Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных данных 10
Глава 2. Пациенты и методы исследования 30
2.1. Характеристика пациентов 30
2.2. Характеристика больных с аутологичной ТГСК 34
2.3. Характеристика больных с аллогенной родственной ТГСК . 37
2.4. Характеристика больных с аллогенной неродственной ТГСК 39
2.5. Режимы кондиционирования 45
2.6. Получение гемопоэтических стволовых клеток 48
2.7. Приживление трансплантата 50
2.8. Профилактика острой реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ) 50
2.9. Диагностика осложнений посттрансплантационного периода 51
2.10. Методы исследования 52
2.11. Сопроводительная терапия 53
Глава 3. Восстановление кроветворения после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 55
3.1. Клеточность трансплантата при аутологичной ТГСК 55
3.2. Восстановление нейтрофильного ростка кроветворения после аутологичной ТГСК 62
3.3. Восстановление тромбоцитарного ростка кроветворения после аутологичной ТГСК 85
Заключение: 97
Глава 4. Восстановление кроветворения после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 99
4.1. Изучение характеристик трансплантата и их взаимосвязи при аллогенных (родственных и неродственных) ТГСК в исследовании 100
4.2. Восстановление нейтрофильного ростка кроветворения после аллогенной ТГСК 103
4.3. Восстановление тромбоцитарного ростка кроветворения после аллогенной ТГСК 138
Заключение: 156
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 159
Выводы: 167
Практические рекомендации 168
Список литературы: 169
- Характеристика больных с аллогенной родственной ТГСК .
- Профилактика острой реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ)
- Восстановление тромбоцитарного ростка кроветворения после аутологичной ТГСК
- Восстановление тромбоцитарного ростка кроветворения после аллогенной ТГСК
Введение к работе
Актуальность проблемы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) на сегодняшний день является эффективным методом лечения гематологических, онкологических и некоторых незлокачественных заболеваний, такие как аутоиммунные и генетические заболевания. (Румянцев А.Г., 2003, Appelbaum F., 2003, Зубаровская Л.С. 2003, Савченко В.Г., 2003, Владимирская Е.Б., 2005, Абдулкадыров К.М., 2006). По опубликованным данным Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (ЕВМТ) (Gratwohl А., 2005) в 2004 году было выполнено 22161 ТГСК в 589 центрах, в том числе 8941 аллогенных (40%), 17591 аутологичных (60%) ТГСК. 4371 ТГСК было проведено повторно. Основными заболеваниями, при которых проводились ТГСК, были лимфомы (11 571 пациентов, 55%), лейкозы (6613 больных, 31%); солидные опухоли (1792 больных, 9%), незлокачественные заболевания (898 больных, 5%). Аллогенные ТГСК выполнялись преимущественно при лейкозах (78% ТГСК) и незлокачественных заболеваниях 93% ТГСК. При лимфомах большинство трансплантаций (93%) и у большинства пациентов с солидными опухолями (92%) были выполнены аутологичные ТГСК. С одной стороны наблюдается рост числа ТГСК и значительный прогресс в области трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, с другой стороны трансплантация сопряжена со многими осложнениями, в том числе связанными с посттрансплантационной панцитопенией. Предельная длительность аплазии, которую может пережить человек, при условии массивной поддерживающей терапии приблизительно составляет 2,5 месяца, затем наступает летальный исход. Поэтому скорость восстановления напрямую связана с развитием осложнений и выживаемостью после ТГСК. Анализ факторов, влияющих на время восстановления нейтрофи-лов, лейкоцитов и тромбоцитов в посттрансплантационном периоде у пациентов после различных видов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является актуальной проблемой. Несмотря на значительный прогресс в этой области, до настоящего времени остается много нерешенных проблем.
Цель исследования. Выявление различных факторов, влияющих на скорость приживления трансплантата и восстановления гемопоэза после аутологичных и аллогенных (родственных и неродственных) трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток. Задачи исследования:
1. Исследовать особенности восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и тромбоцитов в зависимости от характеристик трансплантата: источник клеток, клеточность (количество ядерных, мононуклеарных, CD 34+
4 клеток), колониеобразующей способности (грануломоноцитарных коло-ниеобразующих единиц).
Проанализировать особенности приживления трансплантата в зависимости от применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в посттрансплатационном периоде у гематологических и онкологических больных.
Определить влияние интенсивности режима кондиционирования на длительность периода цитопении.
Сравнить восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и тромбоцитов после ТГСК в зависимости от характера заболевания и степени распространенности процесса у гематологических и онкологических больных.
Выявить влияние на восстановление гемопоэза характеристик донора в группе аллогенных ТГСК.
