Содержание к диссертации
Введение
1. Глава 1. Обзор литературы: «Проблема пиелонефрита у беременных» 10
1. Особенности гемодинамики почек у беременных 10
1.1. Особенности кровоснабжения почек 10
1.2. Особенности гемодинамики почек у беременных с заболеваниями мочевыделительной системы и экстрагенитальной патологией 12
2. Особенности течения пиелонефрита у беременных 17
2.1. Частота пиелонефрита у беременных 17
2.2. Патогенез пиелонефрита у беременных 18
2.3. Клиническое течение пиелонефрита у беременных 22
2.4. Особенности течения беременности и родов при заболевании почек 25
2.5. Состояние плода и новорожденного у женщин с заболеваниями почек во время беременности 27
2. Глава 2. Материал и методы исследования 29
3. Глава 3. Результаты собственных исследований 31
3.1. Особенности клинического течения пиелонефрита у беременных 31
3.2. Состояние почечной гемодинамики у женщин контрольной группы 35
3.2.1. Состояние почечной гемодинамики у небеременных женщин 36
3.2.2. Показателии почечной гемодинамики у небеременных женщин с заболеваниями почек 40
3.3. Особенности почечной гемодинамики у женщин группы сравнения 45
3.4. Особенности почечной гемодинамики у беременных женщин с хроническим пиелонефритом 49
3.5. Особенности почечной гемодинамики у беременных женщин с гестационным пиелонефритом 52
3.6. Состояние почечной гемодинамики у беременных с пиелонефритом на фоне гидронефроза 62
3.7. Дифференцированное лечение заболеваний почек у беременных с учетом показателей почечной гемодинамики 74
4. Глава 4. Обсуждение результатов исследования 80
5. Выводы 102
6. Практические рекомендации 104
7. Указатель литературы 106
8. Приложения 124
- Особенности гемодинамики почек у беременных с заболеваниями мочевыделительной системы и экстрагенитальной патологией
- Клиническое течение пиелонефрита у беременных
- Показателии почечной гемодинамики у небеременных женщин с заболеваниями почек
- Особенности почечной гемодинамики у беременных женщин с гестационным пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности по-прежнему остается актуальной научно-практической проблемой в акушерстве. Патология почек нередко ведет к осложненному течению беременности, с другой стороны беременность усугубляет тяжесть почечной патологии.
Острый пиелонефрит в структуре заболеваний почек занимает 14%, в 82,4% случаев он является вторичным, у каждого третьего больного развивается гнойная форма, у 40% больных отмечается снижение или отсутствие выделительной функции почки, в 10,3% развивается клиника бактериотокси-ческого шока, в 6,4% - токсический гепатит. При гнойных формах пиелонефрита в каждом втором случае выполняется нефрэктомия, а в 28,4% - наступает летальный исход. Острый пиелонефрит выявляется у 2,5% беременных и является самым частым осложнением (Братчиков О.И. с соавт., 2001).
По данным Шехтман М.М. (1987), пиелонефрит наблюдался у 12,2% беременных, но в последние годы частота данной патологии возросла в 4 раза, достигнув 18-20% (Братчиков О.И., Охотников О.И., 1996; Вахломова с соавт., 2004).
Отмечается рост частоты гнойных форм пиелонефрита, приводящих к самопроизвольным выкидышам, преждевременной отслойке плаценты, родам, нередко к смерти беременной и плода. При хроническом пиелонефрите угроза невынашивания беременности составляет 16,7%, гестационной анемии - 46,7%, внутриутробной гипоксии плода - 44,3%, ХФПН - 34,1%. Причиной прерывания беременности при хроническом пиелонефрите являются тяжелые формы гестозов, частота которых при значительном нарушении почечной гемодинамики достигает 62%- 87,5% (Хамадьянов У.Р. с соавт., 2004; Талаев A.M. с соавт., 2004).
Работы, посвященные изучению особенностей почечной гемодинамики у беременных с заболеваниями почек единичны. Заслуживает внимания метод ультразвукового исследования почечного кровотока, основанный на эффекте t Допплера, ввиду его высокой информативности, неинвазивности, безопасности и возможности неоднократного применения в течение беременности.
Обсуждается вопрос о сравнительной прогностической значимости параметров кровотока в различных сосудах матери и плода. По данным А.Н. Стрижакова, Л.С. Храмовой (1993), изменения почечного кровотока более выражены и наступают раньше, чем в маточных артериях, а также предшествуют развитию преэклампсии.
