Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 28
ГЛАВА 3. Сравнительная клиническая характеристика обследованных женщин 33
ГЛАВА 4. Характеристика иммунологических показателей на системном уровне у женщин с быстрорастущей лейомиомой матки 44
ГЛАВА 5. Характеристика иммунологических показателей на локальном уровне у женщин с быстрорастущей лейомиомой матки 54
ГЛАВА 6. Влияние in vitro антигенов ткани миоматозного узла на параметры функциональной активности иммунокомпетентных клеток здоровых женщин и больных с быстрорастущей лейомиомой матки 62
6.1. В периферической крови 62
6.2. В перитонеальной жидкости 68
Обсуждение полученных результатов 74 \
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список используемой литературы 96
- Обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Сравнительная клиническая характеристика обследованных женщин
- Характеристика иммунологических показателей на системном уровне у женщин с быстрорастущей лейомиомой матки
Введение к работе
Актуальность проблемы лейомиомы матки определяется прежде всего высокой и продолжающей увеличиваться частотой данного заболевания среди женщин (Е,М,Вихляева, 1997; Г.И.Брехман, 2000; А.Л.Тихомиров, 1998). Заболеваемость лейомиомой повышается с возрастом. Её пик приходится на период пременопаузы, достигая апогея в 45 ~ 50 лет (P.Velebil et al, 1995). Средний возраст выявления лейомиомы матки составляет 32,8±0,47 года, а показания к оперативному вмешательству возникают в возрасте 44,4±0,29 года (Е.М.Вихляева, 1997). В последнее время все чаще говорят об «омоложении» этой патологии. При маточных кровотечениях у подростков и молодых женщин лейомиома матки обнаруживается в 5 - 7 % случаев (R.Fields, L.S.Neinstein, 1996). До 75% больных лейомиомой матки подвергаются оперативному лечению. Развитие современных хирургических технологий привело к тому, что у 8 - 9 из 10 женщин производится радикальная операция на матке (Г.А.Савицкий, 2000), Это приводит к утрате женщинами репродуктивной и менструальной функций, выраженным гормональным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, значительным вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Е.МВихляева, 1997). В структуре показаний к оперативному вмешательству до 54,8 % приходится на быстрый рост и большие размеры опухоли (Г.А.Савицкий, 2000), Поэтому проблема патогенеза быстрорастущей лейомиомы матки привлекает к себе внимание исследователей. Так, по данным Г\А.Савицкого (2000), гипертрофия миоцитов миомы является одним из основных процессов, влияющих на скорость увеличения массы опухоли. Быстрому росту опухоли способствуют изменения рецепторного аппарата, выраженные нарушения гемодинамики малого таза с развитием относительной ишемии матки, наличие очагов хронической инфекции, гормональные сдвиги, наследственная предрасположенность (Е.М Вихляева, 1997), И все же многие аспекты остаются малоизученными. Актуальным и перспективным представляется изучение роли иммунных механизмов в патогенезе быстрого темпа роста опухоли,
Цель работы:
На основании определения особенностей функционального состояния иммунокомпетентных клеток и содержания цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости больных с быстрорастущей лейомиомой матки установить роль иммунных механизмов в патогенезе быстрого темпа роста опухоли и с учетом полученных данных разработать новые способы прогнозирования данного заболевания,
Задачи исследования;
Определить особенности соматического и репродуктивного здоровья женщин с быстрым темпом роста лейомиомы матки.
Оценить популяционный состав и функциональную активность лимфоцитов и нейтрофилов, а также содержание цитокинов в периферической крови больных с быстрорастущей лейомиомой матки,
Определить популяционный состав и функциональную активность лимфоцитов и макрофагов, а также содержание цитокинов в перитонеальной жидкости больных с быстрорастущей лейомиомой матки.
Установить влияние in vitro антигенов ткани быстрорастущей лейомиомы матки на параметры активации иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости здоровых женщин и больных с быстрорастущей лейомиомой матки.
