Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Травмы тазового дна не диагностированные во время родов. Терминологические диссонансы, распространённость, причины и последствия (обзор литературы) 10-26
ГЛАВА II Контингент, материалы, методы и этапы исследования и этапы обследования 27-39
ГЛАВА III Ретроспективный анализ историй родов: распространённость и факторы риска интранатального разрыва задней стенки влагалища 40-65
ГЛАВА IV Функциональная, аппаратная и лабораторная оценка состояния тазового дна после акушерской травмы влагалища 66-84
ГЛАВА V Маркёры не диагностированных интранатальных травм тазового дна, моделирование перинеального разрыва (обсуждение результатов исследования) 85-103
Выводы 104-105
Практические рекомендации 106
Указатель литературы
- Травмы тазового дна не диагностированные во время родов. Терминологические диссонансы, распространённость, причины и последствия (обзор литературы)
- Контингент, материалы, методы и этапы исследования и этапы обследования
- Ретроспективный анализ историй родов: распространённость и факторы риска интранатального разрыва задней стенки влагалища
- Функциональная, аппаратная и лабораторная оценка состояния тазового дна после акушерской травмы влагалища
Введение к работе
Актуальность проблемы
До сих пор проблема влияния родов на травматизацию структур тазового дна (ТД) является актуальной и дискутабельной, несмотря на большое количество исследований, в том числе в рамках доказательной медицины [Bharucha А.Е. et al., 2012; Sundquist J.C., 2012]. Акушеры-гинекологи продолжают поиски оптимального метода родоразрешения, стремясь к снижению интранатальной травматизации женщин [Walker С. et al., 2012; De Jonge A. et al., 2010]. При этом цифры, отображающие распространённость перинеальных травм, достаточно противоречивы, и по данным разных авторов, находятся в широком диапазоне — от 6,5% до 85% [Bick D.E. et al, 2010; Lutomski J.E. et al, 2011; Joshi A. et al., 2009].
Наиболее часто обсуждаемым является вопрос о приоритетной роли
повреждения промежности во время родов как пускового механизма в
развитии несостоятельности тазового дна (НТД) [Ashton-Miller J.A. et al.,
2009; Fritel X. et al., 2010; Mladenovic-Segedi L. et al., 2010]. Результаты
многочисленных исследований причин акушерских перинеальных травм
нередко противоречивы, но ограничиваются наиболее очевидными
факторами риска (ФР): возраст матери, срок гестации, продолжительность II
периода родов, задний вид затылочного предлежания, размеры плода [Groutz
A. et al., 2011; Landy H.J. et al., 2011; Papamicheal E. et al., 2009]. Данные
изучения ФР повреждения промежности имеют лишь общие точки
соприкосновения, но не формируют представление о патогенезе развития
перинеальной травмы. При этом научных работ, посвященных
распространённости травм влагалища, ассоциированным с ними ФР, а также
отдалённым результатам вагинальных разрывов, найдено мало [Khaskheli М.
et al., 2012]. В то время, как одни авторы утверждают, что повреждение
промежности в процессе родов является следствием проведённых
оперативных пособий (эпизиотомия, операция наложения акушерских
щипцов и вакуум-экстракция плода), другие [Hamilton E.F. et al., 2011] доказали, что нарушение структур ТД может быть диагностировано даже после физиологических родов без осложнений [Schwertner-Tiepelmann N. et al, 2012; Albrich SB. et al., 2012; Dietz HP. et al., 2012; Shek K.L. et al, 2010]. Причём повреждение диафрагмы таза может затрагивать все пучки мышцы, поднимающей задний проход, фасции промежности и нарушать иннервацию. Дефект указанных структур является сутью синдрома НТД, включающего в себя рецидивирующие дисбиозы влагалища, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, сексуальные дисфункции, дистопию тазовых органов и сопутствующие ей состояния [Радзинский В.Е., 2010].
Для многих специалистов патогенез перинеального разрыва кажется очевидным, поэтому практически не изучается. Тем не менее, при анализе литературы по вопросу акушерского травматизма промежности найдено большое количество «белых пятен», приводящих к разночтениям данных о распространённости перинеальных травм. Наиболее значимыми из них следует считать отсутствие унификации терминов, концепции патогенеза, единой классификации, чётких ФР, «золотого стандарта» диагностики; неясны также необходимость послеродового скрининга и оптимальной методики его осуществления.