Параметры допплерометрии имеют высокую диагностическую значимость в оценке состояния работы почек, часто опережая лабораторные признаки почечной патологии. До сих пор нет единого мнения относительно количественных показателей почечного кровотока, у здоровых беременных и беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом, отсутствут критерии тактики ведения в зависимости от параметров допплерометрии. Это обусловило актуальность дальнейшего изучения клиники, диагностики, разработки рациональных способов лечения гнойных форм пиелонефрита у беременных женщин.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: усовершенствование метода прогнозирования и доклинической диагностики обострения гестационного пиелонефрита, тактики ведения беременности и родов на основе оценки почечной гемодинамики.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ:
1. Уточнить частоту гестационного пиелонефрита у беременных в Курской области.
2. Изучить состояние почечного кровотока у небеременных женщин с заболеваниями почек.
3. Изучить состояние почечного кровотока у здоровых беременных и беременных с гестационным пиелонефритом в динамике.
4. Оценить диагностическую значимость доплерометрических показателей почечной гемодинамики для прогнозирования деструктивных изменений в почках.
5. Выявить достоверные критерии изменений почечной гемодинамики для доклинической диагностики и прогнозирования обострения-воспалительного-процесса в.почках у беременных.
6. Разработать практические рекомендациишо ведению беременных группы риска с почечной патологии в зависимости от особенностей почечной гемодинамики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в выявлении достоверного увеличения частоты заболеваний почек у беременных в Центрально-Черноземном регионе. Впервые проведено сравнительное изучение клинико-лабораторных и ультразвуковых допплерометрических показателей почечного кровотока у здоровых не беременных и беременных женщин, а также не беременных и беременных с заболеваниями почек.
Выявлен диагностически значимый критерий увеличения скорости почечного кровотока на уровне основного ствола почечной артерии, который позволил на доклинической стадии прогнозировать усугубление степени.тяжести гестоза или развития деструктивных изменений в почках.
Впервые- разработана дифференцированная тактика ведения беременных с пиелонефритом, осложненным гидронефрозом в зависимости от показателей почечной гемодинамики:
Разработан вариант терапии с включением нифедипина; направленный на нормализацию показателей почечного кровотока, что позволило предупредить развитие деструктивных процессов в почках и избежать оперативных вмешательств на них, пролонгировать беременность и снизить у всех беременных с гидронефрозом на фоне пиелонефрита перинатальную заболеваемость на 5-17%.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанная дифференцированная тактика ведения беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом, осложненным гидронефрозом различной степени тяжести обеспечила уменьшение частоты обострения хронического пиелонефрита во время беременности в 2,35-раз при гидронефрозе ІГст. и в 1,56 раза при гидронефрозе ПЬ ст., а также избежать деструктивных ронефрозе III ст., а также избежать деструктивных осложнений почек и исключить необходимость нефрэктомии. Доказано, что больным хроническим пиелонефритом с нормальными показателями почечного кровотока достаточна позиционная и фитотерапия, что позволяет снизить лекарственную нагрузку антибиотиками.
Ухудшение почечной гемодинамики на фоне гестоза является прогностически неблагоприятным фактором, который может быть использован в качестве критерия в вопросе пролонгирования или прерывания беременности.
Внедрение допплерометрической оценки почечной гемодинамики привело к снижению частоты обострения хронического пиелонефрита в 2,4 раза при гидронефрозе II ст. и в 1,6 раза при гидронефрозе III ст. и позволило исключить перинатальные потери у беременных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Допплерометрические показатели почечного кровотока могут быть использованы в качестве прогностического критерия у беременных с пиелонефритом.
2. Разработанная медикаментозная коррекция по нормализации почечной гемодинамики у беременных с включением нифедипина дает возможность предупредить развитие деструктивных процессов-в почках, пролонгировать беременность и улучшить перинатальные исходы.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в практике работы областной акушерско-гинекологической больницы г. Курска, урологическом отделении МУЗ ГБ скорой медицинской помощи и в преподавании на кафедре акушерства и гинекологии ФПО Курского государственного медицинского университета. Опубликовано учебно-методическое пособие для интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов и урологов «Дифференцированное лечение осложненных и неосложненных форм пиелонефрита у беременных в зависимости от показателей почечной гемодинамики».
