Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Распространенность бруцеллезной инфекции в современных условиях 17
1.2. Современные представления о патогенезе бруцеллеза 20
1.2.1. Состояние иммунной системы при бруцеллезе 20
1.2.2. Антиоксидантная система при бруцеллезной инфекции 23
1.2.3. Роль цитокинов в патогенезе бруцеллеза 27
1.3. Клиническая характеристика поражения сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом 28
1.4. Перспективные направления коррекции нарушений сердечнососудистой системы при бруцеллезе 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Краткая характеристика обследованных больных 37
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Клинико-функциональная характеристика состояния сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом 68
3.1. Клиническая оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом 70
3.2. Электрокардиографическая оценка состояния сердца у больных бруцеллезом 74
3.3. Эхокардиографическая оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом 80
Глава 4. Функциональное состояние антиоксидантной системы, антиокислительной активности крови и перекисного окисления липидов у больных бруцеллезом 94
Глава 5. Состояние иммунной системы у больных бруцеллезом 102
5.1. Состояние Т- и В-клеточных звеньев иммунитета у больных бруцеллезом 102
5.2. Состояние мононуклеарно-фагоцитарного звена иммунитета у больных бруцеллезом 108
5.3. Оценка цитокинового статуса у больных бруцеллезом 116
Глава 6. Влияние различных методов лечения на сердечно-сосудистую, антиоксидантную и иммунную системы у больных бруцеллезом 124
6.1.Клиническая эффективность комплексного лечения больных бруцел лезом с применением препаратов патогенетического действия 126
6.2. Динамика электрокардиографических показателей на фоне комплексного лечения бруцеллеза с применениеми препаратов патогенетического действия 133
6.3. Влияние комплексного лечения бруцеллеза с применениеми препаратов патогенетического действия на показатели внутрисердечной гемодинамики 138
6.4. Состояние тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы, антиокислительной активности крови и перекисного окисления ЛИПИДОВ на фоне комплексного лечения бруцеллеза с применением препаратов патогенетического действия 145
6.5. Показатели Т- и В-клеточных звеньев иммунитета у больных бруцеллезом на фоне комплексного лечения с включением препаратов патогенетического действия 150
6.6. Состояние мононуклеарно-фагоцитарной системы иммунитета у больных бруцеллезом на фоне комплексного лечения с включением препаратов патогенетического действия 158
6.7. Влияние комплексного лечения с включением препаратов патогенетического действия на цитокиновый статус больных бруцеллезом 164
Заключение 180
Выводы 202
Практические рекомендации 205
Литература 206
- Современные представления о патогенезе бруцеллеза
- Электрокардиографическая оценка состояния сердца у больных бруцеллезом
- Функциональное состояние антиоксидантной системы, антиокислительной активности крови и перекисного окисления липидов у больных бруцеллезом
- Состояние мононуклеарно-фагоцитарного звена иммунитета у больных бруцеллезом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бруцеллез остается одной из актуальных проблем территорий России с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. Наиболее высокая заболеваемость бруцеллезом в России- регистрируется в Республиках Дагестан, Тува и Ставропольском крае, где показатель заболеваемости составляет 8-10 и более на 100 тыс. населения [108, 156].
Известно, что бруцеллез протекает с поражением всех органов и систем, в том числе иммунной и сердечно-сосудистой, приводит к развитию неблагоприятных исходов, потере трудоспособности и инвалидизации больных, что определяет его высокую социально-экономическую значимость [108, 156, 336].
Имеющиеся в современной литературе сведения о частоте, характере и механизмах поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных бруцеллезом разноречивы и неоднозначны [15, 139, 156].
Поражение ССС в остром и отдаленном периодах инфекционного процесса может определять тяжесть течения заболевания, а в части случаев быть причиной летального исхода. Исследованиями ряда отечественных и зарубежных авторов механизм поражения ССС при бруцеллезе объясняется влиянием токсико-инфекционных процессов [78, 195]. Повреждающее действие на ССС могут оказывать метаболиты инфекционного процесса: цитокины, гистамин, серотонин, лейкотриены и др. Воздействие их приводит к нарушению микроциркуляции, внутриклеточному ацидозу, активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и в конечном итоге к поражению ССС [139].
Исследование клеточных и гуморальных звеньев иммунитета при бруцеллезной инфекции выявило выраженные нарушения иммунного статуса у этих больных [15, 37, 106, 336]. Исследования E.J. Young установили, что продукты жизнедеятельности Br. melitensis вызывают антиген-специфическую депрессию фагоцитоза [336]. По данным Е.С. Белозерова угнетение фагоцитоза мо-
жет возникнуть вследствие изменения процесса кооперации иммуннокомпе-тентньгх клеток, увеличения супрессорнои и снижение хелпернои активности Т- лимфоцитов, гипоксии, нарушений окислительно-восстановительных процессов [15].
