Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
Патологические процессы, связанные с гипер и гипоэстрогенными состояниями в климактерии и методы их коррекции
1.1. Периоды климактерия 10'
1.2. Патологические процессы, связанные с относительным избытком' эстрогенов в пременопаузальном периоде 11
1.3. Патологические процессы, связанные с относительным' дефицитом * эстрогенов в климактерическом периоде 23
ГЛАВА 2: Клиническая характеристика больных и методы исследования 39
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Ретроспективный анализ риска возникновения и рецидивов гиперплазии эндометрия 56
3.2 Терапия дисфункциональных маточных кровотечений у женшишс избыточной массой тела и ожирением в пременопаузе 61
3.3. Тактика ведения женщин с симптомами эстрогенного дефицита в перименопаузе 70
3.3.1. Характеристика климактерических расстройств у женщин в пременопаузе и постменопаузе 70'
3.3.2. Лечение климактерических расстройств у женщин с ДМК и нормальными показателями метаболизма в перименопаузе 74
3.3.3. Лечение климактерических расстройств у женщин с избыточной массой тела и риском гиперплазии эндометрия в перименопаузе...82
3.3.4. Лечение климактерических расстройств у женщин с ожирением и риском гиперплазии эндометрия в перименопаузе 89
3.3.5. Лечение климактерических расстройств у женщин с наличием или отсутствием постменопаузального метаболического синдрома 95
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 103
Выводы 134
Практические рекомендации 137
Список литературы 139
- Патологические процессы, связанные с гипер и гипоэстрогенными состояниями в климактерии и методы их коррекции
- Патологические процессы, связанные с относительным' дефицитом * эстрогенов в климактерическом периоде
- Ретроспективный анализ риска возникновения и рецидивов гиперплазии эндометрия
- Характеристика климактерических расстройств у женщин в пременопаузе и постменопаузе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Климактерий является периодом наибольшей социальной активности женщины, накопившей определенный жизненный опыт, который она с пользой может отдать обществу. В этот отрезок времени, возникают изменения, характеризующиеся постепенным угасанием функции яичников. В * процессе этого угасания сначала выключается овуляторная* функция, а затем' снижается эстрогенпродуцирующая функция. Поэтому патология; которая-формируется в климактерии, связана в более молодых возрастных группах с относительным эстрогенным избытком, а в более старших- с дефицитом эстрогенов.
Поскольку гиполютеинизм, и ановуляция* на разных этапах закономерно сопровождают угасание функции яичников, нет ничего удивительного в частом возникновении рецидивов ДМК. По данным Роузвиа (2004) дисфункциональные маточные кровотечения в 50% случаев встречаются среди пациентов от 40 до 50' лет. Риск ГПЭ обуславливает необходимость проведения противорецидивной терапии пациенткам с пременопаузальными ДМК. Варианты такой терапии достаточно многообразны. При этом* большие трудности вызывает консервативное лечение больных с ДМК на фоне обменно-эндокринных нарушений.
Среди эндокринно - метаболических расстройств, свойственных 60-70% больным' с гиперпластическими процессами и раком эндометрия; ожирение представляет наибольший интерес, поскольку увеличение массы жировой ткани является результатом- суммации многих сдвигов, определяемых в энергетическом гомеостате этих больных. В то же время; ожирение считается независимым фактором риска гиперплазии и рака эндометрия. В жировой ткани происходит ароматизация андростендиона в эстрон, увеличивающаяся с возрастом, а эстрон активно превращается в эстрадиол [89]. С другой стороны, при ожирении происходит снижение
-'..' ' 6
синтеза в печени половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ) и протеинов, связывающих инсулиноподобный фактор роста (ИФРСП); вследствие чего повышается биодоступность эстрадиола и* инсулиноподобного фактора роста І (ИФР-І) [146]. В результате в эндометрии значительно усиливаются пролиферативные процессы, что и составляет основу его гиперплазии [15].
Таким образом, видна существенная роль, эндокринно-обменных нарушений в» организме, обуславливающих развитие гиперпластических, изменений, а при дополнительном* воздействии неясного в настоящее время фактора — возникновение на этом фоне неопластической трансформации. BI тоже время; существует реальная возможность профилактики ГПЭ* т ракш эндометрия? путем нормализации нарушенных функций в репродуктивной! системе (восстановление овуляции) и компенсации метаболических нарушений^! 5].
