Введение к работе
Актуальность темы. С 1993 года эпидемиологическая ситуация в г.Санкт-Петербурге по дизентерии Флекснера оценивается как эпидемическая и характеризуется высоким процентом тяжелых форм и возросшим уровнем летальности (Рахманова А.Г. и др., 1994; Беляева Т.В., 1995; Журкин А.Т. и др., 1996; Ставитская Е.Л. и др., 1998; Шувалова ЕЛ. и др., 1998; Щербак Л.Л. и др., 1998).
Тяжесть заболевания и его прогноз определяются в первую очередь выраженностью синдрома интоксикации (Белозеров Е.С., Моисеенко А.В., 1993; Шувалова Е.П. и др., 1997; Khan W.A. et al., 1999). Клиническая трактовка тяжести интоксикационного синдрома сложна в связи с субъективностью оценки и влиянием сопутствующих факторов, что определяет необходимость ее объективизации при ПОМОЩИ лабораторных методов (Покровский В.И. и др., 1995). Недооценка выраженности синдрома интоксикации у больных острой дизентерией Флекснера, особенно при развитии осложнений, служит одной из причин неблагоприятных исходов при этой инфекции (Бродов Л.Е. и др., 1997).
Общепризнанным критерием эндогенной интоксикации (ЭИ) является уровень веществ среднемолекулярной массы (ВСММ) (Оболенский СВ. и др., 1991; Малахова М.Я., 1994). Имеются немногочисленные сведения об определении концентрации ВСММ в плазме у больных дизентерией (Капустян В.А., 1989; Чешик Д.С., 1992; Нагоев Б.С. и др., 1997, 1998). Комплексного изучения ВСММ в биологических жидкостях у больных тяжелой и осложненной инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) формах острой дизентерии Флекснера не проводилось, в то время как именно при тяжелых формах шигеллезов необходима экспресс-лабораторная оценка тяжести состояния больных.
Для оценки выраженности синдрома ЭИ разработаны методы, характеризующие изменения мембранных свойств эритроцитов - их проницаемости и сорбционной способности (ПЭМ и ССЭ) (Колмаков В.Н., 1983; Тогайбаев А.А. и др., 1988; Марусанов В.Е., 1992). Сообщения об использовании этих экспресс-лабораторных показателей для диагностики тяжелых форм дизентерии Флекснера отсутствуют.
Тяжелое течение дизентерии сопровождается снижением неспецифической резистентности организма и вторичной иммунологической недостаточностью (Покровский В.И., Юшук Н.Д., 1994; Лобзин Ю.В. и др., 1996; Шахмарданов М.З. и др., 1997), что создает условия для развития вторичных инфекций. Известно, что значительно ухудшает прогноз заболевания присоединение вторичной пневмонии (Рахманова А.Г. и др, 1994; Цинзерлинг В.А. и др., 1997). Влияние пневмонии на выраженность интоксикационного синдрома при шигеллезах, а также ее этиологические, клинико-морфологические характеристики изучены недостаточно.
Вышеизложенное послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования: Охарактеризовать клинические и лабораторные проявления интоксикационного синдрома при острой дизентерии Флекснера с учетом развития вторичной пневмонии; разработать дополнительные показатели оценки тяжести заболевания.
Задачи исследования:
-
Дать клиническую оценку синдрома интоксикации у больных острой дизентерией Флекснера разных форм тяжести, включая случаи, осложненные пневмонией с летальным исходом;
-
Изучить динамику уровня биохимического маркера синдрома эндогенной интоксикации (ВСММ плазмы крови и мочи), показателей сорбционной способности и проницаемости эритроцитарных мембран при разных формах дизентерии Флекснера.
-
Оценить значение лабораторных маркеров синдрома эндогенной интоксикации для экспресс-оценки тяжести острой дизентерии Флекснера.
-
Представить этиологическую, клиническую и морфологическую характеристики пневмонии - осложнения острой дизентерии Флекснера у больных с летальным исходом заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
В работе обосновывается положение о том, что интоксикация является ведущим клиническим синдромом острой дизентерии Флекснера, наиболее выраженным в случаях, осложненных ИТШ.
Экспресс-лабораторные показатели эндогенной интоксикации (ВСММ, ССЭ и ПЭМ) объективно отражают ее выраженность при дизентерии Флекснера и могут быть использованы в качестве критерия оценки тяжести заболевания.
Обсуждается положение о патогенетическом значении нарушения элиминации ВСММ для развития тяжелой формы острой дизентерии Флекснера, осложненной ИТШ.
Выдвигается положение о значимой роли вторичной пневмонии в развитии синдрома интоксикации при острой дизентерии Флекснера. Вторичная пневмония при острой дизентерии Флекснера с летальным исходом характеризовалась стертой клинической картиной, имела преимущественно мелкоочаговый характер и нижнедолевую локализацию и была вызвана в подавляющем большинстве случаев условно-патогенной микрофлорой (УПФ), с преобладанием грамотрицательной УПФ.
Научная новизна работы.
Выявлены закономерности изменения уровня веществ среднемолекулярной массы в плазме и моче у больных острой дизентерией
Флекснера в соответствии с тяжестью и периодом заболевания, причем диагностическое значение имел плазменный показатель. Впервые установлено, что при дизентерии, осложненной ИТШ, происходит нарушение элиминации ВСММ, что сопровождается максимальным их накоплением в плазме крови.
Установлено, что при более тяжелых формах дизентерии в период разгара заболевания возрастает частота встречаемости повышенного показателя проницаемости эритроцитарных мембран. Наиболее часто повышенная ПЭМ встречалась в случаях, осложненных ИТШ. Обнаружено, что повышение показателя сорбционной способности эритроцитов у больных дизентерией тем больше, чем тяжелее форма заболевания.
Получены новые данные об особенностях вторичной пневмонии при острой дизентерии Флекснера - преобладающем стертом клиническом течении. Представлен спектр возбудителей, вызывающих вторичную пневмонию, как осложнение острой дизентерии Флекснера.
Практическая ценность работы.
Установленные при острой дизентерии Флекснера закономерности изменения экспресс-лабораторных показателей оценки синдрома ЭИ: уровней ВСММ плазмы и мочи, показателей проницаемости и сорбционной способности мембран эритроцитов, соответствующие форме тяжести, наличию осложнений, периоду заболевания, сопутствующей патологии определяют их диагностическое и прогностическое значение. Наиболее информативными для объективного определения тяжести течения дизентерии являются уровень ВСММ плазмы и коэффициент ВСММмочи254нм/ВСММплазмы254нм (К элиминации ВСММ).
Выявленные этиологическая, клинико-рентгенологическая и морфологическая характеристики вторичной пневмонии при острой дизентерии Флекснера имеют значение для своевременной диагностики и адекватной терапии этого осложнения.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1998, 1999).
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Пути реализации работы.
Результаты исследования используются в работе профильных отделений городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина, внедрены в КДЦ поликлиники №31 (г. Санкт-Петербург), а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 141 страницах машинописи, из них 112 страниц основного текста, содержит 29 таблиц и 8 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 167 отечественных и 78 иностранных источников.
