Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
Введение 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Эпидемиология и механизмы развития хронического пиелонефрита 11
Механизмы терапевтического действия ингибиторов АПФ при хроническом пиелонефрите 25
1.3. Терапевтическая и иммунокорригирующая эффективность
низкоинтенсивного лазерного излучения 29
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
Клиническая характеристика больных 35
Методы лабораторных исследований 40
Методы статистической обработки 41
Глава 3. ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ПИЕЛОНЕФРИТОМ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 42
Показатели клеточного и гуморального иммунитета, системы комплемента у больных хроническим пиелонефритом при различной тяжести и длительности артериальной гипертензии 42
Содержание неоптерина в сыворотке крови больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией различной тяжести и длительности 50
Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных хроническим пиелонефритом с различной
тяжестью и длительностью АГ 53
Глава 4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ С РАЗЛИЧ-
НЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НА ФОНЕ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ 60
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..83
Выводы 94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 97
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
CD4+ - маркер Т-хелперов
CD8+ - маркер цитотоксических Т-лимфоцитов
CD20+ - клеточный маркер В-лимфоцитов
CD25+ - рецептор для ИЛ-2
CD95+ - FAS рецепторы апоптоза
Ig - иммуноглобулины
NK - натуральный киллер
HLA-DR+ - молекулы гистосовместимости
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АТП - ангиотензин II
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИКЛИ - инфракрасное лазерное излучение
ИКЛТ - инфракрасная лазерная терапия
ИК НИЛИ - инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение
ИЛ - интерлейкины
ИЛ-1Р - интерлейкин 1 -бета
ИЛ-4 - интерлейкин 4
ИЛ-6 - интерлейкин 6
ЛИ - лазерное излучение
НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение
ПОЛ - перекисное окисление липидов
САД — систолическое артериальное давление
ТФР-Р - трансформирующий ростовой фактор бета
ХП - хронический пиелонефрит
ХПН - хроническая почечная недостаточность
Введение к работе
Медико-социальное значение хронического пиелонефрита (ХП) опре
деляется его высокой распространенностью (105,2 на 100000 населения), а
также тенденцией к росту заболеваемости среди лиц молодого трудоспособ
ного возраста (49, 170). Артериальная гипертензия развивается у 50% боль
ных ХП, причем у 12-20% из них гипертензия протекает злокачественно. Ар
териальная гипертензия усугубляет течение нефропатии любого генеза, при
водя к прогрессированию хронической почечной недостаточности и сердеч
ной недостаточности, что снижает качество жизни больных, ухудшает про
гноз заболевания (32,60). , *
Литературные данные свидетельствуют о значимой роли изменений иммунитета в развитии хронических заболеваний почек (2, 24, 92, 221). Менее изученной является роль иммунных механизмов в развитии и прогресси-ровании артериальной гипертензии (АГ) при хроническом пиелонефрите, что является актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования, поскольку артериальная гипертензия определяет прогноз при нефропатии любого генеза. В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1996г.) доказана четкая связь между выраженностью артериальной гипертензии, длительностью ее существования и частотой развития ХПН. Поэтому проведение комплексной оценки иммунного статуса у больных хроническим пиелонефритом в зависимости от клинических проявлений заболевания (фазы, длительности заболевания, стадии артериальной гипертензии), позволит уточнить механизмы прогрессирования АГ, разработать методы дифференциальной терапии.
Однако, до настоящего времени многие аспекты изменений иммунного статуса при хроническом пиелонефрите остаются мало изученными. В подавляющем большинстве исследований представлена характеристика иммунного статуса у больных хроническим пиелонефритом в активную воспа-
лительную фазу заболевания, что затрудняет определение эффективности влияния гипотензивных препаратов на иммунные показатели. Поэтому изучение данной проблемы является актуальным, поскольку позволит уточнить механизм развития и прогрессирования артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите, являющейся предиктором развития нарушений функции почек, гипертрофии миокарда и сердечной недостаточности. Клинический опыт последнего десятилетия свидетельствует о том, что после проведения курсов антибактериальной терапии полностью купировать воспалительный процесс в почках не удается (94, 181, 208, 225). В этой связи ведущая роль в становлении хронического течения пиелонефрита отводится нарушениям иммунного гомеостаза. Нарушения иммунитета не только создают благоприятный фон для дальнейшего прогрессирования болезни, но и потенцируют действие других патологических факторов. В связи с обсуждающейся ролью иммунных механизмов в развитии артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите актуальным является поиск методов воздействия на данное звено патогенеза в целях оптимизации методов терапии. Представляет интерес изучение иммунотропных свойств медикаментозных препаратов, традиционно применяющихся в лечении артериальной гипертензии, и прежде всего, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с учетом их положительного воздействия на внутрипочечную гемодинамику и гипотензивной активности. В последнее десятилетие внимание исследователей привлекает изучение свойств ряда физических факторов, в частности, низкоинтенсивного лазерного излучения влиять на показатели иммунного статуса при различной патологии. Интерес к лазеротерапии и расширению показаний для использования данного метода объясняется появлением новых данных о высокой терапевтической активности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в лечении заболеваний внутренних органов, отсутствии значительных побочных эффектов, возможности сочетан-. ного применения с медикаментозными препаратами, наличием сведений о иммунокорригирующей активности метода.
