Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 11
Глава 2. Материал иметоды исследования 41
2.1. Объем и характеристика материала исследования 41
2.2. Методы исследования;
2.2.1. Методы лабораторных исследований 43
2.2.2. Методы исследования иммунной системы 43
2.3. Методы математической обработки .49
2.3.1. Клиническая характеристика больных острым пиелонефритом... 53
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная эффективность стандартного лечения обострения хроническогопиелонефрита . 62
3V1. Клиническая эффективность стандартной терапии. 62.
3.2. Иммунологическая эффективность стандартной терапии 62
Глава 4: Клинико-лабораторная- эффективность ликопида на фоне стандартного леченижоб острения : 69
4.1. Клиническая эффективность комбинации стандартной терапии с ликопидом. 69
4.2. Иммунологическая эффективность комбинации стандартной терапии с ликопидом . 70
Глава 5. Клинико-лабораторная характеристика рвдостина на фоне стандартного лечения обострения хроническоготшелонефрита .78
5.1. Клиническая эффективность комбинации стандартной терапии с ридостином .78
5.2. Иммунологическая эффективность комбинации стандартной терапии с ридостином.
Глава 6. Клинико-лабораторная эффективность комбинации ликопида с ридостином на фоне стандартного лечения хронического пиелонефрита 86
6.1. Клиническая эффективность комбинации ликопида и ридостина со стандартной терапией 86
6.2. Иммунологическая эффективность стандартной терапии в комбинации с ликопидом и ридостином 87
Глава 7. Сравнительная эффективность вариантов лечения обострения хронического пиелонефрита 93
Заключение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Методы лабораторных исследований
- Иммунологическая эффективность стандартной терапии
- Иммунологическая эффективность комбинации стандартной терапии с ликопидом
- Иммунологическая эффективность стандартной терапии в комбинации с ликопидом и ридостином
Методы лабораторных исследований
В условиях генетической предрасположенности при наличии нарушений уродинамики, рефлексов и мочевой инфекции развиваются, застой мочи и проникновение в почечную ткань, как инфекционного агента, так и иммунных комплексов, содержащих антитела к нему. Под влиянием поступления в почечную ткань инфекционного агента и иммунных комплексов развивается хронический пиелонефрит как иммунное воспаление почечной ткани, формируется воспалительный инфильтрат, клетки которого продуцируют провоспалительные цитокины, что способствует развитию хронического воспаления в тубуло-интерстициальной зоне и чашечно лоханочной системе. При ХП воспалительный процесс вначале захватывает почку сегментарно, более или менее обширными участками, в верхнем или нижнем полюсе почки. При далеко зашедшем процессе деформируется вся почка, хронический пиелонефрит заканчивается её сморщиванием. Современная классификация хронического пиелонефрита предполагает деление ХП: I. По возникновению (происхождению): 1. пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием); 2. пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера). П. По локализации воспалительного процесса: 1. пиелонефрит односторонний (справа, слева); 2. пиелонефрит двусторонний; 3. пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку); 4. пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки). III. Фаза заболевания: 1. фаза обострения; 2. фаза ремиссии. IV. Активность воспалительного процесса: 1. Фаза активного воспалительного процесса; 2. Фаза латентного воспалительного процесса; 3. Фаза ремиссии V. Клинические формы: 1. Гипертоническая; 2. Нефротическая; 3. Септическая; 4. Гематурическая; 5. Анемическая; 6. Латентная (малосимптомная); 7. Рецидивирующая. VI. Степень хронической почечной недостаточности
Клиническая картина заболевания достаточно хорошо описана в учебниках, руководствах и монографиях. Основные признаки болезни можно разделить на общие, специфические и локальные. К общим симптомам пиелонефрита относятся слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли. Специфические жалобы позволяют предположить наличие хронического пиелонефрита: 1. боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро; 2. дизурические явления (болезненное-учащение мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом); 3. выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко гнойный); 4. познабливание при выраженном обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела до 38,5-39 С с нормализацией к утру.
При осмотре больных обращают на себя внимание следующие симптомы: 1. бледность кожи и видимых слизистых оболочек; 2. похудание (не всегда); 3. пастозность лица, для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки; 3. болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя) и др.
Исследование внутренних органов выявляет артериальную гипертензию, увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, могут наблюдаться изменения функциональной способности печени, снижение секреторной функции желудка. Характерны выраженные неврастенические и психастенические изменения личности больного. При прогрессировании ХП постепенно развивается ХПН.