Ирогестины являются* эффективным? методом лечения, ЕИЭ [Г63]1 Однако, во всех случаях, когда женщине с метаболическим синдромом^ требуется гормональная терапия- в связи с ГШЭ, выбор препаратов; весьма; ограниченный; поскольку большинство из них не удовлетворяют критерию метаболической инертности и способствуют более быстрому прогрессированию метаболического синдрома во время и после лечения; [52].: Важно, что при сохранении к моменту завершения; курса консервативной терапии обменно-эндокринных нарушениш«гарантирован>> быстрый рецидиві гиперплазии эндометрия [52]. Возможно; что одним из путей разрешения^ данной проблемы окажется < использование JIHF-BMG, эффективной- с позиций лечения ГПЭ» и обладающей-минимальным влиянием на метаболизм ввиду парентерального пути введения [216]:
С течением времени повышенный интерес к изучению патогенеза и результатов лечения КС не утрачивает своей актуальности. Это связано; прежде всего, с медико-социальными проблемами, возникающими в
7 возрасте, старше 45 лет и с огромной популяцией женщин этого возраста, которые по данным ВОЗ, к 2015 году составят 46%.
Частота климактерического синдрома по данным Крымской М. Л. (1989г.) составляет 40-65%. В 35% случаев МС одновременно возникает с наступлением менопаузы [63]. Острые проявления КС подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение 1 года с момента их возникновения только у 18% женщин, у 82% этот период составляет до 5 лет и более, при этом в 51% случаев отмечается тяжелое,течение заболевания [18].
Высокая распространенность климактерических нарушений, связь эстрогенного дефицита с заболеваниями, являющимися основной причиной смерти в старших возрастных группах, выраженное нарушение качества жизни - все это определяет актуальность проблемы лечения менопаузальных расстройств [45]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что ЗГТ является основным методом лечения климактерического синдрома.
В тоже время, одним из аргументов против гормональной терапии является отсутствие полной информации об эффектах половых гормонов на функциональные системы организма. В действительности, несмотря на большое количество проводимых исследований, проблема системных эффектов гормонов нуждается в дальнейшем изучении. По данным L. Speroff и других авторов (1998), разные свойства, дозы, режимы, способы применения препаратов отличают их позитивное и негативное влияние на различные органы и ткани, и каждое лекарственное средство должно оцениваться не только по действию на симптомы заболевания, но и по иным параметрам, в частности влияния на метаболизм и состояние эндометрия. Поэтому, среди актуальных вопросов гинекологии, сегодня, имеет большое значение оптимальное проведение гормональной терапии у женщин группы риска по развитию гиперплазии и рака эндометрия.
8 Цель исследования
Оптимизировать тактику ведения женщин группы риска по развитию гиперплазии и рака эндометрия в климактерии.
Задачи исследования
Определить факторы риска гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе.
Определить показания к проведению гормональной терапии у женщин группы риска по развитию гиперплазии эндометрия в перименопаузе.
Оценить влияние различных видов и режимов гормональной1 терапии на состояние эндометрия.
4. Оценить влияние различных видов и режимов гормональной терапии
на метаболические параметры организма.
5. Обосновать, принципы индивидуального подбора гормональной
терапии у женщин группы риска по развитию гиперплазии и рака
эндометрия в климактерии.
Научная новизна
Подтверждена значимость выявления и коррекции метаболических нарушений как фактора риска развития гиперплазии и рака эндометрия. В работе впервые проведена характеристика состояния эндометрия при наличии или отсутствии метаболического синдрома. Впервые произведена комплексная оценка влияния гормональной терапии на эндометрий и параметры метаболизма у женщин группы риска по развитию гиперплазии эндометрия в перименопаузе. Обоснованы и разработаны принципы индивидуального подбора препаратов для гормональной терапии при сочетанном риске гиперплазии эндометрия, рака эндометрия и метаболических нарушений в перименопаузе.
