Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГлава 1. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Распространенность и этиопатогенетические факторы хронического аденоидита у детей
1.2. Современные иммунологические аспекты развития хронического аденоидита
1.2.1. Глоточная миндалина - региональный центр мукозального иммунитета
1.2.2. Глоточная миндалина в системном иммунном ответе
1.2.3. Иммуноглобулины в местной защите миндалин и слизистой оболочки верхних дыхательных путей
1.2.4. Цитокины - медиаторы межклеточного взаимодействия в норме и при патологии
1.3. Современные тенденции лечения хронического аденоидита
1.4. Иммуно-фармакологическая оценка имунофана
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика обследованных пациентов
2.1.1. Характеристика группы здоровых лиц
2.1.2. Характеристика группы больных хроническим аденоидитом
2.2. Методы обследования пациентов
2.2.1. Определение скорости мукоцилиарного транспорта
2.2.2. Получение сыворотки крови
2.2.3. Получение носоглоточного смыва
2.2.4. Обработка и хранение материалов
2.2.5. Исследование клеточного состава носового и фарингеального секретов
2.2.6. Микробиологическое исследование секретов
2.3. Иммунологические методы исследования
2.3.1, Определение иммуноглобулинов класса А, М, G, Е в биологических жидкостях
2.3.2, Определение секреторного иммуноглобулина А
2.3.3, Определение секреторного компонента
2.3.4, Определение цитокинов в биологических жидкостях
2.3.5, Определение содержания альбумина
2.3.6, Определение состояния проницаемости гистогематического барьера
2.4. Описание схемы лечения больных хроническим аденоидитом
2.5. Обработка полученных результатов
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ ДО ЛЕЧЕНИЯ
3.1, Результаты клинического обследования
3.2, Микробиологическое исследование секретов
3.3, Результаты иммунологического обследования
3.3.1. Концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови и носоглоточных смывах у больных хроническим аденоидитом
3.3.2. Концентрации цитокинов в носоглоточных смывах у больных хроническим аденоидитом
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ ПОСЛЕ КУРСА ТЕРАПИИ ИМУНОФАНОМ
4.1. Результаты клинических наблюдений пациентов после курса терапии имунофаном
4.2. Результаты иммунологического обследования после лечения
4.2.1. Динамика концентраций иммуноглобулинов в сыворотке крови и носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном
4.2.2. Динамика концентраций цитокинов в носоглоточных смывах у больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном
4.2.3. Определение лабораторных иммунологических показаний к назначению имунофана при хроническом аденоидите
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время тонзиллярная патология рассматривается как комплексная медико-биологическая проблема. По данным отечественных авторов, до 67% часто болеющих детей имеют патологию ЛОРорганов [85]. Хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) являются наиболее частыми заболеваниями в детской оториноларингологии. По данным разных исследователей, хронические аденоидиты у детей составляют 20-56% заболеваний верхних дыхательных путей [62, 63]. Сведения, имеющиеся в доступной нам литературе по хроническому аденоидиту, свидетельствуют о том, что расширились знания об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях этого заболевания у детей В совокупности лимфоэпителиальные органы (ЛЭО) глотки, располагаясь на пересечении дыхательного и пищеварительного трактов, обеспечивают барьерную функцию слизистых оболочек, более известную в отечественной литературе под названием «местный иммунитет» [И]. С другой стороны возникновение в данной «стратегической» зоне очага инфекции вызывает осложнения не только со стороны близлежащих органов и тканей, но и нижних дыхательных путей, а по рефлекторной дуге — даже отдаленных органов [5, 25].
Проведенный информационный поиск выявил весьма дискуссионные сведения о подходах к лечению воспаления ГМ в детском возрасте.
Хирургическое вмешательство на современном этапе остается ведущим методом лечения хронического аденоидита [42]. По данным литературы, доля аденотомии среди ЛОР-операций составляет 6,5-40,9% [74]. По мнению других авторов, выполнение аденотомии не всегда приводит к ликвидации патологического состояния, поскольку часто возникают послеоперационные рецидивы гипертрофии ГМ. По данным отечественной литературы, после проведенной аденотомии имеют место как непосредственные, так и отдаленные осложнения [54, 74].
Опыт применения консервативного лечения хронического аденоидита показывает оправданность органосберегающей терапии ГМ как центрального органа мукозального иммунитета [14]. Поиск эффективных иммуномодулирующих препаратов для местной терапии ЛОР-патологии ведется с 80-х годов XX столетия. Показана эффективность местного применения различных иммуномодуляторов при лечении больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом, синуситом [15, 34, 41, 73].
