Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология и патогенез тромбозов при злокачественных новообразованиях 12
1.2. Новые подходы к лабораторному контролю за антитромботической профилактикой . 24
1.3. Методы медикаментозной профилактики и лечения онкотромбозов, их влияние на рост и метастазирование опухолей, на выживаемость больных 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Методы исследования системы гемостаза 38
2.2. Нормальные параметры системы гемостаза 40
2.3. Общая характеристика обследованных больных 42
2.4. Расчет затрат на проведение терапии низкомолекулярным и нефрак-ционированным гепаринами, коэффициента «затраты-эффективность» и коэффициента приращения затрат 49
2.5. Анализ чувствительности 52
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 53
ГЛАВА 3. Сравнительный анализ тромботических осложнений и летальность от них в послеоперационном периоде у онкобольных до и после внедрения в практику современных методов антитром ботической профилактики 54
ГЛАВА 4. Исходные показатели системы гемостаза у больных раком желудочно-кишечного тракта и молочной железы 69
4.1. Изменения агрегационной функции тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта 69
4.2. Характеристика параметров коагуляционного гемостаза у больных раком желудка и толстого кишечника 73
ГЛАВА 5. Расчет прогностических затрат на предотвращение развития тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смерти на основе результатов зарубежных клинических исследований 85
ГЛАВА 6. Клинико-экономический анализ эффективности профилактического применения низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов у больных раком желудочно-кишечного тракта 94
6.1. Сравнительная оценка клинической эффективности низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов 94
6.2. Сравнительное изучение затрат на лечение онкологических больных при проведении профилактики ВТЭ низкомолекулярным и нефракциони-рованным гепаринами 119
6.3. Расчет показателя «затраты-эффективность» 147
ГЛАВА 7. Расчет затрат на предотвращение развития случая тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и смерти на основании данных двух рандомизированных клинических исследований 150
ГЛАВА 8. Отдаленные результаты антикоагулянтнои профилактики у оперированных онкобольных 154
8.1. Влияние НМГ и НГ на уровень тромбинемии у онкобольных через 1 и 3 месяца после операции 154
8.2. Влияние НМГ и НГ на показатели метастазирования и рецидива опухоли, а также на выживаемость онкобольных 161
8.3. Сравнительный анализ безопасности и эффективности пролонгированного профилактического применения НМГ и антикоагулянта непрямого действия (варфарина) 166
8.4. Алгоритм проведения лабораторно-контролируемой антитромботической профилактики в послеоперационном периоде у онкобольных 171
Заключение 175
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Список литературы 189
- Новые подходы к лабораторному контролю за антитромботической профилактикой
- Расчет затрат на проведение терапии низкомолекулярным и нефрак-ционированным гепаринами, коэффициента «затраты-эффективность» и коэффициента приращения затрат
- Изменения агрегационной функции тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта
- Сравнительная оценка клинической эффективности низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Общеизвестно, что онкологические больные относятся к группе высокого риска по развитию спонтанных и послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий (, 2006-2008; Srensen H.T., 2006; al., 2007; , 2007 и др.). Легочная тромбоэмболия является непосредственной причиной смерти у 8-35% раковых больных и сопутствующим процессом более чем у 43% пациентов. Риск возникновения этих осложнений еще более возрастает в процессе проведения лучевой, химио- и гормонотерапии (Otten H.M. et al., 2004; Bloom J.W., 2005,2006; Khorana A.A. et al. 2005,2007). Подтверждено также, что у онкологических больных значительно повышены маркеры тромбинемии (Cieslinski K. et al., 2001; Miller G.J. et al., 2004; Nisio M.Di. et al., 2005; , 2006; , 2007).
Традиционно в качестве антикоагулянтной профилактики тромботических осложнений у больных с онкопатологией используются либо нефракционированный гепарин (НГ), либо низкомолекулярные гепарины (НМГ). Однако в настоящее время такая профилактика проводится без лабораторного контроля за выраженностью тромбинемии, не определяется необходимая продолжительность применения антитромботических средств, не учитывается соотношение «затраты/эффективность» при использовании различных антикоагулянтов, в связи с чем нередко деньги тратят на дешевые, но не эффективные средства.
