Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Несостоятельность мышц тазового дна 11
1.1. Этиология и патогенез развития несостоятельности мышц тазового дна 11
1.2. Характеристика немодифицированиых и модифицированных факторов риска в формировании несостоятельности мышц тазового дна 20
1.3. Методы диагностики несостоятельности мышц тазового таза 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 29
2.2. Оценка немодифицированиых и модифицированных факторов риска 33
2.3. Функциональные методы исследования несостоятельности мышц тазового дна 35
2.4. Метод компьютерного вагинотензометрического исследования.. 37
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 41
ГЛАВА 4. Состояние мышц тазового дна изучаемого контингента женщин во время беременности.. 49
4.1. Немодифицированные и модифицированные факторы риска в формировани и несостоятельности мышц тазового дна 49
4.2. Расстройства функции тазовых органов во время беременности.. 53
4.3. Показатели компьютерной вагинотензометрии в период беременности 57
ГЛАВА 5. Состояние мышц тазового дна у женщин в динамике после родов через естественные родовые пути 67
5.1. Расстройства функции тазовых органов в динамике 67
5.2. Показатели компьютерной вагинотензометрии в динамике после родов 70
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Этиология и патогенез развития несостоятельности мышц тазового дна
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Немодифицированные и модифицированные факторы риска в формировани и несостоятельности мышц тазового дна
Введение к работе
Актуальность Несостоятельность мышц тазового дна и пролапс гениталий - актуальные клинические и хирургические проблемы современной гинекологии [Кулаков В.И., 2007, Адамян Л.В., 2008]. По данным отечественных и зарубежных авторов пролапс гениталий наблюдается до 38,9% женщин, особенно при травмах родовых путей [Кулавский В.А., 2005, Куликовский В.Ф., 2008, и др.]. В структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция пролапса гениталий составляет от 15 до 18% [Берек Д., 2002, Серов В.Н., 2008], занимая третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза.
Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра - и послеоперационные осложнения оказывают значительное влияние на сексуальную жизнь и органы, приводя женщину к физическим и моральным страданиям, снижая трудоспособность и качество жизни [Кустаров В.Н. 2005, Барлоу Д., 2008, и др.].
В литературе значительное внимание уделяется в основном хирургическим методам лечения пролапса гениталий, разработано более 400 видов и модификаций оперативных вмешательств [Токтар Л.Р., 2005, Савельева Г.М., 2006], но полученные результаты свидетельствуют о недостаточной удовлетворенности пациенток и врачей результатами оперативного лечения [Канн Д.В., 1986, Буянова С.Н., 2001]. Проведение «чисто анатомического лечения» с целью устранения выявленного дефекта дает кратковременный эффект, но не устраняет в полном объеме причины заболевания, что приводит к высокой частоте рецидивов, достигая в некоторых случаях 50% [Херт Г., 2003, Хирш Х.А., 2004].
Негативно влияя на общее состояние здоровья женщины, сексуальную жизнь, снижая трудоспособность, дисфункции тазовых органов приводят к развитию депрессии, невроза, отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни, выводя проблему из сугубо медицинской в социальную [Генри М.М., 1988, Кэмпбэлл С, 2003, и др.].
Особую актуальность проблема несостоятельности мышц тазового дна и пролапса гениталий приобретает в связи с «омоложением» этой патологии, во время профилактических осмотров даже без применения специальных методов диагностики, она
выявляется у 47% женщин репродуктивного возраста [Кулаков В.И., 2003, Линева О.И., 2006]. Расстройства функции тазовых органов после родов наблюдаются у 85,5% женщин репродуктивного возраста: нарушения мочеиспускания - 70,1%, дефекации - 36,5%, диспареунии -53,3% [Краснопольский В.И., 1999, Аполихина И.А., 2006].
Таким образом, проблема ранней диагностики несостоятельности мышц тазового дна у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, является актуальной задачей современной гинекологии. Несмотря на значительное количество методов функциональной, рентгенологической, ультразвуковой диагностики состояния функции тазовых органов, вопросы их ранней объективной оценки остаются нерешенными.