Химические пептидные гормоны и их синтетические аналоги зарекомендовали себя как препараты первого выбора благодаря своему комбинированному фармакологическому действию, прямому управлению клетками периферической иммунной системы, дистанционному действию и влиянию на продукцию медиаторов иммунитета. Биохимический механизм действия на функциональное состояние иммунных клеток лег в основу двух важных фармакологических эффектов пептидных гормонов: эффекта малых доз и эффекта иммуномодулирующего действия [56]. Одним из широко применяемых в практике является регуляторный гексапептид (аргинил-альфааспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) — имунофан. В работах некоторых исследователей приводятся данные по изучению его клинической эффективности при респираторных заболеваниях. В частности была продемонстрирована клиническая эффективность имунофана при хронических бронхитах. По данным других клинических наблюдений, имунофан зарекомендовал себя в качестве препарата, обладающего противовоспалительной активностью в лечении респираторных оппортунистических инфекций [40]. Трехфазность фармакологического действия имунофана, удлиняющая его терапевтический эффект до четырех месяцев, выгодно отличает его от других иммуномодулирующих средств в лечении хронической патологии.
Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования, выбор цели и постановку задач.
Цель работы. Изучить дефекты местного иммунитета при хроническом аденоидите и возможность их коррекции при проведении монотерапии имунофаном в форме назального спрея.
Задачи исследования.
1. Определить значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых детей в возрасте 4-7 лет.
2. Изучить особенности местного гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки у больных хроническим аденоидитом в зависимости от длительности заболевания.
3. В плацебо-контролируемом исследовании оценить эффективность местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.
4. Изучить механизмы местного иммунокорригирующего действия имунофана у больных хроническим аденоидитом.
5. Установить клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.
Научная новизна.
Впервые определены значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах детей в возрасте 4-7 лет.
Выявлены дефекты гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки при хроническом аденоидите в зависимости от длительности заболевания.
Впервые для лечения хронического воспалительного процесса в носоглотке в качестве монотерпии использован имунофан-спрей для интраназального применения.
Впервые определены клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению имунофана-спрея при хроническом аденоидите.
Научно-практическая значимость работы.
Предложен новый эффективный способ консервативного лечения хронического аденоидита у детей, заключающийся в местном применении имунофана в качестве монотерапии.
Определены клинико-иммунологические показания к местному применению имунофана у больных с хроническим аденоидитом.
Личное участие автора в получении результатов.
Автором проводился отбор пациентов для лечения, назначалась местная монотерапия имунофаном, проводился мониторинг терапии хронического аденоидита у детей, осуществлялось участие в иммунологических исследованиях. Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка.
Положения, выносимые на защиту.
1. При хроническом аденоидите установлены дефекты иммунной системы слизистых полости носа и носоглотки: повышенное местное содержание IgA за счет местной секреции, сниженный синтез sIgA и секреторного компонента, сниженная продукция IL-8, IL-4, IL-10 на фоне повышенного индекса соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
2. Особенностью выявленных дефектов местного иммунитета при хроническом аденоидите с длительностью заболевания 1-1,5 года являются повышенная продукция IgE и IFN-y в сочетании с повышенными соотношениями IFN-Y/IL-4 И IFN-y/IL-10.
3. Коррекция дефектов местного иммунитета с помощью имуиофанаспрея эффективна у больных с длительностью хронического аденоидита до 1,5 лет в сочетании с лабораторными иммунологическими показаниями: повышенный приток IgG из сыворотки крови в очаг воспаления, повышенный местный синтез IgE и IFN-y, сниженная местная секреция sIgA и сниженная продукция IL-8, IL-4, IL-10, GM-CSF в носоглоточных смывах пациентов.
Реализация и внедрение результатов работы в практику.
Практические рекомендации, разработанные в процессе исследования, внедрены в работу клинического и лабораторного подразделения Детской городской поликлиники №1 города Астрахани.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 3-4 октября 2005 года; на X Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В. И. Иоффе: Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», Санкт-Петербург, 29 мая - 1 июня 2006 года, а таюке на XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В. И. Иоффе: Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», Санкт-Петербург, 28-31 мая 2007 года.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах: «Амбулаторная хирургия» (стационарозамещающие
технологии), 2007, № 3 (27); «Медицинская иммунология», 2008, том 10, № 2-3; « Медицинская иммунология», 2008, том 10, № 6.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, 4-х выводов, 4-х практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 131 источник (105 отечественных и 26 иностранных авторов).