Научная новизна. Выявлено влияние различных факторов на ускорение восстановление кроветворения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: нозологическая форма, стадия заболевания на момент ТГСК, развитие осложнений раннего посттрансплантационного периода, качественные и количественные характеристики трансплантата. Впервые показано, что количественные характеристики клеточного состава трансплантата коррелируют со временем восстановления в определенном диапазоне. Увеличение клеточности (количества ядерных, мононуклеарных и CD 34+ клеток на кг массы тела реципиента) не приводит к сокращению периода цитопении у пациентов после трансплантации. Показано, что применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора не приводит к достоверному укорочению периода посттрансплантационной цитопении у пациентов с гематолоическими и онкологическими заболеваниями и замедляет восстановление тромбоцитов. Основные положения, выносимые на защиту:
Время восстановления гемопоэза у онкогематологических пациентов после ТГСК зависит от источника гемопоэтических стволовых клеток и клеточности трансплантата.
Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора после ТГСК достоверно не влияет на время восстановления нейтрофилов и замедляет время восстановления тромбоцитов.
Режим кондиционирования со сниженной интенсивностью (немиелоабла-тивный) ассоциируется с более быстрым восстановлением гемопоэза, чем миелоаблативный режим. У пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями,
5 находящимися в ремиссии на момент ТГСК, восстановления кроветворения после ТГСК происходит быстрее, чем у больных с рецидивом заболевания. Диагноз заболевания влияет на время восстановления отдельных ростков кроветворения после ТГСК
Практическая значимость работы. Выделены клинические факторы, оказывающие положительное влияние на скорость восстановления кроветворения в раннем посттрансплантационном периоде у больных с онкологическими и гематологическими заболеваниями. К ним относятся: применение периферической крови в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток, клеточность трансплантата, наличие ремиссии заболевания на момент ТГСК, режим кондиционирования сниженной интенсивности дозы (немиелоаблативный), развитие осложнений в посттранслантацион-ном периоде.
Показано, что увеличение клеточности трансплантата выше определенных значений не влияет на скорость восстановления гемопоэза. Этот факт позволяет ограничиваться клеточностью 10х108/кг по ядерным клеткам, что имеет большое практическое значение.
Данные об отсутствии достоверного влияния гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора на скорость приживления могут привести к существенному снижению затрат при проведения ТГСК. Апробация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на XXIX и XXX ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Стамбул, 2003, Барселона, 2004); XV и XVI конференциях "Modern Trends in Human Leukemia" (Вильзеде, Германия, 2003, 2005); VII Всероссийском научном Форуме им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2003); I Российско-норвежской конференции по вопросам гематологии (СПб, 2003); Российско-американском симпозиуме «Биотехнология и онкология» (СПб, 2005); Российско-американской конференции по вопросам гематологии (СПб, 2006). Реализация работы. Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу отделений трансплантации костного мозга СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделений онкогемато-логии ГУЗ Ленинградской областной клинической больницы, онкогемато-логических отделений ГУЗ «Городской больницы №31». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры гематологии, трансплантологии и трансфузиологии факультета последипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 74 рисунка. Указатель литературы включает 154 источников, из них 18 отечественных и 146 зарубежных авторов.
Характеристика больных с аллогенной родственной ТГСК .
Другие режимы кондиционирования были применены у 26 больных. Из них у 20 пациентов с солидными опухолями использовались режимы предтрансплантационной подготовки больных в соответствии с рекомендациями международных протоколов химиотерапии (для нейробластомы - A-NB-94, для саркомы Юинга - EICESS-92, для саркомы мягких тканей - COSS-91). У пациентов при рассеянном склерозе применяли режим кондиционирования BEAM с метилпреднизолоном и антилимфоцитарным глобулином (АЛГ).
Используемые режимы кондиционирования при аллогенных ТГСК делились на миелоаблативные и режимы со сниженной интенсивностью дозы (немиелоаблативные). При аллогенной родственной ТГСК у больных старше 21 года (группа 20 пациентов) с острыми лейкозами были использованы режимы кондиционирования, включающие бусульфан и циклофосфан (Tutschka Р. et al, 1987) - BuCy у 7 пациентов, BuCy с добавлением VP-16 у 5 пациентов, Су у 1 пациента с ХМЛ, в бластном кризе, и у 1 пациента с апластической анемией Су с добавлением АЛГ (ATGAM 40 мг/кг). У 6 пациентов (ОЛЛ 1 пациент, ОМЛ 1 пациент, ЛХ 1 пациент, солидные опухоли 2 пациента, ХМЛ 1 пациент) применили режимы кондиционирования сниженной токсичности (Slavin S. et al. 1998) (со сниженной интенсивностью дозы) - флюдарабин (Fludara) (120 мг/м ) +Melphalan (140 мг/м )
При аллогенной родственной ТГСК у детей и подростков до 21 года включительно (группа 46 пациентов) в качестве режимов кондиционирования были использованы следующие схемы цитостатической терапии: бусульфан с циклофосфаном (BuCy) в дозах Ви (16мг/кг) + Су (120 мг/кг) - 23 пациента (ОМЛ, с рефрактерной анемией с избытком бластов (РАИБ) - 4, ОЛЛ - 14, ХМЛ - 5), BuCy+VP-16 (30 мг/кг) - 11 пациентов (ОМЛ-7, ОЛЛ- 3, ХМЛ -1), Thiotepa (600 мг/м ) + Су (6 г/м ) - у 1 больного (ОЛЛ, рецидив). Су (200 мг/кг) + АЛГ (ATGAM) (90 мг/кг) - у 7 больных (АА, тяжелая степень). У 4 больных (ГЭС 1 пациент, ОМЛ 2 пациента, ЛХ 1 пациент) был применен режим кондиционирования сниженной токсичности - флюдарабин (Fludara (180 мг/м )) + мелфалан (Melphalan (140 мг/м )). Из них у 1 пациента (ОМЛ) с добавлением АЛГ (ATGAM) (30 мг/кг).
