Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, пато- морфологии миомы матки. Роль сосудистых факторов в пато- и морфогенезе миомы матки (обзор литературы) .13
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 71
3.1. Особенности клинического течения простой и пролиферирующей миом матки ...71
3.2.Особенности локализации миоматозных узлов, их васкуляризации в зависимости от клинико-морфологического варианта (простая и пролиферирующая). Ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, мультиспиральная компьютерная томография в дифференциальной диагностике простой и пролиферирующей миом матки 77
3.2.1. Данные ультразвукового исследования 77
3.2.2. Данные цветового и энергетического картирования в оценке васкуляризации различных типов миом матки 80
3.2.3. Мультиспиральная компьютерная томография (МсКТ) при оценке особенностей васкуляризации простой и пролиферирующей миом матки..84
3.3.Особенности морфологического строения сосудистой системы простой и пролиферирующей миомы матки 87
3.3.1 Результаты гистологического исследования 87
3.3.2. Результаты иммуноморфологического исследования 106
3.3.3. Компьютерная плоидометрия простых и пролиферирующих миом матки 116
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 130
Выводы 154
Практические рекомендации 157
Список литературы 160
- Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
- Особенности клинического течения простой и пролиферирующей миом матки
- Данные цветового и энергетического картирования в оценке васкуляризации различных типов миом матки
- Компьютерная плоидометрия простых и пролиферирующих миом матки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки является доброкачественной опухолью, которая развивается в миометрии и является самой распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы.
По мнению ряда авторов, миома матки занимает одно из ведущих мест в гинекологической заболеваемости, встречается во всех возрастных периодах жизни женщины и выявляется у каждой третьей обследованной пациентки (138, 206).
По данным Е.М.Вихляевой (1997), средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 ±0,47 года, а показания к активному хирургическому лечению возникают в возрасте 44,4 ±0,29 года (28), т.е. пик заболеваемости приходится на репродуктивный и поздний репродуктивные возраста. Именно в этом возрастном периоде жизни женщина наиболее социально активна. Наличие миомы матки приводит к тому, что нарушаются многие функции репродуктивной системы. Миома матки является частой причиной бесплодия (как первичного, так и вторичного), вызывает болевой синдром, нарушения функции соседних органов, анемию как следствие кровотечений, осложнения беременности, родов и послеродового периода, что в совокупности приводит к временной, а нередко, и длительной потери трудоспособности.
По своей морфологической структуре и клиническим проявлениям миомы матки не однородны.
Еще в 1979 году И.А.Яковлева и Б.Г.Кукутэ, а позже и другие исследователи - Сидорова И.С, Вихляева Е.М., Леваков С.А.,Зайратьянц О.В, (2000-2001), проведя анализ пролиферативной активности миоцитов в миоматозных узлах, выявили, что в большинстве миоматозных узлов (они составляют около 75% от всех случаев) строма преобладает над паренхимой, а митотическая активность миоцитов практически равна 0 (митозы отсутствуют), зато в других (их около 25%) - миогенные элементы более многочисленные, но не атипичные, и митотическая активность повышена.
5 По мнению авторов, именно вторая группа миом чаще клинически проявляет себя симптомом быстрого и множественного роста, что позволило им выделить два клинико-морфологических варианта - простая и пролиферирующая миома матки.
На сегодняшний день диагностика миомы матки, как правило, не вызывает затруднений. Широкое использование УЗИ, гистероскопии позволяет безошибочно ставить правильный диагноз.
Однако остаются актуальными вопросы дифференциального диагноза клинико-морфологических вариантов миомы матки, которые в значительной степени определяют прогноз роста опухоли, тактику ведения больной, а в случае оперативного лечения - объем оперативного вмешательства. Ведь именно клинико-морфологический вариант - пролиферирующая миома матки часто сочетается с гиперпластическими процессами в эндометрии и яичниках (Вихляева Е.М., 2001, Сидорова И.С., Леваков С.А., 2001), а так же дает множественный, зачастую, быстрый рост, заставляя прибегать к радикальным методам оперативного лечения.
Основным методом лечения миомы матки, несмотря на то, что она является доброкачественным образованием, остается хирургический; 8 из 10 женщин с диагностированной миомой матки подвергается оперативному лечению, часто радикальному - надвлагалищная ампутация и экстирпация матки (Савицкий Г.А., 2000). Попытки консервативного лечения миомы матки гормональными препаратами не дают стойкого положительного эффекта и не обеспечивают исчезновение опухоли.
