Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема преждевременных родов на протяжении многих лет остаётся одним из актуальных вопросов акушерства (В.М. Сидельникова и соавт., 2005; Ю.Э. Доброхотова, 2007; В.И.Орлов и соавт., 2009; F.Arias et al., 1997; I.A. Buhimschi et al., 2008). Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, частота данной патологии не снижается и составляет 7-10% от всех родов. Преждевременные роды являются причинами перинатальной смертности в 50-70% случаев.
Существенную роль в развитии преждевременных родов играют осложнения беременности: невынашивание различной этиологии в анамнезе, внутриутробная инфекция (хориоамнионит), преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), истмико-цервикальная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты (В.И. Кулаков, В.М. Сидельниковa, 1996; Ю.Э. Доброхотова, 2007).
Однако самой частой причиной этой патологии считают наличие у беременной инфекции в различных проявлениях: пиелонефрит, хориоамнионит, бактериурия, причём хориоамнионит гистологически верифицируется в 80% случаев до 30 недель беременности (Э.М. Джобава и соавт., 2007; Ю.Э. Доброхотова, 2007). В 34,9 - 56% случаев преждевременным родам предшествует преждевременное излитие околоплодных вод (С.Н. Арасланова, 2002; В.М. Сидельникова, 2006; F. Arias et al., 1997). Несмотря на то, что ведущим фактором преждевременного разрыва плодных оболочек считают инфицирование, вопросы этиологии и патогенеза дородового излияния околоплодных вод остаются недостаточно изученными (В.Н. Серов, 2005; В.М. Сидельникова, 2006; R. Oloffson et al., 1988). В научной литературе нет единой точки зрения на взаимосвязь сократительной деятельности матки и преждевременного излития вод.
В ряде научных публикаций подчеркивается, что преждевременные роды являются полиэтиологичным осложнением беременности (Т.А. Протопопова, 1996; В.И. Краснопольский и соавт., 2006; В.М. Сидельникова, 2006). При этом многочисленные исследования данных авторов в этой области демонстрируют эволюционную смену доминирующих факторов в генезе преждевременных родов.
Важно отметить тот факт, что исследования последних лет позволили прийти к убеждению о наличии различных патогенетических путей в развитии преждевременных родов (D.M. Scherer, C.M. Salafia, 2000; G.T. Tsangaris et al., 2006; C.S. Buhimschi et al., 2007). В научной литературе все чаще рассматриваются вопросы инициации преждевременных родов, обусловленные действием ряда биоактивных веществ, содержащихся в амниотической жидкости (Н.К. Тертуашвили и соавт., 1999; I.A. Buhimschi et al., 2008).
Современные представления о месте и роли системы цитокинов в гестационных процессах и преждевременном прерывании беременности достаточно подробно изучены (Н.К. Тертуашвили и соавт., 1999; В.И. Сидельникова, 2007). По мнению данных авторов, цитокины являются важнейшими сигнальными молекулами в родовой деятельности независимо от причин ее вызывающих и срока гестации. Усиление сократительной деятельности матки, созревание шейки и преждевременный разрыв плодных оболочек - общие клинические характеристики, определяющие конечный результат при преждевременных родах независимо от их этиологии. В исследованиях, проведенных G. Marko-Varga (2007), выявлена значительная группа женщин, преждевременные роды у которых происходят на фоне не воспалительных процессов, а вследствие нарушения метаболизма. Это подтверждается обнаруженными в околоплодных водах изменениями в экспрессии белков, осуществляющих непосредственно обмен протеинов, проведение сигнала и транспорт определенных соединений, участвующих в различных реакциях, характерных для сократительной деятельности матки. Что касается структурно-функциональных аспектов координации сократительной деятельности гладкомышечных клеток миометрия, то здесь выяснена роль проводящей системы, функционирующей во время родов, в том числе, и преждевременных, которая построена из щелевых контактов (J. Balducci, 1993; C. Roomans, 1993; J.R.G. Callis, 1994).
Несмотря на обширную информацию, до настоящего времени нет полной определенности в отношении роли того или иного фактора в процессах регуляции родовой деятельности, нет четких представлений о влиянии локальных пулов тканевых биорегуляторов на их системную динамику, недостаточно выяснены взаимоотношения между отдельными клеточно-молекулярными регуляторами сократительной активности миометрия.