До настоящего времени имеющиеся в литературе данные недостаточно отражают степень тромбогенного риска при разных видах онкологической патологии, недостаточно изучена роль нарушений функциональной активности тромбоцитов в формировании тромбоэмболических осложнений у этих пациентов, нуждается в уточнении оптимальный выбор и продолжительность применения при данной патологии различных антикоагулянтов и антиагрегантов, влияние антитромботических средств на показатели метастазирования опухолей и выживаемости больных.
Таким образом, высокая частота тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями, а также неудовлетворительные результаты лечения, возникновение поздних и рецидивирующих тромбоэмболий, определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость оптимизации антитромботической профилактики, изучение соотношения эффективности и затрат при использовании различных антикоагулянтов, с целью снижения частоты и степени тяжести указанных осложнений, продления и улучшения качества жизни онкологических больных, высвобождения нерационально используемых средств.
Цель работы. Снижение частоты и степени тяжести тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, путем оптимизации использования антитромботических средств.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние НМГ (дальтепарина) и НГ на показатели выживаемости онкобольных, метастазирования и рецидивирования опухоли.
2. Исследовать агрегационную функцию тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта.
3. Изучить клиническую эффективность применения НМГ, НГ и варфарина в качестве средства профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных по уровню тромбинемии, определить оптимальную продолжительность данной профилактики.
4. Оценить затраты на ведение онкологических больных в период стационарного лечения при использовании НМГ и НГ для профилактики тромбозов.
5. Рассчитать коэффициент «затраты-эффективность» и коэффициент приращения эффективности затрат при лечении онкологических больных НМГ и НГ.
6. Разработать алгоритм лабораторно-контролируемой антитромботической профилактики у онкологических больных.
Научная новизна. Впервые разработан алгоритм лабораторно-контролируемой антитромботической профилактики у онкологических больных, включающий в себя пролонгированное применение антитромботических средств, до полного купирования тромбинемии. Уточнена оптимальная продолжительность использования антикоагулянтов для устранения риска тромбообразования. Впервые определена эффективность и безопасность пролонгированной тромбопрофилактики с использованием прямых и непрямых антикоагулянтов у больных с висцеральными формами рака. Впервые проведен клинико-экономический анализ применения низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов в качестве средства профилактики тромбоэмболических осложнений у онкологических больных по критерию «уровень тромбинемии». Проведен сравнительный анализ агрегационной функции тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта. Установлено влияние различных антикоагулянтов на показатели рецидива, метастазирования опухоли и на выживаемость онкобольных.
Практическая значимость. Результаты работы позволили оптимизировать проведение антитромботической профилактики у оперированных онкобольных. Применение разработанного алгоритма лабораторно-контролируемой антитромботической профилактики позволило снизить частоту тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями и увеличить продолжительность их жизни. Установлено влияние низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов на показатели рецидива, метастазирования опухоли и на выживаемость онкологических больных. Проведенный клинико-экономический анализ применения различных антикоагулянтов у онкобольных подтверждает приоритет применения низкомолекулярного гепарина и позволяет высвободить нерационально используемые средства.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза при Центральной научно-исследовательской лаборатории Алтайского государственного медицинского университета и в Алтайском филиале Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, в «Алтайском краевом онкологическом диспансере», в «Рубцовском онкологическом диспансере», в «Бийском онкологическом диспансере». Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и онкологии Алтайского государственного медицинского университета, на кафедре гематологии и гериатрии ММА им. И.М.Сеченова, расположенной на базе Городской клинической больницы №7 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2003,2007), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (Барнаул, 2003), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии нарушений гемостаза» (Барнаул, 2005), на VI Всероссийском съезде онкологов (Москва, 2005), на региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» награждена золотой медалью им. Д.Д.Яблокова (Томск, 2006), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 работ, в том числе 14 в рецензируемых журналах.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 10 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав с изложением результатов исследования, заключения, выводов и списка литературы (60 отечественных и 298 зарубежных источников).