При аллогенной неродственной ТГСК у больных старше 21 года (группа 11 пациентов) преимущественно использовался режим кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы - флюдарабин (Fludara (180 мг/м )) + мелфалан (Melphalan (140 мг/м )) у 7 пациентов (ОЛЛ 2 пациента, ОМЛ 1 пациент, НХЛ 2 пациента, ХМЛ 2 пациента), и у 4 больных применяли режим ВиСу (ОЛЛ 2 пациента, ОМЛ 1 пациент, ХМЛ 1 пациент), за исключением 1 больного (ХМЛ), где был использован режим кондиционирования ВuCу + Melphalan (140 мг/ м2), всем пациентам при аллогенной неродственной ТГСК к режиму кондиционирования был добавлен АЛГ (ATGAM) в суммарной дозе 30-60 мг/кг.
При аллогенной неродственной ТГСК у детей и подростков до 21 года включительно (группа 24 пациента) у большинства больных в качестве режимов кондиционирования при проведении ТГСК от неродственного донора, за исключением 1 больного с ОМЛ, 2 ПР, где был использован режим кондиционирования BuCy+Melphalan (140 мг/м2), применяли режим цитостатической подготовки ВиСу (всего 16 пациентов, из них с ОМЛ 3 пациента, ОЛЛ 11 пациентов, НХЛ 1 пациент, ХМЛ 2 пациента). У 3 пациентов применяли Су (200 мг/кг) с антилимфоцитарным глобулином (ATGAM) (ОЛЛ 2 пациента, ОМЛ 1 пациент). У 4 пациентов (ОЛЛ, рецидив 2 пациента, ОМЛ 1 пациент, ХМЛ, бластный криз 1 пациент) при выполнении неродственной аллогенной ТГСК использовали режим кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы - Флюдарабин (Fludara (150 мг/м )) + Мелфалан (Melphalan (120-140 мг/м )). Всем пациентам этой возрастной группы при аллогенной неродственной ТГСК к режиму кондиционирования был добавлен антилимфоцитарный глобулин (ATGAM) в суммарной дозе 30-60 мг/кг для увеличения иммуносупрессивного воздействия с целью профилактики развития острой РТПХ и отторжения трансплантата.
В качестве основных источников ГСК использовали костный мозг или периферическую кровь. Аферез гемопоэтических стволовых клеток осуществлялся у пациентов при аутологичной ТГСК или доноров при аллогенной ТГСК. У отдельных больных для достижения достаточной клеточности трансплантата эксфузию костного мозга дополняли аферезом гемопоэтических стволовых клеток периферической крови.
Сбор стволовых клеток периферической крови (ПК) осуществлялся с помощью сепаратора клеток крови Cobe-Spectra. Мобилизация; клеток проводилась гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (G-CSF -Neupogen) в дозе 5 мкг/кг/сут п/к в течение 5 дней перед процедурой. Производилась катетеризация двух периферических вен, при невозможности периферического венозного доступа производилась пункция центральной вены, как правило, верхней полой с установкой двух просветного катетера и подключение пациента к контуру аппарата афереза.
Аспирацию костного мозга (КМ) проводили из задних остей подвздошных костей в положении донора на животе в условиях операционной под общей комбинированной анестезией - премедикация включала в себя бензодиазепины за 12 часов до операции, атропина сульфат с наркотическим анальгетиком, индукция в наркоз проводилась барбитуратами ультракороткого действия и нейролептанальгезией (НЛА). Анальгезия осуществлялась дробным введением фентанила и ингаляцией кислородной семью с закисью азота в соотнощении 2:1, 1:1. Миоплегия проводилась по общепринятой схеме - деполяризующий миорелаксант (дитилин) на интубацию трахеи, и общая кураризация недеполяризирующий миорелаксант (ардуан) в начале и по ходу операции. Пациентам проводилась искусственная вентиляция лёгких (аппарат РО-6) в режиме нормовентиляции. Из особенностей следует отметить поворот пациента на столе на живот. Продолжительность анестезиологического пособия составляла от 1 до 1,5 часов. Пациенты пробуждались и экстубировались на операционном столе и доставлялись в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения.