Все эти нерешенные проблемы заставляют еще раз обратиться к вопросам пато- и морфогенеза миомы матки, которые на сегодняшний день неразрывно связывают с проблемами ангиогенеза (Серов В.В., 1973, Савицкий Г.А., 2000).
Изучение особенности процессов ангиогенеза и механизмов его регуляции, возможно, откроет новые пути и перспективы в области консервативных и органосберегающих методов лечения миомы матки, а также в разработке новых
профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития миомы.
Цель исследования:
Выявить роль сосудистых факторов в патогенезе миомы матки, в том числе в ее основных клинико-морфологических вариантах - простая и пролиферирующая, с целью обсуждения новых подходов в диагностике, тактике ведения и лечения этого заболевания.
Задачи исследования:
Изучить роль ангиогенеза в патогенезе миомы матки и его особенности в клинико-морфологических вариантах — простая и пролиферирующая, используя методы морфологического исследования (гистологический, иммуноморфологический и компьютерная плоидометрия).
Исследовать особенности кровотока и васкуляризации миометрия и миоматозных узлов в зависимости от клинико-морфологических вариантов миомы матки - простая и пролиферирующая, используя методы ЦЦК и МсКТ, и составить их с результатами клинического и гистологического исследования.
Исследовать механизмы регуляции ангиогенеза в миоме матки и выявить роль СЭФР и фибронектина.
Изучить влияние на размеры миоматозных узлов а-ГнРГ на примере препарата Золадекс в клиническом аспекте, уточнить механизмы действия а-ГнРГ на морфологическом уровне.
Научная новизна:
Впервые выявлены особенности ангиогенеза и ангиоархитектоники миомы матки в зависимости от ее клинико-морфологических вариантов (простая и пролиферирующая) с комплексным использованием таких методов исследования, как ЦЦК, МсКТ, и полученные результаты сопоставлены с данными морфологического исследования.
Впервые был использован метод МсКТ, который позволил
визуализировать особенности васкуляризации миоматознои матки и подтвердил
7 принципиальные различия в кровоснабжении простой и пролиферирующей миом («коронарный», «богатый» тип кровоснабжения при пролиферирующей миоме матки и периферический, умеренный - при простой).
Метод МсКТ позволил не только визуализировать особенности кровоснабжения при миоме матки в режиме реального времени, но дал возможность построения сосудистой и органной модели исследуемого органа, которая в дальнейшем может быть использована при выборе оптимального метода оперативного вмешательства и служить своеобразным сосудистым атласом при использовании методик малоинвазивного и органосберегающего хирургического лечения (консервативная миомэктомия, медикаментозное склерозирование и эмболизация сосудов матки).
Данные МсКТ согласуются с результатами, полученными при ЦДК, которые документируют наличие множественных очагов неоваскуляризации в узлах пролиферирующей миомы матки («мозаичная форма» картирования с характерными изменениями внутриопухолевого кровотока - низкорезистентный, высокоскоростной) в отличие от простой, где множественных очагов неоваскуляризации не отмечено.
Морфологические методы исследования подтвердили наличие активных процессов ангиогенеза в пролиферирующей миоме матки, включающих в себя образование многочисленных очагов неоваскуляризации (синусоидные сосуды) и формирование «зон роста» миоматозных узлов в отличие от простой миомы матки, где эти процессы были выражены крайне слабо.
Впервые нами были выработаны гистологические критерии
дифференциальной диагностики простых и пролиферирующих миом матки с позиций ангиогенеза и ангиоархитектоники.
Такими критериями являются: число «сосудистых ножек» миоматозных узлов; степень развития сосудистой сети и морфологические особенности строения стенок сосудов миоматозных узлов и сосудов в окружающем миоматозные узлы миометрии.
Наши исследования подтвердили предположения других авторов (Серов В.В., 1973, Савицкий Г.А., 2000) о неразрывной связи ангиогенеза в миоме матки с ее морфо- и патогенезом.
В пролиферирующих миомах матки и в окружающем ее миометрии, в отличие от простых миом, формируются множественные «зоны роста» вокруг сосудов и активно идут процессы пролиферации миоцитов и эндотелиоцитов сосудистой стенки, что свидетельствует об интенсивных процессах гиперплазии в пролиферирующей миоме и активном неоангиогенезе в этих узлах. Этими процессами объясняются клинические особенности пролиферирующих миом: множественный характер роста, быстрые темпы увеличения размеров матки и, как правило, большие размеры миоматозных. узлов.