Новые подходы к лабораторному контролю за антитромботической профилактикой
Контроль за применением антитромботических средств преследует две различные цели. Первая из них состоит в контроле за дозировкой примененного препарата, предупреждения возможности его недодозировки и, следовательно, получения недостаточного терапевтического эффекта либо, наоборот, передозировки примененного препарата, что чревато развитием подчас весьма серьезных осложнений - развития кровотечений, геморрагических инсультов и др. (З.С. Баркаган и соавт., 2002; А.П. Момот и со-авт., 2005). Реализуется такой контроль с помощью общеизвестных стандартизированных коагуляционных тестов. Так, например, контроль за применением нефракционированного гепарина (НГ) осуществляется с помощью активированного парциального тромбопластинового времени — АПТВ. При профилактическом подкожном введении НГ оптимальным считается, если АПТВ удлинено (по сравнению с контролем) в 1,1-1,3 раза. При лечебном же применении нефракционированного гепарина АПТВ поддерживают в 2,0-3,0 раза более пролонгированным, чем в контроле (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2000). Необходимо отметить и то, что АПТВ-реагенты разных фирм имеют неодинаковую чувствительность к гепарину и в разной степени реагируют на его антикоагулянтный эффект. Поэтому при динамическом контроле важно использовать одни и те же диагностические наборы, адаптировать дозы НГ к используемым реагентам. Оценить влияние лечебных доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) на свертывающую систему крови весьма затруднительно, поскольку на общие параметры коагулограммы (АПТВ и др.) эти препараты, в отличие от НГ, действуют слабо и непостоянно, а определение их эффекта по анти-Ха активности технически трудно и требует использования мало доступных реагентов (З.С. Баркаган, А.П. Момот., 1999,2001; З.С Баркаган к соавт., 2002). Мерилом дозировки антикоагулянтов непрямого действия (АНД), в частности кумаринов, служит стандартизированный протромбиновый тест, базирующийся на применении эталонизированного по международному стандарту тромбопластина и определения нормализованного отношения (MHO). Подробные сведения об этом тесте и методике его выполнения не только на венозной, но и на капиллярной крови содержатся в недавно изданных методических указаниях (З.С. Баркаган и соавт., 2005).
В последние годы пересмотрены многие аспекты лабораторного контроля за эффективностью проводимой антитромботической профилактикой. Так, стало очевидным, что вводимые дозы НМГ и продолжительность их применения должны мониторироваться не по гипокоагуляцион-ному действию, а по достаточности получаемого эффекта. Необходимость мониторирования действия НМГ и других антитромботических средств была обоснована как в нашем центре (А.П. Момот, З.С. Баркаган, 1999; З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2000; З.С Баркаган и соавт., 2000-2004), так и в трудах АССР консенсуса (2001), 20-го Всемирного ангиологического конгресса (Нью-Йорк, 2002) и Международной конференции по онкотром-бозам в Бергамо (2001). К сожалению, это осталось вне сферы внимания и понимания ряда авторов других отечественных публикаций, в которых вопрос о мониторировании эффектов антитромботических средств и индивидуализации сроков их применения, насколько нам известно, еще никем не ставился. Необходимость же такого мониторинга становится все более и более очевидной.
Для обнаружения сохраняющегося риска тромбообразования используется выявление в плазме крови больного в повышенном количестве маркеров тромбинемии: фибринопептида А, фрагментов протромбина 1+2, тромбин-антитромбиновых комплексов (ТАТ), фибрин-мономеров и его растворимых комплексов с фибриногеном и продуктами деградации последнего, обозначаемых как растворимый фибрин (РФ) или растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), а также D-димер (последний тест выявляет лишь массивное тромбообразование, сочетающееся с повышенным фибринолизом). Все эти характеристики подробно освещены в руководствах З.С. Баркагана и А.П. Момота (1999,2001), а за рубежом в работах Samama М.М. et al. (2000); Prandoni P. et. al. (2007) и др.
