Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода [Электронный ресурс] Мартынова Ирина Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы . 8

1.1. Определение понятия и классификация задержки внутриутробного роста плода 8

1.2. Этиология и патогенез задержки внутриутробного роста плода 13

1.3. Диагностика задержки внутриутробного роста плода 26

1.4. Возможности профилактики и лечения задержки внутриутробного роста плода ї...42--

Глава 2 CLASS Материалы и методы исследовани CLASS я 53

2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин 55

2.1.1. Первый этап исследования 55

2.1.2. Второй этап исследования 72

2.1.3. Третий этап исследования 78

2.2.0бщее обследование 89

2.3. Специальные методы исследования 90

2.3 Ультразвуковое и допплерометринеское исследование

2.3.2. Морфологическое иссдедование . 90

2.3.3. Генетическое исследование 93

2.3.4. Методы статистического анализа 94

Глава 3. CLASS Результаты собственных исследовани CLASS й...' 96

3.1. Результаты первого этапа исследования .. 96

3.2. Результаты второго этапа исследования 104

3.3. Результаты морфологического исследования

3.4. Результаты генетического исследования 132

Глава 4. CLASS Обсуждение результатов исследовани CLASS я \. 134

Выводы : ... .150

Практические рекомендации 151

Список литературы 152

• Этиология и патогенез задержки внутриутробного роста плода
• Морфологическое иссдедование
• Результаты первого этапа исследования
• Результаты генетического исследования

Введение к работе

Актуальность изучения проблемы задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) объясняется высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности гипотрофичных детей, а также отсутствием точных представлений о механизмах развития данного осложнения беременности.

Опубликованная статистика свидетельствует, что от 5 до 17 процентов детей, рожденных живыми, в числе которых более трети недоношенные, развиваются внутриутробно с отставанием от гестационного срока. Перинатальная смертность при этом составляет от 19 до 287%о в зависимости от сроков возникновения, фоновых заболеваний и осложнений беременности [2;3;6; 16; 38; 40].

Показано, что у новорожденных с гипотрофией чаще встречаются аномалии развития, внутриутробная гипоксия, аспирация, холодовой стресс, дыхательные нарушения и легочные кровотечения. Впоследствии они требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения корригирующей терапии в связи с высокой вероятностью нарушения неврологического развития [23; 34; 39; 40; 63]. По данным Ashworth А. у детей с массой при рождении 2000 - 2499 г риск неонатальной смертности в 4 раза выше, чем у детей с массой 2500 - 2999 г и в 10 раз выше, чем у детей с массой 3000 - 3499 г. Риск постнатальной смертности у новорожденных с низкой массой выше в 2 и 4 раза соответственно. У 1/3 детей, родившихся с гипотрофией, в течение первого года жизни сохраняется отставание

физического развития, дефицит массы тела колеблется от 500 до 2000 г, а дефицит роста - от 2 до 7 см [66].

Предложены многочисленные факторы риска развития ЗВРП, однако целостной научной картины, удовлетворяющей исследователей и практиков пока нет. Не находит объяснения тот факт, что у 8-10% пациенток задержка внутриутробного роста плода развивается на фоне видимого благополучия, при физиологическом течении беременности и отсутствии отягощающих соматических и социальных факторов [48; 50; 56; 98; 112; 154; 243].

Целью настоящего исследования явилась оптимизация исходов беременности и родов у женщин с ЗВРП путем уточнения факторов риска и определения роли нарушений ангио- и васкулогенеза в развитии ее идиопатической формы.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Осуществить сравнительно-сопоставительную оценку факторов риска развития ЗВРП с позиций доказательной медицины.

2. Определить возможности прогнозирования развития осложнений беременности по данным скринингового допплерометрического исследования.

3. Определить частоту встречаемости идиопатической формой ЗВРП.

4. Выявить особенности плацентации и васкулогенеза у пациенток с идиопатической формой ЗВРП.