Отсутствие способов объективной диагностики функционального состояния мышц тазового дна не позволяет выявить начальные стадии развития данной патологии, провести исследование на стадии начальных клинических проявлений заболевания, когда проведение консервативной терапии способно приостановить формирование и прогрессирование несостоятельности мышц тазового дна и пролапса гениталий, минимизируя частоту оперативного лечения [Стрижаков А.Н. 2004, Кулаков В.И., 2005, и др.]. В отечественной и зарубежной литературе последние исследования функционального состояния Бульварного кольца механическими, инструментальными методами проводились давно [Елкин М.В., Яковлев И.А., Петров В.В., Ягунов С.Н., 1940], новых перспективных работ по диагностике несостоятельности мышц тазового дна не выявлено, что обусловило актуальность данного исследования.
Цель исследования
Разработка способа оценки расстройств функционального состояния мышц тазового дна с помощью метода компьютерного вагинотензометрического исследования с целью выбора системы лечебно-реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования 1. Оценить роль модифицированных и немодифицированных факторов риска, соматических заболеваний в развитии несостоятельности мышц тазового дна в процессе родов через естественные родовые пути.
2. Разработать метод компьютерного вагинотензометрического
исследования для оценки состояния мышц тазового дна и степени их
недостаточности.
3. Оценить с помощью компьютерного вагинотензометрического
исследования основные параметры функционального состояния
запирательной мышцы влагалища (сила тонического, максимального,
волевого сокращений и их продолжительность).
4. Выявить степень недостаточности запирательной мышцы влагалища
на основании полученных параметров - силы тонического,
максимального, волевого сокращений и их продолжительности с
целью выбора системы лечебно-реабилитационных мероприятий.
Научная новизна
Впервые проведена объективная оценка сократительной
способности запирательной мышцы влагалища методом
компьютерного вагинотензометрического исследования с
определением параметров силы тонического, максимального, волевого
сокращений и их продолжительности в динамике. Разработана
классификация степени несостоятельности запирательной мышцы
влагалища, основанная на данных компьютерного
вагинотензометрического исследования в динамике, определена степень снижения и восстановления сократительной способности мышцы в динамике после родов. Выявлены наиболее значимые модифицированные (хронические интоксикации, питание, заболевания, физическая активность) и немодифицированные (возраст, тяжелые проявления дисплазии соединительной ткани) факторы риска формирования несостоятельности мышц тазового дна.
Практическая значимость работы
Выявлены группы женщин, имеющие модифицированные (хронические интоксикации, питание, заболевания, физическая активность) и немодифицированные (возраст, тяжелые проявления дисплазии соединительной ткани) факторы риска, развития несостоятельности мышц тазового дна. У данного контингента женщин после перенесенных родов через естественные родовые пути наблюдается по данным компьютерного вагинотензометрического исследования снижение функционального состояния запирательной мышцы влагалища, что следует учитывать при проведении системы лечебно-реабилитационных мероприятий. Предложенный метод компьютерного вагинотензометрического исследования может быть
использован для оценки состояния мышц тазового дна, выявления параметров силы сокращений, степени снижения и восстановления запирательнои мышцы влагалища после родов, что по совокупности позволяет судить о степени и характере функциональных нарушений.
Положения, выносимые на защиту
Женщины с модифицированными (хронические интоксикации, питание, заболевания, физическая активность) и немодифицированными (возраст, тяжелые проявления дисплазии соединительной ткани) факторами, соматическими заболеваниями (анемия, заболевания органов дыхания, урогенитального тракта) представляют группу риска по возникновению функциональных расстройств мышц тазового дна при родах через естественные родовые пути.
Метод компьютерного вагинотензометрического исследования позволяет оценить состояние сократительной способности запирательнои мышцы влагалища по таким параметрам, как сила тонического, максимального, волевого сокращений и их продолжительность.
При родах через естественные родовые пути по данным компьютерного вагинотензометрического исследования наблюдается снижение основных параметров силы сокращений запирательнои мышцы влагалища, что имеет значение для выработки комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий по предупреждению развития опущения и выпадения половых органов.
Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты диссертационной работы и метод компьютерного вагинотензометрического исследования для ранней диагностики сократительной способности запирательнои мышцы нижней трети влагалища внедрены в работу женской консультации и гинекологического отделений МУ «Учалинская центральная городская больница» и МУ «Салаватский городской родильный дом» г. Учалы, Салават. Получено два патента: «Способ функциональной диагностики сократительной способности мышц малого таза» на изобретение № 2364336 от 10.06.2008 и на полезную модель «Устройство для определения сократительной способности мышц малого таза» № 78415 от 23.06.2008.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях, форумах: Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва 2007, 2008, 2009, 2010); региональных научных форумах «Мать и Дитя» (Казань 2007, Саратов 2009, Екатеринбург 2010); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово 2007); «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача» (Челябинск 2007); «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург 2007).