Аспирацию костного мозга проводили с помощью специальных игл с широким просветом через 1-2 кожных отверстия множественными пункциями кости. При каждой пункции набралось до 20 мл аспирируемого КМ в шприц с консервантом. В качестве консерванта использовалась среда RPMI 1640 400 мл с добавлением 25000 ME гепарина (62,5 МЕ/мл). КМ переливали в пластиковый контейнер "Baxter" емкостью 3,0 л. Общий объем костно-мозговой взвеси в течении операции составлял 15-20 мл/кг веса пациента.
Профилактика острой реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ)
В таблице 31 в приложении представлены сводные данные дня восстановления (День+) для нейтрофилов более 0,5x10%, лейкоцитов более 1,0x10% и тромбоцитов более 20x10% и тромбоцитов более 50x10%.
В группе пациентов старше 21 года (взрослых), медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 18 дней (диапазон 7-25 дней), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0x10% составила 15 дней (диапазон 7-34 дня) соответственно. В группе пациентов до 21 года включительно (дети и подростки), медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 20 дней (диапазон 10-49 дней), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0x10% составила 19 дней (диапазон 11-49 дня) соответственно.
Достоверных статистических различий в группах до и старше 21 года (тест Манна-Уитни и Холмогорова-Смирнова) по времени восстановления нейтрофилов более 0,5x10% (р=0,122), лейкоцитов более 0,5x10% (р=0,101) в зависимости от возраста пациента, получено не было, р 0,05.
При анализе времени восстановления нейтрофилов более 0,5x10% и лейкоцитов более 1,0x10% в зависимости от вида используемых ГСК при аллогенных ТГСК (таблица 21) было установлено, что в группе пациентов старше 21 года (взрослых), при применении Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК использовались стволовые клетки периферической крови (ПК), медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 13 дней (в среднем 13±0,5), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0x10% составила 12 дней (в среднем 12±0,5) соответственно. В группе пациентов старше 21 года, при применении Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК использовался костный мозг (КМ), медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 16 дней (в среднем 16±1), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0x10% составила 14 дней (в среднем 14±1) соответственно. Различие по времени восстановления нейтрофилов более 0,5x10% (р=0,006) и лейкоцитов более 1,0x10% (р=0,0004) у пациентов старше 21 года получавших Г-КСФ при использовании в качестве источника ГСК ПК (восстановление раньше) по сравнению с КМ (восстановление позже) статистически достоверно, р 0,05.
В группе пациентов старше 21 года (взрослых), без использования Г КСФ, когда в качестве источника ГСК использовались стволовые клетки периферической крови (ПК), медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 17 дней (в среднем 16±2), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0x10% составила 15 дней (в среднем 14±2) соответственно. В группе пациентов старше 21 года без использования Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК использовался костный мозг (КМ) медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 21 день (в среднем 20±2), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0x10% составила 23 дня (в среднем 22±2) соответственно. Различие по времени восстановления нейтрофилов более 0,5x10% (р=0,005) и лейкоцитов более 1,0x10% (р=0,0002) у пациентов старше 21 года без использования Г-КСФ после аллогенных ТТСК при использовании в качестве источника ГСК ПК (восстановление раньше) по сравнению с КМ (восстановление позже) статистически достоверно, р 0,05. В группе пациентов до 21 года (дети и подростки), при применении Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК использовались стволовые клетки периферической крови (ПК) при аллогенных ТГСК (таблица 19), медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 20 дней (в среднем 20±2), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0x10% составила 20 дней (в среднем 19±2) соответственно. В группе пациентов до 21 года (дети и подростки) при применении Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК использовался костный мозг (КМ) медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 23 дня (в среднем 25±4), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0x10% составила 23 дня (в среднем 25±3) соответственно. Различие по времени восстановления нейтрофилов более 0,5x10% (р=0,001) и лейкоцитов более 1,0x10% (р=0,0002) у пациентов до 21 года (дети и подростки) получавших Г-КСФ при использовании в качестве источника ГСК ПК (восстановление раньше) по сравнению с КМ (восстановление позже) статистически достоверно, р 0,05.
В группе пациентов до 21 года (дети и подростки), без использования Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК использовались стволовые клетки периферической крови (ПК), медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% составила 14 дней (в среднем 16±1), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0х109/л составила 14 дней (в среднем 15±1) соответственно. В группе пациентов до 21 года (дети и подростки) без использования Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК использовался костный мозг (КМ) медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x109/л составила 22 дня (в среднем 23±2), медиана дня восстановления лейкоцитов более 1,0х109/л составила 21 день (в среднем 25±2) соответственно. Различие по времени восстановления нейтрофилов более 0,5х109/л (р=0,002) и лейкоцитов более 1,0х109/л (р=0,0006) у пациентов до 21 года (дети и подростки) без применения Г-КСФ при использовании в качестве источника ГСК ПК по сравнению с КМ статистически достоверно, р 0,05.