6 5. Разработать алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с

идиопатической формой ЗВРП.

Научная новизна:

5. С позиций доказательной медицины определены значимые факторы риска развития задержки внутриутробного роста плода.

6. Впервые в отечественном акушерстве определена доля идиопатической формы ЗВРП в общей структуре данной патологии.

7. Оценена прогностическая значимость нарушений маточно-плацентарного кровотока в формировании групп риска по осложненному течению беременности в третьем триместре.

8. Впервые изучены процессы васкулогенеза в плаценентарном ложе, с оценкой продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста-альфа при идиопатической форме ЗВРП и в норме.

9. Впервые разработан алгоритм ведения беременных с идиопатической формой ЗВРП.

Практическая значимость:

10. Обоснована целесообразность выделения групп риска по развитию ЗВРП из пациенток со значимыми факторами риска (гестоз, ФПН).

11. Доказана необходимость проведения допплерометрического исследования в сроки стандартного скринингового УЗИ (20-24 недели) для определения прогноза течения настоящей беременности.

3- При выявлении идиопатической формы ЗВРП пациентки не нуждаются в специальной терапии и пересмотра тактики ро доразрешения. Основные положения, выносимые на защиту:

12. Развитие задержки внутриутробного роста плода можно прогнозировать на основании выделения значимых факторов риска.

13. Гестоз и ФПН в 2,5 - 3 раза повышают риск развития ЗВРП, в то время как анемия и угроза прерывания беременности не влияют на частоту развития данного осложнения.

14. Допплерографическая оценка маточно-плодово-плацентарного кровотока в сроки скринингового обследования позволяет прогнозировать развитие неблагоприятное течение беременности.

15. Для беременных с идиопатической формой ЗВРП характерен низкий уровень продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста, приводящее к нарушению процессов васкулогенеза в плаценте и плацентарном ложе.

16. Пациентки с идиопатической формой ЗВРП не нуждаются в проведении корригирующей терапии и пересмотра тактики ведения родов.

Этиология и патогенез задержки внутриутробного роста плода

Формирование плода с малой массой зависит от многих процессов и далеко не всегда уменьшение его массы тела свидетельствует о патологии. Moddley S. выделил 3 основные группы причин, приводящих к развитию ЗВРП [209]:

1. Материнские.

- демографические (возраст, социально-экономический статус, расово этнические особенности); - конституциональные (генетические особенное, рост, масса при

рождении);

- заболевания (артериальная гипертензия, аутоиммунные болезни, анемия, хронические сердечно-легочные заболевания, хронические заболевания почек, сахарный диабет с сосудистыми изменениями);

- неадекватное питание;

- другие факторы (курение, алкоголь, лекарственные средства).

2. Маточно-плацентарные.

- инфаркты плаценты;

- плацентарный мозаицизм;

- аномалии матки;

- многоплодная беременность.

3. Плодовые.

- конституциональные (генетические особенности, пол, положение);

- наследственные синдромы (трисомия по 21,18 или 13-й хромосоме);

- внутриутробные инфекции;

- аномалии плода (врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, единственная артерия пуповины, фето-фетальный трансфузионный синдром).

По времени действия на плод все патогенные факторы разделяют на ранние и поздние. К ранним факторам относят генетические нарушения, инфекции, социально-экономические и бытовые факторы (недостаточное питание, курение, алкоголизм, наркомания), а также применение некоторых лекарственных препаратов в первом триместре беременности [28; 41; 49; 84; 181; 204; 251; 258; 274; 284; 286].

К поздним факторам относятся экстрагеиитальные заболевания матери, гестоз и другие осложнения беременности, действие которых начинается во второй половине беременности [29; 85; 90; 115; 117; 122; 146; 240; 256; 279].

Бунин А.Т. конкретизировал факторы риска, способствующие развитию ЗВРПна[9]:

1. Социально-бытовые факторы (возраст 15-17 лет или более 30 лет, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, недостаточное питание).

