Введение к работе
Актуальность проблемы. В современном акушерстве гестоз продолжает оставаться одним из самых серьезных осложнений беременности. Несмотря на значительные достижения отечественной и зарубежной медицины в комплексной терапии гестоза, частота его развития не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным ряда авторов, от 15,5 до 30,5% (Савельева Г.М., 2008; Сидорова И.С., 2005). В структуре материнской смертности гестоз занимает 3 место, являясь непосредственной причиной смерти в 11,8-14,8% случаев. Перинатальная заболеваемость при гестозах составляет 640-780 , смертность - 18-30 (Абрамченко В.В., 2004; Айламазян Э.К., 2006). Существование проблемы связано с тем, что некоторые звенья патогенеза гестоза до сих пор не отражены в доступных для практического здравоохранения диагностических критериях, которые позволили с большей степенью достоверности определить тяжесть гестоза. Широкий круг вопросов, связанных с обоснованием лечебных и профилактических мероприятий, определяет внедрение новых аппаратных методик. Современная диагностика и рациональная тактика, основанные на понимании ключевых механизмов развития гестоза, определение оптимальной тактики ведения беременности, метода и срока родоразрешения позволяют в значительной степени снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность при данной патологии.
Гестоз эволюционирует как нозологическая единица, приобретает новые клинические характеристики. В последние годы наблюдается стертое, малосимптомное и атипичное течение гестоза (Кулаков В.Е., 2007; Зильбер А.П., 2002; Савельева Г.М., 2008). Это объясняет сложность диагностики и оценки степени тяжести гестоза, поэтому оценка состояния пациентки должна проводиться с учетом не только клинических проявлений, но и лабораторно-аппаратных показателей. Уточнение диагноза является важным аспектом так как при выборе акушерской тактики носит основополагающий характер в прогностическом аспекте для здоровья не только матери, но и ребенка.
На фоне многих нерешенных вопросов сегодня известно, что гестоз – это острый эндотелиоз, возникающий во второй половине беременности (Мозговая Е.В., 2004; Петрищев Н.Н., 2003; Сидорова И.С., 2003;). Рядом авторов установлено, что задолго до клинических проявлений гестоза в интиме и субэндотелиальном слое артерий запускается сложный патогенетический механизм формирования эндотелиальной дисфункции. Данная проблема требует более подробного изучения и разработки. Кроме того, недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения признаков эндотелиальной дисфункции в связи с её важной ролью в генезе сосудистых нарушений у беременных с целью прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза.
Методы исследования функции эндотелия периферических и коронарных артерий основываются на оценке способности эндотелия продуцировать оксид азота в ответ на фармакологические или физические стимулы, а также на прямом определении уровня оксида азота и «суррогатных» показателей эндотелиальной функции (Голиков П.П., 2005; Гомазков О.А., 2000). Диагностику эндотелиальной дисфункции проводят с помощью аппаратных и лабораторных методов (Мозговая Е.В., 2004; Петрищев Н.Н., 2003; Свечников П.Д., 2000). Основным недостатком предлагаемых методов в оценке эндотелиальной дисфункции является отсутствие четких диагностических критериев, которые не позволяют оценить степень выраженности дисфункции и динамику состояния эндотелия на фоне лечения (Гомазков О.А., 2000; Мозговая Е.В., 2004). Поскольку при гестозе нарушены механизмы регуляции гемодинамики, то тяжелые клинические проявления этого осложнения, вплоть до эклампсии, могут быть при сравнительно невысоком артериальном давлении. Очевидно, что артериальное давление нельзя рассматривать в отрыве от показателей, периферического кровотока, следовательно, необходима дополнительная информация о его состоянии. Учитывая особенности акушерской специальности, метод диагностики гестоза должен быть информативным, неинвазивным, мобильным, простым в использовании, позволяющим проводить динамическое наблюдение за состоянием гемодинамики беременной. Оценка изменений, происходящих в сосудистой системе при гестозе, сегодня возможна с помощью нового диагностического метода, основанного на объемной компрессионной осциллометрии и реализующегося в комплексе аппаратно - программного неинвазивного исследования гемодинамики - КАП ЦГ-осм «Глобус». Прибор дает возможность определять двадцать показателей центральной и периферической гемодинамики и расширить спектр данных о состоянии сосудистой стенки при гестозе. Установлено, что с помощью осциллометрии возможно выявлять гестоз еще на субклиническом этапе и маркерами, свидетельствующими об эндотелиальной дисфункции при гестозе, являются такие сосудистые показатели как скорость пульсовой волны и податливость плечевой артерии.