Эти наблюдения позволили предположить наличие нескольких путей пато-и морфогенеза миомы матки - морфогенез простой и морфогенез пролиферирующей миомы матки.
В работе исследованы возможные механизмы регуляции ангиогенеза.
Выявленное отсутствие гормональных рецепторов в эндотелиоцитах сосудов свидетельствует о том, что процессы ангиогенеза не имеют прямую зависимость от влияния эстрогенов и прогестерона.
Напротив, выявленное наличие антигенов к СЭФР исключительно на эндотелиоцитах в миоматозных узлах свидетельствует о том, что процессы ангиогенеза находятся под контролем полипептидных факторов роста, в частности СЭФР, а максимальная их экспрессия в пролиферирующих миомах матки (3 балла) говорит об активно идущих процессах ангиогенеза в них.
Максимальная экспрессия фибронектина (3 балла) была характерна для накопления ЭЦМ и характеризовала клинико-морфологический вариант -простая миома матки.
Изучение результатов действия на рост миоматозных узлов а-ГнРГ (Золадекс) подтвердили, что применение этого препарата действительно приводит к уменьшению размеров миоматозных узлов и в большей степени в
случае - пролиферирующая миома матки (в варианте - пролиферирующая миома матки узлы в среднем уменьшились на 36% после трех курсов введения препарата, в то время как при простой - его эффективность почти более чем в 2 раза меньше).
При ЦДК отмечено уменьшение цветовых сигналов в миоматозных узлах,
что подтверждает факт уменьшения количества сосудов. Характерные
изменения кровотока (уменьшение скорости, повышение индекса резистентности) свидетельствуют о происходящих склеротических изменениях в узлах под действием препарата.
Эффекты Золадекса на морфологическом уровне проявлялись
концентрическим перифокальным склерозом активных зон роста. Таким образом, нами доказано влияние препаратов - а-ГнРГ на ангиогенез и обоснована целесообразность их применения перед оперативным лечением больных с миомой матки.
Практическая значимость:
Полученные нами данные позволили уточнить особенности пато- и морфогенеза миомы матки и доказать его неразрывную связь с ангиогенезом.
Подтверждена важность и необходимость выделения двух клинико-морфологических вариантов миомы, которые в конечном итоге определяют прогноз развития заболевания, тактику ведения и лечения больных.
Пролиферирующая миома матки - морфологически всегда множественные, активные «зоны роста», как в узле, так и в окружающем миометрии; отсюда множественный характер и быстрый рост опухоли, сочетание с гиперпластическими процессами в эндометрии и опухолями в яичниках.
Такая миома требует активной тактики ведения больных и радикальных методов лечения.
Простая миома матки - морфологически единичные зоны роста в миоматозном узле и отсутствие их в окружающем миому миометрии, и, как следствие этого, единичный характер узлов, медленный рост. В силу
10 медленного роста и малосимптомности, такие миомы могут длительное время не увеличиваются в размерах, а в период первых двух лет наступления менопаузы подвергаться полному регрессу за счет активизации процессов апоптоза в них (69).
При возникновении показаний к оперативному лечению при простой
миоме, объем оперативного лечения зависит от возраста пациентки: в
репродуктивном возрасте целесообразно проводить консервативную
миомэктомию, в пременопаузальном - консервативная миомэктомия и/или удаление матки.
Большое значение в определении тактики ведения больной и выбора объема оперативного лечения имеет дооперационная диагностика клинико-морфологического варианта миомы матки.
Такую возможность предоставляет использование методов ЦДК и МсКТ.
Выявление «богатой» васкуляризации миоматозных узлов с характерными
изменениями внутриопухолевого кровотока (низкорезистентный,
высокоскоростной) при использовании метода ЦДК позволяет предположить клинико-морфологический вариант - пролиферирующая миома матки.
Метод МсКТ подтверждает данные ЦДК о хорошей васкуляризации пролиферирующих миом в отличие от простой и позволяет дифференцировать клинико-морфологические типы миом. Это метод дает возможность визуализировать в режиме реального времена особенности васкуляризации матки в совокупности с миоматозными узлами с последующим построением сосудистой и органной компьютерной модели исследуемого органа, которая в дальнейшем может быть использована при различных видах малоинвазивного лечения миомы (консервативная миомэктомия, эмболизация сосудов матки и т.д.).
