Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время акушерская травма промежности находится в центре внимания акушеров-гинекологов Травмы мягких родовых путей регистрируются у 50-60% рожениц (Bodner К et al, 2001, Samuelsson Е et al, 2002, Ola E R et al, 2002, Webb DA et al, 2002; Parcel С et al, 2001, Beiufla J L et al, 2000) Уже многие годы продолжаются исследования в этой области, но нет однозначного представления о причинах и факторах риска возникновения этого состояния. Нет четких диагностических критериев и доклинических методов диагностики возможной перинеальной травмы Количество разрывов и рассечений промежности в родах продолжает увеличиваться (Буянова С.Н и др, 1998, Макаров О В и др., 2000; Побединский Н М, 1999; Mawajdeh S М, Al-Qutob RJ, Farag А М, 2003, Scherf С, et al, 2002) По каким причинам естественный процесс деторождения приводит к травматизации матери? Интерес к этой проблеме высок также из-за вероятной и, многими авторами признаваемой, связи травмы промежности в родах с последующим пролапсом гениталий Поэтому, как акушерская травма, так и пролапс гениталий вызывают интерес не только у гинекологов, но и у врачей смежных специальностей
Мнения о взаимосвязи нарушения целости тазового дна и опущения гениталий противоречивы Одни исследователи заявляют, что акушерская травма не влияет на развитие несостоятельности мышц промежности (Tromno L. et al, 2000) и описывают развитие пролапсов после неосложненных родов (Benassi L. et al, 2002, Mawajdeh S M, Al-Qutob R J, Farag A.M, 2003). Другие утверждают, что именно повреждение мышц промежности в родах приводит к развитию тазовой дистопии (Signorello L.B. et al, 2001). Особое место в причинах возникновения пролапса гениталий отводится
повторным родам Принято считать, что с каждыми последующими родами степень опущения нарастает (Wood J, Amos L., Rieger N, 1998, Deval В , Rafu A., Poilpot S et al, 2002) Тем не менее, даже такое логичное, на первый взгляд, предположение имеет контраверсии Роеп А С et al (2000) приводят данные об отсутствии генитальных грыж у многорожавших женщин репродуктивного возраста Причины высокой заболеваемости женщин репродуктивного возраста (треть всех пациенток по данной нозологии) кроются в общем ухудшении здоровья женщин в популяции (Bump RC и Norton РА, 1998) Luber КМ и соавт (2001) прогнозируют увеличение числа тазовых пролапсов в два раза в последующие 30 лет По данным Рижинашвили ИД (1991), уже 15 лет назад количество женщин в возрасте до 45 лет, страдающих опущением гениталий, составляло 37,5%. Неопределенными остаются предположения о наследственной природе несостоятельности тазового дна. Есть данные о наличии пролапса гениталий у матерей и сестер в 26% случаев (Смольнова Т Ю, 1999) В изученной нами литературе нет доказательных данных о прямой взаимосвязи генотипа с возникновением травм промежности в родах и развитием несостоятельности тазового дна Тем не менее, ряд авторов предполагает значительное влияние молекул адгезии -интегринов на межклеточные взаимодействия Одним из генов ответственных за выработку интегринов является ген GPDIa, представленный в двух аллельных формах PLA1 и PLA2 Исследовано влияние аллеля PLA2 на возникновение венозного тромбоза, инфаркта миокарда, инсульта (Renner W., 2001), взаимосвязь его с развитием гестоза и синдрома задержки развития плода (Радзинский BE, 2002, Хотайт ГЯ, 2001) Существуют данные о зависимости гомозиготного носительства алела А1 гена GPEIa с возникновением пролапса гениталий (Макаева 3 3,2004)
Отсутствие единого мнения о причинах родового перинеального травматизма и развития несостоятельности тазового дна указывает на полиэтиологичность этих состояний
Иель исследования.
