Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на большое количество исследований, посвященных гестозу, частота данного осложнения беременности в мире в течение последних 30 лет варьирует от 20,9 до 27,2% и не имеет тенденции к снижению (Серов В.Н., 2006; Saadat M et all, 2007; Sibai BM et al, 2007). Гестоз стабильно занимает ведущее место среди причин материнской смертности, составляя 13-27% (Серов В.Н., 2008; Сидорова И.С., 2008; Sibai BM et al, 2007). Перинатальная заболеваемость при данной патологии достигает 355–800, а смертность – 30, что превышает средние показатели у беременных в 3–4 раза (Савельева Г.М., 2008; Ycesoy G et al, 2005). Осложнения гестоза зависят от степени его тяжести и во многом определяются своевременной адекватной оценкой ведущего симптома гестоза – артериальной гипертензии.
Наиболее оптимальным методом диагностики артериальной гипертензии (АГ) при гестозе (Горбунов В.М., 2008; Петрухин В.А., 2010; Макаров О.В., 2012; O`Brien E, 2003) является суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Этот метод наиболее точно позволяет получить информацию об уровне и суточных колебаниях артериального давления (АД), выявить пациенток с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценить адекватность снижения АД на фоне приема антигипертензивных препаратов (Мурашко Л.Е., 2007; Пшеницын А.И., 2007; Макаров О.В., 2009; Петрухин В.А., 2011)
В результате проведения суточного мониторирования АД, программное обеспечение приборов предоставляет возможность оценки более 40 параметров. Однако одним из важнейших аспектов анализа данных СМАД является определение ценности каждого показателя. Очевидно, что не каждый параметр АД обладает высокой значимостью для оценки артериальной гипертензии и прогнозировании течения гестоза. Также важно учитывать, что параметры суточного мониторирования АД могут меняться разнонаправлено, в связи с чем затруднена их трактовка.
Для большинства традиционных параметров (средние значения АД, нагрузочные индексы, суточный индекс и вариабельность АД) разработаны границы нормальных значений. Но встречаются и экспериментальные параметры (среднее пульсовое АД, модифицированные индексы нагрузки давлением, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные характеристики суточного профиля АД и ЧСС), которые разрабатываются исследователями и внедряются разработчиками приборов в программное обеспечение. Для таких параметров, а также некоторых традиционных параметров (индекс площади гипертензии) границы нормальных значений окончательно не определены.
Помимо АГ, для полной клинической оценки важно учитывать и другие симптомы гестоза, отражающие тяжесть его течения, такие как протеинурия, отеки, нарушение кровотока в фетоплацентарном комплексе. Комплексная оценка выраженности артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД, состояние маточно-плацентарного кровотока по данным УЗИ позволят прогнозировать течение гестоза и возможность своевременно родоразрешать беременных, что будет способствовать улучшению показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Цель исследования
Снижение осложнений гестоза на основании прогнозирования его течения путем комплексной оценки параметров суточного мониторирования артериального давления, степени тяжести гестоза и выраженности нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Задачи исследования
-
Определить прогностическую значимость клинической оценки степени тяжести гестоза (по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой).
-
Разработать критерии гипертензии для Индекса Площади СМАД.
-
Оценить взаимосвязь изменений параметров СМАД и частоты осложнений гестоза
-
Изучить возможность прогнозирования течения гестоза на основании оценки параметров СМАД.
-
Разработать шкалу расчета риска развития осложнений, основанную на степени тяжести гестоза, комплексной оценке СМАД и на состоянии маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Установить пороговые значения, позволяющие с максимальной точностью (более 95%) прогнозировать неблагоприятное течение гестоза.
-
Оценить клиническую значимость разработанной шкалы риска развития осложнений гестоза
-
Определить врачебную тактику ведения беременности, основанную на степенях риска развития осложнений гестоза, и выявить ее эффективность.
Научная новизна исследования
Впервые при суточном мониторировании АД установлены границы нормальных и патологических изменений Индекса Площади, комплексно учитывающего длительность и выраженность АГ.
Впервые осуществлен прогноз течения гестоза на основании комплексной оценки параметров суточного мониторирования артериального давления, степени тяжести гестоза и выраженности нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Разработана и научно обоснована шкала оценки степени риска осложнений гестоза (преэклампсии/эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии плода).
Практическая значимость работы
Показано, что для адекватной оценки гипертензии при гестозе необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления, при котором из всех оцениваемых прибором параметров следует использовать следующие среднесуточные параметры: систолическое, диастолическое и среднединамическое АД, нагрузочные индексы артериальной гипертензии (индекс времени и индекс площади), показатели суточного ритма АД – суточный индекс.
Продемонстрировано, что тактика ведения беременности, разработанная на основании шкалы риска осложнений гестоза, основанной на данных СМАД, степени тяжести гестоза и выраженности нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, позволяет снизить частоту осложнений гестоза за счет своевременного родоразрешения.
Положения, выносимые на защиту
-
Течение гестоза сопряжено с развитием таких осложнений, как преэклампсия/эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия и антенатальная гибель плода, своевременное прогнозирование которых, основанное на клинической оценке тяжести заболевания, обладает невысокой точностью – 85,4%.
-
Для оценки артериальной гипертензии необходимо использовать среднесуточные параметры СМАД (систолическое, диастолическое и среднединамическое АД, нагрузочные индексы артериальной гипертензии (индекс времени и индекс Площади), показатель суточного ритма АД – суточный индекс), изменения которых обладают наибольшей корреляцией с частотой осложнений гестоза.
-
Шкала риска развития осложнений гестоза, включающая в себя комплексную оценку параметров СМАД, степень тяжести гестоза и выраженность нарушения фетоплацентарного кровотока, обладает высокой точностью, с уровнем ложноположительных и ложноотрицательных результатов менее 5%.
-
Внедрение шкалы риска осложнений гестоза позволяет уменьшить число осложнений гестоза в 1,7 раз и предотвратить перинатальные потери.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенной работы внедрены в практику ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для курсантов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на I Всероссийской конференции студентов и молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» (Москва, 2010), на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», ПНИЛ охраны матери и ребенка РНИМУ им. Н.И. Пирогова, лаборатории перинатальной медицины НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, врачей ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы, протокол № 6 от 24 декабря 2012 года
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному (СМАД) обследованию тематических пациенток, анализу клинико-лабораторных исследований. Проведена статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