Статистического различия по времени восстановления нейтрофилов более 0,5x10% и лейкоцитов более 1,0х109/л в группах пациентов без использования Г-КСФ когда в качестве трансплантата использовались ПК 17 дней (медиана дня восстановления нейтрофилов) и 15 дней (медиана дня восстановления лейкоцитов) у пациентов старше 21 года по сравнению с 14 днями (медиана дня восстановления нейтрофилов) и 14 днями (медиана дня восстановления лейкоцитов) у пациентов до 21 года получено не было, р 0,05. Также, не было получено статистически достоверного различия по времени восстановления нейтрофилов более 0,5x109/л и лейкоцитов более 1,0х109/л в группах пациентов без использования Г-КСФ, когда в качестве трансплантата использовался КМ, р 0,05. В группах при применении Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК использовался КМ, также статистически достоверного различия в зависимости от возраста получено не было, р 0,05. В группе пациентов старше 21 года (применение Г-КСФ, КМ) получена тенденция к более быстрому восстановлению нейтрофильного ростка, медиана дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% и лейкоцитов более 1,0x10% составила 16 дней (медиана дня восстановления нейтрофилов) и 14 дней (медиана дня восстановления лейкоцитов) по сравнению с группой пациентов до 21 года - 23 дня (медиана дня восстановления нейтрофилов), р=0,06; и 23 дня (медиана дня восстановления лейкоцитов), р=0,07. При анализе групп пациентов с применением Г-КСФ, когда в качестве источника ГСК применялись ПК, статистически достоверного различия дня восстановления нейтрофилов более 0,5x10% и лейкоцитов более 1,0x10% у пациентов до 21 года и старше 21 года получено не было, р 0,05.
Восстановление тромбоцитарного ростка кроветворения после аутологичной ТГСК
В нашей работе мы попытались выявить факторы, влияющие на скорость восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и тромбоцитов после ТГСК.
Одним из факторов, ассоциирующихся с наиболее быстрым восстановлением гемопоэза, является использование в качестве источника костного мозга ГСК ПК, а не КМ.
По нашим расчетам приживление трансплантата происходит в среднем на 3-5 дней быстрее при трансплантации как аутологичных, так и аллогенных ГСК, полученных на клеточном сепараторе из периферической крови после мобилизации Г-КСФ. Аналогичные результаты приводят другие авторы (Таблица 1). Среднее время восстановления нейтрофилов до 0,5x10% равняется 12-19 дням в случаях использования ГСК, полученных из периферической крови, и 15-25 дням при трансплантации костного мозга. т
Наши данные согласуются с результатами других исследователей. Средняя длительность нейтропении составила 17-21 дней при аутологичной ТГСК и 14-22 дней при аллогенной ТГСК.
Большинство авторов полагают, что более быстрое восстановление кроветворения при применении стволовых кроветворных клеток ПК связано с большей клеточностью трансплантата. В данном исследовании клеточность костного мозга была существенно ниже клеточности трансплантата из ПК: 2,26x108/кг по сравнению с 9,2x108/кг (р=0,0001). Диапазон оптимального количества ядросодержащих клеток и CD34+ клеток, обеспечивающих стабильное приживление трансплантата, до сих пор является предметом дискуссии. Gunn N. и соавторы не получили различий в скорости восстановления нейтрофилов при пересадке от 5x10 до Ш\Ъ6 CD34+ клеток, и при пересадке трансплантата с клеточностью более 10x10 СОЭ4+клеток (Gunn N. et al., 2003). Итальянские группы продемонстрировали, что у больных получивших более 5х10 /кг CD34+ клеток кроветворение восстанавливалось быстрее, чем у больных, получивших меньшее количество CD34+ клеток (Olivieri А. et al., 1998; Dominietto A. et al., 2001), Так же de Boer F. и соавторы считают, что для адекватного приживления трансплантата достаточно 1,2-1,3х106/кг CD34+ жизнеспособных клеток (de Boer F. et al., 2002). Мы не проводили анализа минимально необходимого количества клеток, для восстановления полноценного кроветворения. Нами показана, что в диапазоне клеточности от 0,56x108 кг для ядросодержащих клеток и от 0,27x108/кг для мононуклеарных клеток до 5x10 /кг существует корреляция между клеточностью и скоростью восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и тромбоцитов как при ауто, так и при аллоТГСК. Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Singhal S. et al., 2000; Piccirillo N. et al., 2002). Так же как и Boer с соавторами мы показали, что увеличение клеточности выше 10x10 /кг, не приводит к дальнейшему ускорению воестановления гемопоэз1. Минимальное количество дней, потребовавшихся для достижениг неитрофилами уровня 0,5x10 /л, составило 7 дней, я лейкоцитов - 11 дней. Очевидно, этот период нельзя сократить, так как трансплантированным клеткам требуется время для попадания к костномозговые ниши и, главное, пролиферяцив (самообновления) в костнов мозге до достижениш ими критического числа, иоследующей дифференцировки и выхода в периферический кровоток. С этой точкю зрейия, использования искусственных факторов мо илширующих клеткн костного мозга заставляющие их покидать костный мозг (корхикостероиды, - ) в первые дни после трансплантации кажется неоправданным, так как они либо не будуе эффективны, либо приведут к кратковременному эффекту с последующет вторичной цитопенией. В нашей работе эрименение 1 -КСФ й посттрансплантационном периоде достоверно не приводил к ускорению времени восстановления нейтрофилов, ни в случае вутоТІ СК, ни при показано, что применение Г-КСФ может ускорять время восстановления нейтрофилов, и тем самым, сокращать период фебрильной нейтропении на 3-5 дней как после стандартной, так и после высокодознои полихимиотерапии. (Но V.T. et al., 2003; Bishop M.R. et al., 2000; Przepiorka D. et al., 2001; Trigg M.E. et al.,; 2000; Ozcan M. et al., 2001). В нашей работе, Г-КСФ в основном назначался больным при замедленном самостоятельном восстановлении, обусловленном рядом факторов. В том числе недостаточной клеточностью трансплантата, его сниженной функциональной способностью из-за большой предлеченности пациентов, наличием фиброза в костном мозге, присоединившимися вирусными инфекциями, преимущественно цитомегаловирусной инфекции, и использованием миелотоксических противовирусных препаратов. Дни назначения КСФ колебались со Дня+6 до Дня+18. Этим фактом, вероятно, объясняется отсутствие статистически значимого эффекта от Г-КСФ у наших пациентов. Ряд авторов также, не отмечали существенного влияния на длительность тяжелой нейтропении, если КСФ назначали позже на 7-ой день после трансплантации (Piccirillo N. et al., 2002) или 9-ый день (Himmelmann В. et al., 2002). Нами показано, что Г-КСФ может отрицательно влиять на скорость восстановления тромбоцитов после ТГСК. Мы проанализировали влияние Г-КСФ на длительность периода тромбоцитопении (менее 20x10 /л) в зависимости от возраста пациентов, вида трансплантации (аутологичная или аллогенная), и источника ГСК (КМ или ПК). Полученные результаты свидетельствуют что независимо от перечисленных выше факторов применение Г-КСФ после пересадки ГСК приводит к замедлению восстановления тромбоцитов (см. таблицы 15, 16, 17, 18, 26). Аналогичные результаты были получены Ringden О. et al. на основании анализа посттрансплантационного периода у 2223 больных острыми лейкозами представленными в Европейскую группу по трансплантации костного мозга. Тромбоциты восстанавливались медленнее (18 дней vs 15 дней, р=0.0005) в группе, получавшей Г-КСФ. Авторы считают, что в основе этого, лежит способность Г-КСФ повышать агрегацию тромбоцитов и способствовать гиперкоагуляции, что было показано на здоровых донорах, у которых после мобилизации ГСК ростовыми факторами отмечали снижение уровня тромбоцитов. Кроме того, Г-КСФ способствует развитию острой РТПХ в случае аллогенной ТГСК, которая в свою очередь ассоциируется со снижением тромбоцитов (Ringden О. et al., 2004). Результаты поддержаны Kawano Y. и соавторами (Kawaao Y. et al., 1998) в проспективном рандомизированном исследовании. В работах Ringden О. и Kawano Y. Г-КСФ вводился в течение первых 14 дней после ТГСК, в то время как в нашем исследовании Г-КСФ применяли на более поздних сроках, как правило, только в тех случаях, если наблюдалось замедленное восстановление. Piccirillo N. и соавторы исследуя кинетику приживления трансплантата после аутологичной ТГСК, отметили, что отсроченное, на День+7, назначение Г-КСФ продлевает период тромбоцитопении, увеличивает потребность в трансфузиях тромбоцитов и продлевает период госпитализации по сравнению с больными, не получавшими Г-КСФ, что полностью коррелирует с полученными результатами в нашем исследовании (Piccirillo N. et al., 2002).
