Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) занимает ведущее место в структуре онкогематологической патологии в детском и подростковом возрасте. На его долю приходится 20% от всех злокачественных заболеваний (Fiel R.J. etal.,1988) и 85% от всех лейкемий (Stiller С.А. eta!.,1990).
В основе современных технологий лечения ОЛЛ лежат дифференцированные лечебные подходы. Они определяются панелью прогностических факторов и наиболее важных биологических маркеров ОЛЛ (Steinherz P.G. etal., 1988; Greaves M.F. et al., 1993; Карачунский A.M., Румянцев А.Г. и др., 1995; Румянцев А.Г. и соавт., 1995, 1996; Cornelio Uderzo, etal., 2001; Дудкин С.А, 2003; Тимаков A.M., 2003).
Общепризнанные международные протоколы, в том числе BMFT 04/89, ALL-BFM 90т, базирующиеся на риск-адаптированной и адекватной сопроводительной терапии, гарантируют полное выздоровление от ОЛЛ более чем у половины всех заболевших (Behm F.G. et al.,1992; Chessells J.M. et al.,1995; Kinsey S.E., 1996) и у 80% детей в возрасте от 2 до 10 лет (Armstrong S.A et al.,2002; Ferrando A.A. et al.,2002; Yeoh E.J. et al.,2002).
Благодаря новаторской стратегии НИИ детской гематологии, с 90-х годов прошлого столетия эффективность лечения детских лейкозов в России практически достигла мировых показателей (Румянцев А.Г. и соавт. 1995, 1996; Карачунский АИ. и соавт.1995; Мякова Н.В.,1996; Самочатова Е.В. и соавт.,1997; Тимаков А.М.,2003).
Практическая помощь НИИ ДГ в овладении технологиями лечения и в подготовке медицинского персонала путем стажировки специалистов в ведущих мировых клиниках, позволила внедрить современные протоколы лечения ОЛЛ не только в клиниках института, но и в крупнейших краевых, областных гематологических центрах, в ряде детских гематологических отделений, страны.
В ведущих научных центрах страны также значительно улучшились результаты лечения взрослых больных с ОЛЛ (Савченко В.Г., 2002).
Несмотря на успехи, проблема излечения от ОЛЛ далека от завершения. Протокольное лечение не исключает возможность развития рецидива и фатального вторичного лейкоза. Неоднозначна результативность терапии в различных возрастных группах детей и внутри гетерогенного класса ОЛЛ (Armstrong S.A. et al.,2002; Ferrando A.A. et al.,2002; Yeoh E.J. et al.,2002).
В детской популяции дети до года и подростки по-прежнему имеют худший прогноз и ответ н а терапию, п о сравгдегь/одс^^вду^^эд^^о о лет
БИБЛИОТЕКА | 1
СПетерй OS J00>
(Rivera G К. et al.,1993; Chessells J.M. et al.,1995). По разным статистическим данным, только 10-30% детей старше 10 лет имеют длительную медиану жизни и без рецидивного течения ОЛЛ, причем у мальчиков она достигается достоверно реже, чем у девочек (Rivera G.К. et al.,1993).
Различия результатов лечения в разных возрастных категориях детской популяции, с одной стороны, связаны с особой, более благоприятной формой лейкемии у детей раннего возраста (Chessells J.M. et al.,1995). С другой, они обусловлены отсутствием преемственности в лечении при переходе подростков с ОЛЛ из детской во взрослую онкогематологию и адаптированных для этого возраста терапевтических протоколов. В то же время, результаты зарубежных исследований свидетельствуют, что из существующих подходов детские протоколы эффективнее взрослых (Rivera G.., et al.,1993; Chessells J.M. et al.,1995; Copelan E.A. et al.,1995).
Следует отметить, что в России лечение в основном осуществляется во взрослых гематологических стационарах. Низкий уровень диагностической базы в городских клинических больницах, отсутствие высококвалифицированных врачей-лаборантов не позволяет провести адекватную диагностику с верификацией всех нюансов диагноза и факторов риска.
До сих пор широко практикуется бессистемное лечение по разным
химиотерапевтическим схемам без соблюдения дозоинтенсивности и этапности
основной терапии Из-за недостаточного лекарственного обеспечения не проводится
соответствующая сопроводительная терапия. Не соблюдается принцип
преемственности педиатрических и взрослых подходов к лечению, а также в различных лечебных учреждениях взрослой гематологической службы.
Изложенное выше определило чрезвычайную актуальность оптимизации лечения подростков с ОЛЛ. Исходя из этого, НИИ ДГ стал инициатором и организатором мультицентровых исследований по изучению эффективности лечения подростков с ОЛЛ в педиатрических гематологических отделениях по детским протоколам BFM-90, МВ-91. Первые результаты, опубликованные в 2003 году, показали высокую эффективность терапии ОЛЛ у подростков по программам ALL-BFM-90 и ALL-MB-91. 7-летняя выживаемость на обоих протоколах составила 67% (Стренева О В, 2003).
Еще раньше, в 1997 году, в НИИ ДГ на базе взрослых гематологических
отделений городской клинической больницы им. СП. Боткина было развернуто
первое в стране специализированное отделение подростковой гематологии.