Публикации По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 1, патент на изобретение - 1. патент на полезную модель - 1.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 122 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 24 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 253 источника, в том числе 196 отечественных и 57 иностранных авторов.
Этиология и патогенез развития несостоятельности мышц тазового дна
В последние годы наметилась тенденция к «омоложению» больных с опущением и выпадением половых органов. Если раньше данная гатология наблюдалась в основном у лиц пожилого и старческого возраста, то сегодня средний возраст таких больных не превышает 50 лет. Удельная частота заболевания у женщин репродуктивного возраста составляет от 26% до 63,1%, из них у больных до 30 лет - 10,1%, от 30 до 45 лет - 40,2% [8, 21, 33, 149, 243]. На сегодня ни один из предложенных методов оперативной коррекции (их разработано более 400) не является идеальным, а данные клинических наблюдений свидетельствуют о недостаточной удовлетворенности пациенток и врачей полученными результатами [58, 81, 121, 122, 181, 223]. Ранняя диагностика несостоятельности, сохранение функционирующих мышц, предотвращение причин, способствующих развитию несостоятельности мышц тазового дна, являются основной задачей профилактики и лечения женщин с НМТД и ПГ [16,27,29,44,74,193]. Этиология, диагностика, терапия, функциональных, анатомических расстройств, возникающих после родов, оперативных вмешательств и травм; а также врожденных и приобретенных дефектов тканей, аномалий и врожденных пороков развития - вот неполный перечень вопросов, которые определяют значимость ранней диагностики [4, 8, 23, 52, 64, 74, 81]. Высокая частота заболеваний, связанных с НМТД и ПГ, когда выявляются релтоцеле, опущение стенок влагалища, матки, недержание мочи, деформации промежности, шейки матки, хронические запоры, геморрой, хронические трещины заднего прохода и др., что требует решения существующих вопросов на этапе ранней диагностики (АЛО. Бахчиянц, 1999) [23,66,81, 190,206]. Существует множество классификаций НМТД и ПГ, определяющих основные причины и/или их сочетание. По мнению В.И.Краснопольского (1999), ими являются посттравматическое повреждение тазового дна, несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, нарушение синтеза стероидных гормонов и хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции [1, 34, 39,74, 78, 144]. Травмы являются одним из основных факторов, приводящих к избирательному или сочетанпому повреждению сосудистой, соединительнотканной, нервной и мышечной систем. После родов через естественные родовые пути до 50% женщин имеют некоторую степень пролапса тазовых органов, а от 10 до 20% отмечают неудовлетворенность своим состоянием, наступающим сразу после родов [6, 42, 53, 86, 184, 227, 228,237]. Метаболические нарушения и заболевания, возникающие во время осложненной беременности, приводят к развитию различных функциональных расстройств в тазовых органах и системах [91, 179, 205, 217, 230]. Несвоевременное лечение и переход в хронические формы таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких и др., предопределяют в дальнейшем формирование ОнВВПО, которые у женщин моложе 35 лег наблюдаются довольно часто. Тазовое дно (ТД), являясь основной динамической опорой, принимает на себя все внутрибрюшное давление (ВБД), степень его натяжения зависит от давления, оказываемого на него изнутри. При повышении ВБД, когда сила травматического воздействия превосходит адаптационные возможности организма, теряется равновесие и органы брюшной полости начинают выдавливаться кнаружи, через анатомические пространства. Возникает функциональная, затем анатомическая несостоятельность органов и систем в виде НМТД и ПГ [69, 100,206,230,239]. По структуре ТД напоминает собой композитный материал (волокна в матриксе), в котором функционирует активный подвижный компонент (гладкие, поперечнополосатые мышечные волокна) и менее активный каркас, (соединительная ткань) [185, 186, 187, 226, 234]. Соединительная ткань (СТ), составляя около 50% массы тела, обеспечивает структурную поддержку, являясь для всех тканей «экзоскелетом». Образуя сухожилия, фасции, связки, она позволяет оказывать тягу через свои точки приложения в органах [1, 14, 51,118,164, 165,166,169, 209]. Соединительная ткань состоит в основном из коллагена и эластина [51, 56, 57, 144, 145, 146]. Коллаген является основным элементом СТ, на него приходится 80% от сухого веса вещества и 30% от общего белка в организме. На сегодня идентифицировано более 14 различных типов коллагена. При нарушении структуры волокнистых компонентов (коллагена) и основного вещества (эласгина) возникают так называемые дисплазии соединительной ткани (ДСТ), характеризующиеся снижением ее прочности [24, 25, 26, 166, 167, 168J. За медицинской помощью пациентки чаще обращаются уже с признаками дефицита СТ, когда сформировались морфологические изменения связках, хрящах, скелете и межклеточном матриксе [1, 70, 71, 72, 165, 166]. При морфологическом исследовании у пациенток с опущением и выпадением половых органов во всех случаях выявляются разрывы и повреждения тазового дна [91,118, 131, 166,207]. Для рационального планирования лечения С. Lui (1997) [84] предлагает выделять три группы анатомических дефектов тазовой фасции: передняя группа (уретроцеле и цистоцеле); средняя группа (выпадение матки и влагалища); задняя (энтсроцеле и ректоцеле).