Разработка прогностических критериев возникновения травм промежности у повторнородящих и определение оптимальных сроков лечения женщин, страдающих пролапсом гениталий после повторных родов Задачи исследования:
1 Изучить частоту травм промежности в повторных родах в зависимости от наличия травм в первых
2. Выявить прогностические факторы травматизации промежности в повторных родах и возможные резервы снижения родового перинеального травматима
3 Определить возможную взаимосвязь экспрессии гена GPIIIa с
развитием пролапса гениталий у женщин, перенесших травму
промежности в родах
Исследовать морфологическую и иммуногистохимическую структуру мышц тазового дна у женщин с пролапсом гениталий после повторных родов
Определить оптимальные сроки хирургической коррекции тазового дна у женщин, страдающих пролапсом гениталий после травм промежности в родах
Научная новизна исследования.
Впервые проведен поиск факторов риска акушерской травмы промежности в повторных родах на примере рандомизированного ретроспективного изучения историй родов В качестве предикторов впервые представлены особенности гестации, состояние биоценоза
влагалища накануне родоразрешения и аномалии родовой деятельности Изучено влияние акушерской травмы промежности на дальнейшее состояние тканей с течением времени с учетом морфологических и иммуногистохимических критериев Проведен анализ генотипа пациенток по гену GPHIa Оценено состояние здоровья и качества жизни пациенток после перинеальных повреждений в повторных родах. Сопоставлены данные морфологических, иммуногистохимических и генетических исследований
Практическая значимость.
Предложены факторы риска и резервы снижения травматизации промежности в родах Составлен алгоритм формирования группы риска развития пролапса гениталий после повторных родов и ведения пациенток, входящих в группу риска Разработаны оптимальные сроки коррекции несостоятельности мышц тазового дна с учетом генотипа пациенток по гену GPHIa
Внедрение результатов в практику.
Результаты научных исследований внедрены в практику работы родильного дома №25 и гинекологического отделения ГКБ№64 г Москвы
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1 Основным фактором риска перинеальной травмы у повторнородящих является наличие повреждений тазового дна в первых родах Отягощенный соматический анамнез, осложненное течение беременности, нарушения биоценоза влагалища перед
родами в совокупности могут служить факторами прогноза разрыва промежности у повторнородящих при отсутствии травм в первых родах 2. Гомозиготный вариант аллеля А1А1 гена GPHIa является прогностически неблагоприятным фактором перинеальной травмы и развития пролапса гениталий Носительство аллеля А2 в любой экспрессии является фактором защиты промежности от разрыва При свершившемся разрыве с последующим развитием несостоятельности тазового дна наличие аллеля А2 удлинняет период от момента первичной травмы до появления пролапса гениталий
Отказ от применения перинеотомий в связи с угрозой разрыва промежности у повторнородящих, при отсутствии травм в первых родах, является резервом снижения родового перинеального травматизма
При диагностированной несостоятельности тазового дна основанием для принятия решения о своевременности хирургической коррекции должно быть не отсутствие репродуктивных планов у пациентки, а суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, наличие гомозиготного генотипа А1А1 гена GPffla и срок, прошедший с момента первичной травмы промежности в родах
Апробация работы.
Работа выполнена в 2002 - 2006 гг на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - профессор BE. Радзинский) Российского университета дружбы народов, родильном доме №25 (главный врач М А Оленева) и гинекологическом отделении ГКБ№64 (главный врач Н Ф Плавунов (до 2006 г), зав отд В И Димитрова) Морфологическое и
гистохимическое исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии ММА им И.М Сеченова Молекулярно-биологичексий анализ гена GPITIa проводился в диагностической лаборатории «Диасан» (лицензия №16552/8011)
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ Результаты исследований по теме диссертации были представлены на всероссийских, городских и окружных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов в 2002 - 2005 гг, опубликованы в 7 печатных работах (статьи, тезисы) и в коллективной монографии «Перинеология»
Структура и объем диссертации:
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