Первыми.проявлениями недостаточности функции почек являются полиурия, никтурия, сухость во рту, жажда, снижение плотности мочи. Для ХПН, обусловленной пиелонефритом, характерно большее снижение функции почек в период обострений (при повышении температуры, пиурии, увеличении процента активных лейкоцитов) и некоторое восстановление функции почек при стихании воспалительного процесса под влиянием лечения. Следовательно, ХПН при хроническом пиелонефрите может иметь рецидивирующий характер. При очень резком обострении пиелонефрита возможно даже появление ОПН, которую удается купировать, только оборвав обострение воспалительного процесса.
Лабораторная-диагностика ХП включает в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко, Зимницкому, Реберга-Тареева, биохимические анализы крови, преднизолоновый тест, исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину, экспресс-методы выявления бактериурии. Инструментальными методами диагностики хронического пиелонефрита являются обзорнаярентгенография области почек, экскреторная урография, ретроградная пиелография, почечная ангиография, хромоцистоскопия, радиоизотопная ренография, радиоизотопное сканирование почек, ультразвуковое исследование почек.
Диагностика ХП в типичных случаях больших трудностей не составляет. Диагноз основывается на следующих диагностических критериях: 1). Патогномоничные клинические признаки: дизурия, полиурия, повышение температуры тела, ознобы, боли в поясничной области; 2). Диагностически значимая-бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи); 3). Изменение осадка мочи (лейкоцитурии, микрогематурия, преобладание лейкоцитурии над микрогематурией, в пробе по Нечипоренко количество лейкоцитов в 1 мл мочи больше 4000); 4). Патогномоничные рентгенологические признаки (выделительная пиелография): деформация чашечно-лоханочной системы, пиелоэктазии, увеличение ренально-кортикального индекса, уменьшение толщины паренхимы на полюсах; 5). Ультразвуковые признаки: асимметрияразмеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, акустическая неоднородность почечной паренхимы, неровность контура почек.
Иммунологическая эффективность стандартной терапии
Определение фагоцитарной активности нейтрофилов Методика: 1) к 5 мл венозной крови добавляют 2 капли гепарина (500 ЕД в мл), перемешивают, ставят в термостат на 30 минут, после чего собирают пипеткой с оттянутым носиком леиковзвесь на границе между плазмой и эритроцитарной массой, переносят в пробирку и отмывают путем центрифугирования с ускорением 200 g (1000 об/мин) в течение 10 минут; 2) для определения фагоцитарной активности в центрифужную пробирку вносят 0,1 мл 1% полистирольного латекса и 0,1 мл гепаринизированной крови, смесь пипетируется и инкубируется в термостате при 37С 30 минут (в течение времени инкубации на 10-й и 20-й минутах про бирки необходимо достать из термостата и встряхнуть 40-50 раз); 3) по истечении времени инкубации пробирки вынимают из термостата, еще раз встряхивают и центрифугируются;5 мин с ускорением 200 g (1000 об/мин), после чего осторожно вынимают из центрифуги, надосадочный слой отсасывается в количестве 100 мкл (0,1 мл), осадок ресуспензируют; 4) из осадка готовят мазки, их высушивают, фиксируют 96% этанолом и окрашивают заливной краской Романовского на фосфатном буфере в течение 30 минут: 5) после окрашивания мазки просматривают под микроскопом в иммерсионной системе (считают не менее 200 клеток) и производят расчет показателей фагоцитоза: фагоцитарный индекс - процент клеток, вступивших в фагоцитоз, от общего их числа; фагоцитарное число - среднее число бактерий, поглощенных активным нейтрофилом. 2.2.6. Определение метаболической активности фагоцитовпри помощи НСТ-теста Принцип метода основан на восстановлении поглощенных фагоцитами растворимого красителя нитросинего тетразолия (НСТ) в нерастворимый темно-синий диформазан под влиянием Н2С 2. Методика: 1) п. 5.1. - п. 5.3. повторить; 2) предметные стекла обезжиривают смесью Никифорова (этанол и этиловый эфир 1:1) и натирают сухой марлей; 3) на стекле карандашом ограничивают 2 круглых участка диаметром 1 см, первый участок подписывают "N" (НСТ-спонтанный), второй "NL" (НСТ-активированный); на первый участок наносят 50 мкл 0,075% раствора НСТ, на второй - 50 мкл 0,075% раствора НСТ с добавлением фагоцитозного латекса, при этом на каждый- участок добавляют 100 мкл гепаринизированной крови, все перемешивают; 4) стекла помещают во влажную камеру в термостат при 37С строго на 20 мин, после чего кровь смывают теплым физиологическим раствором; 5) приготовленные мазки высушивают, фиксируют 96% этанолом и окрашивают по Филлипсону; 6) в каждом мазке подсчитывают 100 нейтрофилов, среди которых определяют процент клеток, содержащих отложения диформазана для спонтанного и активизированного латексом тестов: 7) индекс активации нейтрофилов (Ja) рассчитывают по формуле: % положительных клеток в активированном тесте Ja= % положительных клеток в активированном тесте
В сыворотке крови определяли иммуноферментным методом на приборах фирмы «Протеиновый контур» (С-Пб, Россия) - для ИЛ-4 и «Цитокинин» (С-Пб, Россия) - для ИЛ-8 в, соответствии с рекомендациями прилагаемых инструкций, спектрофотометрической оценкой и расчетом соответствующих концентраций с помощью программы Microsoft Excel.