Клинико-лабораторные методы исследования
Под наблюдением находилось 104 псрвобсременных жекшин, в последующем родоразрешенные через естественные родовые пути. Для сравнения результатов исследования женщины были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 64 первородящие, которым в родах было проведено рассечение промежности, контрольную составили 40 беременных, не имеющие видимых повреждений промежности, оперативных вмешательств на органах малого таза, с нормальным развитием наружных половых органов.
Обследование, диспансерное наблюдение за женщинами в процессе беременности осуществлялось в условиях женской консультации МУ Учалинская центральная городская больница г. Учалы. Согласно приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ №50 от 10.02.2003г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлииических учреждениях» и №808н от 02.10.2009г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». У всех обследуемых женщин было получено предварительное добровольное согласие на участие в исследовании и публикацию материалов в медицинской литературе.
Всем беременным проводился комплекс обследования, включающий: общие клинические и специальные методы исследования, антропометрические данные, определение индекса массы тела, степени выраженности дисплазии соединительной ткани, оценка расстройств функции тазовых органов. Особое внимание при сборе анамнеза уделялось характеру образа жизни, менструальной, репродуктивной функции, наличию вредных привычек, перенесенных соматических, гинекологических заболеваний, травм промежности и органов малого таза. Исследование женщин проводилось в три этапа (рисЛ).
наследственных факторов, оказывающих влияние на организм, проведено по классификации С.Н.Буяновой, Т.Ю.Смольновой и др. (2001) [23, 165, 166, 168}, включающей оценку выраженности клинических критериев с разделением на малые, большие и тяжелые проявления ДСТ.
Малые признаки включают: астенический тип телосложения или недостаточную массу тела, отсутствие стрий на коже передней брюшной стенки у женщин, имевших в анамнезе роды, нарушение рефракции в возрасте до 40 лет, мышечную гипотонию и низкие показатели манометрии, уплощение свода стопы, склонность к легкому образованию гематом при ушибах, повышенную кровоточивость тканей и кровотечения в послеродовом периоде, вегетососудистые дисфункции, нарушения сердечного ритма и проводимости.
Большие признаки включают сколиоз, кифосколиоз, плоскостопие П—Ш степени, эластоз кожи, гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжению связок суставов, склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям, тонзилэктомия, варикозная болезнь, геморрой, нарушения эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта, дискинезию желчевыводящих путей, угрозу преждевременных родов при сроке 32 - 35 нед. беременности, преждевременные роды, быстрые и/или стремительные роды в анамнезе с или без гипотонического кровотечения в третьем периоде родов, пролапс гениталий и грыжи у родственников первой степени родства. Тяжелые проявления: грыжи, спланхноптоз, хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями, варикозная болезнь и геморрой (оперативное лечение), привычные вывихи суставов или вывихи более двух суставов в анамнезе, нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта, подтвержденное лабораторными методами исследований, дивертикулы, долихосигма, поливалентная аллергия и тяжелые анафилактические реакции в анамнезе. Сумма до 9 баллов выделяется как легкая или маловыраженная степень ДСТ; от 10 до 16 баллов - средняя или умеренно выраженная и более 17 баллов тяжелая, или выраженная степень ДЦСТ.