Установлено, что при инфекционных заболеваниях с генерализованным течением и внутриклеточным паразитированием возбудителя большая роль принадлежит клеточным факторам иммунитета и, прежде всего, моноцитарно-фагоцитарной системе [106]. Известно, что нейтрофилы являются первыми клеточными элементами внутренней среды, мобилизуемыми организмом для борьбы с теми или иными инфекционными агентами [113].
Согласно современным представлениям в основе целого ряда заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых, лежат нарушения функционального состояния антиоксидантной системы (АОС), ускорение: свободно-радикального окисления (СРО) [128]. Кардиомиоциты богаты свободными жирными кислотами, которые подвергаются перекисному окислению с образованием гидроперекисей и свободных радикалов [94, 144]. При инфекционном поражении ССС активируется оксидантная система, ПОЛ и образуется избыток гидроперекисей, свободных радикалов. Это приводит к повреждению клеточных мембран, снижению активности ферментов, усугублению повреждения миокарда и энергетическому дефициту в митохондриях кардиомиоцитов [94, 126-128, 144].
В то же время в литературе нет обобщающих данных о состоянии АОС крови, Т- и В-клеточных звеньев иммунной системы, мононуклеарно-фагоцитарного звена иммунитета и провоспалительных цитокинов, их взаимосвязи и роли в развитии сердечно-сосудистых нарушений у больных бруцеллезом. В связи с этим изучение у больных бруцеллезом роли антиоксидантной и иммунной систем в поражении ССС представляется целесообразным и необ-
ходимым для оптимизации лечения больных бруцеллезом с кардиоваскуляр-ными нарушениями.
Цель исследования: определение клинико-патогенетической роли анти-оксидантной и иммунной систем в развитии кардиоваскулярных нарушений и оптимизация лечения больных бруцеллезом.
Задачи исследования:
Изучить клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и уточнить наиболее характерные признаки ее поражения у больных бруцеллезом.
Определить функциональное состояние тиолдисульфидного звена ан-тиоксидантной системы у больных бруцеллезом и его роль в поражении сердечно-сосудистой системы.
Оценить состояние Т- и В-клеточных звеньев иммунитета и функционально-метаболическую активность мононуклеарно-фагоцитарной системы для определения их роли в поражении сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом.
Установить значение провоспалительных цитокинов в поражении сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом.
Оценить эффективность ряда метаболических цитопротекторов, препаратов антиоксидантного и иммунотропного действий в лечении больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы.
Разработать алгоритм и показания для проведения комплексной терапии больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы метаболическими цитопротекторами, препаратами антиоксидантного и иммунно-тропного действия.
Работа,выполнена в соответствии с комплексным планом НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ», тема: «Клинико-патогенетические особенности краевой инфекционной патологии. Разработка, новых методов диагностики и лечения». Зарегистрирована во ВНТИЦ, № гос. регистрации 0120.0808739;
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале (322 больных бруцеллезом) проведено изучение клинико-функционального состояния ССС у больных с* различными клиническими формами бруцеллеза и дана комплексная оценка электрокардиографических (ЭКГ) и эхокардиографиче-ских (ЭхоКГ) изменений у этой категории больных.
Выявлено снижение функциональной активности АОС,. повышение интенсивности ПОЛ и снижение антиокислительной активности (АОА) крови. Установлено, что тяжесть поражения- ССС коррелирует с состоянием АОС. Наиболее тяжелое-поражение ССС выявлено у больных с максимально выраженным угнетением АОА крови, значительным повышением интенсивности ПОЛ и существенным снижением тиолдисульфидного коэффициента (ТДК).
Впервые показано, что у больных острым и хроническим бруцеллезом развиваются выраженные нарушения Т- и В-клеточных звеньев иммунитета, проявляющиеся уменьшением содержания в периферической крови абсолютного количества CD3-, CD4- и CDg-клеток, а также увеличением количества СОго-клеток у больных острым и уменьшением их количества у больных хроническим бруцеллезом. С усилением тяжести течения острого бруцеллеза уменьшается количество GD3-, CD4-, CDg-клеток и увеличивается количество CD2o-ioieTOK. Тяжесть поражения ССС коррелирует с угнетением Т- и В-клеточных звеньев иммунитета. Более тяжелое поражение ССС наблюдается у лиц с выраженным дефицитом СБз-, CD4- и CDg-клеток и сопровождается активацией CD20- клеток.