Для принятия решения об использовании метода статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов предварительно оценивали распределение показателей на параметрические и непараметрические. Исходя из этого выбирали адекватный математический критерий. Нормальность распределения показателей определяли с вычислением параметров pi и (Згпо следующим формулам: п2 4= К - )3 па у-1 А -Ц- {Xj-xf па j-i где Xj — значение параметра; (X - X) - среднеквадратичное отклонение; X = —Y\Xj(X -X)2— среднее значение параметра. Если значения pi и Рг на специальной диаграмме попадали в зону нормального- распределения, то данные показатели относились к параметрическим (А.В. Гаспаров, В.И. Шаповалов, 1978, Н.К. Милюна, 1974), если они выходили за ее пределы, то считались непараметринескими.
Нормальность распределения и вариации значений параметров так же определяли по критерию Колмогорова-Смирнова (Боровиков В.М., 2001; Гласе Дж., Стенли Дж., 1976) и коэффициенту вариации (Гланц С, 1998; Кокс Д., Стелл Э., 1984).
Как показала математическая обработка, изучаемые параметры -количество лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов; нейтрофилов, моноцитов, носителей маркеров CD3+ , CD4+, CD8+, CD9+, концентрация иммунных глобулинов в сыворотке крови классов G, А, М, ЦИК, относились к нормальному распределению, следовательно для статистического анализа было допустимо использование параметрического критерия.
Иммунологическая эффективность комбинации стандартной терапии с ликопидом
В итоге (см. рис. 10), у больных с обострением хронического пиелонефрита при выписке из стационара документирован моноцитоз, ускоренная СОЭ, торможение экспрессии кластеров дифференцировки CD3+, CD4+, накопление В-клеток, IgG, IgA ЦИК, угнетение резервного и активированного теста с нитросиним тетразолием на фоне накопления печеночных трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), про- и противовоспалительного цитокинов (ШІ-4 и ИЛ-8).
В сумме установлена достоверная динамика от нормы по 15 тестам, что характеризует невысокую эффективность данного варианта комплексного лечения.
Подтверждением этого является рассчитанная формула расстройств иммунной системы: ЦИК+2СОЭ+2ФЧ+2, свидетельствующая накопление патогномоничных для аутоиммунных процессов циркулирующих иммунных комплексов, ускоренное СОЭ, как свидетеля воспалительного процесса в организме и избыточная активация поглотительной способности фагоцитов,.-оцененную фагоцитарным числом второй степени во всех случаях.
Для более полной характеристики изменений в иммуно-лабораторной сфере под действием комбинации стандартного лечения с ликопидом использовался частотный анализ, который показал, о чем свидетельствуют данные рис. 11, формирование гиперфункции по 10 показателям (эозинофилам, моноцитам, СОЭ; В-клеткам, IgG, IgA, ЦИК, фагоцитарному числу, АЛАТ, АСАТ), что сочеталось с дефицитом уровня экспрессии у лимфоцитов кластеров-- дифференцировки CD3+, CD4+ и падением кислородопродуцирующейактивности нейтрофилов периферической крови.
Таким образом, в целом у больных отмечается активация иммунной системы по ряду тестов, сохранение воспаления, супрессия Т-зависимого звена иммунитета и уменьшение величины НСТак. Рис. 12. Динамика иммуно-лабораторных показателей у больных пиелонефритом после комбинации традиционного лечения с ликопидом по итогам суммарного частотного анализа Обозначения: см. рис. 3. Динамика цитокинов по этому виду анализа оказалась разнонаправленной и статистически недостоверной.