Оформлено 2 рационализаторских предложения («Способ прогнозирования развития тяжелого гестоза» № 1571-03 от 10.06.03 и «Способ профилактики тяжелых септических осложнений со стороны почек у беременных» № 1572-03 от 10.06.03).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены:
- на заседаниях общества акушеров-гинекологов Курской области в 2002-2004 гг.;
- научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Медведевой "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии", 29 мая 2001 г., г. Курск;
- V Всероссийском Форуме «Мать и дитя» (6-10 октября 2003 г. Москва). Москва;
- 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико- биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, 2004 г., Курск;
- совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПО, патологической анатомии, педиатрии и урологии.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати, отражающих основные положения диссертации. Все исследования, за исключением ультразвуковых, выполнены автором самостоятельно. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Библиографический указатель включает 124 источника отечественной и 51 - зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 15 рисунками, 8 клиническими примерами, 3 приложениями.
Особенности гемодинамики почек у беременных с заболеваниями мочевыделительной системы и экстрагенитальной патологией
Почка в силу своих функциональных и анатомических особенностей является прекрасной моделью для исследования гемодинамики. Почку питает почечная артерия. Это парная, прямая ветвь брюшной аорты, отходящая от латеральной поверхности аорты на 1 см ниже верхней брыжеечной артерии на уровне LI—L2. Основной ствол почечной артерии делится на переднюю ветвь почечной артерии и заднюю ветвь, располагающиеся вентрально и дорсально от почечной лоханки и входящие в почечный синус (рис. 1).
Сегментарные ветви берут начало от основных ветвей и располагаются в клетчатке почечного синуса до почечной паренхимы, где они вступают в почечную паренхиму между сосочками и проходят между пирамидками почки.
Boijsen Е. (1990) дифференцирует две вентральные, одну дорсальную и две полюсные сегментарные артерии, хотя строение их достаточно вариабельно. Так как каждая пирамидка с окружающим ее корковым веществом составляет долю почки, артерии, входящие в паренхиму, называются междолевыми. У основания пирамидок междолевые артерии делятся на дуговые, анастомозирующие между собой. От дуговых артерий к корковому веществу отходят междольковые и затем внутридольковые артерии, а далее капиллярные сети - клубочковые и перитубарные, на долю которых приходится 86% сосудистого русла почки. У 20% обследуемых пациентов имеются добавочные почечные артерии, отходящие добавочным стволом от аорты. В 25%) случаев добавочные артерии, отходящие от аорты и некоторые ветви почечной артерии при необычно раннем ее делении могут, не заходя в почечный синус, проникать в почечную паренхиму в качестве аберрантных сосудов.
Кровоснабжение почек существенно изменяется во время беременности. Особенностью почечного кровотока является увеличение его в I триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Начальное увеличение почечного кровотока достигает 30-50% по сравнению с показателями у не беременных. К концу беременности он может быть даже ниже, чем у небеременных. У здоровых небеременных женщин почечный кровоток составляет 1100 мл/мин. В I триместре беременности он увеличивается до 1460 мл/мин, во II равен 1150 мл/мин, в III - 1050 мл/мин. В последние 3 недели перед родами почечный кровоток уменьшается до 820 мл/мин (Шехтман М.М. с соавт., 1980; Шехтман М.М., 1982).
Причины увеличения кровоснабжения почек в начале беременности до конца не выяснены, это отчасти связано с повышением синтеза простаглан-дина Е и не зависит от изменения общей гемодинамики (Безредко Т.В., 1990).
В нормально функционирующих почках кровоток превышает потребности, необходимые для их питания, поэтому его снижение может рассматриваться как приспособительная реакция, дающая возможность другим органам получить дополнительное количество крови. Почечная фракция минутного объема крови, достигающая в I триместре 25-27%, затем уменьшается в связи с оттоком крови к матке и плаценте, кровоснабжение которых в течение беременности нарастает за счет уменьшения кровоснабжения почек.
В регуляции почечного кровотока важную роль играет симпатико-адреналовая система. Возможно, с увеличением продукции адреналина в конце беременности связано уменьшение почечного кровотока в этот период. Снижение почечного кровотока может стать причиной активации экстрагло-мерулярного аппарата почек и гиперсекреции ренина-фермента, участвующего в становлении артериальной гипертензии (Шехтман М.М., 1982).