Сопоставляя количество осложнений и скорость восстановления гемопоэза, выявили, что быстрое приживление чаще сопровождается острой «реакцией трансплантат-против-хозяина». Ранее нами было показано, что использование ПК в качестве источника ГСК приводит к более быстрому приживлению. Мы не искали корреляций между клеточностью, источником ГСК и развитием РТПХ. Из научных публикаций известно, что использование ПК приводит к ускоренному приживлению и более частому развитию хронической РТПХ (Schmitz N. et al, 2006; Anderson D. et al, 2003; Aschan J., 2006). В нашей работе хроническая РТПХ имела место у 20 пациентов, у которых лейкоциты восстановились на 17 день. У 56 больных хронической РТПХ не было, восстановление лейкоцитов в этой группе произошло на день +21 после алло ТГСК.
Восстановление тромбоцитарного ростка кроветворения после аллогенной ТГСК
По нашим расчетам приживление трансплантата происходит в среднем на 3-5 дней быстрее при трансплантации как аутологичных, так и аллогенных ГСК, полученных на клеточном сепараторе из периферической крови после мобилизации Г-КСФ. Аналогичные результаты приводят другие авторы (Таблица 1). Среднее время восстановления нейтрофилов до 0,5x10% равняется 12-19 дням в случаях использования ГСК, полученных из периферической крови, и 15-25 дням при трансплантации костного мозга. т
Наши данные согласуются с результатами других исследователей. Средняя длительность нейтропении составила 17-21 дней при аутологичной ТГСК и 14-22 дней при аллогенной ТГСК.
Большинство авторов полагают, что более быстрое восстановление кроветворения при применении стволовых кроветворных клеток ПК связано с большей клеточностью трансплантата. В данном исследовании клеточность костного мозга была существенно ниже клеточности трансплантата из ПК: 2,26x108/кг по сравнению с 9,2x108/кг (р=0,0001). Диапазон оптимального количества ядросодержащих клеток и CD34+ клеток, обеспечивающих стабильное приживление трансплантата, до сих пор является предметом дискуссии. Gunn N. и соавторы не получили различий в скорости восстановления нейтрофилов при пересадке от 5x10 до Ш\Ъ6 CD34+ клеток, и при пересадке трансплантата с клеточностью более 10x10 СОЭ4+клеток (Gunn N. et al., 2003). Итальянские группы продемонстрировали, что у больных получивших более 5х10 /кг CD34+ клеток кроветворение восстанавливалось быстрее, чем у больных, получивших меньшее количество CD34+ клеток (Olivieri А. et al., 1998; Dominietto A. et al., 2001), Так же de Boer F. и соавторы считают, что для адекватного приживления трансплантата достаточно 1,2-1,3х106/кг CD34+ жизнеспособных клеток (de Boer F. et al., 2002). Мы не проводили анализа минимально необходимого количества клеток, для восстановления полноценного кроветворения. Нами показана, что в диапазоне клеточности от 0,56x108 кг для ядросодержащих клеток и от 0,27x108/кг для мононуклеарных клеток до 5x10 /кг существует корреляция между клеточностью и скоростью восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и тромбоцитов как при ауто, так и при аллоТГСК. Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Singhal S. et al., 2000; Piccirillo N. et al., 2002). Так же как и Boer с соавторами мы показали, что увеличение гемопоэз1. Минимальное количество дней, потребовавшихся для достижениг неитрофилами уровня 0,5x10 /л, составило 7 дней, я лейкоцитов - 11 дней. Очевидно, этот период нельзя сократить, так как трансплантированным клеткам требуется время для попадания к костномозговые ниши и, главное, пролиферяцив (самообновления) в костнов мозге до достижениш ими критического числа, иоследующей дифференцировки и выхода в периферический кровоток. С этой точкю зрейия, использования искусственных факторов мо илширующих клеткн костного мозга заставляющие их покидать костный мозг (корхикостероиды, - ) в первые дни после трансплантации кажется неоправданным, так как они либо не будуе эффективны, либо приведут к кратковременному эффекту с последующет вторичной цитопенией. В нашей работе эрименение 1 -КСФ й посттрансплантационном периоде достоверно не приводил к ускорению времени восстановления нейтрофилов, ни в случае вутоТІ СК, ни при алло , хотя имелась тенденция к сокращению периода неитропении на показано, что применение Г-КСФ может ускорять время восстановления нейтрофилов, и тем самым, сокращать период фебрильной нейтропении на 3-5 дней как после стандартной, так и после высокодознои полихимиотерапии. (Но V.T. et al., 2003; Bishop M.R. et al., 2000; Przepiorka D. et al., 2001; Trigg M.E. et al.,; 2000; Ozcan M. et al., 2001). В нашей работе, Г-КСФ в основном назначался больным при замедленном самостоятельном восстановлении, обусловленном рядом факторов. В том числе недостаточной клеточностью трансплантата, его сниженной функциональной способностью из-за большой предлеченности пациентов, наличием фиброза в костном мозге, присоединившимися вирусными инфекциями, преимущественно