5. На основании выявленных особенностей системного и локального иммуни
тета у больных с быстрорастущей лейомиомой матки разработать иммуноло
гические критерии быстрого темпа роста опухоли,
Научная новизна исследования:
Впервые установлены новые механизмы иммунного ответа женского организма в периферической крови и перитонеальной жидкости, обусловливающие быстрые темпы роста лейомиомы матки и реализуемые преимущественно на локальном уровне.
Выявлено повышение содержания незрелых лимфоцитов и ростовых фак-
торов, снижение уровня цитотоксических лимфоцитов в периферической крови; снижение содержания Т-хелперов, повышение количества незрелых лимфоцитов, активация синтеза ростовых цитокинов, угнетение функциональной активности макрофагов в перитонеальной жидкости,
В опытах in vitro установлено стимулирующее влияние антигенов ткани
миоматозного узла на параметры активации иммунокомпетентных клеток здо
ровых женщин как в периферической крови, так и в перитонеальной жидкости.
У больных с быстрорастущей лейомиомой матки иммунный ответ клеток пери- t
тонеальной жидкости на миоматозные антигены отсутствует, а в перифериче
ской крови - выражен незначительно- (
Практическая значимость работы
Гинекологической практике предлагается при диспансеризации больных с лейомиомой матки использовать новый способ прогнозирования быстрого темпа роста опухоли путем определения в периферической венозной крови содержания CD38+ лимфоцитов с целью выбора оптимальной тактики ведения больных, своевременного назначения адекватной консервативной терапии.
Положения, выносимые на защиту
Быстрый темп роста лейомиомы матки сопровождается разнонаправленными изменениями иммунного ответа женского организма, проявляющимися на системном уровне преимущественно угнетением цитотоксиче-ского звена, а на локальном уровне - угнетением активности клеток фагоцитарного ряда.
Антигены ткани миоматозного узла стимулируют развитие иммунного ответа у здоровых женщин, в меньшей степени воздействуют на параметры функциональной активности иммунокомпетентных клеток периферической крови больных с быстрорастущей лейомиомой матки, не оказывая влияния
ш на активацию иммунокомпетентных клеток перитонеальной жидкости. Внедренне результатов исследования в практику Разработанный «Способ прогнозирования роста лейомиомы матки» (при-
7 _ _
оритетная справка №2002119498 от 26-07,02.) внедрен в практику работы гинекологической клиники и консультативно-диагностической поликлиники ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им.В .Н.Городкова» МЗ РФ,
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002); итоговых научных сессиях ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им Б Л Городкова» МЗ РФ (2002, 2003),
Обзор литературы
Миома матки - доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся в миометрии в результате гипертрофии и пролиферации элементов мышечной и соединительной ткани. Данные о распространенности миомы матки варьируют в широких пределах. При обследовании женщин в возрасте 18-60 лет миома матки составляет в среднем 0,9 %. Среди жительниц городов данное заболевание встречается у 1,1 - 4,7 % женщин и существенно реже наблюдается в сельской местности. По другим данным каждая 4-5ая женщина в мире страдает миомой матки [13, 15, 33, 55,72].
Зарубежные авторы приводят значительно более высокие цифры. По их мнению, распространенность миомы в человеческой популяции среди женщин достигает 30 % - 50% [95, 127],
Среди гинекологических больных удельный вес миомы матки составляет 10 - 27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые обнаруживают у 1 - 2,5 % женщин. Тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий или совпадающий с началом климактерия [93]. Но в последнее время отмечается значительное «омоложение» данной патологии, которая обнаруживается при маточных кровотечениях даже у подростков [15, 98], Развиваясь у женщин раннего репродуктивного возраста, миома матки значительно нарушает их репродуктивную функцию, может приводить к бесплодию, невынашиванию беременности, что отрицательно сказывается на демографической ситуации [1, 18, 33,49, 50, 51, 89, 116],
С миомой матки связаны такие осложнения, как кровотечения, нарушения функции тазовых органов, поэтому она является одной из основных причин для гистерэктомии [6, 16, 54, 57, 81]. До 75 % больных миомой матки подвергаются оперативному лечению. Подавляющее большинство хирургических вмешательств (60-95,5 %) приходится на радикальные операции - ампутацию и экстирпацию матки, что приводит к полной утрате женщинами репродуктивной и менструальной функций, выраженным гормональным нарушениям в ги-поталамо-гипофизарно-яичниковой системе, к значительным вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам [13, 16, 36, 37, 45, 69, 82]. При органо-сохраняющих операциях вероятность последующего наступления беременности значительно снижается и варьирует в пределах от 9,6 % до 76,9 %, при этом около 40 % женщин утрачивают фертильную способность [10, 12, 27, 30, 36,116,128].
Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты. Гестагены снижают митотическуго активность клеток опухоли и тормозят ее рост. Их назначают больным репродуктивного и пременопаузаль-" ного возраста [13, 16, 22, 33, 39, 44, 68, 73]. Агонисты гонадолиберинов подавляют действие гонадотропинов и вызывают псевдоменопаузу [14,31, 38, 55, 63, 70]. Консервативное лечение миомы матки позволяет отсрочить радикальную операцию до периода менопаузы, когда развивается возрастная инволюция и гипотрофия миометрия и оперативное лечение может стать ненужным. Медикаментозная терапия также не является безразличным вмешательством и сопровождается гормональными нарушениями, остеопорозом, синдромом отмены и пр,, что ограничивает ее применение у молодых женщин [15, 52, 55].
Весьма часто миома матки сочетается с различной генитальной и экстра-генитальной патологией: ожирением - у 64%, заболеваниями сердечнососудистой системы - у 60 %, нарушениями со стороны желудочно- кишечного тракта и печени - у 40 %, гипертонической болезнью -у 19 %, неврозами -у 11 %, эндокринопатией - у 4,5 % [7, 8, 15, 33, 40, 43]. Гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки диагностируется у 43,6 % пациенток, аденомиоз и миома-у 54 % [8, 15, 22, 34, 48, 54, 74}.
Миома матки считается доброкачественной опухолью, но в условиях естественной ановуляции является фактором риска ускоренного развития гиперпластических процессов эндометрия [34, 75, 86]. Данные ряда исследований свидетельствуют, что в климактерическом и постменопаузальном периодах жизни женщины наличие миомы матки расценивается как фактор высокого риска малигнизации эндометрия. В первую очередь это относится к так называемым быстрорастущим миомам [6,74, 88,99],
Таким образом, миома матки является одной из центральных проблем гинекологии и смежных медицинских специальностей (онкологии, эндокринологии, терапии и т.д.), а также весьма актуальной социальной проблемой в связи с высокой распространенностью, негативным влиянием на репродуктивную функцию, мало разработанными профилактическими мероприятиями и ограниченными возможностями консервативной терапии. Все более пристальный интерес проявляется к ранней диагностике миомы матки, прогнозированию ее течения и к методам лечения, позволяющим сохранить орган, его функции и, в конечном итоге, здоровье больной.
В настоящее время существует несколько конкурирующих теорий и гипотез этиопатогенеза миомы матки. Однако ни одна из них не раскрывает полностью всего многообразия клинических проявлений этого заболевания.