Но только ли верифицированное повреждение промежности является единственным предиктором НТД? Травма влагалища иногда не ограничивается лишь вагинальной стенкой, а распространяется вглубь, нарушая целостность мышц и фасций ТД при сохранных задней спайке и коже промежности. Такая ситуация может объяснять распространение неучтённых травм ТД в родах. Цифры, отображающие недиагностированные травмы мышц промежности после родов, так же, как и верифицированные, слишком противоречивы и колеблются от 3,9% до 67% [Koiodziejczak М. et al., 2011; Kalis V. et al., 2007], зачастую отображая глубокое повреждение ТД, включающее травму внутреннего анального сфинктера. Когорты в этих
исследованиях представлены преимущественно женщинами, перенесшими акушерскую травму и предъявляющими жалобы на значительное снижение качества их жизни.
К современным методам визуализации скрытых травм относят: динамическую цистопроктографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), транслабиальное ультразвуковое исследование, а также промежностное сканирование в режиме «серой» шкалы (2 D) и 3 D.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить возможности прогнозирования и ранней диагностики несостоятельности тазового дна у женщин, роды которых осложнились разрывом влагалища, скрытыми травмами мышц и фасций промежности.
Выявить распространённость разрыва задней стенки влагалища и других травм тазового дна — явных и скрытых — при физиологических родах через естественные родовые пути.
Определить факторы риска разрыва задней стенки влагалища в родах.
Выявить частоту повреждений структур тазового дна после родов, не осложнённых травмой промежности.
Установить последовательность повреждений анатомических структур тазового дна в родах через естественные родовые пути.
Сравнить эффективность клинических и специальных методов исследования структур тазового дна.
Предпринята попытка раскрытия механизма возникновения перинеального разрыва. Оценены предикторы интранатального повреждения задней стенки влагалища. Изучено влияние особенностей течения родов на дальнейшее состояние структур ТД.
Впервые для выявления не диагностированных интранатально повреждений структур ТД в родах выполнено ультразвуковое сканирование промежности в режиме 3D. Разработаны сонографические критерии оценки состояния структур ТД и сопоставлены с клинической картиной НТД.
Описанные диагностические алгоритмы применимы для повседневной врачебной практики. Использование ультразвукового скрининга позволяет улучшить качество диагностики, своевременно выявить повреждение структур ТД, определить группу риска женщин по возникновению пролапсов тазовых органов (ПТО). Впервые для выявления не диагностированных интранатально повреждений структур ТД в родах выполнено ультразвуковое сканирование промежности в режиме 3D. Разработаны сонографические критерии оценки состояния структур ТД и сопоставлены с клинической картиной НТД. Внедрение результатов в практику
Результаты представленного научного исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения ГКБ №64 ЮЗАО г. Москвы, НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД САО г. Москвы.
1. Факторами риска разрыва стенки влагалища можно считать нарушение
биоценоза влагалища перед родами, в том числе ассоциированные с
ними заболевания или состояния — болезни органов пищеварения,
бактериальные вагинозы и вагиниты; беременность, осложнённая
угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью, многоводием; курение во время гестации; форсирование родового акта (хроническая гипоксия плода, регионарная анестезия, продолжительность потужного периода менее 15 мин); рождение детей в заднем виде затылочного и тазовом предлежаниях.
Разрыв промежности происходит в родах послойно: сначала повреждается стенка влагалища, далее травмируются фасции и мышцы ТД, начиная с внутренних слоев, и в последнюю очередь происходит разрыв кожи промежности.
Травмы ТД, не диагностированные во время родов, обнаруживаются преимущественно у повторнородящих женщин, чьи роды осложнились разрывом задней стенки влагалища и малых половых губ. Латерализация этих повреждений совпадает.
4. Зияние половой щели является патогномоничным признаком НТД.
