Содержание к диссертации
Введение 5
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И
-
Общие сведения об атоническом дерматите 11
-
Роль аллергенов домашней пыли в патогенезе АтД 13
-
Роль 5. aureus в патогенезе АтД 15
-
Роль аутоаллергии в развитии АтД 21
-
Иммунологические механизмы воспаления при АтД 23
-
Особенности клинической картины АтД,
осложненного вторичной инфекцией 27
1.7. Принципы терапии АтД, осложненного
вторичной инфекцией 29
1.8. Коррекция иммунологических нарушений,
сопровождающих АтД 32
-
АСИТ при АтД 32
-
АСИТ бактериальными аллергенами 35
L8.3. Опыт применения препаратов стафилококка 38
1.8.4. Иммуномодулирующая терапия 3.9
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
-
Исследуемые группы больных 41
-
Методы клинико-лабораторного обследования 42
-
Методы аллергологического обследования 43
-
Методы иммунологического обследования 46
-
Лекарственные препараты, применяемые при лечении 48
-
Оценка степени тяжести АтД и вторичной инфекции 49
-
Оценка респираторных и конъюнктивальных
симптомов аллергии 51
2.8. Формирование подгрупп больных АтД и схемы лечения 52
2.9. Критерии оценки эффективности лечения 56
2Л0. Оценка потребности в медикаментозной терапии 56
2.11. Статистический анализ 57
Глава Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ „58
3.1. Клиническая характеристика общей группы больных АтД,
осложненным пиодермией 58
-
Общая характеристика группы 58
-
Характеристика микробиоценоза кожи и слизистых 64
-
Результаты аллергологического обследования 65
-
Результаты общеклинического обследования 68
-
Клиническая, аллергологическая и иммунологическая характеристика группы больных АтД, осложненным пиодермией до проведения специфической иммунотерапии 73
-
Характеристика группы 1 дои после АСИТ водно-волевым экстрактом аллергенов клепдсй домашней пыли 78
-
Характеристика группы 2 до и после иммунотерапии ВСЯ 92
-
Характеристика группы 3 до и после
комбинированной терапии 104
3.6. Сравнительная характеристика эффективности
проведенной специфической иммунотерапии во всех группах..Л 17
Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 129
Практические рекомендации 140
Выводы _.„„.„„...„.».....«.«....«..».».«.». 142
Приложение 1 - 143
Список литературы - 149
Введение к работе
Актуальность темы диссертации
В настоящее время атопический дерматит (АтД) является важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется его широким распространением: по данным разных авторов 15-24%, а в некоторых экологически неблагоприятных регионах около 50% населения страдает этим заболеванием [6, 16, 42, 84]. За последнее десятилетие заболеваемость АтД имеет определённую тенденцию к нарастанию, особенно у детей, а также к развитию более тяжёлых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, протекающих с явлениями присоединения микробных осложнений, торпидных к традиционной терапии. АтД, начинающийся в раннем детском возрасте, часто сопровождает больных всю жизнь и проявляется обострениями различной степени тяжести, которые нередко осложняются вторичной инфекцией, обусловленной бактериальной, вирусной и грибковой флорой. Наличие вторичного инфицирования кожи является серьезной проблемой у большинства больных АтД. Микроорганизмы, живущие на поверхности кожи больных АтД, могут быть одним из важнейших, а у некоторых пациентов - ведущим патогенетическим фактором, который вызывает и поддерживает аллергическое воспаление. По данным различных авторов у 80-95% больных АтД Staphylococcus aureus (S. aureus) является доминирующим микроорганизмом, определяемым на пораженных участках кожи в высокой плотности [68, 11.3, 126]. Доказано, что наибольшее влияние на течение АтД оказывают группы токсинов S. aureus, которые играют роль суперантигенов и способны стимулировать пролиферацию Т-лимфоцитов, кератиноциты, клетки Лангерганса, макрофаги, вызывать инфильтрацию кожи кожно-ассоциированными (CLA+) Т-лимфоцитами, угнетать выработку интерферона-гамма лейкоцитами, подавлять иммуносупрессивную активность Т-регуляторньгх лимфоцитов, а также действовать в качестве классических реагинов. Тяжелое течение АтД может быть связано с изменением микробиоценоза кожи, обусловленного не только преобладанием S. aureus, но и колонизацией дрожжевыми грибами рода Malassezia и Candida [26, 30, 75, 130]. Резистентность флоры к антибиотикам, микробные ассоциации и присоединение грибковой флоры создают значительные трудности в терапии осложненных форм АтД. Отрицательное влияние бактериальной и грибковой микрофлоры кожи на течение АтД обосйовывает проведение антибактериальной и противогрибковой терапии, что было показано во многих работах [10, 88, 99]. Вместе с тем, риск развития резистентности микробной флоры при длительном использовании антибиотиков является предпосылкой к разработке альтернативных методов лечения, повышающих устойчивость организма к воздействию 5. aureus и его токсинов.
Как известно, для реализации lgE-зависимого иммунного ответа при АтД и проявления клинических симптомов необходимо воздействие различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов, наиболее важное значение из которых имеют аэроаллергены. В 70% случаев [6, 16] возникает аллергия к домашней пыли. Основными аллергенами домашней пыли являются клещи Dermatophagokles pteronyssirius. Dermatophagoides farinae и их экскременты. Влияние аллергенов клещей домашней пыли на тяжесть течения АтД подтверждено многими исследователями [71,100,105,132]. Развитие сенсибилизации больных АтД к клещам домашней пыли, пыльцевым аллергенам обосновывает применение аллерген-специфической терапии у таких больных. Однако, ввиду отсутствия масштабных исследований, направленных на изучение механизмов действия и эффективности АСИТ при АтД, имеющиеся скудные данные носят лишь описательный характер и далеки от принципов доказательной медицины. Те немногочисленные публикации, доступные в мировой литературе, в большинстве своем вселяют оптимизм, поскольку демонстрируют положительный эффект этого единственного на сегодняшний день патогенетического метода лечения атонических заболеваний как в отношении респираторных симптомов, так и в отношении кожных проявлений у больных АтД.