Цель исследования:
Совершенствование диагностики и прогнозирования гестоза на основе применения объемной компрессионной осциллометрии.
Задачи исследования:
-
Изучить современные особенности клинического течения гестозов различных степеней тяжести.
-
Изучить осциллометрические показатели гемодинамики и провести их сравнительную оценку у беременных с гестозом различных степеней тяжести. Выявить, имеется ли зависимость между степенью тяжести гестоза и изменениями осциллометрических показателей.
-
Определить диагностическую и прогностическую значимость проведения фармакологической пробы с нитроглицерином при гестозе.
-
Установить значимость скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии как показателей эндотелиальной дисфункции в ранней диагностике гестоза.
Научная значимость.
Впервые проведено углубленное изучение показателей периферической гемодинамики (скорости пульсовой волны, податливости плечевой артерии, податливости сосудистой стенки) с помощью метода объемной компрессионной осциллометрии при физиологической беременности и гестозе различной степени тяжести.
Впервые установлена корреляция между осциллометрическими показателями (скорость пульсовой волны, податливость плечевой артерии) и тяжестью гестоза.
Предложен новый алгоритм выявления эндотелиальной дисфункции, основанный на проведении фармакологической пробы с нитроглицерином.
Впервые разработан патогенетически обоснованный метод диагностики гестоза, основанный на определении изменений показателей периферической гемодинамики (скорости пульсовой волны, податливости плечевой артерии, податливости сосудистой стенки). Изучена его клиническая эффективность.
Практическая значимость.
Обоснована необходимость определения показателей периферической гемодинамики (скорости пульсовой волны, податливости плечевой артерии, податливости сосудистой стенки), проведения фармакологической пробы с нитроглицерином в комплексной оценке степени тяжести гестоза. Разработана и внедрена схема диагностического процесса у беременных с гестозом.
Разработаны рекомендации по применению объемной компрессионной осциллометрии с проведением фармакологической пробы в комплексной оценке степени тяжести гестоза, предложено использовать математические модели для прогнозирования развития гестоза и гипотрофии плода при гестозе. Предложенные рекомендации позволяют своевременно определить тяжесть патологического процесса, что является основополагающим для выбора адекватной акушерской тактики.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В настоящее время требуются методы для комплексной оценки тяжести гестоза, имеющие большую чувствительность и специфичность.
-
Определение скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии позволяет определить степень тяжести гестоза и имеет с ней прямую зависимость.
-
Проведение фармакологической пробы является прогностическим критерием диагностики гестоза с атипичным течением.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в практической работе Перинатального центра ГУЗ «Ордена Знака Почета» Пермской краевой клинической больницы и в программах обучения на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им ак. Е.А. Вагнера Росздрава». Выпущены методические рекомендации «Осциллометрические показатели гемодинамики в качестве прогностического критерия гестоза» (2006), предназначенные для практикующих акушеров-гинекологов и одобренные министерством здравоохранения Пермского края.
Апробация диссертационной работы.
Основные положения работы представлены в виде докладов и обсуждены на Первой российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (Пермь, 2008 г.), на пленарном заседании научной сессии молодых ученых ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (Пермь, 2010 г.), материалах 6-го всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2004 г.), материалах Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины” (Екатеринбург, 2007 г.), материалах 14-го международной научной конференции «Здоровье и семья –XXI век» (Римини, 2010 г.), научно-практической конференции Пермской краевой клинической больницы «Беременность и ее осложнения. Современный взгляд на проблему» (Пермь, 2011 г.), на межкафедральном совещании по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 статьи в рекомендованном ВАК журнале. Получены приоритетные справки на два изобретения № 2010113461/14 от 06.04.2010 «Способ диагностики гестоза у беременных» и № 2010114425/14 от 12.04.2010 «Способ диагностики гестоза у беременных».
Личное участие автора.
Автором самостоятельно обозначена актуальная научная проблема и поиск методов решения задач исследования. Выполнено общеклиническое обследование пациенток, проведено исследование осциллометрических показателей периферической гемодинамики. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана автором.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана согласно требованиям ВАК, изложена на 142 страницах компьютерного текста, включает разделы и главы: введение, обзор литературы, материалы и методы обследования, двух глав собственных наблюдений и обследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 240 источника, из которых 147 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 4 формулами, 30 таблицами, 2 схемами.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации - 01.2.00709666.