Особо следует подчеркнуть, что активный тромбин сохраняется в кровяном русле лишь несколько минут. Поэтому выявление стабильной гипертромбинемии всегда говорит о том, что у больного сохраняется повышенное образование новых порций этого фермента, обусловливающего продолжающуюся трансформацию фибриногена в фибрин и активацию тромбоцитов. Из этого следует, что профилактика и терапия тромбозов может считаться достаточно надежной, если нашими воздействиями будет устойчиво заблокировано тромбинообразование (З.С. Баркаган и соавт., 2002).
Для выявления сохраняющейся тромбинемии по перечисленным выше маркерам используют разные тесты. Наиболее доступным, быстро выполнимым и надежным является предложенный сотрудниками нашего центра (В.А. Елыколюв, А.П. Момот, 1987; А.П. Момот и соавт., 1996; Barkagan Z.S. et ah, 1996) орто-фенантролиновый тест - метод определения растворимого фибрина (РФ) в плазме (А.с. на способ определения количества растворимого комплекса фибрин-мономера в плазме крови №1371219, 1987. СССР. Приоритет от 26.11.85. Авторы - В.А. Елыкомов и А.П. Момот).
Расчет затрат на проведение терапии низкомолекулярным и нефрак-ционированным гепаринами, коэффициента «затраты-эффективность» и коэффициента приращения затрат
Были проанализированы прямые медицинские затраты, включавшие оценку затрат на медицинские услуги, лекарственные средства и препараты крови.
Цены на лекарственные средства были взяты из информационного бюллетеня «Медицина», издаваемого информационным агентством Мобиле № 37 (315). Стоимость лекарственных препаратов, приведенных в Информационном бюллетене «Медицина» в долларах США, переводилась в рубли исходя из курса доллара США на момент расчета. Цены на медицинские услуги соответствовали тарифам Гематологического научного центра.
Рассчитывались затраты на лекарственную терапию и препараты крови, затраты на медицинские услуги и общие затраты на период стационарного лечения одного пациента в обеих исследуемых группах.
Определялась достоверность различий между исследуемыми группами по следующим параметрам: 1. общие затраты на одного больного за период стационарного лечения; 2. затраты на фармакотерапию и препараты крови (на одного больного); 3. затраты на медицинские услуги (на одного больного); 4. затраты на фармакотерапию и препараты крови (на одного больного) после исключения затрат на исследуемые антикоагулянты; 5. затраты на медицинские услуги (на одного больного) после исключения затрат на операцию; 6. затраты на отдельные виды медицинских услуг. Для изучения структуры расходов использовался ABC и VEN — анализ лекарственных средств и ABC анализ медицинских услуг. ABC — анализ предполагает процентное распределение расходов на лекарственные средства в исследуемой группе больных. Группа «А» состоит из лекарственных средств, затраты на которые составили 80% расходов на все применявшиеся лекарственные средства, группа «В» - 15% всех расходов и группа «С» — 5% расходов. Лекарственные средства располагаются в порядке убывания затрат на их применение с вычислением процента от затрат на все лекарственные средства. Лекарственные средства были сгруппированы по достижении пороговых значений (80%, 15%, 5%), согласно указанным категориям. Одновременно проведен ABC анализ по основным фармакотерапевтическим группам лекарственных средств и по международным непатентованным наименованием лекарственных средств. VEN - анализ это методика, применяющаяся для качественного и количественного изучения фармакотерапии, на основании которых даются рекомендации по ее оптимизации. VEN — анализ предполагает распределение лекарственных средств по следующим категориям: «V» - (vital) — жизненно необходимые, «Е» - (essential) - важные, «N» - (nonessential) - несущественные. Настоящий анализ производился в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖНВЛС), утвержденным Приказом МЗ РФ. Лекарственные средства, включенные в ПЖНВЛС, относились к категории «V», не входящие в ПЖНВЛС - к категории «N». Методика ABC анализа медицинских услуг оказанных за период госпитализации пациентов, получавших НМГ и НГ, была аналогична методике ABC-анализа фармакотерапии (группа «А» состоит из медицинских услуг, затраты на которые составили 80% расходов на все услуги, группа «В» — 15% всех расходов и группа «С» - 5% расходов). В комбинации с