Кровоснабжение почек тесно связано с их функцией. Клубочковая фильтрация, как и почечный кровоток, увеличена в I триместре на 30%-50%, а затем постепенно снижается. Направленность изменений почечного кровотока и клубочковой фильтрации во время беременности одинакова. Но строгого параллелизма в выраженности этих изменений не отмечается. мочевыделительной системы и экстрагенитальной патологией. Следует подчеркнуть, что работы, посвященные изучению особенностей почечной гемодинамики у беременных с заболеваниями почек единичны.
Розенфельд Б.Е., Петрова СБ. (1999) исследовали функциональное состояние единственной почки у беременных в III триместре с помощью ультразвуковой допплерометрии. Выявлена тенденция к повышению показателей сосудистого сопротивления по мере снижения фильтрационной активности почки и роста уровня креатинина в крови. Отмечено, что допплерометрия имеет высокую диагностическую значимость в оценке работы единственной почки, опережая лабораторные признаки почечной недостаточности.
Пожидаев В.В., Быстрицкая Т.С. (1998), Пожидаев В.В. (1999) изучали состояние почечной гемодинамики у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. Методом ультразвуковой допплерометрии, исследовали почечный кровоток в почечной артерии (I порядка), внутрипочечный - в артериях центральной зоны (II порядка) и артериях паренхимы (III порядка) во время беременности на различных сроках. У беременных с односторонним пиелонефритом наблюдалось снижение кровотока в почечных артериях и их внутриорганных ветвях в пораженной почке. У беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита с 17 недель беременности почечный кровоток в артериях III порядка значительно ниже, чем у беременных с хроническим пиелонефритом без гестоза. С 29 недель беременности снижался кровоток в почечных артериях II порядка. При средней и тяжелой степени гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом наблюдалось более выраженное снижение почечного кровотока в артериях всех трех порядков.
Клиническое течение пиелонефрита у беременных
Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных. К.И. Забиров, А.Л. Шабаз (1996) указывают на то, что у женщин с инфекцией мочевого тракта в 60-80% выявлена частая смена половых партнеров.
Беременность неблагоприятно влияет на течение пиелонефрита. Острый пиелонефрит часто впервые диагностируется во время беременности, а хронический пиелонефрит у 1/3 больных дважды и трижды.
Д.Д. Курбанов (1987), выявил обострение пиелонефрита в I триместре у 9,6% больных, во II триместре - у 78,3%, в III триместре - у 43% и после родов - у 19,2%. Пиелонефрит родильниц развивается на 4-12 день послеродо 23 вого периода при наличии послеродовых заболеваний (эндометрит, метрот-ромбофлебит и др.). Обострение хронического пиелонефрита в послеродовом периоде может быть причиной сепсиса, в этом случае сепсис начинается на 1-3 сутки после родов, характеризуется упорным и крайне тяжелым течением (Репина М.А., Ветров В.В., 1982).
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжелого инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма. Серозный пиелонефрит нередко протекает безсимптомно и распознается лишь по лабораторным признакам. Вместе с этим, нередки и далеко зашедшие формы острого гнойного гес-тационного пиелонефрита (М.И. Петричко, Л.О. Глазун, 1988; О.Н. Лопаткин с соавт., 1990; F.G. Cunningham, 1987; Р.Е. Rasmussen, F.R. Nielsen, 1988 и др.). По мнению Шехтман М.М. (1982), важно дифференцировать две клинические формы острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гнойную и очаго-во-гнойную (деструктивную), от чего зависит лечебная тактика - акушерская и урологическая. Клиника хронического пиелонефрита разнообразна и зависит от степени распространения воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний почек (Шехтман М.М. 1982). Хронический пиелонефрит сопутствует мочекаменной болезни в 44-98% случаев, гидронефротической трансформации в 52-88%, поликистозу почек в 78-88% (Лопаткин Н.А., 1996). Шехтман М.М. (1982) считает, что инфекция мочевыводящих путей встречается почти у всех беременных, больных гидронефрозом. При одностороннем гидронефрозе пиелонефрит протекает асептически, прогноз относительно благоприятный. При двустороннем гидронефрозе, осложненном пиелонефритом, прогноз хуже. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. По данным Шехтман М.М. (1996), эхографическими признаками острого пиелонефрита являются увеличение размеров почки и понижение эхоген-ности паренхимы в результате отека, образование в почке очагов пониженной эхогенности овально-круглой формы, представляющих собой пораженные воспалением пирамиды почки. B.C. Липсней и соавт.(1996) установили, что ультразвуковые признаки деструкции в 97% случаев являются неоспоримыми. Однако в качестве основного метода и критерия диагностики острого пиелонефрита УЗИ недостаточно (Петров Д.А., Игнатин Н.С., 1998). При остром пиелонефрите увеличивается ренально-кортикальный индекс, превышая 25%, обычно он достигает 33-37% (у здоровых беременных — 20-22% (Куртанов Д.Д. и соавт.,1987).