Апробация работы
Работа выполнена в 2009-2012 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (зав. кафедрой д.м.н, проф. Радзинский В.Е.) и кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. кафедрой д.м.н., проф. Пушкарь Д.Ю.), в поликлинике № 22 ЮЗАО г. Москвы. В перечень баз вошли: родильный дом №25 ЮЗАО г. Москвы (гл. врач к.м.н. Оленева М.А.), отделение урологии ГКБ №50 САО г. Москвы (гл. врач д.м.н., проф. Переходов С.Н.).
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на II Общероссийском научно-практическом семинаре «Здоровье женщины — здоровье нации» (2011,
Казань); на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (2012, Судак) и V Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (2012, Сочи), опубликованы в 10 печатных работах (статьи, тезисы), в том числе в 5 изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 17 рисунков, 42 таблицы, 3 приложения. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследуемых женщин, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 159 источников: 24 на русском и 135 на других языках.
Травмы тазового дна не диагностированные во время родов. Терминологические диссонансы, распространённость, причины и последствия (обзор литературы)
Акушерская травма промежности (АТП) по МКБ 10 (О70) (2007) — перинеальная травма, полученная женщиной во время родов. [www.mkblO.ru].
Вопросы данной нозологии являются одними из самых противоречивых в акушерстве и гинекологии. Это обусловлено отсутствием унификации терминов, единой классификации, чёткой концепции этиологии и патогенеза, одного алгоритма диагностики.
Вот один из наиболее часто встречаемых терминологических диссонансов. Промежность в акушерском понимании — это расстояние от задней спайки больших половых губ до копчика. В свою очередь, толщу промежности составляют мышцы и фасции, которые и являются ТД [18]. То есть, промежность и ТД не тождественные понятия и часто один термин заменяется другим. Соответственно, травма промежности и травма ТД — понятия разные и могут существовать как независимо друг от друга, так и совместно.
В случаях акушерской перинеальной травмы степень повреждения промежности оценивают по размеру кожного дефекта, а диагноз ставят после непосредственного осмотра наружных половых органов. Зачастую, визуально не повреждённая промежность не заставляет задумываться врача о том, что во время родов произошло со структурами ТД. Так, при интактнои коже, разрыв перинеальных мышц может оставаться незамеченным и расцениваться лишь как разрыв задней стенки влагалища. Поэтому становится интересным механизм разрыва промежности, который, к сожалению, не изучается вообще.
Логично предположить, что разрыв происходит послойно: начинается со слизистой оболочки влагалища, затем распространяется на мышцы и фасции, и лишь в последнюю очередь, повреждается кожа промежности. В подтверждение этому, Л.С. Персианинов (1962), изучая травмы промежности после родов, написал: «Разрывы промежности бывают самопроизвольные, происходящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов. Разрыв начинается во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом, вначале повреждение остаётся незамеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промежности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения разрыва нередко приводит к тому, что при сохранившейся коже промежности наблюдается обширное повреждение стенок влагалища и мускулатуры тазового дна, которое распознаётся лишь при осмотре после рождения ребёнка» [14].
Похожие попытки в изучении механизма травматизации мышц ТД во время родов провели современные американские учёные J.A. Ashton-Miller et al. (2009), выдвинув несколько гипотез возникновения перинеальных травм [31]. Но, к сожалению, ни одна из существующих теорий не подтверждена принципами доказательной медицины, которая пришла на смену долго господствующей эмпирической медицине.
Несомненно, что для понимания тяжести повреждения ТД необходимо знание анатомии. Но и здесь встречается терминологическая путаница. Мышцы ТД принято систематизировать по трём слоям: поверхностному, среднему и глубокому.