Все вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения в околоплодных водах, являющихся резервуаром клеточных регуляторов, различных биокомпонентов – цитокинов и вазоактивных соединений, обладающих утеротоническими свойствами, и эндотелиальных соединений, обеспечивающих сократительную и релаксирующую реакции миометрия в процессе родового акта.
Выяснение патогенетических механизмов преждевременных родов с позиций измененной продукции биоактивных компонентов, участвующих в регуляции биохимических процессов, индуцирующих родовую деятельность.
1.Изучить состояние микробиоценоза родовых путей женщин на протяжении всего периода гестации.
2.На основании проспективного изучения соотношения уровней цитокинов: интерлейкинов, факторов роста и вазоактивных соединений в околоплодных водах выяснить их роль в патогенезе преждевременных родов.
3.Выявить основные факторы индукции преждевременных родов при различной их этиологии.
4.Проанализировать участие ведущего фактора роста ТФР-b1, контролирующего активность аргиназы и NO-синтазы, в генезе преждевременных родов.
5.Обосновать целесообразность дифференцированного подхода к проведению превентивной терапии при угрозе преждевременных родов с учётом конкретного патогенетического механизма их развития.
Впервые на базе комплекса современных лабораторных исследований, проведённых в аспекте сравнительного изучения содержания интерлейкинов, факторов роста и вазоактивных соединений, участвующих в регуляции биохимических процессов, индуцирующих родовую деятельность при преждевременных родах, установлены новые закономерности механизмов клеточной регуляции сокращения гладкомышечных клеток миометрия, приводящие к преждевременным родам.
Впервые выявлены специфические изменения содержания интерлейкинов, факторов роста при различных клинических вариантах завершения беременности и общие закономерности, свойственные развитию преждевременных родов в зависимости от их этиологии. Впервые обнаружены и проанализированы в сравнительном аспекте особенности изменений содержания интерлейкинов, факторов роста в зависимости от модификации оксида азота в околоплодных водах.
Доказано участие нарушенного количественного содержания элементов околоплодных вод в модификации аутокринных механизмов регуляции, метаболизма клеток миометрия, модулирующегося уровнем оксида азота.
Принципиально новым явилось установление изменений метаболических нарушений клеточной регуляции миометрия, приводящих к преждевременным родам у беременных с нормальным состоянием биотопа влагалища.
Проведенные исследования углубляют наши представления о наличии различных этиологических факторов в молекулярно-биохимических механизмах развития сократительной активности миометрия при преждевременных родах.
Установлены определенные закономерности, лежащие в основе повреждения клеточной регуляции активности миометрия и как следствие, развитие преждевременных родов.
Полученные в работе данные являются теоретическим обоснованием нового подхода в коррекции метаболических процессов, особенно в третьем триместре беременности, для предупреждения преждевременных родов.
Рассчитанные соотношения фактора некроза опухоли – альфа и метаболитов оксида азота в околоплодных водах при различной этиологии преждевременных родов служат объективным критерием научно обоснованной терапии данной патологии.
-
При преждевременных родах на фоне нормоциноза отмечается снижение продукции ФНО-, NO и повышение уровня ТФР-b1 в околоплодных водах, лежащих в основе метаболических нарушений.
-
Преждевременные роды при нарушенном микробиоценозе происходят на фоне достоверного увеличения содержания в околоплодных водах ФНО- и менее выраженного снижения генерации NO.
На основании полученных результатов исследования разработаны методические рекомендации «Дифференциальный подход к тактике ведения беременных с угрозой преждевременных родов», которые внедрены в работу отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий».
Материалы диссертации используются в лекциях на семинарах по повышению квалификации врачей Учебного центра РНИИАП.
Основные положения работы доложены на следующих научных форумах:
- на III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, июль 2009г.);
- на X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 29 сентября – 2 октября 2009 г.);
- на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 23-26 ноября 2009 г.).
- на V Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. (Ростов-на-Дону, февраль 2010).
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе, 1 - в журнале, включенного в Перечень ВАК МО и науки РФ. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности»от 9 июня 2010 года (№2009/132452/15(0045562)).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
![Клинико-патогенетическое значение исследования продукции оксида азота и эндотелиальной функции у женщин с угрозой преждевременных родов [Электронный ресурс]](/i/i/4259/178869.png "Клинико-патогенетическое значение исследования продукции оксида азота и эндотелиальной функции у женщин с угрозой преждевременных родов [Электронный ресурс] Воробьева Юлия Сергеевна")
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")