Д.А. Петров, Н.С. Игнатин (1998) считают, что очаговость изменений паренхимы, несимметричность процессов в обеих почках является отличительными особенностями хронического пиелонефрита. По данным H.Von Will et al. (1983), С. Kayeta (1979) наличие характерной УЗ-картины достаточно для установления диагноза хронического пиелонефрита.
Последствия гнойно-деструктивного пиелонефрита, перенесенного при беременности, в литературе освещены недостаточно. Указывают на высокую частоту (28-80 %) перехода пиелонефрита в хронические формы (Н.А. Ло-паткин, А.Л. Шабад, 1985), нарушения функции почек и нефросклероз (В.В. Ветров, 1986), необходимость диспансерного наблюдения и тщательного обследования после родов в связи с частым выявлением урологических заболеваний у этих больных (Н.А. Лопаткин, А.Л. Шабад, 1985 и др.).
Особенности течения беременности и родов при заболевании почек Течение беременности и родов у женщин, с заболеваниями почек, имеет ряд особенностей. Острый пиелонефрит, впервые возникший во время бере 25 менности, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на течение беременности. При хроническом пиелонефрите, нередко наблюдается невынашивание беременности в 16-24 недель (М.М. Шехтман, 1982), выкидыши возникают у 6% больных пиелонефритом, преждевременные роды - у 25% женщин. По данным Хамадьянова У.Р. с соавт. (2004) угроза невынашивания беременности составила 16,7%, гестационная анемия - 46,7%, внутриутробная гипоксия плода - 44,3%, ХФПН - 34,1%. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы гестозов, часто развивающиеся на фоне хронического пиелонефрита. Они диагностируются у 40-80% больных и чаще развиваются у беременных, не получавших своевременного и адекватного лечения. Шехтман М.М. (1989) наблюдал развитие гестоза у 41% женщин с пиелонефритом (водянки беременных - у 16%, нефропатия - у 25%), Хамадья-нов У.Р. с соавт. (2004) - у 62%, Талаев A.M. с соавт. (2004) - у 87,5% при значительном нарушении почечной гемодинамики.
Показателии почечной гемодинамики у небеременных женщин с заболеваниями почек
Исходя из изложенного выше, у беременных без патологии почек по мере увеличения срока беременности происходит достоверное увеличение скорости систолического и диастолического кровотока и времени ускорения артериального кровотока справа, а слева только достоверное увеличение скорости систолического и диастолического кровотока. При этом показатели гемодинамики не выходили за пределы выделенных значимых величин V max (более 90 см/сек), Vmin (более 30 см/сек) и ТА (более 50 мсек) на уровне основного ствола почечной артерии, характеризующих начальные стадии отека почек.
Таким образом, полученные показатели почечной гемодинамики у беременных без соматической патологии и с неосложненым течением беременности можно использовать в качестве нормативных для региона Центрального Черноземья, что позволит использовать допплерометрию для раннего выявления возможных нарушений гемодинамики на внутриорганном уровне при различных осложнениях беременности и экстрагенитальной патологии, в частности при заболеваниях почек.