7 Таким образом, в развитии и поддержании аллергического воспаления при АтД принимают участие, по крайней мере, две основных составляющих. С одной стороны - IgE-опосредованный ответ на воздействие ингаляционных аллергенов, ведущим из которых является клещ домашней пыли, и с другой стороны, влияние S. aureus, не только в качестве патогенного микроорганизма, колонизирующего кожу и способного вызывать пиогенные осложнения, но и аллергена, инициирующего классическую реакцию немедленного типа. Попытки уменьшить колонизацию кожи S aureus с помощью антибиотиков, глюкокортикостероидов и других методов терапии до сих пор не имели значимого эффекта. Показано, что по завершении антибактериальной терапии степень колонизации кожи больных АтД S. aureus довольно быстро возвращалась к исходному уровню [32, 66, 99, 113]. Поэтому поиск методов воздействия, направленных на повышение резистентности организма к S. aureus, является чрезвычайно актуальным. Таким методом представляется применение специфической вакцинации с использованием стафилококковых вакцин, направленной на формирование специфической резистентности к стафилококку. Наряду с аллерген - специфической иммунотерапией классическими ингаляционными аллергенами у сенсибилизированных больных АтД, специфическая вакцинация с использованием стафилококковой вакцины, возможно, позволит одновременно снизить чувствительность больных АтД к воздействию как экзогенных, так и бактериальных антигенов, которыми являются клещи домашней пыли и S. aureus его токсины.
Цель исследования
Обосновать и разработать дифференцированный подход к выбору способа специфической иммунотерапии больных АтД, осложненным рецидивирующей пиодермией.
Для решения поставленной цели определены следующие задачи:
Исследовать клинико-иммунологические особенности больных АтД с рецидивирующей пиодермией.
Установить роль антигенов S. aureus и клещей домашней пыли в развитии сенсибилизации у больных осложненными формами АтД.
Разработать схему аллергологического обследования больных АтД с рецидивирующей пиодермией.
Изучить сравнительную эффективность и безопасность АСИТ аллергенами клещей домашней пыли, иммунотерапии вакциной стафилококковой лечебной (ВСЛ) и комбинированной терапии с использованием АСИТ клещами домашней пыли в сочетании с иммунотерапией ВСЛ у данных больных.
Разработать критерии эффективности лечения на основании объективных клини ко-иммунологических параметров и субъективной оценки больными методом анкетирования.
На основании полученных результатов разработать алгоритм, показания и противопоказания к применению АСИТ клещами домашней пыли, иммунотерапии ВСЛ и конібинированной терапии у больных АтД с рецидивирующей пиодермией.
Научная новизна
Впервые разработан дифференцированный подход к применению АСИТ клещами домашней пыли, иммунотерапии ВСЛ и комбинированной терапии -АСИТ клещами домашней пыли в сочетании с терапией ВСЛ в зависимости от формы, стадии осложненного АтД, а также наличия сопутствующих респираторных проявлений аллергии. На основании клинических и лабораторных данных впервые доказана эффективность АСИТ аллергенами клещей домашней пыли, иммунотерапии ВСЛ, а также комбинированной терапии - АСИТ клещами домашней пыли в сочетании с иммунотерапией ВСЛ у больных осложненными формами АтД, обусловленными стафилококковой инфекцией.
Практическая значимость работы
Показана целесообразность включения в аллергологическое обследование больных АтД с осложненными формами, обусловленными стафилококковой инфекцией, методов, направленных на выявление сенсибилизации к S. aureus. Разработан алгоритм диагностики, лечения и профилактики больных с осложненными формами АтД на основании доказанного терапевтического эффекта АСИТ аллергенами клещей домашней пыли, иммунотерапии ВСЛ, а также комбинированной терапии, в зависимости от формы и стадии заболевания, наличия респираторных проявлений аллергии.
Внедрение в практику
Научные положения и практические рекомендации внедрены в клинических отделениях ГНЦ Института иммунологии ФМБА России, а также рекомендованы к практическому применению врачам на курсах повышения квалификации кафедры аллергологии и иммунологии Института повышения квалификации ФМБА России.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в материалах отечественных и международных конгрессов и в центральной научной печати. Результаты исследований были представлены на VI Национальном конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РАА-КИ), Екатеринбург, Россия, 2004, на международной конференции Европейской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (EAACI) «Update on atopic eczema/dermatitis syndrome», Кантат, Хорватия, 2004, на XXI Конгрессе EAACI, Мюнхен, Германия, 2005.
10 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 146 источников, в том числе 64 отечественных и 82 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 44 рисунками, 3 фотографиями.
![Обоснование сочетанного применения среднедлинноволновой фототерапии и иммуномодулятора полиоксидония у больных атопическим дерматитом с рецидивирующей пиодермией [Электронный ресурс]](/i/i/4317/204068.png "Обоснование сочетанного применения среднедлинноволновой фототерапии и иммуномодулятора полиоксидония у больных атопическим дерматитом с рецидивирующей пиодермией [Электронный ресурс] Лапшин Николай Николаевич")