ABC-анализом фармакотерапии проводился анализ частоты использования лекарственных средств. Анализ частоты назначений показывает, у какой доли пациентов используется то или иное лекарственное средство; в сочетании с ABC анализом это позволяет ответить на вопрос о том на какие средства затрачиваются основные деньги - дешевые и используемые у большинства больных или эксклюзивные, но дорогостоящие препараты. Для каждой альтернативной схемы лечения (схема лечения НМГ и схема лечения НГ) рассчитывали коэффициент «затраты - эффективность» (формула (1)) и коэффициент приращения затрат (формула (2)). CER — соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC — прямые затраты; Ef - эффективность лечения. Расчет коэффициента приращения затрат проводился с целью определения объема дополнительных затрат, необходимых для достижения каждого дополнительного случая предотвращения ТГВ, ТЭЛА и смерти при применении НМГ по сравнению с НГ (при этом в качестве критерия эффективности выступала вероятность предотвращения случая ТГВ, ТЭЛА и смерти при применении НМГ или НГ, согласно опубликованным результатам, учитывали прямые медицинские затраты на профилактическую анти-тромботическую терапию НМГ и НГ с учетом дозировок и продолжительности антикоагулянтной терапии, указанных в публикациях); либо дополнительных затрат на снижение РФ на 1 дополнительный мг на 100 мл (показателем эффективности в данном случае был выбран показатель динамики РФ для НМГ и НГ соответственно, а показателем затрат — общие затраты на ведение больного за период стационарного лечения и отдельно - затраты на лекарственные средства и препараты крови). Анализ чувствительности показывает, насколько результаты клини-ко-экономического исследования меняются под влиянием изменения условий расчетов. Расчеты проводятся повторно при различных значениях исходных параметров для определения «чувствительности» выявленной закономерности к неточности условий модели. При проведении настоящего исследования проводился анализ чувствительности к возможному изменению затрат на ведение больного. Расчеты проводились для минимального и максимального значения затрат на ведение одного больного в исследуемых группах. Результаты обрабатывали традиционными способами статистического анализа. В работе использовались следующие методы статистического анализа: Показатели вариационного анализа: среднюю арифметическую (X) и медиану, среднее квадратичное отклонение (SD), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, ошибку средней арифметической (т); Расчет 95% доверительных интервалов для средних величин, долевых показателей и разности долей; Оценка достоверности разности результатов исследования (t-критерий Стьюдента; t-критерий Стьюдента для попарных сравнений; непараметрические критерии Уилкоксона, Манна-Уитни; точный критерий Фишера). Выбор метода оценки достоверности определялся характером распределения изучаемого признака: в случае нормального распределения использовались t-критерий Стьюдента; t-критерий Стьюдента для попарных сравнений; в остальных случаях - непараметрические критерии.
Изменения агрегационной функции тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта
Большие кровотечения, потребовавшие хирургической коррекции, наблюдались лишь у двух больных и были связаны не с действием антикоагулянтов, а с травматичностью и техническими особенностями проведения операций. Это подтверждается тем, что после тщательного хирургического гемостаза кровотечения не возобновлялись, хотя при этом антикоагулянты не отменялись. Малые кровотечения наблюдались у 14% больных в группе получавших НМГ, и у 21,2% в группе получавших НГ. Статистически значимых различий в частоте осложнений между группами не было.
Таким образом, низкомолекулярный гепарин - дальтепарин, применяемый для профилактики тромбоэмболических осложнений у оперированных онкологических больных, также безопасен, как и нефракциониро-ванный гепарин.
Многочисленными исследованиями установлено, что рак является независимым большим фактором риска развития послеоперационных ВТЭ, известно также, что хирургические вмешательства у больных с различными видами ракам осложняются ВТЭ в 2-3 раза чаще, чем аналогичные операции у неонкологических больных (Российский консенсус, 2000; Geerts W.H. etal, 2001; Rickles F.R., Levine M.N., 2001).