2. Соматические (экстрагеиитальные заболевания, хронические и острые инфекции, анемия, хронический пиелонефрит).

3. Акушерско-гинекологические (инфантилизм, дисфункция яичников, первичное бесплодие, привычное невынашивание беременности, рождение детей с малой массой тела, врожденные пороки развития, случаи перинатальной смертности в анамнезе).

4. Факторы, связанные с беременностью (ранний токсикоз, гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, предлежание плаценты, ФПН). 5. Другие факторы риска (применение лекарственных препаратов, врожденная и наследственная патология плода).

Анализ современной литературы показал, что подавляющее большинство случаев ЗВРП развивается на фоне гестоза (до 28%), а при тяжелом его течении - в 62% случаев. ЗВРП диагностируется у каждой 5-6 женщины с угрозой прерывания беременности, а при выявлении данного осложнения во втором триместре — у каждой 2-й. При анемии ЗВРП отмечена в 10%, при внутриутробном инфицировании плода - в 71% случаев. Для гестоза и угрозы прерывания беременности характерно более раннее начало ЗВРП, а для анемии и внутриутробного инфицирования - более позднее. Данная ситуация объясняется особенностями патогенетических механизмов описанных осложнений беременности. При гестозе развиваются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода. Но данным Стрижакова А.Н. и соавторов на фоне гестоза ЗВРП в 100% случаев развивается до 35-й недели беременности, при этом в 35,9% - уже во втором триместре [50; 52].

При угрозе прерывания беременности и анемии несоответствие фетометрических параметров гестащюнному возрасту имеет место, только начиная с 30-й недели беременности. При этом в сроке 29-31 недели ЗВРП развивается при угрозе прерывания в 56%, при анемии - в 24%, при внутриутробном инфицировании - в 30%; в сроке 32-35 недель беременности в 44, 76 и 61,5% соответственно [23; 51]. Однако в 8-10% случаев не удается установить причины развития ЗВРП.

Данная форма получила название идиопатической. Патогенез ЗВРП

Патогенетические закономерности развития ЗВРП до конца остаются неизвестными. Доказано, что степень тяжести данной патологии зависит от вида этиологического фактора, срока беременности, в котором он воздействовал на плод, а также длительности его воздействия. Однако не всегда даже самые неблагоприятные факторы вызывают развитие ЗВРП [7; 88; 89; 116; 182; 195; 203; 205; 237].

Морфологическое иссдедование

Патоморфологическое исследование проводилось в Московском городском центре патологоанатомических исследований при ГКБ №33 имени А.А.Остроумова, руководитель центра профессор, доктор медицинских наук О.В. Зайратьянц, зав. патологоанатомическим отделением Добряков А.В.

Материалом для морфологического исследования служили участки плаценты и плацентарного ложа, полученные во время операции кесарево сечение. После извлечения ребенка и отделения плаценты определялась локализация плацентарной площадки относительно стенок матки. В центре плацентарной площадки при помощи скальпеля производился разрез размером 1x2 см в длину и ширину и 0,5 см в глубину с захватом базального слоя эндометрия и поверхностного слоя миометрия.

После макроскопического описания плаценты, фиксации ее 10% нейтральным формалином (после специальных надрезов ее ткани с целью лучшей фиксации), для гистологического исследования вырезали кусочки ткани из ее центральных и периферических участков, а также из всех патологических очагов. В среднем, в каждом наблюдении изучали от 10 до 15 образцов ткани. Таким образом, морфологически всего было изучено 450 кусочков ткани плацент.

Полученные гистообъекты фиксировали в нейтральном 12% формалине, проводили по комбинированной батарее (спирт-ацетон-хлороформ) и заливали в затвердевающую среду (парафин-воск). Далее на санном микротоме МС-2 изготавливали срезы толщиной 4-8 мкм, окрашивали их гематоксилин-эозином и заключали в полистирол под покровные стекла.

