Содержание к диссертации
Оглавление 2
Список сокращений 3
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы ..„11
1.1. Тромбоциты и их роль в механизмах гемостаза .... 11
Характеристика рецепторной активации тромбоцитов .... 13
Гемоетатичесие реакции тромбоцитов .... 16
Тромбоцитарный гемостаз „..18 2. Влияние отдельных интра- и послеоперационных .... 21
факторов на состояние тромбоцитарного звена гемостаза
2.1. Тромбоцитарное звено гемостаза в условиях ,.,, 24
искусственного и естественного кровообращении
Глава 2. Характеристика обследованных пациентов и методы исследования .... 33
Характеристика обследованных больных .... 33
Исследование плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза .... 36 Глава 3. Изменения тромбоцитарного звена гемостаза в раннем .... 39
послеоперационном периоде
Изменения тромбоцитарного звена гемостаза у больных .... 39 при операциях коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения в условиях умеренной гипотермии
Изменения тромбоцитарного звена гемостаза у больных .... 46 при операциях коронарного -шунтирования при естественном кровообращении
Изменения тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов, .... 51 оперированных по поводу приобретенных пороков сердца в условиях
искусственного кровообращения
Глава 4. Сравнительный анализ изменений тромбоцитарного звена, .... 56
у обследованных групп пациентов
Заключение .... 62
Выводы ....69
Практические рекомендации .... 70
Список литературы .... 71
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
рС02
AT Ш
АЧТВ
ВАБК
ДМЖП, ДМПП
лп, пп
М.м.
ОРИТ
ПАК ПДФ/Фг
пмк по2
ппс птв
рдев
РКТФ, РКПФ РФМК
своо
СИ
гематокрит
парциальное напряжение С02 в крови, мм.рт.ст.
артерио-венозиая разница
аденозиндифосфат
аппарат искусственного кровообращения
аортальный клапан
аортокоронарное шунтирование
антитромбин Ш, %
активированное частичное тромбопластиновое время, сек
бедная тромбоцитами плазма
внутриаортальная баллонная контрапульсация
время активированного свертывания, сек
врожденный порок сердца
время свертвгоания крови, мин
гепарин-индуцироваппая тромбоцитопения
гидроксиэтилкрахмап
диссемш-шроваш-юе виутрисосудистое свертывание (крови)
дефект межжелудочковой (межпредсердиой) перегородки
ингибитор активатора плазминогена
ишемическая болезнь сердца
искусственное кровообращение
кислотно-основное состояние (крови)
левый желудочек (сердца)
левое (правое) предсердие
молекулярная масса, кДа
международный индекс чувствительности (іромбопластина)
митральный клапан
маммарокоронарное шунтирование
нормово леми чес кая гемодилгоция
низкомолекулярный гепарин
нефракционировапный гепарин
острый инфаркт миокарда
отделение реанимации и интенсивной терапии
обогащенная тромбоцитами плазма
объем циркулирующей крови, л
протезирование аортального клапана
продукты деградации фибрина/фибриногена
протезирование митрального клапана
потребление кислорода, мл/мин
полиорганная недостаточность
приобретенный порок сердца
протромбиновое время, сек
плазмаферез
респираторный дистресс-синдром взрослых
радикальная коррекция тетрады (пентады) Фалло
растворимые фибрин-мономерные комплексы, мг%
системный воспалительный ответ организма
сердечный индекс, л/мип/м2
Введение к работе
Актуальность проблемы
Операции на сердце и магистральных сосудах, проводимые в условиях искусственного кровообращения всегда сопровождаются изменениями гомеостаза, вследствие большого объема хирургического вмешательства, искусственного кровообращения (ИК), колебания температуры во время перфузии, длительного контакта крови с искусственными поверхностями [8].
Эти же факторы оказывают крайне значительное влияние на всю систему свертывания крови. Гомеостатичсские нарушения, клинически проявляющиеся в виде шоковых реакций, полиорганной недостаточности, коагулопатии, нередко определяют исход оперативного вмешательства [2,15,68,69]. Дополнительный вклад вносит использование гепарина для предотвращения тромбообразования как в контуре аппарата искусственного кровообращения (АИК). так и в организме пациента, а также последующая нейтрализация избытка гепарина протамина сульфатом [36,31]. Развивающийся дисбаланс между про- и антикоагуляционными свойствами становится причиной тромботических или геморрагических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периоде [51,5 7].
Наиболее подверженными негативным воздействиям операционных факторов оказываются тромбоциты - клетки, ответственные за первичный гемостаз. Изменение структуры и функции тромбоцитов во время ИК может играть существенную роль в развитии послеоперационной геморрагии [99,101- Так> ^аУ M.J. и соавт. (1994) показали статистически достоверную корреляцию между до- и послеоперационным состоянием тромбоцитов и величиной послеоперационной кровопотери. Частота кровотечений, вызванных нарушением функций тромбоцитов и других факторов гемостаза при ИК, составляет 5-15 % [44,86].
6 В последние годы значительно изменилась хирургическая тактика проведения
операций, методика проведения перфузии в связи с новыми методами
фармакологической защиты и типом оксигенаторов, однако, в доступной нам
литературе встречены только общие и нередко противоречивые сведения О ВЛИЯНИЙ
современных методов проведения операции с ИК на тромбоцитарное звено гемостаза
[10,91,94,100].