9 Практическая значимость
Сформулирован принцип выявления и коррекции метаболических нарушений как фактора риска развития гиперплазии и рака эндометрия. Сформулированы показания и сроки назначения гормональной терапии у женщин в перименопаузе. Оптимизированы режимы проведения гормональной терапии у женщин с риском гиперплазии и рака эндометрия в перименопаузе. Разработан принцип максимально индивидуального подбора препаратов гормональной терапии при сочетанном риске гиперплазии, рака эндометрия и метаболических нарушений в перименопаузе.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу ГКБ-№72 г. Москвы, поликлинического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева ММА им. И. М. Сеченова, городской поликлиники № 195 г. Москвы, представлены в методических руководствах и лекционном курсе по гинекологической эндокринологии кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на 7 конгрессе Европейского общества гинекологов (Париж, 2007); на 3-м Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт — Петербург, 2007). Апробация диссертация прошла на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 20 сентября 2007 года.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
По результатам исследования опубликовано 11 научных работ - из них 1 в центральной печати.
10 Основные положения, выносимые на защиту
Факторы риска ГПЭ должны учитываться при выборе метода гормональной коррекции у женщин в климактерии.
При ГПЭ у женщин на фоне избыточной массы тела и/или ожирения, одним из предпочтительных методов гормональной терапии является парентеральный способ введения гормональных препаратов (ЛНГ-ВМС).
Заместительная гормональная терапия у женщин группы риска по развитию ГПЭ и рака эндометрия должна учитывать влияние, как на метаболические параметры организма, так и на состояние эндометрия.
Структура и объем диссертации
Диссертация выполнена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 220 источников (77 отечественных и 143 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 34 рисунками.
Патологические процессы, связанные с гипер и гипоэстрогенными состояниями в климактерии и методы их коррекции
На протяжении последних десятилетий продолжительность жизни женщины прогрессивно увеличивается. Если в начале XX века продолжительность жизни женщины равнялась 50 годам, то к концу века в экономически развитых странах она увеличилась до 80 лет [59]. В России средняя продолжительность жизни женщин в 1990 году составила 74 года, в последующем, произошло ее снижение до 71,1 года (1994), а с 1995 года наметилась тенденция к повышению до 73 лет. Демографические показатели переписи населения 2002 г. свидетельствуют о том, что старение населения — устойчивая тенденция нашего времени. Около 10% женской популяции на сегодняшний день составляют женщины в климактерии. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 году прогнозируется увеличение этой цифры до 47 млн. [189].
Климактерий (climacteric) в дословном переводе с греческого означает «шаг» или «ступень», то есть переходный этап от половой зрелости женщины к пожилому возрасту. Согласно классификации международного общества по менопаузе (IMS- октябрь 1999г, Япония) выделяют следующие периоды климактерия (рисунок 1.1):
Менопауза - последняя менструация, обусловленная гормональной функцией яичников, определяется ретроспективно через 12 месяцев.. Пременопауза — период, включающий несколько лет, непосредственно предшествующих менопаузе, когда появляются характерные эндокринологические и клинические признаки угасания функции яичников. Перименопауза — период, объединяющий пременопаузу, менопаузу, а также первый год после менопаузы.
Климактерий - период, включающий пременопаузу, менопаузу и следующие после нее 5-6 лет постменопаузы.
Климактерий характеризуется постепенным угасанием функции яичников. В процессе этого угасания сначала выключается овуляторная, а затем снижается эстрогенпродуцирующая функция. Поэтому патология, которая формируется в климактерии, связана в более молодых возрастных группах с относительным эстрогенным избытком, а в более старших- с дефицитом эстрогенов.
По мере приближения к менопаузе нарастает частота недостаточности лютеиновой фазы, ановуляции, задержек менструаций, то есть формируется состояние относительной гиперэстрогенемии. Поздняя пременопауза характеризуется повышением частоты ановуляции, следовательно, повышением интенсивности «неприкрытых» эстрогенных воздействий. Поскольку эндометрий является чувствительной мишенью для яичниковых гормонов, то, соответственно, изменения уровня эстрогенов в первую очередь отражается на его структуре и функции. Классическим примером патологии, обусловленной избытком эстрогенов, являются гиперпластические процессы эндометрия.
