Введение к работе
Среди заболеваний сердца и сосудов у детей врожденные пороки сердца занимают первое место. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения врожденные пороки сердца встречаются у 8 из 1000 детей, родившихся живыми. При этом на долю септальных дефектов сердца, таких как дефект межпредсердной перегородки, приходится от 7 до 20% (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Эдейр О.В., 2004; Шнейдер Ю.А. и соавт., 2006).
На современном этапе развития сердечно-сосудистой хирургии своевременное закрытие изолированных септальных дефектов сопровождается нулевой госпитальной летальностью и дает возможность достигать хорошей физической и социальной реабилитации больных в более короткие сроки (Атаманов К.В., 2000; Jun T.G. et al., 2002; McCarthy P.M., 2009).
Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в повседневную хирургическую практику возрастающего числа разнообразных оперативных вмешательств на «открытом» сердце выдвигает новые задачи их выполнения с минимальной интраоперационной травмой для пациента (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Agnetti A. et al., 1999; Murakami Т. et al., 2004; Пурецкий M.B. и соавт., 2008; Бокерия Л.А. и соавт., 2009).
При этом большое значение стали приобретать косметический шов, ранняя выписка и возвращение к полноценной жизнедеятельности. Этими обстоятельствами обусловлен рост интереса к минимальным инвазивным хирургическим вмешательствам, как к серьезной альтернативе традиционным операциям на сердце и магистральных сосудах (Stark J., 1994; Siegel L.C. et al., 1997; Van der Schelling G.P. et al, 2008).
Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы (Григорян А.В., 1969; Бураковский В.И., 1972; Liu Ying-Long et al., 1998; McCarthy P.M., 2009).
Оперативный доступ, в идеале, должен обеспечить хирургу достаточный простор и удобство для манипуляций в зоне операции и вместе с тем быть максимально щадящим для больного. Получивший наибольшее распространение (золотой стандарт) при вмешательствах на сердце традиционный доступ, методом срединной продольной стернотомии в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегической остановкой сердечной деятельности, обеспечивает удобства хирургу для подключения системы аппарата искусственного кровообращения и проведение адекватной
5 хирургической коррекции порока. Однако этот оперативный доступ не может быть признан оптимальным, что объясняется большой травматичностью, частотой и тяжестью периоперационных осложнений и отсутствием позитивного косметического эффекта. Кроме того, выполнение операции на плегированном сердце сопряжено с риском возникновения синдрома реперфузии, и применением дополнительных манипуляций (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Бабаджанов К.Б. и соавт., 2002).
Все это свидетельствует об актуальности анализа результатов хирургического лечения дефекта межпрежсердной перегородки и сравнительного изучения традиционно применяемой срединной продольной стернотомии, и правосторонней передней миниторакотомии.
Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами и программами
Диссертационная работа является инициативной научно-исследовательской работой.
Цель исследования - оптимизация методики закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца с применением доступа правосторонней передней миниторакотомии.
Задачи исследования
-
Разработать и теоретически обосновать пути оптимизации коррекции дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце.
-
Изучить особенности хирургической техники при коррекции дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии.
-
Провести сравнительный анализ травматичности операции в группе больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной торакотомии на работающем сердце в ближайшем и раннем послеоперационном периодах.
-
Провести сравнительный клинический анализ отдаленных результатов коррекции дефекта межпредсердной перегородки в группах больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной торакотомии на работающем сердце.
5.
Научная новизна полученных результатов
Впервые в Республике Казахстан выполнена коррекция дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты.
Дана топографо-анатомическая и клинико-инструментальная оценка мини-доступа и особенности техники выполнения оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты у больных с дефектом межпредсердной перегородки.
Разработан способ миниинвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты (патент на изобретение №24656 от 18.05.10.).
Доказана безопасность выполнения оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без выключения коронарного кровотока из миниинвазивного доступа. Установлены показания и противопоказания к его применению.
Проведена сравнительная оценка результатов миниинвазивной торакотомии и стандартной продольной стернотомии в хирургии дефекта межпредсердной перегородки и разработана тактика ведения послеоперационного периода у этих больных.
Сконструирован специальный хирургический инструмент «крючок-расправитель» для аутоперикарда, использующийся при выполнении основного этапа операции (патент на полезную модель №724).
Практическая значимость полученных результатов
Разработанная методика позволяет рассчитать минимальный оперативный доступ при операциях на сердце с использованием правосторонней передней миниторакотомии.
Применение доступа правосторонней передней миниторакотомии позволяет расширить показания хирургической коррекции других пороков сердца.
Использование правосторонней передней миниторакотомии позволяет при повторных операциях в условиях искусственного кровообращения, уменьшить объем хирургической травмы, избежать доступа через продольно пересеченную грудину, что дает возможность, при необходимости повторной операции, осуществить доступ через интактную грудину.
Хороший косметический эффект после операции при применении правосторонней передней миниторакотомии делает данный доступ предпочтительным в сравнении с срединной продольной стернотомией.
Использование трансторакальной эхографии правой плевральной полости в послеоперационном периоде позволяет в ранние сроки выявить наличие экссудата и снизить дополнительную лучевую нагрузку.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Топографо-анатомическое обоснование правосторонней передней миниторакотомии в качестве оперативного доступа к сердцу при хирургических вмешательствах у больных с дефектом межпредсердной перегородки, строится, главным образом, на объективных показателях доступности: величине угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия к плоскости апертуры раны.
-
Использование доступа правосторонней передней миниторакотомии при коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце позволяет выполнить адекватную коррекцию порока, создавая удобства для подхода к восходящей аорте, к зоне кардиотомии, через правое предсердие к межпредсердной перегородке и трикуспидальному клапану.
-
Доступ правосторонней передней миниторакотомии менее травматичен, а нормотермическая перфузия на работающем сердце без выключения коронарного кровотока более физиологична, что соответственно приводить к уменьшению количества используемых анестетиков, отсутствию синдрома реперфузии, гемодинамические показатели приходят к норме в более короткие сроки, возможна более ранняя активизация и реабилитация больных.
Личный вклад соискателя
При проведении исследований автором самостоятельно осуществлялся сбор, анализ и обобщение литературных данных по теме диссертационной работы. Автор самостоятельно провел сбор клинических данных, статистическую обработку, обобщил и изложил полученные результаты. Большую часть операций коррекции дефекта межпредсердной перегородки автор выполнил самостоятельно.
8 Апробация результатов работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на: объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с Международным участием (Томск, 2009 г.); Ш-съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Астана, 2009 г.); межкафедральном заседании ученого совета Научно-исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов при Национальном Центре кардиологии и терапии МЗ КР (Бишкек, 2011 г.); научном семинаре учебно-клинической базы Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Ясави (Чимкент, 2011 г.).
Сведения о внедрении
Миниинвазивкый доступ коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты внедрен и используется в клинической практике Центра кардиохирургии г. Тараз и в отделении кардиохирургии Акмолинской областной больницы г. Кокчетав.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 6 статьей, 2 патента.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 176 литературных источников и 3 приложений.
Текст диссертации иллюстрирован 9 таблицами и 17 рисунками.