Выработанные новые гистологические критерии клинико-морфологических вариантов миомы матки - простая и пролиферирующая с точки зрения особенностей ангиоархитектоники (число «сосудистых ножек», особенности васкуляризации и строения сосудов в узлах миомы и окружающем их
миометрии) обеспечивают диагностику этих вариантов миомы и тем самым определяют тактику ведения больных.
Наиболее тщательному наблюдению подлежат больные с вариантом -пролиферирующая миома, т.к. в этих случаях прогнозируется возможный рецидив развития миомы или гиперпластических процессов в эндометрии и яичниках.
В этом же аспекте подтверждена целесообразность использования иммуногистологического метода и метода компьютерной плоидометрии для прогнозирования пролиферативного роста миомы матки.
Изученные клинические и морфологические аспекты действия Золадекса на миоматозные узлы подтвердили целесообразность применения этого препарата с целью достижения эффекта уменьшения миоматозных узлов и их васкуляризации особенно в случае варианта - пролиферирующая миома и, тем самым, обосновали его использование в предоперационном периоде с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и обеспечения возможности выполнения щадящих объемов оперативного лечения.
Выявленная взаимосвязь морфогенеза миомы матки с ангиогенезом открывает перспективы для развития новых методов консервативного лечения миомы и органосберегающих методик хирургического лечения, которые должны быть связаны с препаратами и методами, влияющими на процессы ингибирования ангиогенеза в миоме матки (эмболизация и медикаментозное склерозирование сосудов, питающих миоматозные узлы и т.д.).
Положения, выносимые на защиту:
Наши исследования подтвердили целесообразность выделения двух клинико-морфологических вариантов миомы матки - простая и пролиферирующая, которые имеют разные морфологические пути развития, клинические проявления, прогноз заболевания, тактику ведения и лечения.
В основе пато- и морфогенеза миомы матки лежат процессы ангиогенеза, идущие с разной степенью активности в зависимости от клинико-
12 морфологического варианта миомы матки (простая и пролиферирующая) и определяющие эти варианты развития миомы.
3. Регуляция процессов ангиогенеза осуществляется через полипептидные
факторы роста, в частности, СЭФР.
4. Консервативные методы и малоинвазивные воздействия на рост
миоматозных узлов в перспективе связаны с препаратами и методами,
способными ингибировать ангиогенез.
Внедрение результатов в практику:
Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ № 33 и 40, клинического родильного дома № 11. Используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, на кафедре патологической анатомии Московского государственного медицинского стоматологического университета.
Апробация работы:
Апробация материалов диссертации состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им И.М.Сеченова, а также практических врачей ГКБ № 33 и 40, врачей-курсантов сертификационного цикла 15 мая 2003 года.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 212 источника (113 отечественных и 99 зарубежных), изложена на 179 страницах, иллюстрирована 45 рисунками, 26 таблицами, диаграммами.
Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
В последнее время уточняется роль прогестерона в блокаде апоптоза в миоматозных узлах (178, 208). В миометрии выявлено два рода рецепторов к прогестерону - А и В. Соединяясь с рецептором А, прогестерон способен ингибировать процессы роста, а, соединяясь с рецептором В, наоборот, стимулирует рост узлов.. Если в нормальном миометрии соотношение этих рецепторов примерно одинаковое, то в миоматозном узле в превалируют рецепторы группы В. Блокатор прогестероновых рецепторов RU-486 тормозит рост миомы (119).
В публикациях последних лет обращает на себя внимание указание на зависимость содержания рецепторов стероидных гормонов от размеров опухоли.
Так, у больных с миомой матки, не превышающей 6-10 недельный срок беременности, экскреция общих эсрогенов находится на том же уровне, что и здоровых женщин. В то время как у больных с величиной матки 11-16 недель содержание эстрогенов было значительно выше. При небольших размерах опухоли (до 12 недель) наблюдается высокий уровень концентрации прогестерона в тканях миомы и низкие в миометрии. В то же время при наличии миомы матки больших размеров содержание рецепторов прогестерона было низким в ткани опухоли (125,126,150,171).