Эндометрий - гормоночувствительная ткань мезенхимального происхождения, состоящая из гетерогенных клеточных популяций [88, 205, 206]. Хотя эта ткань гормонозависима, она обладает реальной автономией (своим ферментным аппаратом и иммунной системой), и способностью к саморегуляции, благодаря местным факторам аутокринной и паракринной регуляции [97,132]. Эндометрий способен к выработке на местном уровне не только эстрадиола и сульфат эстрона, но и пролактина, простагландинов, андрогенов, маркерных протеинов, факторов роста (ЭФР, ТФР І-а,І-в, ИПФР-1, ИПФР-2 и их рецепторы) [90, 167, 188, 202].
Патофизиологические механизмы развития гиперпластических и предраковых поражений эндометрия в настоящее время остаются недостаточно изученными. В патогенезе ГПЭ и рака эндометрия, ведущая роль отводится гиперэстрогенемии, нарушениям тканевой рецепции и действию местных факторов в эндометрии, а также обменным нарушениям в организме.
Абсолютная или относительная гиперэстрогения — один их основных факторов, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии адекватного количества прогестерона может служить фоном для развития ГПЭ [18, 122]. В 1994 году О.К.Хмельницкий на основе клинических, биохимических и гистологических критериев, выделил следующие формы гиперэстрогенизма (ГЭ): ГЭ, возникающий в результате воздействия больших доз эстрогенов в нециклическом режиме при увеличении клеток, синтезирующих эстрогены в яичниках; функциональный, или метаболический, проявляющийся при нарушениях регуляции секреции эстрогенов и их метаболизма; тканевой, развивающийся при повышенной чувствительности рецепторов эндометрия при нормальной или пониженной секреции эстрогенов; ятрогенный, возникающий в результате длительного лечения большими дозами эстрогенов. Основные виды нарушений, ведущие к избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, представлены в таблице 1.1 [15].
Патологические процессы, связанные с относительным' дефицитом * эстрогенов в климактерическом периоде
Крайне важным аспектом проблемы ГПЭ в пременопаузе является тактика ведения этих больных. Основным методом лечения ГПЭ и ДМК в пременопаузе, является выскабливание слизистой тела матки под контролем гистероскопии с последующей морфологической оценкой эндометрия и проведение противорецидивной гормональной терапии. Выскабливание слизистой тела матки не предотвращает рецидивов кровотечений. По данным Ch.March и P.Brenner (1997), более чем у 60% женщин с ДМК кровотечения повторяются, если после выскабливания, не проводить профилактическую-гормональную терапию.
Исходя из предположения о принципиальных различиях между простой гиперплазией без атипии и атипической гиперплазией, лечебные мероприятия должны строиться по-разному. Вопросы лечения сложной гиперплазии без атипии должны решаться! индивидуально. В пременопаузе радикальный хирургический подход более целесообразен; но вь индивидуальных случаях, у женщин, 40-44 лет, желающих осуществить репродуктивную функцию, проведение гормональной терапии выглядит обоснованным. Неопластический характер изменений при атипической гиперплазии эндометрия диктует необходимость радикального, хирургического подхода к ней в пременопаузе.
Основное направление лечебных воздействий при простой гиперплазии эндометрия должно быть ориентировано на создание адекватной прогестероновой защиты эндометрия вплоть до прекращения менструальной функции. Наиболее выраженным гестагенным эффектом на эндометрий, бесспорно, отличаются производные нортестостерона. Вместе с тем, риск гиперплазии и рака эндометрия увеличивается не только при наличии ГПЭ1 в анамнезе, но и при метаболических расстройствах, связанных с нарушениями жирового и углеводного обмена. Известно неблагоприятное влияние гестагенов — производных нортестостерона, на метаболические параметры при пероральном введении препаратов.
Во всех случаях, когда женщине с метаболическим синдромом требуется гормональная терапия в связи с гиперплазией эндометрия, выбор препаратов весьма ограниченный, поскольку большинство из них не удовлетворяют критерию метаболической инертности и способствуют более быстрому прогрессированию метаболического синдрома во время и после лечения. Важно, что при сохранении к моменту завершения курса консервативной терапии обменно-эндокринных нарушений «гарантирован» быстрый рецидив гиперплазии эндометрия [52].
