Введение к работе
Актуальность проблемы. Инсульты являются одной из ведущих причин смертности во всем мире (А.Б.Гехт, 2000; C.J.L.Murray, A.D.Lopez, 1997; A.D.Lopez, C.J.L.Murray, 1998; R.T.Benson, R.L.Sacco, 2000; Sarti et al, 2000; GJ.Hcmkey, 2005). Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (Word Development Report) ежегодно в мире переносят инсульт 9 млн человек и умирают от него около 5 млн (D.Leys, et al, 2004). В последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), чем обусловлены существенные социально-экономические последствия. По данным неврологических стационаров России на людей моложе 45 лет с ОНМК приходится от 5 до 15% пациентов.
В большинстве работ, посвященных проблемам ОНМК, анализируется роль в развитии этого заболевания атеросклероза и артериальной гипертензии (АГ). Однако подавляющее большинство исследований касается больных пожилого возраста. Из причин ОНМК, возникающих в молодом и среднем возрасте, наибольшее внимание уделяется кардиогенной эмболизации мозговых сосудов, связанной с внутрисердечными тромбозами (чаще у больных с мерцательной аритмией), а также формам, обусловленным врожденной аномалией брахиоцефальных сосудов. Однако многие ОНМК, возникающие у лиц молодого возраста, особенно рецидивирующие их формы, часто не укладываются в рамки этих видов патологии и нуждаются в дальнейшем изучении. В целом, ОНМК у лиц молодого и среднего возраста до настоящего времени остаются мало изученным и, причем, не разработаны четкие алгоритмы обследования и патогенетически обоснованного лечения таких больных (H.P.Jr.Adams et al, 1995; T.H.Lee, etal, 2002; P.-S.Yehetal, 2004).
Недостаточно прослежена связь ОНМК с различными видами гематогенных тромбофилий (ГТ), учение о которых стремительно развивается и обогащается все новыми и новыми формами. В нашем центре накоплен значительный опыт по диагностике и терапии различных видов ГТ, предложена классификация этих видов патологии (З.С. Баркаган, 1996, 2002). Полученные данные свидетельствуют о том, что в ряду осложнений ГТ значительное место занимают ранние ОНМК. Однако до настоящего времени систематические исследования в этом направлении' не проводились, не уточнена частота ОНМК
при разных видах ГТ, не вносятся соответствующие коррективы в терапию больных.
Пока отмечается лишь возможная связь ранних ОНМК с такими тромбофилиями, как антифосфолипидный синдром (АФС), резистентность фактора Va к активированному протеину С (Лейденовская мутация), дефицит физиологических антикоагулянтов и гипергомоцистеинемия, которые нередко сопровождаются церебральными ишемиями З.С Баркаган, 1996, 2000; З.С.Баркаган, Г.И.Костюченко, Е.Ф.Котовщикова, 2002; J.F.Albucher et al, 1996; P.Bernard et al, 1996; WMHalbmayer et al, 1997; T.Olafur et al, 1997; J.Sancher et al, 1997; Y.S.Arkey et al, 1998; D.DeLucia et al, 1998; A.G.Munts, 1998; A.Potti et al, 1998; E.M.VanCott, M.Laposata, 1998; S.Chaturvedi, J.Dzieczkowski, 1999; R.H.James, M.W.O'Dell, 1999; S.Mohanty, 1999; S. T.Sakata, 1999; A.Zivelin et al, 1999 A.Nguen, 2000; B. Voetsch et al, 2000; S.R.Deitcher et al, 2001; E.Mercuri, et al, 2001; A.P.Reiner, D.S.Siscovick, F. R. Rosendaal, 2001; K.Juul et al, 2002)
He уточнено также, в какой степени способствуют возникновению ОНМК комбинированные формы тромбофилий: сочетание гипергомоцистеинемии с резистентностью фактора Va к активированному протеину С и АФС. Практически не освещен вопрос о сочетании ГТ с аномалиями сосудов.
В целом, проблема тромбофилических состояний у пациентов с ранними ОНМК в Российской Федерации остается недостаточно изученной, в том числе и в регионе Западной Сибири. Уточнение этого вопроса явилось одной из основных задач нашего исследования. В первую очередь нами было обращено внимание на определение частоты и тяжести ранних ОНМК при разных вариантах ГТ, в том числе при их комбинированных формах.
До настоящего времени не учитывалось, что терапия пациентов с такими ОНМК невозможна без идентификации и коррекции нарушений гемостаза, лежащих в основе этой патологии. В силу этого, в комплексную терапию ОНМК зачастую не включаются методы коррекции нарушений в системе" гемостаза, т.е. не осуществляется дифференцированный подход к терапии
больных. В целом, обоснование и апробация таких подходов к коррекции гемостаза у больных с ранними ОНМК нами представляется одной из актуальных проблем современной неврологии и гемостазиологии, чему посвящено настоящее диссертационное исследование.
Цель работы: Изучить связь ранних ОНМК с ГТ, в том числе с их комбинированными формами, а также уточнить частоту сочетаний указанных нарушений гемостаза с врожденными аномалиями экстракраниальных сосудов и на основе этих данных обосновать включение в комплексную терапию больных воздействий, направленных на коррекцию выявленных нарушений в системе гемостаза. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Проанализировать виды и частоту ГТ у больных молодого и среднего возраста с ОНМК.
Уточнить возможную связь аномалий экстракраниальных сосудов с наличием у больных ГТ.
Определить частоту развития ранних ОНМК при комбинированных формах ГТ.
Апробировать патогенетическую терапию больных, направленную на коррекцию выявляемых нарушений гемостаза.
Научная новизна. Впервые определена связь и частота ранних нарушений ' мозгового кровообращения у больных с различными видами ГТ, уточнен удельный вес различных сдвигов гемостаза и их сочетаний в генезе ОНМК. Уточнена возможная связь врожденных аномалий экстракраниальных сосудов, участвующих в формировании ОНМК, с различными нарушениями в системе гемостаза.
Практическая значимость работы. На основе проведенных исследований разработаны алгоритм лабораторной диагностики нарушений гемостаза и дифференцированные подходы к их коррекции при ранних ОНМК у больных с различными видами гематогенных тромбофилий, в то числе и их комбинированными формами, намечены пути профилактики этих нарушений.
Апробация и внедрение в практику результатов работы. Материалы диссертации доложены на ежегодных конференциях «Молодежь-Барнаулу» (2004, 2006), на итоговой научно-практической конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета (2004), на итоговой годовой научно-практической конференции молодых ученых АГМУ (2006). Алгоритм диагностики нарушений в системе гемостаза у пациентов с ранними ОНМК внедрен в практику в лаборатории гемостаза МУЗ ГБ №11 г. Барнаула. Алгоритм лечения и вторичной профилактики повторных ОНМК у пациентов с гематогенными тромбофилиями внедрен в практику неврологических отделений МУЗ ГБ №5, МУЗ ГБ №11.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 4 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, характеристики групп обследованных больных и здоровых людей, 8 глав с анализом результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 404 источника, из них 120 отечественных и 284 зарубежных. Объем работы - 164 страницы, она иллюстрирована 63 таблицами и 1 рисунком.