Материал и методы исследования
Работа выполнена на базе ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова» МЗ РФ. Обследование больных осуществлялось в гинекологическом отделении №1 (зав, ИА.Колганова), отделении эндоскопической хирургии (зав. В.КРоманов), исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии (зав. лаб., д.м,н.э профессор Н.Ю.Сотникова), инфекционного анализа (зав, лаб., к.м.н.А.В.Голубев), патоморфологии и электронной микроскопии (зав. лаб., д.м.н, Л .ГШеретятко), Обследовано 146 женщин: 84 женщины с быстрорастущей лейомиомой матки (основная группа), 25 фертильных женщин, не имевших гинекологической патологии, поступивших на плановую хирургическую стерилизацию по социальным показаниям согласно приказа N43 РФ № 303 от 1993 года (контрольная группа), 37 женщин с лейомиомой матки стабильных размеров (группа сравнения), Пациентки с лейомиомой матки обследовались в отделении эндоскопиче ской хирургии и в гинекологическом отделении №1, в консультативно- диагностической поликлинике ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. К Городкова» МЗ РФ, в центральных районных больницах Ивановской об ласти, Оперативное лечение производилось в плановом порядке не ранее, чем через месяц после обследования. Женщины контрольной группы наблюдения поступали в отделение эндоскопической хирургии для плановой хирургической стерилизации по социальным показаниям. Перед проведением оперативного вмешательства женщины обследовались в женских консультациях города Иванова и Ивановской области, в консультативно-диагностической поликлинике ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» МЗ РФ, На каждую женщину заполнялась "Карта клинико-лабораторных исследований 1, в которую вносились данные анамнеза, обследования из историй болезни и амбулаторных карт, сведения о тактике ведения больных и исходах за- болеваний. Материалом для исследования служили: периферическая венозная кровь, перитонеальная жидкость, биоптаты цервикального канала, эндометрия и мио-метрия, содержимое цервикального канала и уретры. Перитонеальную жидкость получали во время оперативного вмешательства при лапароскопии или лапаротомии. Обследование женщин производилось по общепринятой схеме. (Таблица , 2Л). Клиническое обследование начиналось с изучения анамнеза. Особое вни мание обращалось на заболевания детского возраста, бактериальные и вирус- ные инфекции, патологию гениталий и других органов и систем. Уточнялась информация о становлении и характере менструальной функции, о реализован ное репродуктивной функции, способах и методах контрацепции, оператив ных вмешательствах. Затем проводился общий осмотр больной совместно с те рапевтом отделения экстрагениталъной патологии для уточнения сопутствую щих заболеваний на момент обследования. При гинекологическом исследова нии оценивалось состояние слизистой влагалища и шейки матки, общие разме ры матки и пальпируемых миоматозных узлов, размеры придатков матки, ха рактер влагалищных выделений, 1 В ходе предоперационного обследования использовались лабораторные методы исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, реакция Вассермана и иммунофер- ментный анализ на выявление ВИЧ-инфицированности, общий анализ мочи, бактериоскопия содержимого цервикального канала и уретры/ , Всем женщинам проводилось электрофизиологическое исследование-электрокардиограмм а (ЭКГ) с целью уточнения сердечно-сосудистой патологии, ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения размеров матки, миоматозных узлов, их локализации и структуры, состояния эндометрия, размеров и структуры яичников и шейки матки [42]. Инструментальные методы использовались для получения эндометрия и слизистой цервикального канала: производилось раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов по стандартной методике [17]. По показаниям (уточнение наличия деформации полости матки миома- - тозным узлом, исключение внутреннего эндометриоза, удаление полипов эндометрия) использовались эндоскопические методы - гистероскопия на оборудовании фирмы «Karl Storz» (Germany) [86]- Кроме перечисленных методов использовались специальные: иммуноло-гические, иммуноферментные, морфологические.