Гистологический метод. Во всех наблюдениях, вырезанные кусочки ткани, были дофиксированы в течение нескольких часов в 10% нейтральном формалине и, по общепринятой методике, залиты в парафиновые блоки. Изготовленные из парафиновых блоков гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуноморфологический метод. Иммунопероксидазиым и иммунофлуоресцентным методами, с использованием поликлональных антител, исследовали отложения сосудисто-эндотелиального фактора роста - альфа в ткани плацент и в плацентарном ложе. Иммунофлуоресцентный метод является более чувствительным, чем распространенный в настоящее время иммунопероксидазный, и применяется для выявления небольших количеств антигенного материала в изучаемых тканях.

Иммунопероксидазный метод. Из парафиновых блоков изготовляли серийные гистологические, срезы толщиной 4—5 мкм, которые затем фиксировали на предметных стеклах, предварительно покрытых адгезивом (APES-ацетон). Блокирование эндогенной пероксидазы в депарафинированных срезах осуществляли 3% пероксидом водорода, проводили демаскировку антигенов в СВЧ-печи в течение 10-20 мин. при 600 WT в растворе цитратного буфера (0,1 М, рН 6,0). После обработки срезы остывали 30 мин. при комнатной температуре, далее их ополаскивали в 0.05М Три-НСІ-растворе и наносили антитела. В качестве первичных специфических антител, использовали поликлональные антитела производства фирмы NOVGCASTRA (Великобритания) к сосудисто-эндотелиальному фактору роста.

С целью визуализации результата реакции связывания антигена с антителом использовали фермент (пероксидазу хрена) в присутствии субстрата - пероксида водорода и колориметрического, реактива 3,3-диаминобензидина. Использовали авидин-биотиновыи комплекс (все реагенты производства фирмы NOVOCASTRA). В финале реакции образуется нерастворимый в органических растворителях конечный продукт в виде коричневых гранул в. участках локализации антигена. Далее докрашивали ядра клеток гематоксилином для облегчения определения локализации выявленных антигенов и изучали срезы в световом микроскопе.

Иммунофлуоресцентный метод. Из фиксированных в формалине кусочков ткани получали замороженные гистологические срезы с помощью специального микротома-криоката (Leika, Германия). Полученные гистологические препараты обрабатывали до этапа реакции с вторичными антителами так же, как и при иммуиопероксидазном методе. В качестве вторичных антител применяли специальные иммуноглобулины, меченые флуорохромом. Без дальнейшей докраски и обезвоживания срезов, их заключали под покровные стекла с помощью специального нефлуоресцирующего глицерина. Полученные препараты изучали в люминисцентном микроскопе.

При использовании обоих методов проводили стандартный контроль на реагенты и ткани. Ставили отрицательный контроль реакций на гистологических срезах без специфических первичных антигенов. В качестве положительного контроля использовали гистологические препараты операционных биопсий рака молочной железы. Контроль первичных антител проводили путем их замены неиммунным реактивом (бычьей сыворотки) при обработке параллельных срезов.

Генетическое исследование (кариотипирование). Для исключения плодового генеза задержки внутриутробного роста плода нее новорожденные с идиопатической формой ЗВРП были кариотипированы (определено число и структура хромосом). Исследование проводилось на кафедре медицинской генетики ММА им. И.М. Сеченова и в отделении медико-генетического консультирования Центра охраны материнства и детства РАМН. Материалом для проведения кариотипирования послужили мазки-отпечатки со слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Забор материала проводился на 3-4 день жизни. Полученные ткани выращивались в культуре до стадии активной пролиферации клеток, далее из отдельных клеток приготавливались препараты для микроскопического анализа хромосом. Материал окрашивался гидрохлоридом акрихина для выявления сродства флуоресцентных красителей к определенным сегментам хромосом. Используемая методика приводит к образованию полоскового паттерна, характерного для каждой хромосомы, а далее при помощи электронной микроскопии, было оценено состояние генома индивида.