: . . : -..' И"
Отмечены значительные отклонения гуморального иммунитета и неспе
цифической резистентности организма у больных бруцеллезом, проявляющие
ся возрастанием фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), фагоцитарного
числа (ФЧ), бактерицидной активности сыворотки (БАС) крови, увеличением
при остром бруцеллезе титров tig A, IgG и IgM в крови, а при хроническом —
уменьшением IgA и IgM. Нарушение функционального состояния мононукле-
арно-фагоцитарной системы, выявленное с использованием теста, восстанов- .
ления нитросинего тетразолия (НСТ-теста), проявляется увеличением количег
ства функционально активных клеток (КФАК) и уменьшением коэффициента
функциональной активности; моноцитов^ (КФAM), количества фагоцитирую
щих моноцитов; (КФА) и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах
(КАФМ). Показатели неспецифической резистентности организма и гумораль
ного иммунитета коррелируют с показателями внутрисердечной-гемодинами
ки. ..."''' ''.': '.-.
Впервые установлено, что в развитии воспалительного процесса и :его хронизации непосредственное участие принимают провоспалительные цито-кины: фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкины (ИЛ) 1В и ИЛ-6, .количество которых было увеличено у больных бруцеллезом, в большей степени при острой ее форме. С нарастанием тяжести течения острого бруцеллеза количество цитокинов увеличивалось. Тяжесть поражения GCG коррелирует с количественным содержанием цитокинов. Более тяжелое поражение CGG выявляется у лиц с высоким уровнем провоспалительных цитокинов в крови (ФНО-а, ИЛ-lfi и ИЛ-6).
Впервые установлено, что у больных бруцеллезом угнетение АО А плазмы крови; повышение интенсивности ПОЛ; снижение активности АОС крови, снижение содержания в периферической крови абсолютного количества CD3-, GD4- и GDg-клеток, увеличение СВго-клеток, увеличение КФАК и уменьшение КФА, КФМ и КАФМ, а также увеличение ФНО-а, ИЛ-IB и ИЛ-6 крови имеют
''"'..- ' ".- .-' * . ';' '. ' .'12
прямую- связь с показателями внутрисердечной- гемодинамики- и сопровождаются систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка;(ЛЖ).,
Впервые разработаны-.новые подходы; к; ранней диагностике сердечнососудистых нарушений у больных бруцеллезом и принципы комплексной терапии; бруцеллезной миокардиодистрофиш с использованием метаболических цитопротекторов, препаратов антиоксидантного; и иммунотропного действия:
Практическая значимость. Установлена необходимость проведения це
ленаправленного исследования GGC у больных бруцеллезом с целью раннего»
выявления ее поражения. Для этого рекомендовано к практическому примене
нию у этой категории больных исследование антиоксидантной и; иммунной'
систем с изучением Т- и В-клеточного звеньев иммунитета; мононуклеарно- ;
фагоцитарного звена иммунитета, провоспалительных цитокинов и* инстру
ментальные исследования: ЭКГ и эхокардиографию с изучением систоличе
ской и диастолической'функциисердца: . : . / }
В" комплексе с традиционной терапией у больных-бруцеллезом с: поражением GCC рекомендовано использование препаратов, обладающих антиоксидантним (олифен, тамерит, милдронат), иммунотропным (тамерит) и кардио-протективным (милдронат) действием.
Результаты проведенного исследования позволили дать комплексную,
оценку клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой, антиокси-
дантной и иммунной систем у больных бруцеллезом и разработать стандарт
объема медицинской помощи больным бруцеллезом; а также и алгоритм ди
агностики и рациональной терапии заболеваний сердца уэтой категории боль
ных. .
Основные положения; выносимые назащиту.
11^ 75% больньїх. острой и у 56,8% хронической;формой-бруцеллеза4от
мечалось поражение-СЄЄ. Иршэтому 66;2% больных острым и-53,7% хрони
ческим, бруцеллезом.развивалась-миокардиодистрофия, у 6;9% и 1,2% - мио
кардит,, у 1,25% ш0,6% - эндокардит, и у 0;6%=т 1,2%-соответственно:- пери-
кардит;. : " ' " . -
2. У больных' бруцеллезом с миокардиодистрофиеши миокардитом;,отме-
чаетсяболее выраженное, в сравнении с больными;без поражения;ЄСЄ,.сни-
. жение;ААїкровщ.повышение интенсивности;И0Лш снижение:функциональ-
нойактивности-АОЄ.'. .''...'.',','
'.;- 3-і. У больных-бруцеллезом?с:миокардиодистрофиешиїмиокардитом!отмечается-; более, выраженная; иммунная-дисфункция,, а именношзменениесоотно-шенияїсубпопуляцишлимфоцитов;_нарушения*НРОїи состояния; МФЄ; откло^ : нениявксодержаниищитокинов?(ФН0-а; ИЛ-ЇВїи ИЛ-6) вчсровишб сравнению? с больными бёзпоражения GGG.