Для описания несостоятельности мышц тазового дна и пролапса гениталий использована система количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q), предложенная Международной Ассоциацией по изучению проблемы по удержанию мочи (ICS). Она включает девять измерений шести топографических точек, расположенных на стенках влагалища, шейке матки и промежности по отношению к девственной плеве, при этом учитывается расположение всех органов. В норме у здоровой женщины промежность должна находиться на уровне седалищных бугров или в пределах 2 см. от них. Анатомическое положение шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С. D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах).
Клиническая характеристика обследованных женщин
после родов Сократительная способность запирательной мышцы нижней трети влагалища оценена у 94 женщин через месяц и 82 год после родов через естественные родовые пути; результаты сопоставлялись с данными во время беременности. Основную группу составили 58 через месяц и 52 женщины через год после родов, с рассеченной промежностью, контрольную группу соответственно составили 36 и 30 женщин, без видимых повреждений ткани промежности. Через месяц после родов у женщин с травмой ткани промежности средняя сила сокращений в основной группе составила: тоническое - 4,13 ± 0,3 гра, максимальное — 13,14 =fc 0,23 грс, волевое - 9,01 ± 0,45 грс, продолжительность — 1,09 ± 0,05 сек., в контрольной группе соответственно 8,63 ± 0,53; 23,76 ± 0,33; 15,13 ± 0,75; 1,61 ± 0,08, с отсутствием травм: в основной группе не наблюдалось, в контрольной группе составила: тоническое - 12,74 ± 0,63 грс, максимальное - 44,88 ± 0,44 грс, волевое -32,14 ± 0,32 грс, продолжительность - 2,23 ± 0,28 сек. где (р 0,05), ( р 0,001) (табл.10). У женщин в течение месяца сила сокращений снизилась, составив: тоническое на - 28,3%, продолжительность на - 19,25%, максимальное на - 18,30%, волевое на - 15,81%, в контрольной группе с разрывами влагалища составила: 52,91; 27,56; 30,61; 24,68, без разрывов: 78,11; 38,18; 57,82; 52,43. Через год у женщин с травмой промежности средняя сила сокращения составила: тоническое - 8,34 ± 0,41 грс, максимальное — 11,84 ±0,59 грс, волевое - 20,18 і 0,20 грс, продолжительность сокращения - 1,84 ± 0,09 сек., в контрольной группе соответственно 12,1 4± 0,60; 29,53 ± 0,29, 17,39 ± 0,86, 2,14 ± 0,10, с отсутствием травм: в основной группе отсутствовали, в контрольной группе; тоническое - 14,19 ± 0,70 грс, максимальное - 65,26 ± 0,65 грс, волевое - 51,07 ± 0,51 іре, продолжительность сокращения - 3,19 ± 0,15 сек. где (р 0,05), ( р 0,001) (табл. 11). В течение месяца снижение силы сокращений в основной группе составило: тоническое - 57,3%, волевое -35,42%, продолжительности - 32,5%, максимальное -16,5%, в контрольной группе соответственно с травмами: 74,4; 28,3; 36,6; 38,0, без травм: 87; 83,3; 54,62; 84. В течение года сила сокращений снизилась: тоническое на - 29%, волевое на - 19,6%, продолжительность на - 13%, максимальное на - 1,8%, в контрольной группе женщин с травмой соответственно составило: 21,4; 3,62; 9,04; 7,43; с отсутствием травм: 8,8; 30,8; 16,4; 26,26%. Степень снижения и восстановления у женщин основной группы и контрольной групп представлена на рис. 17. Рис. 17. Степень снижения и восстановления силы запирательной мышцы у женщин с травмой промежности и отсутствием. Таким образом, у женщин с травмой ткани промежности при КВТИ через месяц, год выявлено: минимальная сила сокращений наблюдалась в основной группе, максимальная сила в контрольной группе с отсутствием травм промежности. В течение года у женщин основной группы восстановление силы сокращений происходило: с увеличения силы тонического, продолжительности, волевого и максимального сокращений, в контрольной группе - с отсутствием травм, с увеличения силы волевого, максимального, продолжительности, тонического сокращений.