К поверхностным мышцам относятся: луковично-губчатая (лат. — т. biilbo-spongiosus), седалищно-пещеристая (лат. — т. ischiocavemosus), поверхностная поперечная мышца промежности (лат. — т. transversiis perinei superficialis). Средний слой мышц ТД включает: поперечную глубокую мышцу промежности (лат. — т. transversus prinei profundus), мышцу сжимающую мочеиспускательный канал (лат. — т. sphincter urethrae externum). Глубокий слой мышц, согласно взглядам отечественных и зарубежных анатомов, имеет различное строение. Р.Д. Синельников и соавт. (1996) делят мышцу, поднимающую задний проход (лат. — т. levator апі) на три следующих пучка: лобково-копчиковая (лат. — т. pubo-coccygei), подвздошно-копчиковая мышца (лат. — т. ileo-coccygei), седалищно-копчиковая (лат. — т. ischio-coccygei) [18]. А по данным R.U. Margulies et al. (2006), мышца, поднимающая задний проход, состоит из других трёх крупных пучков: лобково-копчиковая (лат. — т. pubo-coccygei), подвздошно-копчиковая мышца (лат. — т. ileo-coccygei), лобково-прямокишечная (лат. — т. pubo-rectalis) [99]. При этом есть сходство: лобко-копчиковая мышца, и в российских и зарубежных анатомических монографиях, именуется лобково-висцеральной. Что является логичным с точки зрения топографии. Все пучки этой мышцы начинаются от внутренних поверхностей лобковых костей и вплетаются последовательно в висцеральную фасцию таза на уровне верхней половины мочеиспускательного канала, в области сухожильного центра и прямой кишки. И называются лобково-влагалищная (лат. — т. pubo-vaginalis), лобко-промежностная (лат. — т. pubo-perinealis) и лобково-прямокишечная (лат. — т. pubo-rectalis) соответственно. По данным R. Kearney et al. (2004), в различных публикациях, найдено 16 вариантов названий для описания пучков мышцы, поднимающей задний проход [84].
Контингент, материалы, методы и этапы исследования и этапы обследования
Полученные трёхмерные снимки, представленные в виде куба, обрабатывали при помощи компьютерной программы ВК 3D view version: 7.0.0.519, позволяющей послойно рассмотреть изображения.
Использование вышеуказанной программы помогало чётко визуализировать смежные структуры и детализировать топографо-анатомические структуры ТД. Для этого проводился анализ куба с помощью движения его сторон в разных плоскостях (рис. 3).
Во время осмотра пациенток дополнительно использовали анкету оценки сексуальной функции (разработана на основе опросника «Индекс женской сексуальной функции», R. Rosen в 2000 году) [121], рекомендованного к использованию Международным Обществом Сексологов (International Society of the study of Womens Sexual Health). Ha вопросы анкеты женщины отвечали самостоятельно и ответы предусматривали оценку сексуальной жизни (влечение, возбуждение, любрикация, оргазм, удовлетворение и боль) за последний месяц (см. приложение 3). Результаты анкетирования проводились с учётом классификации сексуальных расстройств у женщин, предложенной МКБ 10, 1999 [www.mkbl0.ru].
Вопросы 1-2 позволили оценить наличие полового влечения, частоту возникновения либидо и его уровень в течение последнего месяца. Максимально женщина могла набрать 10 баллов, 7 баллов и меньше расценивали как отклонение от нормы. Вопросы 3-6 дали представление о наличии возбуждения во время сексуальной стимуляции, частоте возникновения во время полового акта, уровне, степени удовлетворённости во время коитуса, Максимальное количество баллов — 20, отклонением от нормы считали 17 баллов и меньше. Вопросы 7-10 дали возможность оценить нарушения любрикации: частоту и степень достижения увлажнения влагалища во время полового акта, количество любриканта до завершения коитуса. Максимальное количество баллов — 20 баллов, 17 и меньше — отклонение от нормы.
Вопросы 11-13 позволили судить о наличии и частоте возникновения оргазма, его интенсивности . во время полового акта, степени удовлетворённости достижением оргазма во время секса. Максимально женщина могла набрать 15, отклонением от нормы считали 11 балов и менее.
Вопросы 14-16 позволили оценить показатель женской сексуальности — то есть удовлетворённость достижением эмоционального единения во время полового акта между женщиной и её партнёром и полнотой сексуальной жизни. Максимально женщина могла набрать 15 баллов, отклонением от нормы считали 11 баллов и меньше.
Вопросы 17-19 позволяют оценить наличие и частоту возникновения дискомфорта или боли во влагалище во время интроекции полового члена и после секса, а также уровень дискомфорта и наличие диспареунии. Максимально женщина может набрать 15 баллов, отклонением от нормы необходимо считать 11 баллов и меньше.