4. Больным*острым и-хроническим бруцеллезом с миокардиодистрофией и миокардитом-для! повышения;эффективности лечения? рекомендуется* назначение на фоне традиционной терапии бруцеллеза кардиопротектора милдронат по! г2'разав:сутки?внутривенно-в;течение одной недели, затем:внутрь по 500' мгЗ:раза вдень влечение двух недель, иммуномодулятора^тамерит по 100 мг 2 раза в сутки внутримышечно -в течение 5 дней, затем по 100 mf 1" раз; в< сутки в течение двух недель.
Личное участие авторам полученишнаучных.результатов, изложенных
в диссертации:
Авторомг осуществлялось? планирование диссертации; разработка первич-ных учетных документов;, набор фактического материала. Разработаны и внедрены в практику стандарт и алгоритм диагностики и лечения кардиоваску-
лярных нарушений у больных острым и хроническим бруцеллезом. Определены клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики поражения ССС при бруцеллезной инфекции. Самостоятельно проведены электрокардиографическое и допплер-эхокардиографическое исследования, определена часть биохимических и иммунологических параметров. Доля участия автора в накоплении материала — более 85%, а в обобщении и анализе материала — до 100%. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая обработка полученных результатов.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II Российско-итальянском симпозиуме «Инфекции и сердце» (Санкт-Петербург, 2001), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, 2003, 2008 годах); VIII съезде ВНПО ЭМП (Москва, 2002); VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002); VI Российском съезде врачей инфекционистов в (Санкт-Петербург, 2003), Пироговской научной конференции молодых ученых (Москва, 2004); VII Российского съезда инфекционистов (Н.Новгород, 2006); XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007); XIII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2008);VI Международной германо-российской конференции форума Кох-Мечников (Санкт-Петербург, 2008); Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); заседаниях Научного общества инфекционистов и терапевтов Республики Дагестан (Махачкала, 2005, 2007 и 2008); I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, пропедевтики детских бо-
лезней с курсом инфекционных болезней, инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, госпитальной терапии №1, факультетской терапии, клинической фармакологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, биохимии, центральной научно-исследовательской лаборатории ДГМА, биохимии Дагестанского государственного университета и врачей Республиканской клинической больницы и Республиканского центра инфекционных болезней (Махачкала, 2009).
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность Республиканского центра инфекционных болезней (367000, г. Махачкала, ул. Шихсаидова, 43) и Республиканской клинической больницы (367000, г. Махачкала, ул. Ляхова, 47), а также Инфекционной больницы №1 и №2 г. Москвы. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии №1, инфекционных болезней и на циклах усовершенствования врачей инфекционистов на кафедре инфекционных болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367001, г. Махачкала, пл. Ленина, 1) и на кафедрах и клиниках инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «МГМСУ МЗ и СР РФ» (г. Москва, ул. Делегатская, 20/1), о чем имеются акты внедрения.
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 58 научных работ, из которых 3 монографии «Кардиоваскулярные нарушения у больных бруцеллезом», «Иммунная система у больных бруцеллезом с кардиоваскулярными нарушениями» и «Антиоксидантная система у больных бруцеллезом с кардиоваскулярными нарушениями», 1 пособие «Бруцеллез» (утверждено Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непре-
рывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ СР РФ, 2005) и 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ для публикации материалов докторской диссертации. Получены удостоверения на 7 рационализаторских предложений и 2 положительных решения о выдаче патентов на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 340 источников, в том числе отечественных - 157 и иностранных - 183. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 49 рисунками.
Современные представления о патогенезе бруцеллеза
Бруцеллез представляет собой облигатный зооноз, обусловленный различными видами бруцелл, характеризующийся волнообразным рецидивирующим течением, поражением иммунной, сердечно-сосудистой, нервной, уроге-нитальной систем и опорно-двигательного аппарата [74, 155, 191, 216, 285, 292,309,311,321,340].
Среди зоонозов бруцеллезная инфекция на сегодняшний день остается одной из широко распространенных [163, 167, 202, 262, 282, 290, 304, 320, 338, 339]. Заболевание склонно к хроническому течению и характеризуется неблагоприятными исходами, развитием осложнений, приводящих зачастую к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности. Бруцеллезная, инфекция эпидемиологически и эпизоотологически недостаточно контролируется и приносит значительный социально-экономический ущерб [106, 116, 156].
