Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время проблема лечения острых желудочно-кишечных кровотечений по прежнему остается актуальной, так как данная патология характеризуется высокой летальностью при любом виде лечения - консервативном или оперативном. Особенно серьезную проблему в неотложной хирургии составляют кровотечения язвеннон этиологии. Их частота достигает 40% (Петров В.П. с соавт., 1987), а по некоторым 'данным - 55-75% (Кочнев ОС, 1984; Рычагов Г.П., 1993) от всех кровотечений нз пищеварительного тракта. По сведениям ряда авторов удельный вес гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии за последние годы увеличился с 20% до 47%. Возросло и количество больных с кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени (Шотт А.В. с соавт., 1986). Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии за последнее десятилетие остается приблизительно неизменной и составляет 3,0-12,0%, а послеоперационная - 5,7-35,2% (Горбашко А.И., 1980; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992, Петров В.П. с соавт., 1987; Herrington S L., Davidson J., 1987; Salmon P.R., Jong M, 19S6).
Одной из основных причин смерти больных является стойкая гипоксия тканей как следствие постгеморрагической анемии. К настоящему времени установлено, что гипоксия вследствие кровопотери ведет к централизации кровообращения, секвестрации крови, снижению венозного возврата и падению ударного объема сердца, что в свою очередь сопровождается нарушением микроцнркуляции, активацией перекисного окисления лишшов, снижением энергопотенциала клетки и накоплением продуктов тканевого метаболизма (Ивашкевич И.Г., 1984; Казаков И.П., 1989, Reilly J.J., Gerhardt A.L., 1985). Установлено, что одним из наиболее обоснованных и эффективных путей восстановления энергообразоватеяь-ной функции клетки является включение в программу лечения препаратов, обладающих ан-тпгипоксантным действием (Слепнева Л.В. с соавт., 1993; Ханевич М.Д. с соавт., 1993; Селиванов Е.А. с соавт., 1995).
Однако, как антигппоксанты, так и кровезаменители не компенсируют одной из основных функций крови - доставки кислорода тканям. При массивной кровопотере, сопровождающейся утратой большого количества эритроцитов, сохранение жизни возможно только при возмещении их функций субстанциями, которые способны обратимо связывать кислород и осуществлять его доставку к тканям Поиск таких соединений привел к созданию
перфторана - вещества из класса фторированных углеродных соединений (Белоярцев Ф.Ф., 1983, 1984, Иванишиш Г.Р. с соавт., 1993; Воробьев СИ., 1994).
Появление высокоэффективных антигипоксантов и переносчиков кислорода открыло новые пути улучшения лечения кровотечений различной этиологии. Это особенно важно у лиц пожилого и старческого возрастов при наличии сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма.
Кроме того, актуальность использования искусственных переносчиков кислорода обусловлена чрезвычайно высокой потребностью в донорской крови при весьма ограниченных возможностях ее заготовки и сроках хранения.
Цель и задачи исследования. Цель исследования состояла в изучении возможностей повышения эффективности лечения острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии при включении в программу инфузионно-трансфузнонной терапии переносчика кислорода перфторана.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить возможность воздействия перфторана на состояние центральной и периферической гемодинамики у больных с желудочно-кишечными кровотечениями,
-
Исследовать влияние ішфузнй перфторана на состояние кислотно-основного состава и газотранспртной функции крови,
-
Определить характер изменений перекисного окисления липндов и системы антиоксидантний защиты после инфузнй перфторана;
-
Отработать и рекомендовать методику применения перфторана у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотерн.
Научная новизна и практическая значимость В результате клинических исследований получены новые данные о состоянии гемодинамики, кислотно-основного состояния крови, процессах перекисного окисления лнпидов при кровотечениях язвенной этиологии. Обоснована необходимость включения в программу инфузионно-трансфузионной терапии больных с тяжелой степенью кровопотерн препаратов, обладающих способностью переноса кислорода к органами и тканям организма.
Теоретически обоснована и клинически подтверждена высокая лечебная эффективность перфторана при лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями, разработаны показания и методика его применения.
Положения, выносимые на обсуждение
I.Важным звеном патогенеза желудочно-кишечных кровотечений является прогрессирующая гипоксия, угнетение энергообразующей функции клетки, активация перешеного окисления липндов с накоплением токсичных продуктов в тканях и крови, которые вызывают выраженные изменения в тканевом и клеточном метаболизме.
-
Обеспечить адекватную доставку кислорода к тканям при острой кровопотере у больных с гастродуоденальными кровотечениями можно путем применения искусственного переносчика кислорода - перфторана.
-
Использование перфторана наиболее эффективно у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери при выполнении хирургического вмешательства, направленного на устранение источника кровопотери.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Первая глава содержит литературные сведения о различных группах антнгнпоксантов, переносчиках кислорода, их свойствах и механизмах действия. Во второй главе дана общая характеристика обследованных больных, описаны'физико-химпчеекпе свойства перфторана и использованные в работе лабораторные методы исследования. В последующих главах приведены результаты исследования влияния перфторана на системную гемодинамику, газотранспортную функцию и кислотно-основное состояние крови, перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему крови. Библиографический указатель содержит 158 отечественных и 52 иностранных источников. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 18 таблицами.
Апробация и реализация результатов работы. Разработанная методика применения перфторана при лечении гастродуоденальных кровотечений используется в клинике неотложной хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. ИИ. Джанелидзе, хирургических отделениях ТМО-20. Реализация результатов исследования в клиническую практику оказалась возможной при содействии и непосредственном участии руководителя НИЛ перфторуглсродов Военно-медицинской академии академика РАМН доктора медицинских наук профессора Г. А. Софронова.