Особенности почечной гемодинамики у беременных женщин с хроническим пиелонефритом Проведено обследование 70 беременных женщин с хроническим пиелонефритом на сроках 36-38 недель. Из них первобеременными были 38, по-вторнобеременными - 32. Средний возраст в целом по группе составил 24,21±0,55 года. В возрасте до 20 лет было 10 женщин (средний возраст 17,75±0,45 года), от 20 до 30 лет - 49 женщин (средний возраст 23,51±0,37 года), и более 30 лет - 11 женщин (средний возраст 32,00±0,56 года). Преобладали в основном сельские женщины (81,4%) с низким социальным статусом. В анамнезе отмечена высокая частота хронических заболеваний верхних дыхательных путей, острых респираторных вирусных заболеваний, воспалительных заболеваний матки и придатков, имели место операции на органах брюшной полости. Заболевания почек в анамнезе отмечено у всех женщин, при этом до беременности повторные госпитализации из-за рецидива болезни были у каждой третьей беременной. Течение пиелонефрита было наиболее тяжелым при сочетании его с мочекаменной болезнью (12), аномалиями развития мочевых органов (7), при пиелонефрите единственной почки (5).
Осложнения беременности в виде анемии беременных имели место у 17 (24,28%) женщин, позднего гестоза - у 8 (11,42%) , многоводия - у 7 (10,0%), хронической внутриутробной гипоксии плода-у 7 (10,0%). У 10 беременных женщин с хроническим пиелонефритом, его обострение отмечено во II триместре беременности (14,28%), преобладало поражение правой почки.
С оценкой по шкале Апгар ниже 7 баллов родилось 7детей (10,0%), 3 новорожденных были с синдромом задержки развития плода (4,3%), 5-е малыми формами гнойно-септических осложнений (7,1%).
Параметры почечной гемодинамики в III триместре беременности анализированы с учетом возраста (до 20 лет, от 20 до 30 лет, после 30 лет) беременных женщин (табл. 5). Сравнительная же характеристика гемодинамиче-ских показателей почек проведена в возрастных группах от 20 до 30 лет у беременных с хроническим пиелонефритом и при не осложненном течении беременности.
Как видно из данных таблицы 5, параметры гемодинамики почек у беременных с хроническим пиелонефритом практически не отличаются в зависимости от возраста на исходе беременности. Не было отмечено значительных колебаний показателей как систолического, так и диастолического кровотока в различных возрастных группах. Так, в возрастной группе до 20 лет, Vmax в правой почке колебалась от 69,7 до 74,3 см/сек, Vmin - от 37,1 до 44,2 см/сек, в левой - соответственно от 65,1 до 80,3 см/сек, но высокий показатель отмечен лишь у 1 из 10 женщин; в возрастной группе от 20 до 30 лет в правой почке Vmax колебалось от 68,1 до 77,4 см/сек, в левой - от 68,3 до 84,4, однако высокие показатели имели место только у 2 из 49 женщин; и в возрастной группе более 30 лет колебания Vmax в правой почке были от 69,3 до 77,1 см/сек, Vmin - от 37,5 до 45,1 см/сек, а в левой - соответственно от 68,3 до 75,6 см/сек и от 24,1 до 36,7 см/сек.
Особенности почечной гемодинамики у беременных женщин с гестационным пиелонефритом
Нами проведено обследование 87 беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным гидронефрозом различной степени тяжести во II и III триместрах беременности: - 17 первобеременных первородящих женщин были в сроке 21-28 недель (у 16 - гидронефроз I степени, правосторонний у 10, левосторонний у 4, у 1 -II степени с обеих сторон). В анамнезе у них данных за патологию почек не было. У всех в дальнейшем роды были в срок, течение родов без особенностей. Однако в одном случае антенатально был диагностирован двухсторонний гидронефроз у плода, который через месяц после рождения не был обнаружен. Септические осложнения со стороны матери и новорожденного были в одном случае у беременной с двухсторонним гидронефрозом II степени, которая после быстрого нарастания степени гидронефроза и появления болевого синдрома была переведена в урологическое отделение, где была произведена разгрузка почек путем чреркутанной катетеризации мочеточников. Роды у нее были без особенностей на сроке 37-38 недель, плодом с синдромом задержки развития плода, легкой степени, симметричной формы. В послеродовом периоде проводилось лечение по поводу эндометрита. - 70 беременных были в сроке 34-40 недель. При этом односторонний гидронефроз диагностирован у 48 и двухсторонний - у 22 больных, у 25 больных имел место гестационный