Возбудителями бруцеллеза человека являются 4 вида бруцелл: Brucella melitensis, В. abortus bovis, В. abortus suis и В. canis [192, 206, 256, 261, 264]. Наиболее патогенным агентом для человека является бруцелла козье-овечьего типа - В. melitensis [133, 250, 275, 276, 278, 279, 283, 295], а остальные виды бруцелл вызывают заболевание реже и более легкого течения. Внедрившиеся через эпителий кожи или слизистую оболочку пищеварительного тракта бактерии захватываются тканевыми фагоцитами и переносятся в регионарные лимфатические узлы. Далее, преодолевая гемато-лимфатический барьер, бру-целлы проникают в кровь. Для возбудителя характерен тропизм к ретикулоэн-дотелиальной системе [204, 248, 253-255, 296, 334].
Бруцеллы отличаются большой морфологической изменчивостью с образованием R-, S- и L-форм [251, 324, 329]. В. основном встречаются S-формы бруцелл [239, 241, 292]. Под воздействием различных факторов (физических, химических, иммунобиологических) бруцеллы образуют R-, М- и МВБ-формы [207, 273; 293 310]. К наиболее фенотипичёски измененному варианту, относятся L-формы [249, 333]. Бруцеллы имеют следующую антигенную структуру: А-антиген (В; abortus) и М-антиген (В. melitensis), общий j-антиген и коровий О-антиген [157, 183,201, 208, 218]. . Заболеваемость бруцеллезом людей в основном связана с предшествую-":-. щими эпизоотиями среди мелкого и крупного рогатого скота [198-200, 210, 215-224,247,265,267,297]. Инфицирование человека, как правило, происходит алиментарным путем при; употреблении инфицированных мясных и непастеризованных молочных продуктов [169; 217]. Больные животные выделяют бруцеллы с мочой; и испражнениями [172]. Через повреждения- кожных. покровов при контакте с абортивным материалом больных животных возможен контактный путь заражения человека [171, 243]. При вдыхании частиц пыли в стойлах скота заражение происходит аэрозольным путем [196]. В большинстве случаев4 это -профессиональное заболевание. и основной контингент больных доставляют .. работники; занятые-в животноводстве: пастухи, работники скотобоен, доярки, ветеринары [238, 325, 330]. Описаны также случаи лабораторного заражения, основным механизмом которого является воздушно-капельный [95, 182,. 233, 252,278,279,313]. Бруцеллез широко распространен в республиках, краях и областях Южного федерального округа России [93]. Заболеваемость бруцеллезом и ЮФОко-леблется в пределах 0,3-0,6 случая на 100 тысяч населения. По данным ряда авторов около 40% случаев заболевания бруцеллезом по России регистрируются на территории Северо-Кавказского региона [8, 68, 80, 96; 133]. В Восточно-Сибирском (республика Тува) и Поволжском регионах число заболеваний бруцеллезом в отдельные годы составляло около 20% от всех случаев в. России. За последние десятилетия в России отмечается тенденция к снижению заболеваемости бруцеллезом, однако суммарное число заболевших свидетельствует о том, что на юге России регистрируются до 50% случаев заболевания в стране. Необходимо отметить, что наиболее неблагоприятная эпизоотологиче-ская и эпидемиологическая обстановка наблюдается в республике Дагестан и Ставропольском крае, где регистрируются до 35% случаев инфекции [8]. Большое значение в распространении эпизоотии и эпидемиологических вспышек бруцеллеза среди домашних животных и людей имеют стихийные бедствия: наводнения, землетрясения [45, 68, 95, 203]. Так, в Ставропольском крае во время паводка были размыты фермы, где содержался больной бруцеллезом скот; и это привело к распространению болезни среди людей, при этом заболеваемость в 6 раз превысила общероссийские показатели. Заражение населения зачастую происходит вследствие отсутствия ветеринарного контроля и экспертизы животноводческой продукции на рынках [164], учета частного поголовья в муниципальных образованиях и законодательной базы для административного воздействия на индивидуальных владельцев скота. Так, в республике Дагестан с 1999 по 2002 гг. заболеваемость выросла с 3,4 до 10,5 случаев на 100 тыс. населения, что в 15-20 раз превышает среднероссийский уровень [49]. Заболеваемость бруцеллезом в 2003 году в республике Дагестан составила 1,4, республике Калмыкия — 1,6, Ставропольском крае - 0,7, республике Бурятия — 0,1, республике Тува — 3,5 на 100 тысяч населения при общероссийском уровне 0,08. В последние годы отмечается ухудшение ситуации по бруцеллезу в Северной Осетии и Кабардино-Балкарии. С эпизоотологической точки зрения существует проблема «скрытых» очагов бруцеллеза, особенно в частном секторе. По данным Э.