Для анализа анкет, использовали специальный калькулятор, позволяющий вычислить индекс сексуальной функции (FSFI) [121], (табл. 2). Таблица 2. Индекс женской сексуальной функции.
Компонентсексуальнойфункции Номер вопроса Количество ответов Коэффициент Количество баллов
В данной диссертационной работе применялись различные методы статистического анализа: одномерные (анализ каждого признака в отдельности), двухмерные (одновременный анализ двух признаков) и многофакторные. Статистические принципы, лежащие в основе методов, были как параметрические (t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ по Пирсону), так и непараметрические (Критерий %, корреляционный анализ по Спирмену).
При сравнении двух групп и более по качественному признаку были использованы таблицы сопряжённости.
Для описания выборочного распределения указаны: п — число наблюдения, Mean (М) — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. А также минимальные (min) и максимальные (max) значения признака необходимые для контроля за соответствием данных допустимым значениям признака. Метод проверки статистических гипотез заключался в сравнении полученного/? с принятым уровнем значимости. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при р 0,05 (ДИ 95%).
При сравнении двух групп и более по качественному признаку были использованы таблицы сопряжённости. Для изучения взаимосвязи двух признаков был применён методы корреляции (для описания взаимосвязи двух количественных признаков) и ассоциации (для описания взаимосвязи двух качественных признаков) с анализом коэффициента (г). Классификация коэффициента корреляции (ассоциации): г 0,25 — слабая корреляция; 0,25 г 0,75 — умеренная корреляция; г 0,75 — сильная корреляция.
Ретроспективный анализ историй родов: распространённость и факторы риска интранатального разрыва задней стенки влагалища
При гинекологическом осмотре, в первую очередь, были оценены выделения из влагалища. Патологические вагинальные бели, которые приносили дискомфорт, были выявлены у каждой 6 пациентки и превалировали среди женщин, перенесших разрыв задней стенки влагалища, особенно с повторными родами в анамнезе.
При осмотре шейки матки при помощи зеркал у двух пациенток (2,7%) выявлены наботовы кисты размерами 1-3 мм, учитывая маленькие размеры кист, хирургического лечения не требовалось. У каждой 12 пациентки выявлена зона эктопии цилиндрического эпителия шейки и в I группе в 4 раза больше, чем среди женщин II группы и была наиболее характерной нозологической единицей для повторнородящих. Этим пациенткам была выполнена простая и расширенная кольпоскопия с обязательным прицельным захватом клеток со всех подозрительных участков эндо- и экзоцервикса для цитологического исследования. По данным расширенной кольпоскопии оказалось, что у трёх пациенток (4,1%) была диагностирована эктопия с чёткими границами между плоским и цилиндрическим эпителием. У двух пациенток (2,7%) выявлены йоднегативные участки и у одной пациентки (1,4%) диагностирована лейкоплакия (N 88.0, МКБ 10). По результатам цитологического исследования у женщин с выявленной эктопией диагностированы клетки неизменённого плоского эпителия, характерные для нормальной слизистой оболочки. Среди женщин с визуализированной лейкоплакией и йоднегативным участком на слизистой оболочке шейки матки выявлено два случая дисплазии шейки матки (N 87, МКБ 10). Эти пациентки были направлены на радиоволновую эксцизию шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала, результаты которого в обоих случаях подтвердили цитологический диагноз.
У каждой шестой пациентки изученного контингента была выявлена рубцовая деформация шейки матки, превалирующая среди женщин, перенесших разрыв задней стенки влагалища, чаще у повторнородящих. Несмотря на то, что разрывы шейки матки, полученные во время родов, были критериями исключения из нашего исследования, у 11 женщин обнаружена контракция слизистой оболочки шейки, чаще слева. Возможно, это связано с тем, что небольшие разрывы шейки матки не вызывали заметного кровотечения, требовавшего хирургической коррекции. Или врачи во время осмотра мягких родовых путей после родов расценивали разрыв шейки матки как фестончатый край, типичный для раннего послеродового периода.