Изучение особенностей течения подростковых ОЛЛ, внедрение современных
технологий лечения, научное обоснование возможности и необходимости их использования и стало предметом настоящего исследования.
Цель работы.
Целью работы явилось повышение эффективности лечения подростков и лиц молодого возраста с ОЛЛ во взрослых гематологических отделениях г.Москвы путем внедрения протокольного лечения, изучения основных особенностей течения болезни и ответа на терапию.
Задачи исследования.
1: Сформировать компьютерный банк данных для учета сведений о пациентах, динамического контроля за клинико-лабораторными показателями, статистического анализа и оценки разных терапевтических подходов лечения подростков и лиц молодого возраста с ОЛЛ.
2. Провести анализ клинико-лабораторных показателей до начала и в процессе
терапии для выявления возрастных особенностей течения ОЛЛ, а также признаков,
снижающих эффективность лечения подростков и лиц молодого возраста.
Оценить клиническую эффективность протоколов, используемых в педиатрической практике ALL-BFM-90m и ALL-MB-91 в лечении подростков и лиц молодого возраста с ОЛЛ по критериям частоты, скорости достижения, стабильности ремиссии и по расчетным показателям выживаемости (общей, бессобытийной).
Изучить частоту, структуру и степень нежелательных эффектов, возникающих в процессе проведения протокольного лечения, в зависимости от терапевтических подходов для аргументации важности проведения адекватной сопроводительной терапии с учетом основных особенностей подростковых ОЛЛ.
5. Обосновать необходимость внедрения современных технологий лечения
подростков с ОЛЛ в городской гематологической службе на основе сравнительной
оценки основных показателей эффективности протокольной и не протокольной
терапии.
6. Дать практические рекомендации по оптимальному использованию
протоколов ALL-BFM-90m и ALL-MB-91 в городских гематологических отделениях г.
Москвы.
Научная новизна.
Впервые лечение ОЛЛ у больных старше 19 лет было проведено по
педиатрическим протоколам ALL-BFM-90m и ALL-MB-91. На основании оценки
результатов лечения и побочных эффектов доказана высокая эффективность их
использования для данной возрастной группы.
Впервые в России получены и обобщены новые сведения о возрастных особенностях течения ОЛЛ у подростков и лиц молодого возраста.
Научно-практическое значение.
Впервые дано научное обоснование целесообразности и реальности использования современных технологий лечения ОЛЛ в городской системе здравоохранения, а также адекватного диагностического мониторинга для назначения риск-адаптированной терапии.
Практическая значимость.
Впервые в практическую деятельность гематологических отделений больницы им. СП Боткина внедрены современные протоколы лечения подростков старшего возраста и молодых больных с ОЛЛ и диагностический мониторинг контроля результативности лечения. Налажено выполнение катетеризации, дозового, временного режимов введения цитостатических препаратов и сопроводительной терапии.
Разработанная компьютерная регистрационная карта пациента позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием больных и соблюдать преемственность на каждом этапе лечения.
Результаты диссертации включены в лекционный материал и используются для обучения врачей на рабочих местах.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 170- летию со дня рождения СП. Боткина (Москва, декабрь 2002 г.] и юбилейной конференции «25 лет факультета усовершенствования врачей РГМУ» [Москва, октябрь 2002 г.).
Материалы диссертации апробированы на совместной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов НИИ ДГ и врачей гематологических отделений больницы им. СП. Боткина. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертаций.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из
введения, 5-ти глав (обзор литературы, описание используемых в работе
материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований),
заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы, содержащего библиографических
источников (отечественных-...., иностранных- ). Диссертация иллюстрирована
... таблицами, .. рисунками.
Работа выполнена в отделении подростковой и возрастной гематологии НИИ ДГ МЗ РФ (директор - член-кор. РАМН, профессор А.Г. Румянцев, зав. отделением -д.м.н., профессор С.С. Лория) на базе 6 и 7 гематологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина (главный врач - академик РАЕН, д.м.н., профессор В.Н. Яковлев, зав. отделениями Н.К. Хуажева, В.Г. Маркарян).
Ведение больных на амбулаторных этапах лечения и последующая диспансеризация осуществлялись в городском гематологическом центре больницы им. СП. Боткина (заведующая В.Л. Иванова).
Автор благодарит зав. 6 и 7 гематологических отделений Н.К. Хуажеву и В.Г. Маркарян, зав. гем. центром В.Л. Иванову, коллектив врачей гематологических отделений больницы им. СП. Боткина за повседневную поддержку и помощь в проведении настоящей работы, а также зав. лабораторией иммунодиагностики гемобластозов в РДКБ к.м.н. Л.В. Байдун за оказание помощи в проведении иммунофенотипического, цитохимического исследования костного мозга, к.б.н. Д.М. Атаеву за помощь в проведении цитогенетического исследования, в.н.с. РНЦРР МЗ РФ, д.м.н. В.М. Сотникова за помощь в проведении этапа лучевой терапии, всех научных сотрудников отделения подростковой и возрастной гематологии, особенно в. н. с. С. В. Семочкиназа помощь в проведении статистического анализа, с.н.с. Е. С. Курову за окончательное оформление диссертации.