Я. Омариевой с соавт. (2000) в республике Дагестан из 31 очага только в 12 установлен источник инфицирования людей [95]. Таким образом, анализ заболеваемости населения России бруцеллезом показывает, что неблагополучная эпидемиологическая ситуация по данному заболеванию обусловлена эпизоотической обстановкой на отдельных территориях страны с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. Гибель бруцелл в организме больного приводит к освобождению эндоток сина,; который обусловливает клинику специфической интоксикации: слат бость,; ознобы, потоотделение; мышечные и суставные боли. Активация мак рофагальной системы при- бактериемии приводит к диффузным изменениям в органах,.богатых рётикулоэндотелием. Кроме этого для бруцеллеза характерно " образование очаговых макрофагальных элементов (бруцеллезные гранулемы, целлюлиты, фиброзиты) в соединительной ткани паренхиматозных органов и опорно-двигательного аппарата. Специфические гранулемы способствуют ло кализации.инфекции и,связаны с развитием гиперчувствительности замедлен ного типа [156; 257]
Электрокардиографическая оценка состояния сердца у больных бруцеллезом
Известно, что свободнорадикальные механизмы участвуют в развитии патологии разных органов и систем. Это определяет необходимость медикаментозной коррекции функциональных нарушений АОС. В клинической практике для ингибирования ПОЛ мембран, стабилизации структуры и функции мембран клеток используются антиоксидантные препараты [88, 120].
В патогенезе развития гипоксического синдрома основную роль играет активация ПОЛ и свободные радикалы, обладающие мембраноповреждающим действием. В.связи с этим большое значение имеет для стабилизации клеточных мембран коррекция механизмов антиоксидантной- защиты организма [46, 78, 128].
В;литературе имеются многочисленные данные об эффективности применения антиоксидантов в терапии различных патологических состояний [47, 289], в TOMVчисле о протекторном действии ряда витаминов, способных нормализовать различные звенья метаболических сдвигов в условиях недостаточного снабжения, организма кислородом [178, 323]. Из жирорастворимых антиоксидантов наибольшее внимание в научной литературе уделяется івитамину Е. Его антиоксидантные функции связаны со способностью отдавать свой атом водорода, входящий в состав фенольной гидроксильной группы, активному радикалу, превращаясь при этом в малоактивный радикал. Важную роль в защите биомембран от окислительного стресса играют другие жирорастворимые витамины — А, К, Р и убихинон. В биологических тканях увшсннои1 присутствует в трех формах: окисленной, восстановленной и полуокисленной-полувосстановленной. Последний продукт имеет неспаренный электрон и относится к группе наиболее стабильных из образующихся в тканях свободных радикалов. Антиоксидантными свойствами обладают первые две формы — убихинол и убисемихинон. Их взаимодействие со свободными радикалами завершается инактивацией последнего [78].
Высокая биологическая активность витамина Бив первую очередь, его антиоксидантные свойства обусловили широкое применение этого препарата в клинике. Известно, что витамин Е вызывает положительный эффект при лучевом поражении, злокачественном росте, атеросклерозе, в терапии больных дерматозами, при ожогах, иммобилизационном, акустическом и эмоционально-болевом стрессах. Препарат также предупреждает нарушения в печени при гипокинезии, которая вызывает усиление СРО ненасыщенных жирных кислот липидов, особенно в первые 4-7 дней, т.е. в период выраженной стрессовой реакции. [64, 89,240].
Известно, что включение антиоксидантов повышает эффективность комплексной терапии у больных различными клиническими формами бруцеллеза [2, 4, 37]. Известны противогипоксические свойства гепарина, циклоспорина А, цистамина, цереброкраста [105], липина и липосом при гипоксии различного генеза. В литературе имеются сведения об эффективности применения антиоксидантного препарата олифена [4, 37, 71, 132].