Итоговая оценка вариации параметров, о чем свидетельствует рис. 12, показала, что у больных с частотой 30-49% выявляется избыточное накопление эозинофильных лейкоцитов, моноцитов, стимуляция СОЭ, рост содержания иммунных глобулинов классов G и А, циркулирующих иммунных комплексов, а также АСАТ. Таблица 9 Корреляционные связи у больных пиелонефритом после комбинации традиционного лечения с ликопидом Показатель Вид связи внутрисистемные межсистемные внесистемные сдз +СД19; +СД4 +ЦП; +Эритр; - Мон; +Лимф СД4 - +Эритр -Креат СД8 - - — СД19 +СДЗ +Лимф; + Лейк IgG - +Лейк — IgM +ФЧ; -СД4 +НейтрПЯ; +Лимф -Гл.крови IgA -СДЗ; +СД4; -НСТсп -НЬ; +Мон ЦИК - -Эритр; -НейтрСЯ; -СОЭ ФП +ФЧ ФЧ - -Лейк; - Лимф НСТсп -ФП; -ФЧ -НейтрПЯ; -Эоз; - НейтрСЯ; +Лимф -Мочев; -Креат НСТак +СД4 +Лимф +АсАт ИЛ4 - - ИЛ8 - - В целом, итог иммунотропного действия ликопида на фоне базового? лечения оказался средним, что заставляет проводить исследования по поиску других иммунокорригирующих воздействий или их комбинации.
Как уже упоминалось выше, дополнительную информацию о состоянии компенсаторных реакций в иммунной системе несет корреляционный анализ, выявляющий- наличие сильных, с коэффициентом более 0,6 связей, между гематологическими, иммунологическими и биохимическими показателями, итоги которого обобщены в таблице 9.
Из нее следует, что в общей сумме количество-таких ассоциаций в среднем составило 39, что значительно превышало аналогичный результат после реализации традиционного лечения (29) и значительно меньше (91), чем у здоровых лиц аналогичного возраста - однократных доноров.
В принципе и эти данные подтверждают общую - невысокую действенность комбинированного лечения данного заболеваниям ликопидом. В качественном плане документировано, что, например, содержание Т лимфоцитов, носителей кластера дифференцировки CD3+ согласовано менялось с уровнем В-клеток (CD 19+), (СБ4+)-лимфоцитов, цветного показателя, эритроцитов, лимфоцитов, моноцитов; концентрация тяжелых иммунных глобулинов классам М, соответственно - с фагоцитарным числом, С04+-клетками, палочкоядерными нейтрофилами, общими недифференцированными лимфоцитами, глюкозой; спонтанный НСТ-тест - с фагоцитарным показателем и числом, зрелыми и незрелыми гранулоцитами, эозинофилами, лимфоцитами, мочевиной и креатинином. Связи СБ4+-лимфоцитов, иммунных глобулинов классов G, А, циркулирующих иммунных комплексов, тестов, характеризующих поглотительную способность фагоцитов (фагоцитарный показатель и число), активированный тест с нитросиним тетразолием были существенно скромнее.
Обращает на себя внимание полная инертность корреляционной активности про- и противовоспалительных интерлейкинов.
Таким образом, на модели обострения хронического пиелонефрита установлена способность синтетического модулятора ликопида регулировать выраженность иммунологических реакций, динамику гематологических параметров, характеризующих воспалительные процессы, в организме и воздействовать на интегративные процессы в лабораторной сфере. Напомним, что указанные эффекты иммунотропа реализованы при назначении больным, получающим традиционный лечебный комплекс из соответствующих медикаментов.
Иммунологическая эффективность стандартной терапии в комбинации с ликопидом и ридостином
В итоге у пациентов при выписке из стационара документировался моноцитоз, ускорение СОЭ, снижение уровня CD3+,CD4+icneTOK, накопление В-лимфоцитов, IgG, IgA, ЦИК, стимуляция фагоцитарного показателя и числа, рост концентрации АЛАТ, AC AT, ИЛ-4, ИЛ-8. ФРИС включала следующие показатели: ЦИК+2СОЭ+гФЧ+2. В целом эффект ликопида на фоне базовой терапии следует охарактеризовать как средний, что является основанием для поиска других иммунотропных воздействий или комбинаций.