Доказано, что об эффективности воздействия антикоагулянтных средств, применяемых для профилактики тромботических осложнений можно судить по степени ослабления или ликвидации тромбинемии (А.П.Момот, З.С.Баркаган, 1999; З.С.Баркаган и соавт., 2001,2002; SeghatchianM.J. etal, 1996; Dempfle С.-Е., 1999).
В связи с этим основным критерием оценки клинической эффективности профилактического применения НМГ и НГ был выбран наиболее доступный для определения и надежный показатель - растворимый фибрин (РФ). Кроме того, параллельно мониторировался ряд других показателей гемостаза: АПТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, D-димер, антитромбин III, плазми-ноген и антиплазминовая активность, фактор XIII, количество тромбоцитов.
Показатели системы гемостаза у обследованных больных в разные сроки после операции на фоне применения НГ и НМГ представлены в таблицах 29, 30. (Забор крови проводили перед очередными инъекциями антикоагулянтов).
Из таблицы 29 видно, что, несмотря на применение НГ в фиксированной малой дозе (15000 ME в сутки) АПТВ и ПВ в раннем послеоперационном периоде существенно не изменялись. ТВ через 1-3 дня после хирургического вмешательства слегка укорачивалось, по-видимому, за счет действия операционной травмы, а затем подвергалось небольшому, но достоверному удлинению, очевидно под влиянием НГ. Сходные результаты были получены и другими авторами. Так, по данным Н.Н.Александрова и соавт. (1981), НГ в дозе 10000 ME в сутки не вызывает «антикоагулянтного сдвига» в крови, а лишь предотвращает развитие гиперкоагуляции у онкологических больных после операции. По данным А.А.Баешко (2000), гепарин в дозе 10000-15000 ME в сутки не вызывает достоверных изменений показателей свертываемости крови, в частности по АПТВ тесту и тромби-новому времени. Этот автор указывает и на то, что введение гепарина не во всех случаях предупреждает развитие гиперкоагуляцинных расстройств. Так, у больных, перенесших длительное и травматичное хирургическое вмешательство, а также в случаях исходно низкого уровня АТ-Ш, гиперкоагуляция в послеоперационном периоде регистрируется практически в течение всего периода применения НГ. Вместе с тем, мы обнаружили, что после хирургического вмешательства у онкологических больных, получавших НГ, происходит значительное повышение концентрации фибриногена в плазме. Лишь у 12 больных его уровень нормализовался через 9-13 дней после операции, а у остальных 37 (75,5%) он был выше контрольных показателей. Мы не наблюдали ни одного случая индуцированной гепарином тромбоцитопении II. Более того, у наших пациентов происходило достоверное повышение количества тромбоцитов к 9-13 дню послеоперационного периода.
Из таблицы 30 видно, что в раннем послеоперационном периоде на фоне применения НМГ средние параметры АПТВ существенно не изменяются, ТВ и ПВ после 6-го дня слегка удлиняются. Фибриноген в начале нарастает, а к 9-13 дню возвращается к исходному, однако у 32 (64%) больных уровень фибриногена остается все же выше контрольных показателей. К этому же сроку произошло достоверное повышение количества тромбоцитов.
Таким образом, сравнивая данные таблиц 29 и 30 можно отметить сходные сдвиги общих коагуляционных показателей в раннем послеоперационном периоде у больных, получавших профилактику с помощью НГ и НМГ. Тем не менее, наблюдалась тенденция к более пролонгированному повышению концентрации фибриногена при введении НТ по сравнению с НМГ. Удлинение ПВ и ТВ было несколько большим при использовании НМГ (таблица 31). В раннем послеоперационном периоде у онкологических больных несмотря на применение НМГ или НГ наблюдалась кратковременная депрессия важнейшего физиологического антикоагулянта — АТ-III, причем у пациентов, получавших НМГ, происходило более быстрое его восстановление, чем при введениях НГ (рис. 3). После хирургического вмешательства у обследуемых больных, также снижался уровень плазми-ногена, фактора XIII. Различий в выраженности этих сдвигов при введении НГ и НМГ мы не обнаружили (таблица 31).