При бимануальном исследовании органов малого таза у большинства всех исследованных женщин, положение матки было типичным {anteflexio-versio uteri). У двух пациенток (8%) из I группы выявлено отклонение тела матки кзади {retroversio uteri) и у одной пациентки (2%) из II группы тело матки было отклонено к правой стенке таза {dextroposicio-versio uteri). У всех женщин тело матки были в пределах нормы, при пальпации и тракциях за шейку матки было безболезненным. В единичных случаях была диагностирована лейомиома матки (D 25, МКБ 10), но этот диагноз был выставлен при помощи УЗИ органов малого таза (ОМТ) только женщинам из II группы. Во всех случаях узлы были субсерозными, размеры не превышали 3 см в диаметре. Кроме того, с помощью УЗИ в единичных случаях были выявлены объёмные образования яичников - ретенционные кисты, которые диагностированы в 1,5 раза чаще у женщин I группы. Опухолей, острых воспалительных заболеваний придатков матки и гиперпластических процессов эндометрия в генеральной совокупности не выявлено.
Современный подход к оценке состояния биоценоза влагалища предусматривает выделение типичных микроскопических картин: нормоценоз, промежуточный тип, дисбиоз (бактериальный вагиноз), вагинит (и/или цервицит) [6].
Из табл. 36 видно, что у большинства обследованных пациенток выявлен нормобиоценоз влагалища, причём худшие показатели выявлены у женщин, чьи роды осложнились разрывом задней стенки влагалища, особенно в I родах. Несмотря на отсутствие достоверных отличий оказалось, что женщины из II группы на момент осмотра реже предъявляли жалобы на патологические бели, на фоне нормальных показателей результатов микроскопии отделяемого влагалища и рН в пределах 3,8-4,5.
Инфекционный невоспалительный синдром влагалища, который характеризуется чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, при сниженном содержании молочнокислых бактерий (бактериальный вагиноз), выявлен у каждой 10 обследованной женщины. Оказалось, что чаще бактериальный вагиноз диагностирован у пациенток I группы, особенно среди повторнородящих, и сопровождался такими клиническим симптомами как бели, зуд и неприятный запах из влагалища. Вагинит также как и бактериальный вагиноз выявлен чаще в 2,5 раза у женщин, чьи роды осложнились разрывом задней стенки влагалища и также был характерен для пациенток с повторными родами в анамнезе.
Всем пациенткам с выявленным дисбиозом и вагинитом, были даны рекомендации по оптимизации гигиенического поведения, ликвидации дисфункции кишечника, коррекции рациона, назначены эубиотики (пре- и пробиотики) и препараты, снижающие рН влагалища и подавляющие рост анаэробных бактерий.
Учитывая, что одной из причин нарушения биоценоза влагалища может быть несостоятельность ТД, как наружный фактор защиты влагалищного биотопа, всем женщинам была выполнена оценка состояния промежности по методике, описанной в главе И.
У большинства женщин явлений НТД при осмотре не выявлено, половая щель была сомкнута как в покое, так и при напряжении, чаще среди женщин II группы, особенно у пациенток с одними родами в анамнезе. Тем не менее, у 10 пациенток (а это каждая седьмая из осмотренных женщин), несмотря на отсутствие травмы ТД, в анамнезе было выявлено зияние половой щели, причём в I группе у в 23% женщин (п=6), а среди II — у 8,6% (п=4). Пациенток, половая щель которых зияла даже в покое, было в 1,5 раза меньше в сравнении с женщинами, у которых было обнаружено зияние половой щели только при напряжении. Важно, что в группах с акушерской травмой влагалища в анамнезе, пациенток с зияющей половой щелью было в 1,5-3 раза больше (р 0,05). Наряду с зиянием половой щели, у двух пациенток (2,7%) при напряжении непроизвольно происходила утечка мочи.
Все пациентки исследованного контингента после родов периодически наблюдались у акушеров-гинекологов, но ни одной из женщин, с зияющей половой щелью, врачи не сообщили о данном факте, видимо, считая это состояние нормальным последствием родов.