Большой интерес представляет исследования локальных нарушений метаболизма тканей при миоме матки в аспекте ее роста. Исследование органного кровотока в матке, проведенные Г.А. Савицким и соавторами (86, 87), выявили повышенное содержание в крови эстрадиола и прогестерона при наличии миомы. Авторам удалось установить, что режим локальной гормонемии имеет большое значение в патогенезе роста узла миомы и обязательно сопутствующей этому росту. Авторы высказали предположение о связи высокой концентрации половых гормонов в сосудистом бассейне матки с процессами физиологической (беременность) или патологической (миома) гипертрофии миометрия. На основании проведенных исследований авторы сформулировали общую теорию роста узлов миомы: уровень локальной эстрадиолемии матки является фактором, воздействующим на процесс гиперплазии стволовых клеток дочерних зон роста; течение процесса гиперплазии и его развитие связано с определенным содержанием прогестерона в локальном кровотоке. Темп увеличения функциональной массы узла миомы лишь в крайне редких случаях может быть связаны с изменением гистобластической потенцией ростковых зон опухоли. В абсолютном большинстве (около 99,9%) быстрое разрастание массы узла миомы обусловлено процессами гипертрофии миоцитов, переобводнением тканей узлов, в результате - нарушения в их кровообращении и только затем -усиление процессов пролиферации миогенных элементов в ростковых зонах узла.
Немаловажную роль в этих процессах играет то обстоятельство, что миома матки является полностью деинервированным образованием (86, 87). Помимо эстрогенов и прогестерона в патогенезе роста играют роль и другие гормональные вещества. Безусловно, гонадотропины, стимулирующие выработку ФСГ и ЛГ, могут способствовать дисбалансу периферических гормонов - эстрогенов и прогестерона. Так же в ткани миомы и нормального миометрия выявлены специфические точки связывания гонадолиберина, что указывает, по мнению авторов, на возможность прямого действия гонадолиберина и его агонистов на ткань миомы и миометрия (177). Однако механизмы этих воздействий пока не изучены. Поэтому одной из задач данной работы стало изучение влияния агонистов ГнРГ на рост миомы на примере Золадекса. Предполагается, что соматотропин также может играть роль инициатора развития миомы матки. Наличие м-РНК-рецептора соматотропина в ткани миометрия и миомы подтверждает возможность воздействия соматотропина непосредственно на миометрий (199). В последние годы появляется все больше исследований, посвященных пролактину. Установлено, что клетки миомы матки также секретируют пролактин (28). Блокатор прогестероновых рецепторов RU-486 подавляет синтез пролактина в миоматозных узлах и в нормальном миометрии (179). Авторы полагают, что поскольку RU-486 вызывает торможение роста миоматозных узлов у определенной группы больных, и пролактин, наряду с прогестероном, может быть одним из факторов роста миоматозных узлов. Во многих исследованиях было показано, что функционирование миометрия как гормонально-зависимой ткани опосредовано полипептидными факторами роста. На основании этих данных была сформулирована экстромединовая теория, заключающаяся в том, что стероидные гормоны, воздействуя на ткань миометрия и миомы, вызывают локальную продукцию факторов роста, которые в свою очередь проявляют все эффекты стероидов в этих тканях (138,148,203). Основной механизм действия факторов роста аутокринный-паракринный (117). При аутокринном механизме роста опухоли экспрессируются факторы роста (ФР) и рецепторы к ним (онкобелки, являющиеся аналогами ФР или их рецепторов). Образование одной и той же клеткой ФР и соответствующие им рецепторы, взаимодействуют между собой, что и вызывает аутостимуляцию роста миоматозных узлов. Паракринный механизм регуляции роста - это такой механизм, при котором одни клетки вырабатывают ФР, а другие образуют рецепторы к ФР, что стимулирует рост клеток и увеличение их числа. Присутствие эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста - 1 и фактора роста тромбоцитов и других факторов роста обнаруживается в тканях миомы вместе с их рецепторами. Согласно данным многих исследований (138, 203), инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 являются медиаторами действия эстрогенов в ткани миомы матки и наряду с другими факторами роста вовлечены в формирование и рост миомы матки. Зарубежные исследователи обнаружили, что количество ИПФР-1 и 2, а также их рецепторов больше в миоме, чем в окружающем миометрии (156,198,204).
Особенности клинического течения простой и пролиферирующей миом матки
В соответствии с задачами настоящего исследования были изучены клинические особенности миомы матки в зависимости от ее клинико-морфологического варианта в группе больных, состоящей из 251 человек, из них - с простой миомой матки - 195 человек (77,7%) и пролиферирующей - 56 пациенток (22,3%).