Сравнительная оценка клинической эффективности низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов
бщее количество лекарственных средств, применявшихся у пациентов данной группы составило 60 наименований — практически столько, сколько и в группе НМГ. Наиболее часто (не менее чем у 20% больных) применялось 17 лекарственных средств.
Группу «А», потребовавшую 104396,4 руб. (79,9% расходов на все лекарственные средства) составили 8 наименований. Из всех затрат на данную группу больше половины (68,6%) занимают средства, для профилактики и лечения инфекций (гентамицин, ванколед, клафоран и фортум). Самым дорогостоящим является применение препарата гентамицин - из группы средств для профилактики и лечения инфекций. Далее 17,4% составляют раствор Рингера и раствор глюкозы, относящиеся к группе «растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания». И 13,9% составляют средства, влияющие на кровь — нефракцио-нированный гепарин и реополиглюкин.
Более чем у 20% пациентов назначались 6 лекарственных средства: у 100% пациентов применялись НГ, раствор Рингера и раствор глюкозы; реополиглюкин у 83%; гентамицин у 63% и клафоран у 29% пациентов. Все лекарственные средства категории «А», кроме реополиглюкина входят в ПЖНВЛС.
К группе «В» относятся 7 лекарственных средств. Затраты на них составили 19427,2 руб. (14,9% от расходов на все лекарственные средства). Половина затрат (45,8%) в этой группе приходится на средства для профилактики и лечения инфекций - это антибактериальные средства ампициллин, амикацин и ципрофлоксацин. Аскорбиновая кислота, относящаяся к группе витамины и минералы, составляет 16,5% затрат группы «В». По 15,8% затрат в группе приходится на средства, влияющие на кровь (гордоке) и группа растворов, электролитов, средств коррекции кислотного равновесия, средств питания — калия хлорид.
Чаще всего (более 20% пациентов) получали 5 лекарственных средств группы «В»: 85% - аскорбиновая кислота, 46% - ампициллин и 35%) — промедол. В ПЖНВЛС входят все препараты данной категории, кроме аскорбиновой кислоты и гордокса.
Группа «С» составили 45 лекарственных средства различных фарма-котерапевтических групп. Затраты на них составили 8519,0 руб. (6,5% затрат на все лекарственные средства). Самая дорогостоящая в данной категории фармакотерапевтическая группа — средства, влияющие на кровь (7 наименований), на неё потребовалось 29,9% затрат в категории «С». 19,3% затрат на средства для профилактики и лечения инфекций (7 наименований); 16,7%о затрат на растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания; 13,6% затрат на средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему; 8,4% затрат на анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры. На лекарственные средства других фармакотера-певтических групп потребовалось 12,1%) затрат всей группы «С».
Чаще чем у 20% пациентов применялось 8 лекарственных средств группы «С»: у 90% альбумин (средства, влияющие на кровь), у 75%о эуфиллин (средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему), у 75% димедрол (средства, влияющие на центральную нервную систему), у 65%) физиологический раствор (растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания), у 61%о анальгин (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры), у 43% полиглюкин и пентоксифиллин (средства, влияющие на кровь), у 23% магния сульфат (средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему). Из перечисленных лекарственных средств в ПЖНВЛС входят только альбумин, пентоксифиллин, эуфиллин и физиологический раствор. Из всех лекарственных средств группы «С» в Перечень входит 17 наименований и, соответственно 28 не входят.
![Оптимизация получения лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентов и их применения в трансфузионной терапии операционной кровопотери [Электронный ресурс]](/i/i/4498/200249.png "Оптимизация получения лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентов и их применения в трансфузионной терапии операционной кровопотери [Электронный ресурс] Пугина Наталья Вячеславовна")
![Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс]](/i/i/4261/193506.png "Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс] Александрова Татьяна Владимировна")