Функциональная, аппаратная и лабораторная оценка состояния тазового дна после акушерской травмы влагалища
Эти данные совпали с топографически определённым на УЗИ повреждением (рис. 13) с учетом растяжимости промежности в 2-2,5 раза при прорезывании головки. Наиболее благоприятным и атравматичным для структур ТД является прохождение головки через вульварное кольцо малым косым размером и соответствующей ей окружности. Помимо этого, для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась наименьшим размером. Для того чтобы сформировалась оптимальная точка фиксации, головка должна упереться в пружинящие, но податливые ткани ТД. Вероятно, именно поэтому, по результатам нашего исследования, выявляется повреждение глубокого слоя мышц ТД при отсутствии повреждения поверхностных перинеальных мышц.
Логично предположить, что сначала повреждается глубокий слой перинеальных мышц, что может сопровождаться (или не сопровождаться), повреждением задней стенки влагалища как наиболее растяжимой ткани, но всегда проявляется локальными повреждениями фасции — ткани, которая не обладает свойствами растяжимости. В случае чрезмерного воздействия (например, форсирование родового акта, ригидность ткани вследствие воспаления или нарушения биоценоза влагалища) этот, инициирующий разрыв продлевается дальше, распространяясь на место стыковки слизистой и кожи вульвы. Чаще всего это происходит в области задней спайки, а разрыв задней спайки, неизбежно влечёт за собой финальный этап — повреждение кожи промежности. Таким образом, нарушение целостности кожи, происходит в последнюю очередь, и традиционная классификация повреждения промежности отображает лишь финальную часть патогенеза, в то время, как этот процесс остаётся на уровне задней стенки влагалища. Это и является, по нашим данным, причиной 15,3% не диагностированных интранатально травм ТД, что коррелирует с результатами K.L. Shek et al. (2010), предоставляющие данные о 13% повреждений мышц, составляющих глубокий слой ТД [132]
Несомненно, что для убедительной доказательности нашей гипотезы требуется большая когорта. Исследование возможно с применением других неинвазивных методов диагностики. По данным литературы, к современным методам визуализации относят: компьютерную томографию, МРТ, транслабиальное ультразвуковое исследования, а также промежностное сканирование в режиме «серой» шкалы (2 D) и 3 D. Несмотря на большие преимущества МРТ, перед другими методами диагностики повреждений структур ТД, следует отметить, что данная методика не лишена недостатков, которые не позволяют использовать её в повседневной практике. Нельзя не учитывать тот факт, что МРТ — дорогостоящий метод диагностики, требующий специального оборудования и больших энергозатрат. На сегодняшний день важным, безопасным, неивазивным, недорогим и достаточно эффективным методом диагностики в перинеологии является ультразвуковое промежностное сканирование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет ряд преимуществ перед МРТ. Такие как отсутствие ионизирующего излучения, простота в использовании, минимальный дискомфорт, рентабельность, широкая доступность, возможность офф-лайн изучать полученные снимки с помощью специальной компьютерной программы, что значительно сокращает время, выделенное для осмотра пациенток [23, 54, 56, 61, 101]. Причём трёхмерная реконструкция структур ТД в сравнение с промежностной эхографией в режиме «серой шкалы» позволяет лучше диагностировать повреждения, вплоть до травматизации ректовагинальной перегородки [53, 58, 127, 149].
Воздействие повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна до сих пор таит множество неразрешённых вопросов. Необходимо отметить, что при всей серьёзности и сложности проблемы АТП, диспансеризация женщинам, перенесшим повреждение структур тазового дна, практически не проводится. А пациентки с разрывом задней стенки влагалища после родов и вовсе выпадают из наблюдения. По нашему мнению, для повышения эффективности и своевременной диагностики несостоятельности мышц тазового дна после родов, необходима не только ранняя диспансеризации, но и дальнейшее периодическое наблюдение за пациенткой. Это нужно для выявления НТД, как отдалённого последствия не диагностированных травм перинеальных структур, полученных женщинами во время родов. При обнаружении которых, без отлагательств, необходимо начинать реабилитацию, предупреждая хирургическую коррекцию в рамках преодоления развития пролапса гениталий. Только такое целенаправленное наблюдение позволит своевременно и рационально улучшить качество жизни этих пациенток.