Сравнительная клиническая характеристика обследованных женщин
Для сравнительной клинической характеристики нами были взяты женщины двух групп наблюдения: 1 группа включала в себя женщин с быстрорастущей лейомиомой матки, поступивших на плановую хирургическую операцию по поводу данного заболевания (основная группа, п=84); 2 группа включала в себя фертильных женщин, не имевших гинекологической - У патологии, поступивших на плановую хирургическую стерилизацию по социальным показаниям (контрольная группа, п 25), Возраст женщин 1 группы лежал в пределах от 26 до 53 лет (в среднем 44,01 ± 0,55 года), 2 группы от 25 до 46 лет (в среднем 37,20 ± 0,96 года). Больше половины женщин в обеих группах были в возрасте от 35 до 45 лет, что позволяет считать группы сопоставимыми по возрасту. Средний возраст наступления менархе составил 13,39 ± 0,16 лет в 1 группе и 13,52 ± 0,29 лет во 2 группе. Причем, наступление менархе в возрасте от 11 до 15 лет, что соответствует средним показателям в популяции, отмечали 88,1% женщин 1 группы и 88% женщин 2 группы, раннее - лишь 2,4% женщин 1 группы, позднее - 9,5% женщин 1 группы и 12% женщин 2 группы, (Таблица Менструальная функция в виде регулярных менструальных циклов продолжительностью от 21 до 35 дней отмечалась у 86,9% женщин 1 группы (средняя продолжительность 26,82 ± 0,34 дня ) и у 100% женщин 2 группы (средняя продолжительность 28,16 ± 0,52 дня) (р 0,01). Нарушения менструальной функции (НМФ) по типу опсо-пройеменореи отмечались лишь у 13,1% женщин основной группы, в контрольной группе таких нарушений не было (р 0,01). НМФ по типу меноррагии имели место у 75% женщин 1 группы и у 20% женщин 2 группы, большинство из которых применяли внутриматочные контрацептивы (ВМК) (р 0,001), В среднем длительность менструальных крово- течений составила 6,43 ± 0,75 дня в основной группе и 4,88 ± ОД9 дня в контрольной группе. Среди наблюдаемых женщин страдали дисменореей 36,9% женщин основной группы и 20% женщин контрольной группы. (Таблица ЗЛ.). Средний возраст начала половой жизни не различался в изучаемых группах и составил 20,78 ± 0,35 лет в 1 группе и 19,80 ± 0,40 лет во 2 группе. Репродуктивная функция была реализована у 94% женщин 1 группы и 100% женщин 2 группы (р 0,05). Среднее количество беременностей на одну женщину в основной группе - 4,18 ± 0,23, в контрольной группе - 5,28 ± 0,69. Физиологические роды имели 91,7%женщин 1 группы и 100% женщин 2 группы, причем более трех родов были лишь у 2,4% женщин основной группы. Нежелательные беременности закончились медицинскими абортами в сроках от 6 до 12 недель у 81% женщин 1 группы и у 84% женщин 2 группы, при этом более трех абортов были у 23,8% женщин основной группы и у 40% женщин контрольной группы. Самопроизвольные выкидыши имели место у 15,5% женщин основной группы, из них страдали привычным выкидышем 3,5%. В контрольной группе данной патологии не отмечено (р 0,001). Эктопическая (трубная) беременность была в анамнезе у 3,7% женщин І группы и 4% женщин 2 группы, по поводу этой патологии было произведено оперативное вмешательство в объеме удаления маточной трубы во время экстренной лапаротомии или лапароскопии. В основной группе бесплодием страдали 8,4% женщин, при этом на первичное бесплодие приходилось 2,4%, а на вторичное - 6%. Женщины контрольной группы все были фертильными (р 0,02). (Таблица 3.2.) Различными методами и способами контрацепции пользовались 75% жеищин основной группы и 60% женщин контрольной группы (Таблица 3.3,). В основной группе на первое место вышел метод применения ВМК - 42,9%, в контрольной - 16% (р 0,01), Другие методы и способы контрацепции в основной группе не имели большого значения: путем прерванного полового сношения предохранялись от беременности 13% женщин, барьерный метод применяли 11,9% женщин, календарный - 2,4%, стерилизация во время операции кесарева сечения произведена у 3,6% женщин, комбинированными оральными контрацептивами (КОК) пользовались 1,2% женщин, Из гинекологической патологии в анамнезе отмечали острый сальпингит или оофорит 4,8% женщин 1 группы и 4% женщин 2 группы. Наличие эрозии шейки матки в анамнезе, леченой путем диатермо- или криодеструкции, отмечено у 23,8% женщин 1 группы и 1% женщин 2 группы (р 0,01), На момент обследования в основной группе, за исключением лейомиомы матки, была выявлена эрозия шейки матки в 4,8% случаев. В контрольной группе гинекологической патологии не выявлено (Таблица ЗА),