пиелонефрит, у 30 — хронический пиелонефрит с обострением, возникшим во время беременности и у 15 пациенток заболевание сопровождалось мочекаменной болезнью, из них у 5 женщин на фоне прогрессирующего гидронефроза в дальнейшем была произведена неф-роэктомия на сроке 37 недель. Беременность осложнилась гестозом у 15 женщин. Всех беременных мы разделили две подгруппы: - в первую подгруппу вошли 54 пациентки с гидронефрозом II степени, средний возраст 23,15±3,77 года. Из них первобеременных было 32 женщины, повторнобеременных - 22; - во вторую подгруппу вошло 16 женщин (средний возраст 23,69±4,51 года) с гидронефрозом III степени, преимущественно справа. Первобере-менных было 12, повторнобеременных - 4 человека. Каждая десятая женщина имела угрозу прерывания беременности, у двух из десяти отмечен кольпит, у каждой четвертой - гестоз, у каждой третьей - ХФПН, у каждой второй - обострение хронического пиелонефрита. В 9,2% случаев проводилась разгрузка почек в связи с нарастанием степени гидронефроза. У 47 беременных женщин первой подгруппы роды наступили своевременно, у 2 (3,7%) женщин проводилось индуцирование родов на сроке 36-37 недель в связи с наличием хронического пиелонефрита единственной почки, осложненной гидронефрозом II степени: роды прошли без осложнений. Дородовое излитие околоплодных вод имело место у 14 (25,92%о) рожениц. Оперативные роды у 5 (9,25% ) беременных. Объем операции - чревосечение, кесарево сечение по Гусакову по акушерским показаниям: в 3 случаях - рубец на матке при узком тазе, в 2 - развитие аномалий родовой деятельности.
Во всех случаях проводилась антибактериальная терапия. У 3-х родильниц послеродовый период осложнился эндометритом (5,5%), в остальных случаях протекал без осложнений. Родилось 54 живых детей: весом более 3-х килограммов - 47, менее 2,5 кг - 7 (12,9%). Из них лишь 34 новорожденных были здоровы, у 8 (14,8%о) отмечался синдром задержки развития плода. Следует подчеркнуть, что у 12 (22,22%о) новорожденных имело место внутриутробное инфицирование.
Во второй подгруппе во всех случаях были спонтанные роды через естественные родовые пути; но в 12,5% проводилось индукция родовой деятельности до срока родов. У15 из 16 беременных имел место кольпит различной этиологии, у 3 женщин - роды в обсервационном отделении в связи со специфическим инфицированием влагалища. Преждевременные роды на сроке 36-37 недель были в 3 случаях (18,75%). У каждой третьей имело место дородовое излитие околоплодных вод. Родилось 16 живых детей, из них 3 с признаками недоношенности. Масса тела новорожденных составила выше 3 кг. У 4 из 16 детей имели место признаки инфицирования. В 3 случаях в послеродовом периоде развился эндометрит.
При изучении особенностей гемодинамики показатели сравнивались с аналогичными параметрами двух контрольных групп: 1 - здоровых небеременных женщин и здоровых беременных женщин в соответствии с триместрами беременности.
Сравнительные особенности почечной гемодинамики у женщин с заболеваниями почек во II триместре беременности представлены в таблице 7.
Как видно из данных таблицы 7, у женщин с хроническим пиелонефритом, осложненным гидронефрозом II степени во II триместре беременности достоверно выше оказались только скорости систолического кровотока, по сравнению со здоровыми небеременными (справа t = 5,61, Р 0,001; слева t = 3,48, Р 0,001) и здоровыми беременными (справа t = 2,52, Р 0,001 и слева t=2,87, Р 0,01). Скорость диастолического кровотока и время ускорения систолического потока, и скорость ускорения артериального потока были незначительно выше с обеих сторон. Обращает на себя внимание достоверное повышение пульсационного индекса как справа (1,51±0,08), так и слева (1,53±0,08) по сравнению со здоровыми небеременными и здоровыми беременными женщинами.
У беременной с двухсторонним гидронефрозом II степени изначально высокими были скорость систолического и диастолического кровотока как справа (Vmax = 148,0 см/сек и Vmin = 68,9 см/сек), так и слева (132,0 см/сек и Vmin 83,0 см/сек), пульсационный индекс — соответственно 1,53 и 1,90, индекс резистентности - 0,80 и 0,88. В ближайшие часы присоединилась симптоматика деструктивных изменений в почках, больше справа (боль в поясничной области, повышение температуры тела, лейкоцитоз, лейкоцито-урия), что заставило перевести беременную в профильное отделение, где произведена разгрузка почек.