Существующие пути решения данной проблемы, с одной стороны, состоят в назначении препаратов, не оказывающих негативного влияния на метаболизм (дидрогестерон, агонисты гонадолиберина), с другой - в коррекции уже имеющихся метаболических нарушений при помощи адъювантной терапии. В современной литературе широко обсуждается возможность применения в качестве дополнения к гормонотерапии у женщин с метаболическим синдромом лекарственных средств, воздействующих на инсулинорезистентность [53]. В гинекологии одним из наиболее часто применяемых с этой целью препаратов является метформин -препарат, относящийся к группе бигуанидов, уменьшающий интенсивность глюконеогенеза в печени, и приводящий к снижению выброса глюкозы печенью [7].
Однако, по мнению некоторых авторов при назначении гестагенов на фоне метаболического синдрома отмечается дальнейшее ухудшение показателей не столько углеводного, сколько липидного обмена. В связи с этим наиболее целесообразным и оправданным они считают сочетание гестагенов с препаратами, нормализующими липидный обмен (статины). По их мнению, использование статинов в среднетерапевтических дозах в дополнение к гестагенам не только предотвращает ухудшение показателей обмена жиров у женщин с МС, но и нормализует липидный спектр сыворотки [53].
Возможно, что одним из путей решения проблемы лечения ГПЭ при выраженных метаболических расстройствах станет использование гормонсодержащих ВМК. Исследования по их использованию с лечебной целью при гиперплазии эндометрия начались еще в 70-х гг., когда A. Perineo с соавт. (1987) за 2 месяца до гистерэктомии по поводу миомы матки в сочетании с ГПЭ, сопровождающейся менометроррагией, вводили ЛНГ-ВМС. После операции проводили гистологическое исследование всего эндометрия и части миометрия. Положительный эффект использования ЛНГ-ВМС при лечении гиперплазии эндометрия, сопровождающейся менометроррагией был получен у 85,2 % женщин уже через 2 месяца (полная регрессия гиперплазии). По данным G. Scarselli и соавт. (1988) после удаления ЛНГ-ВМС не возникало рецидивов. По мнению многих авторов, результаты этих работ должны быть подтверждены более длительными и углубленными исследованиями [50].
При использовании ЛНГ-ВМС снижается частота системных побочных эффектов левоноргестрела на органы и ткани организма, что особенно важно при наличии уже имеющихся метаболических сдвигов в организме. Использование ЛНГ-ВМС возможно, позволит достичь снижения риска гиперплазии и рака эндометрия в связи с выраженной прогестагенной активностью, с одной стороны, и отсутствием метаболических эффектов с другой.
Таким образом, на сегодняшний день сохраняют актуальность вопросы дифференцированного подхода в лечении гиперпластических процессов эндометрия, основывающиеся на клинических данных и морфологических особенностях эндометрия с одной стороны, и учитывающие влияние на метаболические процессы в организме с другой.
Ретроспективный анализ риска возникновения и рецидивов гиперплазии эндометрия
До начала и по окончанию гормональной терапии определяли показатели жирового и углеводного обмена: триглицериды, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, уровень глюкозы.
Для оценки состояния липидного обмена всем пациенткам забор венозной крови производился натощак с 8 до- 9 часов утра после двенадцатичасового голодания из локтевой вены. После центрифугирования в сыворотке крови на автоматическом селективном биохимическом анализаторе «Konelab" 60/60І» с использованием реактивов Konelab ТМ фирмы «Thermo Electron Corporation» (Финляндия) ферментативным методоміопределяли общий холестерин1 (ХС), триглицериды (ТГ), холестерин. липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Холестерин липопротеидов низкой плотности» (ХС ЛПНП). определяли по формуле W.T. Friedewald [FriedwaldW.T., 1972]: ТГ ХС ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ХС ЛПВП . 2,18, Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н. Климова [Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999]: ХС- ХСЛПВП КА= ХСЛПВП Полученные показатели оценивали по классификации дислипидемии принятой ВОЗ (1970) [Томпсон Г.Р., 1990].
Исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ) производили натощак и через 120 минут после приема 75 г глюкозы, растворенной в 100 мл воды (стандартный глюкозотолерантный тест). Гиперинсулинемией считали повышение уровня инсулина натощак свыше 25 мкЕд/мл (160 пмоль/л) и/или 28 мкЕд/мл (180 пмоль/л) через 120 минут после нагрузки ) глюкозой. Одновременно с определением уровней инсулина в ходе глюкозотолерантного теста (ГТТ) исследовали содержание глюкозы в плазме крови из периферической вены калорометрическим методом на фотометре Stat Fax с использованием набора реагентов «Вектор-Бест» (Россия). Обязательными условиями проведения ГТТ являлись: содержание в суточном рационе не менее 150 г углеводов на период трех предшествующих дней, голодовал пауза в течение 8-12 часов перед исследованием, отсутствие факторов, влияющих на результаты теста (прием лекарственных средств, изменение физической активности, инфекционные заболевания). Диагностику нарушений толерантности к глюкозе проводили согласно классификации ВОЗ, принятой в 1991 году. Индекс НОМА (homeostasis model assessment) рассчитывали по формуле: Индекс НОМА=инсулин (натощак) глюкоза (натощак)/22,5 (норма 2,5) Через 6 месяцев ГТ проводилось повторное исследование биохимических параметров крови. Гормональный статус оценивали на основании определения концентрации ФСГ (МЕ/л), тестостерона (нмоль/л), прогестерона (нмоль/л), ПССГ - половые стероиды связывающего глобулина (нмоль/л), эстрадиола (Э2) (пмоль/л), по показаниям - ТТГ (мМЕ/л), ТЗ и Т4 (пмоль/л). Определение уровней ФСГ, прогестерона, тестостерона, эстрадиола, ТТГ, ТЗ, Т4, анти - ТПО проводили при помощи автоматизированной иммунохемилюминесцентной системы Advia Centaur. Определение уровней ПССГ, инсулина проводили при использовании автоматизированной иммунохемилюминесцентной системы Immulite 2000. За нормативные значения принимали диапазон норм гормонов используемых тест систем. Забор периферической крови для определения уровня гормонов проводился натощак с 9.00 до 10.00 утра, на 5-7 день от начала менструации или маточного кровотечения. Исследования проводились в диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией - к.м.н. Е. П. Гитель).
УЗИ органов малого таза проводилось всем пациенткам в начале исследования, перед диагностическим выскабливанием, а также на фоне лечения в 1 ,3, 6-м и 12-м цикле за 3-5 дней до окончания приема препарата и на 5-7 день после менструальноподобной реакции (МПР) с целью оценки толщины и структуры эндометрия. УЗ - сканирование проводили при помощи приборов Logiq 500 PRO «General Electic», США с использованием абдоминального и влагалищного конвексных датчиков с частотой 3,5 и 7,5 МГц соответственно. При УЗИ определяли три размера матки, яичников, размеры шейки матки, величину срединной М-эхо и ее структуру.
В пременопаузе, увеличение срединного М-Эхо до 10 мм и более в условной фолликулярной фазе цикла и более 16 мм в условную вторую фазу, в постменопаузе - свыше 5 мм считали признаками гиперплазии эндометрия. Оценивалась также структура эндометрия, его однородность, наличие патологических образований в полости матки. Определяли 3 размера яичников, состояние фолликулярного аппарата, наличие в яичниках патологических образований, их размеры и расположение.
Всем больным, поступившим в стационар с кровотечениями или установленным ГПЭ (по данным УЗИ), с лечебно- диагностической целью, проводилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с использованием гистероскопа фирмы «Shtorz».
Всем амбулаторным больным, для оценки состояния эндометрия в начале и на фоне гормональной терапии, проводился вакуум кюретаж эндометрия. С этой целью использовались аспирационные одноразовые кюретки «Pipelle de Cornier» (производство Франция - фирма «Pharma Med. Inc»). Кюретаж проводился в амбулаторных условиях в асептических условиях, без расширения цервикального канала по общепринятой методике. Вакуум кюретаж с последующим морфологическим исследованием эндометрия проводился через 3 недели после окончания 6 циклов лечения.
Характеристика климактерических расстройств у женщин в пременопаузе и постменопаузе
Наличие нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств, профилактика урогенитальных нарушений и остеопороза, являлись показанием к назначению ЗГТ женщинам перименопаузального периода.