Как следствие, различаются и рекомендации о диагностике и коррекции тромбоцитарпых нарушений у разных групп кардиохирургических больных. Выявление особенностей поведения тромбоцитов у данной категории больных является необходимым условием для выбора адекватных профилактических мер, направленных на коррекцию нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза для снижения интра- и послеоперационной кровопотери, что и определяет актуальность данной работы.
Целью исследования явилось - изучение причин и характера нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного и естественного кровообращения. В соответствие с целью были поставлены следующие задачи:
Исследовать изменения тромбоцитарного звена гемостаза, характерные для больных при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.
Изучить динамику количества и функциональных свойств тромбоцитов при операциях коронарного шунтирования в условиях естественного кровообращения.
Оценить динамику количества и функциональных свойств тромбоцитов у пациентов, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
Провести сравнительный анализ изменений тромбоцитарного звена гемостаза при различных кардиохирургических операциях и выявить определяющие их причины.
7 5. Разработать рекомендации по профилактике коррекции нарушений
тромбоцитарного гемостаза в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые показано, что сходства и различия в поведении тромбоцитарного звена гемостаза у кардиохирургических больных обусловлены, в первую очередь, искусственного кровообращения и сопровождающих его факторов таких как, длительность перфузии, время пережатии аорты, гипотермия. Сходства определяются выраженностью системного воспалительного ответа и формированием протромботичсской тенденции в послеоперационном периоде, различия - факторами исходного заболевания.
Выявлено, что адгезия тромбоцитов к коллагену в местах повреждения эндотелия является одним из важнейших факторов, регулирующих гемостатический потенциал у больных после коронарного шунтирования. Снижение коллаген-иидуцированиой агрегации к исходу первых суток после операции является необходимым условием для уменьшения избыточного тромбообразования в местах повреждения эндотелия.
Впервые определено, что у кардиохирургических больных адреналин выступает и как потенцирующий эти процессы агент, так и самостоятельным фактором для внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, опосредованной сс2-адренергическими рецепторами. Совокупность этих механизмов, очевидно, носит компенсаторный характер в ответ на кровопотерю и развитие системного воспалительного ответа.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Характерной особенностью больных, оперированных в условиях ИК, является формирование протромботической тенденции в тромбоцитарном звене гемостаза, тогда как операция на сердце без использования ИК к подобным изменениям не приводит.
8 Уменьшение числа тромбоцитов к концу операции связано с сочетанием таких
факторов, как продолжительность перфузии и ишемии миокарда, а также
гилотермическим режимом перфузии. Рост числа тромбоцитов к исходу первых суток
после операции свидетельствует о больших компенсаторных резервах организма. В
свою очередь, операция коронарное шунтирование без ИК в целом более шдцяще
влияет на тромбоцитарное звено гемостаза.
Снижение в процентном отношении количества тромбоцитов является вероятным, но недостаточным фактором для увеличения послеоперационной кровопотери. Для развития этого осложнения необходим одновременный дисбаланс между агрегационной и адгезионной способностью тромбоцитов.
Комплексное исследование тромбоцитарного звена в ответ на различные индукторы отражает харакгер и степень нарушения гемостаза, обусловленные продолжительностью действия операционного стресса и суммарной интенсивностью реакций воспаления в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
1. Изменения количества и степени агрегационно-адгезионной активности
тромбоцитов в послеоперационном периоде зависит от температурного режима
перфузии и от продолжительности искусственного кровообращения.
Несмотря на тенденцию к восстановлению количества тромбоцитов до предоперационных значений, восстановление их агрегационной функции в течение первых суток после хирургического вмешательства не происходит.
Характерной особенностью больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, является формирование протромботической тенденции в тромбоцитарном звене гемостаза, тогда как операция на сердце без
9 использования искусственного кровообращения к подобным изменениям не
приводит.
4. Результаты комплексной диагностики функциональной активности сосудистой
стенки и тромбоцитов дают возможность прогнозировать в послеоперационном
периоде ситуации, для которых характерны как тромботические, так и
геморрагические осложнения.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ Российского научного центра хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН, в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конференции, посвященной 60-летию профессора И.И, Дементьевой «Актуальные вопросы экспресс-диагностики» (Москва, 12 сентября 2003г.), IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 г.), Конференции молодых ученых, посвященной дню основания. ГУ РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 19 марта 2004 г.), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов «Проблемы гематологии» (Москва, 10-13 декабря, 2004 г.), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2-4 февраля 2005 г.), На совместной конференции отдела хирургии сердца, кардиореанимации и лаборатории экспресс-диагностики ГУ РНЦХ РАМН (26 февраля 2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
10 Структура и объем работы. Диссертация изложена на 82 страницах машинописного
текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов
исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 39
отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована б таблицами и 13
рисунками.
Работа выполнена в Российском научном центре хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМП (директор - академик РАМН Б.А.Констаптинов) в лаборатории экспресс-диагностики (руководитель - профессор И.И. Дементьева) в научном и практическом содружестве с отделением кардиореанимации ГУ РНЦХ РАМН (руководитель - профессор. А. А. Еременко). Благодарность
Автор сердечно признателен своим коллегам - сотрудникам лаборатории экспресс-диагностики, отделения кардиореанимации и интенсивной терапии ГУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН.