Немодифицированные и модифицированные факторы риска в формировани и несостоятельности мышц тазового дна
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было проведено комплексное обследование 104 беременных женщин. Основную группу составили 64 первородящие беременные, родоразрешенные через естественные родовые пути, в родах им было проведено рассечение промежности. Контрольную группу составили 40 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути без разрывов и рассечений промежности. В клиническом обследовании особое внимание уделялось сбору анамнеза с учетом наличия ранее выявленных и существующих в данное время соматических, гинекологических заболеваний и факторов риска, оказывающих свое неблагоприятное воздействие на организм. Существующие факторы риска были разделены по аналогии с Фрамиигемским исследования на модифицированные и немодифицированные факторы риска. Нсмодифицироваиные факторы риска оценивались по возрасту и наследственности. Возраст женщин в исследовании колебался от 18 до 38 лет, составив в среднем - 25,05 ± 0,25 в основной и - 25,92 ± 0,26 лет контрольной группе, основной возраст в наблюдении составил от 21 до 30 лет, данные исследования возрастной группы, сходны с исследованиями Л.В. Адамян и др., (2001) [1, 3, 8, 21, 31] работ посвященных НМТД и ПГ. По данным КВТИ установлено: минимальная сила сокращений наблюдалась у женщин старше 31 лет, максимальная в возрасте до 20 лег. Наследственные факторы оценены по классификации С.Н.Буяновой (2001), так дисплазия соединительной ткани (ДСТ) выявлена у 65,6% основной и у 35% женщин контрольной группы, аналогичные данные были получены авторами в исследованиях ДСТ С.Н.Буяновой, ТЛО.Смольновой и др., (2001) [23, 165, 166, 168]. Результаты КВТИ свидетельствуют о низкой силе сокращений у женщин с тяжелыми проявлениями дисплазии соединительнсй ткани, максимальная сила наблюдалась в контрольной группе у женщин с отсутствием проявлений ДСТ. В основной группе среди модифицированных факторов риска (МФР), наибольшее количество женщин выявлено с хроническими интоксикациями у - 51,5%, нарушением питания - 34%, влиянием физической нагрузки у -67,1% женщин, в контрольной группе соответственно 12,5; 20; 75, сочетания МФР составили по 1,82 и 1,3 случая на 1 женщину основной и контрольной групп. По результатам КВТИ у женщин с МФР, минимальная сила сокращений наблюдалась у курящих, дефицитом массы тела, низкой физической активностью, максимальная - с высокой физической активностью, нормальной массой тела, отсутствием заболеваний и неблагоприятного влияния хронической интоксикации. В структуре соматической патологии наиболее распространенным заболеванием явилась анемия у 29,6% основной и у 22,5% женщин контрольной ірупп, данные количества женщин, страдающих анемией, сопоставимы с работами отечественных и зарубежных исследователей [И, 32, 33, 34, 42]. У женщин с соматической патологией по результатам КВТИ выявлено, минимальная сила сокращений наблюдалась с анемией тяжелой степени, максимальная сила сокращений в контрольной группе с отсутствием заболеваний. Оценка акушерских факторов риска после родов выявила: в основной группе у 64 (100%) женщин произведено рассечение промежности, в контрольной группе разрывы влагалища наблюдались у 12 (30%) женщин, основным способствующим фактором послужил плодовый фактор. Количество сочетаний факторов риска наблюдалось по 3,21 и 1,14 случаев на 1 женщину в основной и контрольной группе. После родов в основной группе, минимальная сила сокращений по данным КВТИ наблюдалась у женщин с рассечением промежности, максимальная в контрольной группе с отсугствием травм и повреждений ткани промежности. Частота развития расстройств функции тазовых органов в период беременности составила: мочеиспускания - 32,8%; прямой кишки - 37,5%, сексуальной функции - 32,8% , в контрольной группе соответственно 25%, 30%, 30%, что соответствует данным многочисленных исследований [130, 132, 160, 162]. Через месяц после родов расстройства мочеиспускания наблюдались у 77,5%; прямой кишки у 65,6%; сексуальной функции у 50% женщин, в контрольной группе соответственно 63,8; 52,7; 41,3., через год после родов количество расстройств стабилизировалось на уровне — 55,7; 46,1; 44,2. в контрольной группе 46,6; 46,1; 36,6. Частота развития расстройств функции тазовых органов схожа с результатами исследований М.М. Генри, М. Своша (1988) [10, 13, 66, ПО, 178, 181, 182]. В нашем исследовании основными расстройствами периода беременности в основной группе явились стрессовая форма недержания мочи, запоры, диспареунии; через меенц после родов; стрессозая форма, геморрой, отсутствие сексуального желания; через год: стрессовое недержание мочи, запоры, отсутствие сексуального желания, в контрольной группе данные аналогичны основной группе.
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")