цитомегаловирусной инфекции, и использованием миелотоксических противовирусных препаратов. Дни назначения КСФ колебались со Дня+6 до Дня+18. Этим фактом, вероятно, объясняется отсутствие статистически значимого эффекта от Г-КСФ у наших пациентов. Ряд авторов также, не отмечали существенного влияния на длительность тяжелой нейтропении, если КСФ назначали позже на 7-ой день после трансплантации (Piccirillo N. et al., 2002) или 9-ый день (Himmelmann В. et al., 2002). Нами показано, что Г-КСФ может отрицательно влиять на скорость восстановления тромбоцитов после ТГСК. Мы проанализировали влияние Г-КСФ на длительность периода тромбоцитопении (менее 20x10 /л) в зависимости от возраста пациентов, вида трансплантации (аутологичная или аллогенная), и источника ГСК (КМ или ПК). Полученные результаты свидетельствуют что независимо от перечисленных выше факторов применение Г-КСФ после пересадки ГСК приводит к замедлению восстановления тромбоцитов (см. таблицы 15, 16, 17, 18, 26). Аналогичные результаты были получены Ringden О. et al. на основании анализа посттрансплантационного периода у 2223 больных острыми лейкозами представленными в Европейскую группу по трансплантации костного мозга. Тромбоциты восстанавливались медленнее (18 дней vs 15 дней, р=0.0005) в группе, получавшей Г-КСФ. Авторы считают, что в основе этого, лежит способность Г-КСФ повышать агрегацию тромбоцитов и способствовать гиперкоагуляции, что было показано на здоровых донорах, у которых после мобилизации ГСК ростовыми факторами отмечали снижение уровня тромбоцитов. Кроме того, Г-КСФ способствует развитию острой РТПХ в случае аллогенной ТГСК, которая в свою очередь ассоциируется со снижением тромбоцитов (Ringden О. et al., 2004). Результаты поддержаны Kawano Y. и соавторами (Kawaao Y. et al., 1998) в проспективном рандомизированном исследовании. В работах Ringden О. и Kawano Y. Г-КСФ вводился в течение первых 14 дней после ТГСК, в то время как в нашем исследовании Г-КСФ применяли на более поздних сроках, как правило, только в тех случаях, если наблюдалось замедленное восстановление. Piccirillo N. и соавторы исследуя кинетику приживления трансплантата после аутологичной ТГСК, отметили, что отсроченное, на День+7, назначение Г-КСФ продлевает период тромбоцитопении, увеличивает потребность в трансфузиях тромбоцитов и продлевает период госпитализации по сравнению с больными, не получавшими Г-КСФ, что полностью коррелирует с полученными результатами в нашем исследовании (Piccirillo N. et al., 2002).
Сопоставляя количество осложнений и скорость восстановления гемопоэза, выявили, что быстрое приживление чаще сопровождается острой «реакцией трансплантат-против-хозяина». Ранее нами было показано, что использование ПК в качестве источника ГСК приводит к более быстрому приживлению. Мы не искали корреляций между клеточностью, источником ГСК и развитием РТПХ. Из научных публикаций известно, что использование ПК приводит к ускоренному приживлению и более частому развитию хронической РТПХ (Schmitz N. et al, 2006; Anderson D. et al, 2003; Aschan J., 2006). В нашей работе хроническая РТПХ имела место у 20 пациентов, у которых лейкоциты восстановились на 17 день. У 56 больных хронической РТПХ не было, восстановление лейкоцитов в этой группе произошло на день +21 после алло ТГСК.
Относительно возраста донора существуют теоретические предпосылки, что чем моложе донор, тем раньше может наступить приживление. Эта теория отчасти основана на том факте, что на более молодых стволовых клетках имеется больше рецепторов к стромальному фактору 1 (stromal cell-derived factor 1), находящемуся в гемопоэтическом микроокружении, и обеспечивающему продвижение стволовых клеток в костно-мозговые ниши. Кроме того, в более старшем возрасте наблюдается укорочение длины теломер, что сопровождается снижением способности стволовых клеток к самоподдержанию (Williams D. et al., 2006; Bowie M.B. et al., 2006). Однако на практике это не подтверждается. Ни возраст донора, ни реципиента, не влияют на скорость приживления трансплантата (Pavlovsky S. et al., 1996; Kollman С. et al., 2001). Наши данные, также, свидетельствуют, что возраст реципиента не влияет на скорость восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и тромбоцитов. Однако следует отметить, что более молодой возраст донора и реципиента как в случае аутологичной ТГСК, так и аллогенной ТГСК ассоциируется с лучшей выживаемостью и меньшей реакцией «трансплантат-против-хозяина». В нашей работе выживаемость пациентов не оценивалась.
![Динамика плазменно-растворимых антигенов системы HLA при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток больным гемобластозами [Электронный ресурс]](/i/i/4353/180098.png "Динамика плазменно-растворимых антигенов системы HLA при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток больным гемобластозами [Электронный ресурс] Голубенко Рамиля Ахметовна")