Клинические проявления простой и пролиферирующей миомы матки имели существенные различия. При изучении наследственной предрасположенности в этих двух группах больных, выявлено, что в случае простой миомы, наследственная отягощенность по опухолям репродуктивной системы отмечена у 42 пациенток (21,5%), в то время как у больных с пролиферирующей миомой матки — почти в два раза чаще (23 больных - 41%). Проводился анализ экстрагенитальной патологии в зависимости от клинико-морфологического варианта развития миомы. В случае пролиферирующей миомы матки обменно-эндокринные нарушения (сахарный диабет, нарушения жирового обмена) встречались в значительно большем проценте случаев, чем при простой (в целом, в 2-3 раза чаще). Характер менструальной функции был различным в зависимости от клинико-морфологического варианта миомы. Пациентки обеих групп имели нарушения менструальной функции (56,3% и 75,1% соответственно первой и второй группам), но в случае пролиферирующей миомы данные нарушения, в основном по типу гиперменореи и полименореи, были выявлены в среднем в 1,5 раза чаще.
В обеих исследуемых группах наблюдался длительный анамнез заболевания. В большинстве случаев он был более 10 лет как в первой группе (39,5%), так и во второй (44,6%). Необходимо отметить, что в случае простой миомы размеры миоматозных узлов в течение многих лет оставались стабильными или увеличивались постепенно, в то время как при пролиферирующей миоме часто наблюдался, так называемый, «скачок роста» опухоли. На этапе клинического обследования больных большое значение уделялось жалобам больных. Пациентки обеих групп предъявляли разноплановые жалобы, часто одновременно по 2-3. Наиболее частой жалобой в обеих группах - была жалоба на нарушения менструального цикла (56,4% - при простой и 75,0% - при пролиферирующей), в случае пролиферирующей миомы она предъявлялась чаще. При пролиферирующей миоме больные также чаще жаловались на нарушение функции смежных органов - учащенное мочеиспускание, склонность к запорам (91% во второй группе по сравнению с 7,2% аналогичных жалоб в первой группе больных) и увеличение объема живота (51,8% и 5,6% соответственно тем же группам), что было связано с большими размерами миоматозной матки. Жалоба на утомляемость и слабость (5,1% и 67,8% соответственно в первой и во второй группах) были, по-видимому, связаны с развитием анемии вследствие кровотечений и более выражены у больных с клинико-морфологическим вариантом — пролиферирующая миома. Анемия была выявлена в первой группе больных в 68,2% случаев, а во второй - в 82,1%. Но если в первой группе большинство больных (31,8%) страдали умеренно выраженной анемией (НЬ - 100 - 109 г/л), то во второй группе у 39,2% больных показатели гемоглобина были значительно ниже - 80 - 99 г/л. Такая, анемия потребовала коррекции в предоперационном и послеоперационном периоде, оценивалась в каждом случае индивидуально и зависела от исходных цифр гемоглобина, размеров удаляемого органа и истинной кровопотери во время операции. Трансфузии одногруппной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде была произведена в 19 случаях простой миомы матки (9,7%) и в 9 случаях - пролиферирующая (16,1%), во всех случаях - без осложнений. Интересным представляется анализ гинекологической заболеваемости в зависимости от клинико-морфологического варианта миомы. Первичное и вторичное бесплодие представлены были неравномерно в случае простой и пролиферирующей миомы матки. Так при простой миоме в два раза чаще было выявлено вторичное бесплодие (30,8% - простая и 14,3% -пролиферирующая), зато в группе пролиферирующая — в 5 раз чаще первичное (26,7% - пролиферирующая миома матки, 5,1% - простая). Обращает внимание тот факт, что гиперпластический процесс в эндометрии и эндометриоз почти в два раза чаще сочетались с вариантом -пролиферирующая миома матки (37,5% - гиперпластический процесс в эндометрии при пролиферирующей миоме матки и 17,4% - при простой; 33,9% - эндометриоз при пролиферирующей миоме матки и 14,9% - при простой). Диагноз гиперпластического процесса в эндометрии и эндометриоза ставился на основании результатов УЗИ, гистероскопии с последующим раздельным диагностическим выскабливанием и был подтвержден последующим гистологическим исследованием.
Данные цветового и энергетического картирования в оценке васкуляризации различных типов миом матки
Миомы были представлены единичными узлами (1-2) в 156 наблюдениях (62,1%), или были множественными (от 3 до 14 узлов) — в 95 случаях (37,9%).