Результаты первого этапа исследования

Для выявления причинно-следственной связи между существованием осложнений беременности (гестоз, анемия, угроза преждевременных родов) и развитием ЗВРП на первом этапе исследования нами были сформированы основная и контрольная группы и на основании ретроспектиного анализа рассчитан риск развития задержки внутриутробного роста плода у пациенток с различными осложнениями беременности.

В основную группу вошли 370 случаев рождения детей с гипотрофией, контрольную группу составили 370 случаев, завершившихся рождением детей массой 3000 Г и более. Группы были сопоставимы по всем показателям (см. главу 2).

Прежде всего, нас интересовало влияние гестоза на развитие ЗВРП. В таблице 33 рассчитан шанс развития ЗВРП у пациенток с гестозом. По результатам таблицы 28 выявлено, что шанс (или относительный риск) развития задержки внутриутробного роста плода у пациенток с гестозом в 1,4 раза больше, чем в группе без гестоза, что свидетельствует о достаточной силе связи между изучаемыми факторами и доказывает влияние гестоза на развитие ЗВРП. Однако в группе пациенток с гестозом преобладали беременные с отеками, вызванными беременностью. В таблице 34 рассчитан риск развития ЗВРП у пациенток с отеками и без них (данные взяты из таблицы №15).

Исследование отношения шансов развития ЗВРП у пациенток с отеками Шанс несколько снижается, но все равно превышает единицу, что свидетельствует о наличии связи между изучаемыми состояниями. В таблице 35 и 36 вычислен шанс развития ЗВРП при наличии гипертензии и протеинурии беременных.

По данным таблицы 30 при развитии у пациентки гипертензии беременных шанс развития ЗВРП равен 3, что свидетельствует о прямой связи между этими двумя состояниями. Другими словами, у беременных с гипертензиеи в 3 раза чаще развивается ЗВРП, чем среди пациенток с нормальным АД.

Шанс развития ЗВРП у пациенток с протеинурией, вызванной беременностью несколько ниже, чем при гипертензии беременных, но значительно превышает 1, что не только подтверждает наличие связи между явлениями, но и говорит о ее силе (см. таблицу 36).

В случае развития преэклампсии риск возникновения задержки внутриутробного роста плода равен 1,6, то есть в 1,6 раз выше, чем у беременных без преэклампсии. Однако по сравнению с цифрами, полученными при изучении протеинурии и гипертензии, он снижен. Данная ситуация может быть объяснена небольшой продолжительностью действия фактора.

Результаты генетического исследования

Кариотип (от греч. typos - отпечаток, форма), типичная для вида совокупность морфологических признаков хромосом (размер, форма, детали строения, число и т. д.), это важная генетическая характеристика вида, лежащая в основе кариосистематики. Кариотип индивида может быть установлен анализом легкодоступных тканей человеческого тела. Эти ткани выращиваются в культуре до стадии активной пролиферации клеток, затем из одиночных клеток приготавливается препарат, окрашивается красителем до получения полоскового паттерна. Анализ структуры и числа хромосом производится с помощью флюоресцентной микроскопии.

В таблице 53 представлены результаты кариотипирования 30 новорожденных с идиопатической формой ЗВРП.

Все новорожденные имели нормальный набор хромосом. Таким образом, в группе с идиопатической формой ЗВРП не было выявлено плодового фактора, ответственного за задержку роста.

Факторами риска называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания. Воздействие их всегда предшествует развитию болезни, а выявление необходимо, прежде всего, для прогнозирования заболевания. Фактор риска может оказаться косвенным маркером заболевания благодаря связи с одним или несколькими причинными факторами. В ситуации, когда фактор не является причиной заболевания, он называется маркером болезни.

Доказательства наличия или отсутствия причинно-следственной связи между изучаемыми объектами является сложной задачей. Неправильно спланированное и спроецированное исследование может привести к необоснованным выводам и поспешному пересмотру тактики ведения различных заболеваний. Поэтому для получения убедительных свидетельств за или против необходимо проводить обсервационные исследования и когортные исследования, позволяющие минимизировать систематические ошибки, возникающие вследствие отбора, измерений и влияния вмешивающихся факторов.