Широкое применение в клинической практике нашел отечественный им-муномодулирующий препарат - тамерит, обладающий антиоксидантным и противовоспалительным действием. Известно, что основные фармакологические эффекты тамерита обусловлены способностью регулировать функционально-метаболическую активность макрофагов и нейтрофильных гранулоци-тов, угнетать избыточную продукцию гиперактивированными макрофагами провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, NO и др.), определяющих степень воспалительных реакций и выраженность интоксикации, уменьшать потребление ими кислорода и генерацию кислородных радикалов, восстанавливать ан-тиген-презентирующую и секреторную функции клеток моноцитарно-макрофагального ряда, стимулировать бактерицидную систему нейтрофильных гранулоцитов и цитотоксическую активность естественных киллеров, обладать иммунокорригирующим действием в отношении клеточного и гуморального иммунитета, результатом чего является повышение резистентности организма к инфекционным заболеваниям [1]. Основным показанием для на значения тамерита служит ряд инфекционных заболеваний как бактериальной, так и вирусной природы. Имеется опыт его применения и при лечении бруцеллеза. Имеется ряд работ, свидетельствующих об эффективности тамерита в комплексной терапии больных бруцеллезом [71]. Несомненно, представляет интерес изучение возможности использования этого препарата в лечении бруцеллеза, протекающего с кардиальными проявлениями [73].
Определенный интерес представляет изучение использования препарата милдроната в лечении бруцеллеза. Милдронат является структурным аналогом естественного метаболита организма человека гамма-бутиробетаина [76]. Препарат защищает клетки от повреждения в условиях повышенной нагрузки и восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде [145]. Препарат способствует более быстрому восстановлению энергетических резервов организма и помогает выдерживать физическую нагрузку. При острой ишемии миокарда препарат замедляет образование зоны некроза. Милдронат при сердечной недостаточности повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии [12, 29, 32, 51]. Препарат нашел широкое применение в лечении ишемической болезни сердца, кардиомиопатий, хронической сердечной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения, а также в офтальмологии и спортивной медицине [30, 54, 76, 131, 146].
В отечественной и зарубежной литературе имеются данные об эффективном использовании антиоксидантных и кардиопротективных лекарственных средств в комплексном лечении различных патологических состояний [33, 36]. В связи с этим, оценка эффективности включения их в комплекс терапии больных бруцеллезом с поражением ССС позволит усовершенствовать существующие методы лечения и снизить социально-экономический ущерб, наносимый бруцеллезом [114].
Функциональное состояние антиоксидантной системы, антиокислительной активности крови и перекисного окисления липидов у больных бруцеллезом
ФНО-а относится к провоспалительным цитокинам второго класса, состоит из длинных вытянутых Р-цепей. Молекулярная; масса 17 кД: ФНО-а проявляет избирательную цитотоксичность в отношении-некоторых опухолевых клеток, активирует гранулоциты, макрофаги, эндотелиальные клетки, гепатоциты (продукция; белков острой, фазы), остеокласты и хондроциты (резорбция костной; и-хрящевой ткани), транскрипция других провоспалительных цитокинов, стимулирует пролиферацию и дифференцировку нейтрофилов;, фибробластов, эндотелиальных клеток (ангиогенез); гемопоэтических. клеток, Т— и .".В1- лимфоцитов; .усиливает поступление, нейтрофилов из костного мозга в кровь; обладает противоопухолевою и противовирусной активностью in vivo и in vitro. ФНО-а, как и другие провоспалительные цитокины, является важным низкомолекулярным медиатором межклеточных взаимодействий. Количественное определение уровня ФНО-а имеет большое значение при оценке иммунного статуса организма.
Человеческий ФНО-а в сыворотке крови определяли с помощью набора реагента «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ». Для определения его концентрации использовались свежеприготовленные образцы сыворотки крови. Набор реагентов «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» представляет собой комплект, основным реагентом которого являются моноклональные антитела к ФНО-а, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета. На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизированными антителами. Имеющийся в образцах ФНО-а связывается с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся материал удаляется отмывкой. Связавшийся ФНО-а взаимодействует при инкубации с конъюга-том №1 (антитела к ФНО-а человека с биотином). Несвязавшийся конъюгат №1 удаляется отмывкой. На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьей отмывки количество связавшегося конъюгата №2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена — перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце ФНО-а.
Количественное определение человеческого ИЛ-6 в сыворотке крови проводилось с помощью набора реагентов для количественного определения человеческого ИЛ-6. ИЛ-6 представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 21-28 кД, является плейотропным цитокином с широким диапазоном биологической активности, продуцируется как лимфоидными так и не лимфо-идными клетками. ИЛ-6 регулирует иммунный ответ, острофазный ответ, воспаление, онкогенез и гемопоез. Одной из основных функций ИЛ-6 является регуляция процессов созревания антителопродуцирующих клеток из р-лимфоцитов и самой продукции иммуноглобулинов. ИЛ-6 участвует в активации Т-лимфоцитов, индуцирует синтез многих острофазных белков: фибриногена, альфа 1-антихемотрипсина, гаптоглобина, сывороточного амилоида А, С-реактивного белка и др. Повышение уровня ИЛ-6 наблюдается при многих хронических воспалительных состояниях. Количественное определение уровня ИЛ-6 имеет большое значение при оценке иммунного статуса организма. Методика определения аналогична методике определения ИЛ-ір. ЭКГ осуществляли на трехканальном аппарате Dr Lee-ЗЮА фирмы Fucu-da ME (Япония) по общепринятой методике в 12 отведениях.