Характеристика иммунологических показателей на системном уровне у женщин с быстрорастущей лейомиомой матки
Фоне иммунных нарушений. Однако иммунные механизмы, лежащие в основе быстрого роста лейомиомы матки, до сих пор не выявлены. В связи с t этим нами было проведено изучение особенностей системного и локального иммунитета у женщин с быстрорастущей лейомиомой матки. Изучение факторов развития быстрорастущей лейомиомы матки проводилось нами в двух аспектах. Во-первых, для определения иммунологических особенностей, связанных с процессом развития самой лейомиомы матки, нами был проведен сравнительный анализ параметров иммунного статуса пациенток с быстрорастущей лейомиомой матки и здоровых женщин. Во-вторых, для выявления иммунологических маркеров роста лейомиомы мы сравнивали показатели женщин с быстрорастущей лейомиомой матки и с лейомиомой матки стабильных размеров. / В таблице 4.1 представлены данные сравнительного анализа популяционного состава лимфоцитов периферической крови здоровых женщин, пациенток с быстрорастущей лейомиомой матки и с лейомиомой матки стабильных размеров. Нами было установлено, что у женщин основной группы отмечалось j достоверное снижение содержания CD8+ лимфоцитов и повышение уровня клеток с фенотипом CD 16+, по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы (р 0,05). При этом различий в количестве CD3+, CD4+, CD20+ лимфоцитов в периферической крови женщин основной и контрольной групп нами выявлено не было. (Рис. 1), При сравнительном анализе показателей популяционного состава лимфоцитов периферической крови пациенток с быстрорастущей лейомиомой матки и с лейомиомой матки стабильных размеров нами отмечалось снижение уровня клеток с фенотипом CD8+ у женщин основной группы (п 0,01). Количество CD3+, CD4+, CD 16+ и CD20+ лимфоцитов в периферической крови женщин основной группы и группы сравнения было одинаковым. х - достоверность различии между результатами основной и контрольной групп у - достоверность различий между результатами основной группы и группы сравнения Для выявления особенностей активации лимфоцитов периферической крови, характерных для женщин с быстрорастущей лейомиомой матки, мы провели сравнительный анализ экспрессии ряда активационных маркеров на поверхности лимфоцитов периферической крови здоровых женщин, пациенток с быстрорастущей лейомиомой матки и с лейомиомой матки стабильных размеров. Данные представлены в таблице 4.2. (Рис, 2). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у женщин основной группы было достоверно повышено содержание лимфоцитов, экспрессирую-щих на своей поверхности маркер ранней активации - CD25 (р 0,05)5 тогда как уровень активированных CD71+ лимфоцитов в периферической крови женщин с быстрорастущей лейомиомой матки не имел достоверных отличий от показателей контрольной группы. При этом экспрессия СВ25-молекул у женщин основной группы была значительно повышена в популяции CD4+ лимфоцитов(р 0,001), тогда как содержание Т-хелперов, экспрессирующих на своей поверхности CD71 -молекулы, у пациенток с быстрорастущей лейомиомой матки не отличалось от аналогичного параметра в контрольной группе. В периферической крови женщин с быстрорастущей лейомиомой матки было достоверно повышено содержание лимфоцитов с фенотипом HLA-DR4- и CD38+ (р 0,01; р 0,05, соответственно), причем характер экспрессии HLA-DR- и СВ38-молекул в популяции CD3+ лимфоцитов в основной группе не имел достоверных отличий от показателей контрольной группы. 4 Уровень экспрессии активационных маркеров CDllb и CD95 в общей популяции лимфоцитов у пациенток с быстрорастущей лейомиомой матки со- ответствовал таковому у здоровых женщин. При сравнительном анализе показателей активации лимфоцитов перифе-рической крови пациенток с быстрорастущей лейомиомой матки и с лейомиомой матки стабильных размеров нами был выявлен ряд особенностей (таблица 4.2.)-
Похожие диссертации на Значение иммунологических факторов в патогенезе быстрорастущей лейомиомы матки
![Роль иммунокомпетентных клеток эндометрия в патогенезе миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4326/206657.png "Роль иммунокомпетентных клеток эндометрия в патогенезе миомы матки [Электронный ресурс] Колганова Ирина Александровна")