Для выявления связи между существованием осложнений беременности (гестоз, анемия, угроза преждевременных родов) и развитием ЗВРП на первом этапе исследования нами были сформированы основная и контрольная группы и на основании ретроспективного анализа рассчитан шанс развития ЗВРП у пациенток с различными осложнениями беременности.

В основную группу вошли 370 случаев рождения детей с гипотрофией, контрольную группу составили 370 случаев, завершившихся рождением детей массой 3000 г и более. Группы были сопоставимы по всем показателям и подобраны с особой тщательностью с целью исключения влияния случайных факторов.

Прежде всего, нас интересовало влияние гестоза на развитие ЗВРП. Гестоз является общепринятой причиной развития задержки внутриутробного роста плода, но действительно ли все его проявления оказывают одинаковое влияние?

Мы рассчитали отношение шансов развития ЗВРП у пациенток с гестозом. Отношение шансов (определяется как шанс наличия воздействия в группе определенного фактора) примерно равняется относительному рису, рассчитываемому в простом проспективном когортном исследовании. Чем сильнее связь между воздействующим фактором и заболеванием, тем выше отношение шансов. В результате произведенных расчетов, нами было выявлено, что шанс (или относительный риск) развития задержки внутриутробного роста плода у пациенток с гестозом в 1,4 раза больше, чем в группе без гестоза, что свидетельствует о достаточной силе связи между изучаемыми факторами и доказывает влияние гестоза на развитие ЗВРП. Однако существует несколько проявлений гестоза (отеки, протеинурия, гипертензия), возможно обладающих различным влиянием на течение и исходы беременности. В группе пациенток с гестозом преобладали беременные с отеками, вызванными беременностью. Шанс развития ЗВРП среди них был равен 1,1, что подтверждает наличие связи между изучаемыми событиями, но свидетельствует о ее минимальной силе.

У пациенток с гипертензией, вызванной беременностью шанс развития ЗВРП равен 3, что свидетельствует о прямой связи между этими двумя состояниями. Другими словами, у женщин с гипертензией в 3 раза чаще развивается ЗВРП, чем среди пациенток с нормальным АД. С точки зрения современных взглядов на патогенез гестоза, как недостаточность инвазии цитотрофобласта и дисфункцию эндотелия значительное возрастание риска развития ЗВРП у пациенток с артериальной гипертензией выглядит вполне логичным. При протеинурии беременных риск развития ЗВРП также высок и составляет 2,5.

Похожие диссертации на Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода [Электронный ресурс]

Роль ранней диагностики синдрома задержки роста плода в снижении акушерских осложнений и перинатальных потерьМаркарьянц Ирина Владимировна

"Оптимизация диагностики и патогенетической терапии задержки роста плода"Крымшокалова, Зарема Султановна

Клиническое значение комплексного обследования состояния фетоплацентарной системы в прогнозировании, диагностике и выборе акушерской тактики при синдроме задержки роста плодаДулепова, Ульяна Андреевна

Клиническое значение исследования ангиогенных факторов роста в прогнозировании синдрома задержки развития плодаТарабрина Татьяна Вячеславовна

Задержка роста плода: молекулярно-генетические особенности, факторы риска, прогнозированиеБикметова Екатерина Сергеевна

Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]Гагаева Юлия Владимировна

Прогнозирование и профилактика осложнений неонатального и младенческого периодов жизни при задержке роста плодаДевятова Екатерина Александровна

Прогнозирование рождения доношенных детей с синдромом задержки роста плода на региональном уровнеСидорова, Татьяна Николаевна

Синдром задержки роста плода: патогенез, прогнозирование, акушерская тактикаТимохина, Елена Владимировна

Прогнозирование и лечение задержки роста плода при сочетании гестоза и анемииИсаева, Зубалжат Исаевна