У 195 больных (77,7%) были диагностированы простые миомы, из них у 43 (22,1%) они были множественные. У 56 (22,3%) - миомы были пролиферирующими. Из них в 4 (7,1%) они были одиночные, и в 52 (92,9%) -множественные узлы.
В последней группе больных с множественными миомами матки часть узлов носила характер простых, а часть - пролиферирующих миом (8 наблюдений - 14,3%), но в 48 наблюдениях (85,7%) все узлы имели клинико-морфологические признаки пролиферирующих миом.
У 15 больных, прошедших до операции курс лечения Золадексом , 11 случаев миом соответствовали пролиферирующим и лишь 4 - простым (73,4% и 26,6% соответственно). Результаты гистологического исследования позволили уточнить особенности ангиогенеза и морфогенеза миом, а также морфологические критерии дифферинциальной диагностики простых и пролиферирующих миом с позиций ангиогенеза и ангиоархитектоники. Такими критериями являются следующие: - число сосудистых ножек миом; - степень развития сосудистой сети и морфологические особенности строения стенок сосудов миомы; - морфологические особенности строения стенок сосудов миометрия, окружающего миомы. Указанные диагностические критерии следует использовать наряду с прочими, которые характеризуют выявленные особенности паренхимы и стромы миом, и которые согласуются с результатами ранее проведенных исследований: характеристика зон роста, цитологические особенности опухолевых миомцитов; соотношение паренхимы и стромы миом, наличие активных зон роста в окружающем миому миометрии. Морфометричекое и иммуноморфометрическое исследование подтвердило выявленные гистологические особенности ангиогенеза и ангиоархитектоники простых и пролиферирующих миом, а также внесло ряд важных дополнений и уточнений. Простые миомы Макроскопически миомы представлены узлами размерами от 0,25 до 14,0 см. (в среднем - 7 см.), округлой формы из плотной слоистой ткани серовато-белого цвета, с четко выраженной псевдокапсулой (легко вылущивались из окружающего миометрия). В отдельных узлах (7 миом - 3,6%) выявлялись очаги обызвествления, разной величины кисты (32 миомы, 16,4%), чаще щелевидной формы с прозрачным содержимым или, реже - округлой формы с бурым содержимым. Узлы миомы были преимущественно единичными (142- 72,8%), реже -множественными (53 - 27,2%). Локализовались узлы, главным образом, субсерозно (153 - 78,5%) и интрамурально (31-15,9%). В 19 случаях (9,7%) наблюдений с множественными миомами матки, интрамурально и субмукозно располагались узлы пролиферирующих миом. При выделении узлов миомы из миометрия четко определялись немногочисленные сосудистые ножки опухолей (чаще 2-3, в отдельных случаях - 1 или до 5). Гистологически, в соответствии с международными и отечественными классификациями миом (И.А.Яковлева и Б.Г.Кукутэ, 1979, О.К.Хмельницкий, 1994, ВОЗ, 1996), простые (непролиферирующие) миомы были представлены следующими морфологическими вариантами: - простые лейомиомы - 53 (27,2%) - фибромиомами- 131 (67,2) - гемангиоэктатическими (кавернозными) лейомиомами - 7 (3,6%) - «причудливыми» лейомиомами - 4 (2%). Все простые миомы отличались гистологическими особенностями, которые представляют собой дифференциально-диагностические морфологические критерии выделения этой клинико-морфологической группы миом. Зона роста были единичными, склерозированы и малоактивны; опухолевые миоциты, собранные в пучки, были мономорфны, с небольшими палочковидными или сморщенными ядрами, по размерам близки к миоцитам миометрия. Строма простых миом была хорошо развита, причем, нередко, преобладала над паренхимой опухоли и часто - гиалинизирована (142 случая -72,8%) (рис. 7). Проведенное гистологическое исследование сосудистой системы простых миом позволило выявить общее для этой группы опухолей особенности ангиоархитектоники и строения стенок сосудов, которые не зависели от разнообразия гистологических вариантов миом.
Компьютерная плоидометрия простых и пролиферирующих миом матки
Из-за большой активности зон роста просвет центрального сосуда (синусоидного типа) не всегда хорошо определялся, что создавало иллюзию зоны роста без центрального сосуда (иммуноморфологически в центре таких зон роста выявились группы эндотелиоцитов на месте облитерированного сосуда). Активные зоны роста отличались большими размерами, сливались между собой. Далее, от центра группировались округлые или вытянутые клетки с различным объемом цитоплазмы и полиморфными, нередко, гиперхромными ядрами. Такие группы клеток, по мере удаления от сосуда, формировали пучки гипертрофированных и умеренно полиморфных миоцитов опухоли, которые образовывали широкие муфты вокруг сосудов.