Теоретически важным представляется способность ликопида активно влиять.на лейкоциты, основной класс иммунных глобулинов G и креатинин.
В числе ведущих диагностически значимых параметров значились гематологический, иммунологический и биохимический показатели с высокой степенью мобильности.
Учитывая реальную возможность участия в патогенезе хронического пиелонефрита внутриклеточных инфекционных агентов, вирусов было проведено специальное исследование активности препарата дрожжевой РІЖ — ридостина, который, с одной стороны, является интерфероногеном, а с другой - модулятором основных видов иммунологических защитных реакций.
Как и в предыдущих случаях, корректор использовался на фоне стандартного лечения заболевания.
Выяснилось, что иммуномодулятор обусловил достоверное снижение исходя из повышенного уровня свидетелей воспаления - лейкоцитов, зрелых и незрелых нейтрофилов, СОЭ, а также - В-клеток, иммунных глобулинов класса G, мочевины, креатинина, бета-липопротеидов, холестерина.
Чрезвычайно важным было установление способности нуклеинового модулятора снижать в сыворотке крови концентрацию про- и противовоспалительного цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-4. Напомним, что другие варианты лечения на эти показатели не влияли. Кроме указанного, ридостин обеспечил увеличение кислородпродуцирующей способности нейтрофилов. С помощью коэффициента диагностической значимости была сформулирована формула мишеней иммунокоррекции: СОЭ 2Лф+2(Кре 2НСТак+2). Анализ ее состава выявил два принципиальных обстоятельства.
1. Наличие у ридостина модулирующих свойств, поскольку по разным тестам наблюдалась альтернативная динамика от исходного уровня со стимулирующим и супрессирующим векторами.
2. Наличие в числе мишеней действия препарата гематологических (СОЭ, лимфоциты), иммунологических (НСТак) и биохимических (креатинин) показателей иллюстрирует его полипотентность. , Нормализующий эффект оказался достаточно высоким, т.к. при выписке больных из стационара уже не определялись изменения гематологических и большинства метаболических показателей, что свидетельствует практически полное купирование воспалительного процесса у больных.
Итоговая ФРИС: IgG+2lgM"V +i маркирует сохранение иммунопатологии в. гуморальном звене, за, счет активации. К этому необходимо добавить дисбаланс клеточных реакций однозначно свидетельствующих подавление клеточных механизмов защиты.
Кроме указанного, у пациентов отмечалось торможение резервной кислородпродуцирующей функции нейтрофилов и накопление АЛАТ.
Иными словами, иммуно-лабораторная действенность ридостина на фоне базовой терапии не была-исчерпывающей:
Из, литературных данных известно, что комбинированная иммунокоррекция при последовательном или одномоментном введении больным препаратов с различным механизмом действия является более эффективной, чем моновоздействия (Земсков A.M. и соавт., 1995, 1999). Поэтому больным из данной группы реализовалось назначение ликопида (per os) и ридостина (парентерально) согласно инструкции, одновременно с традиционным набором лекарственных средств.
Было установлено; что; у больных с данным заболеванием; от фонового уровня отмечалась достоверная; динамика; по 19: показателям. Это был наивысший мобильный эффект.
В качественном плане наблюдалось падение уровня лейкоцитов, гранулоцитов, моноцитов, эозинофилов, СОЭ, стимуляция, что особенно важно, Т-регуляторной субпопуляции, метаболической .функции нейтрофилов; разнонаправленные вариации? слагаемых гуморального звена иммунитета: и снижение — исходно завышенного содержания про- и противовоспалительных цитокинов, креатининати мочевины.
Формула мишеней иммунокоррекции включала следующие показатели: Лф зІА гМоч? з, демонстрируя способность комбинации модуляторов влиять на гематологические, иммунологические и метаболические параметры одновременно.
В принципе, на основе анализа слагаемых ФМИ и общей динамики составляющих иммуно-лабораторного статуса: произошло совмещение мишеней; каждого воздействия и одновременно с этим появилось новое качество,-например; коррекция;дефицита Т-звена иммунитета.
Нормализующий; эффект при использованиигдвух препаратов оказался предпочтительным. Лишь 6 показателей (лимфоциты, носители кластеров дифференцировки CD8+, иммунный глобулин класса G, циркулирующие иммунные комплексы, фагоцитарное число, бета-липопротеиды, были, отличными от нормативных-. - результатов: обследования здоровых лиц аналогичного возраста.