Ультразвуковое исследование сердца проводили с помощью ультразвуковой диагностической системы «Toshiba», SSH - 140А (Япония), оборудованной электронным датчиком с частотой 3,5 МГц, по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [149]. По данным измерений, проведенных не менее чем в трех сердечных циклах, рассчитывали линейные и объемные показатели левого желудочка в двухмерном режиме и скоростные показатели трансмитрального кровотока в режиме импульсно-волновой допплерографии. Оценка показателей ЭхоКГ проводилась на фоне ритма синусового узла.
Состояние мононуклеарно-фагоцитарного звена иммунитета у больных бруцеллезом
Течение и исход инфекционных болезней, в том числе и бруцеллеза, во многом зависит от состояния НРО. Контакт возбудителей инфекционных болезней с организмом человека приводит к запуску механизмов иммунных реакций, формированию в начале НРО, а затем специфического иммунитета. Ведущим механизмом антибактериальной защиты при бруцеллезной инфекции является фагоцитоз, эффективность которого повышается за счет опсонизи-рующего действия специфических антител и активирующего действия цито-кинов. В связи с этим, представляет большой интерес изучение роли в патофизиологии бруцеллезной инфекции механизмов специфической резистентности и НРО, которые зависят от баланса прооксидантной и антиоксидантной систем. Нами проведено изучение некоторых звеньев НРО у больных бруцелле зом, для чего анализировались следующие его показатели: ФАЛ и ФЧ через 60 минут после контакта со стафилококками, НСТ-тест, БАС, АЛ, IgA, IgM и IgG (табл. 25).
Проведенное нами исследование показало, что у больных острым бруцеллезом отклонение параметров гуморального иммунитета и НРО от нормы были более выраженным, чем при хроническим бруцеллезе. При этом у пациентов острым бруцеллезом с кардиоваскулярными нарушениями значительно возрастали ФАЛ, ФЧ, БАС и НСТ-тест, а при хроническом - АЛ и НСТ-тест. Острое течение бруцеллезной инфекции характеризуется более значительным повышением титра иммуноглобулинов в крови, а при хроническом бруцеллезе отмечалось некоторое снижение IgA и IgM в сравнении с контрольной группой.
Анализ данных резистентности организма в зависимости от клинической формы острого бруцеллеза показал, что более высокие значения параметров НРО наблюдались при тяжелой форме острого бруцеллеза, что выражалось в значительном повышении ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, РЛ, а также содержания IgA, IgG и IgM (табл. 26).
Таким образом, для оценки состояния НРО у больных бруцеллезом, необходимо исследование крови на ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, БАС, АЛ, IgA,,IgM, IgG.
Система мононуклеарных фагоцитов является центральным звеном НРО и играет важную роль в противоинфекционной защите, в том числе и при бруцеллезе. Нами изучалась функциональная активность мононуклеарных фагоцитов с использованием НСТ-теста у больных различными клиническими формами бруцеллеза. При этом изучались следующие показатели: КФАК, КФА, КФМ и КАФМ (табл. 27 и рис. 14 и 15). активности мононуклеарных фагоцитов КФАК у больных острым (р 0,001) и хроническим бруцеллезом (р 0,001). При этом более значимое его увеличение отмечается в группе больных острым бруцеллезом.
Одновременно с увеличением КФАК при сравнении с группой контроля у больных острым и хроническим бруцеллезом отмечалось статистически достоверное снижение показателей КФА, КФМ и КАФМ. Наиболее значимое снижение этих показателей отмечалось в группе больных острым бруцеллезом (р 0,001). У больных с сердечно-сосудистыми нарушениями отмечалось более выраженное повышение КФАК и более значительное снижение КФА, КФМ и КАФМ по сравнению с больными у которых отсутствовали кардиоваскуляр-ные нарушения (табл.27).
В таблице 28 представлены показатели активности мононуклеарных фагоцитов в зависимости от тяжести течения острого бруцеллеза.
Похожие диссертации на Клинико-патогенетические аспекты развити кардиоваскулярных нарушений у больных бруцеллезом и современные возможности их медикаментозной коррекции