Эти пучки вплетались в аналогичные структуры, идущие от других зон роста. Миоциты таких пучков сохраняли пролиферативную активность. Митозы, хотя и типичные и единичные, выявлялись не только в зонах роста, но и в удаленных от них пучках миоцитов. Объем экстрацеллюлярного матрикса в зонах роста был минимален, только в отдельных зонах отмечались склероз стенок сосудов или миофиброз, столь свойственный зонам роста простых (непролиферирующих) миом. Это указывает на то, что синтетическая функция у миоцитов пролиферирующих миом выражена значительно слабее, чем у клеток простых миом, а пролиферативная активность - выше.
Пролиферирующие миомы, которые гистологически соответствовали простым лейомиомам (39 наблюдений - 69,6%), харктеризовались множеством локализованных в разных отделах узла опухоли активных переваскулярных зон роста на фоне участков, типичных для простых лейомиом и представленных пучками из мономорфных миоцитов с разной степенью миофиброза (рис. 15). Простая лейомиома с множественными «зонами роста». Миофиброз и мелкоочаговый склероз. Умеренно выраженные гипертрофия и полиморфизм миоцитов. Очаговая периваскулярная лимфоидная инфильтрация. Склероз стенок сосудов и периваскулярной зоны роста (стрелка) (окраска гематоксилином и эозином, х 400). Обычно в центральных участках таких опухолей встречались крупные очаги склероза и гиалиноза. Однако выше описанные активные зоны роста вместе с окружающими их участками опухоли, имеющие гистологические строение клеточных миом, составляли более половины от объема миоматозных узлов. Клеточные миомы ( 17 наблюдений - 30,4%) имели вид конгломератов, сформированных множественными активными периваскулярными зонами роста (рис. 16). Клеточная миома. Умеренно выраженный склероз активной периваскулярной зоны роста с облитерацией просвета центрального сосуда (окраска гематоксилином и эозином, х 400). Миоциты формировали широкие пучки в виде муфт, окружающие зоны роста, с сосудами синусоидного типа или переплетающиеся между собой. Миоциты были с умеренным полиморфизмом, гипертрофированные, с хорошо развитой цитоплазмой. Отдельные клетки были более округлой формы с небольшой цитоплазмой и светлыми ядрами. Строма опухоли, в целом, всегда была развита слабо и умеренно отечна, хотя встречались очаги склероза, миофиброза и гиалиноза. Сосуды были множественные, полнокровные, большинство - синусоидного типа. Для быстрорастущих, пролиферирующих миом были типичны острые, а не хронические (как при простых миомах) вторичные изменения, которые могли быть как тотальными, так и мелкоочаговыми. В случае острой ишемии всего опухолевого узла, например, при тромбозе крупных артерий или вен, развивался инфаркт миомы, нередко с геморрагическим пропитыванием («красная миома») (рис. 17). Клеточная миома. Фибриновый тромб в сосуде (стрелка) и очаги вторичных изменений - некроза миоцитов и отека стромы (двойные стрелки) (окраска гематоксилином и эозином, х 400). Такой инфаркт мог захватывать только часть опухоли. Причинами ишемии пролиферирующих миом могло стать и сдавление сосудов быстро растущими крупными зонами роста. По периферии очагов вторичных изменений нередко формировались участки «причудливой» миомы с выраженным дистрофическим полиморфизмом миоцитов. В исходе развиваются крупноочаговый склероз узла, образуются кисты (встречались в наших наблюдениях в пролиферирующих миомах в 10 случаях - 17,9%). Однако, в случае возникновения хронической ишемии пролиферирующей миомы за счет прогрессирования миофиброза, мелкоочагового склероза, склероза стенок сосудов, снижения пролиферативной активности зон роста происходит ее трансформация в простую миому (гистологически — в вариант фибромиомы).
Похожие диссертации на Роль сосудистых факторов в патогенезе миомы матки
![Роль иммунокомпетентных клеток эндометрия в патогенезе миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4326/206657.png "Роль иммунокомпетентных клеток эндометрия в патогенезе миомы матки [Электронный ресурс] Колганова Ирина Александровна")