7 В то же время практически отсутствуют сведения о влиянии лазерного
излучения и ингибиторов ангиотензипревращающего фермента на иммунные механизмы формирования артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите, что обосновывает целесообразность проведения исследований в этом направлении, поскольку позволит оптимизировать методы терапии хронического пиелонефрита, контролировать прогрессирование заболевания, улучшить прогноз.
Цель работы. Изучение нарушений иммунного статуса у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией и их коррекция эналаприлом и низкоинтенсивным лазерным излучением.
Задачи исследования:
Изучить состояние клеточного иммунитета и содержание неоптери-на у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией.
Оценить активность гуморального звена иммунитета, системы комплемента у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией.
Исследовать содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией.
Провести сравнительную оценку эффективности влияния на показатели иммунного статуса эналаприла и низкоинтенсивного лазерного излучения при хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией.
5. Определить иммунокорригирующую эффективность комплексной
терапии эналаприлом и низкоинтенсивным лазерным излучением при хрони
ческом пиелонефрите с артериальной гипертензией.
8 Положения, выносимые на защиту.
Иммунный статус при хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией характеризуется нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, активности системы комплемента, содержания про- и противовоспалительных цитокинов, выраженность которых зависит от тяжести и длительности артериальной пшертензии.
Изменения клеточного иммунитета в периферической крови больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией проявляются уменьшением количества CD3+ клеток, нарушением соотношения лимфоцитов CD4+ и CD8+ фенотипа, увеличением числа CD20 положительных клеток, нарушением экспрессии лимфоцитами ранних (CD25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза (CD95+), повышением уровня неоптерина.
При хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией в сыворотке крови определяется повышение содержания про- и противовоспалительных цитокинов, активности системы комплемента, увеличивающееся параллельно тяжести и длительности артериальной пшертензии.
Эналаприл обладает корригирующем влиянием на иммунный статус при хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией, менее выраженным в сравнении с низкоинтенсивным лазерным излучением.
Использование эналаприла в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением потенцирует корригирующее влияние на иммунный статус при хроническом пиелонефрите с АГ.
Научная новизна. В работе впервые проведена комплексная оценка иммунного статуса у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией. Установлено, что при хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией имеют место нарушения клеточного иммунитета, характеризующиеся уменьшением CD3+ лимфоцитов, изменением соотношения лимфоцитов CD4+ и CD8+ фенотипа, увеличением количества CD20 положительных кле-
9 ток, нарушением экспрессии лимфоцитами ранних (CD25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза (CD95+), повышением уровня неоптерина. Гуморальный иммунитет характеризуется увеличением содержания иммуноглобулинов G, М. Установлено повышение активности провоспалительных цитокинов ИЛ-ір, ФНО-а, ИЛ-6, противовоспалительного цитокина ИЛ-4, активности системы комплемента. Показано прогрессирование нарушений иммунного статуса с нарастанием тяжести и длительности артериальной гипертеизии. Выявлено корригирующее действие эналаприла на показатели иммунного статуса у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией. Определено потенциирование эффективности корригирующего влияния на параметры клеточного, гуморального звеньев иммунитета, цитокиновый статус, систему комплемента у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией при сочетан-ном применении эналаприла и низкоинтенсивного лазерного изучения.
Практическая значимость работы. Практическая значимость работы заключается в том, что проведенная оценка иммунного статуса у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией выявила значимость иммунных нарушений в развитии и прогрессировании артериальной гипертеизии при хроническом пиелонефрите. Полученные результаты обосновали целесообразность использования методов терапии, оказывающих корригирующее влияние на показатели иммунного статуса у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией. На основании полученных данных разработаны дифференцированные подходы к терапии хронического пиелонефрита с использованием эналаприла и низкоинтенсивного лазерного излучения. Установлено корригирующее действие на иммунные показатели монотерапии эналаприлом у больных хроническим пиелонефритом при I ст. артериальной гипертеизии, обоснована целесообразность комплексной терапии эналаприлом в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением при II ст. артериальной гипертеизии на фоне хронического пиелонефрита.
10 Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003-2005 гг.); форуме «Молодежь XXI века» (КГТУ, 2004г.), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004 г.), Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Томск, 2004 г.), межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1, 2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии, микробиологии Курского государственного медицинского университета (2005).
Внедрение полученных результатов. Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе терапевтических отделений областной клинической больницы г. Курска, МУЗ ГБ СМП г. Курска, МУЗ ГБ №1 г. Курска в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней №1 КГМУ.
Публикации. Положения диссертации опубликованы в 13 работах в центральной и местной печати. Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы 3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 175 отечественных и 66 иностранных источников.