При первичном опросе, а в последующем через 6 месяцев заместительной терапии мы оценивали характер жалоб больных. Систематизируя все жалобы по симптомокомплексам в рамках шкалы ММИ, выявлено, что как в периоде пременопаузы, так и в постменопаузе имелись нейровегетативные, метаболические и психоэмоциональные расстройства.
Климактерические расстройства у женщин в пре и постменопаузе до назначения ЗГТ представлены в таблице 3.14
Длительность течения КС к моменту обследования колебалась от одного года до 5 лет. Климактерические расстройства имелись у всех пациенток. В тоже время, у пациенток 3-й и особенно 4-й группы чаще встречались более легкие проявления климактерического синдрома, тогда как, во 2-й и в 5-й группах их средне тяжелые и тяжелые формы, то есть у женщин с избыточной массой тела и ожирением климактерический синдром протекал легче.
Головные боли чаще наблюдались у пациенток 5-й группы (83,3%), по сравнению с пациентками 2, 3 и 4 групп (р 0,01), также как и нарушения сна (р 0,05) и повышение АД (р 0,01). Артериальная гипертензия встречалась у 60% обследованных в постменопаузе и реже, у пациенток в пременопаузе (в 36% и в 33,3% случаев в 4 и 3 группах соответственно) (рисунок 3.4).
Пациентки имели следующее распределение нейровегетативных симптомов: легкой степени (средний балл 13,5±2,1) - 54,3%-67%-68%-60%; средней степени (средний балл 22,6±2,1) - 28,6%-20%-20%-23%; тяжелой степени (средний балл 30,5±0,4) - 17,1%-13%-4%-17% в 2,3,4 и 5 группах соответственно (рисунок 3.5).
Психоэмоциональные симптомы встречались относительно часто у женщин, как в пре, так и в постменопаузе, и не имели достоверных отличий по распространенности.
В постменопаузе женщины чаще жаловались на дизурические расстройства, сухость, зуд и жжение во влагалище, по сравнению с женщинами, не прекратившими менструальной функции. В течение первых 3 лет постменопаузы 65% женщин отмечало прибавку массы тела на 3,6 кг.
Во вторую группу вошли женщины, страдающие климактерическими расстройствами в сочетании с аномальными маточными кровотечениями. Все обследованные нами пациентки имели нормальную массу тела и показатели углеводного и жирового обмена. Для купирования климактерических расстройств во 2-й группе больных был назначен препарат, содержащий 2 мг эстрадиола валериата и 0,15 мг левоноргестрела. Целью данного фрагмента исследования была оценка безопасности использования комбинации Е2В+ЛНГ с позиций ее влияния на эндометрий.
Средний возраст обследованных женщин в данной группе составил 46,9±1,6 года. Хотя бы один эпизод маточного кровотечения, не связанного с беременностью, в анамнезе отмечали 19 (54,7%) обследованных больных. У 18 (50,9%) пациенток 2 группы наблюдался первый эпизод маточного кровотечения, у 17 (49,1%)- нарушения менструального цикла отмечались в течение 3-х и более месяцев.
Среди нарушений менструального цикла во 2-й группе наблюдались: метроррагии (ациклические кровотечения) у 18 (50,9%) больных, менометроррагии или меноррагии- 17(49,1%) (рисунок 3.6).
По результатам УЗИ, увеличение М-ЭХО свыше 10 мм на 5-7 день менструального цикла было отмечено у 5 пациенток. Размеры М-ЭХО от 8 до 10 мм с неоднородной структурой эндометрия диагностированы у 5 женщин,. нормальный по структуре и размерам эндометрий (М-ЭХО от 5 до 9 мм) наблюдался у 12 женщин, а в 13 случаях - на фоне тонкого (нормального) эндометрия при УЗИ визуализировалось гиперэхогенное образование размерами от 10 мм до 18 мм, расцененное как полип эндометрия. Результаты эхографического сканирования представлены в таблице 3.15
С лечебно- диагностической целью всем пациенткам 2 группы была произведена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и стенок полости матки с последующим морфологическим исследованием соскобов эндометрия.
Эндометрий без признаков пролиферативной активности (гипоплазия эндометрия) был обнаружен у 3 больных. В 11 наблюдениях состояние слизистой оболочки матки характеризовалось нормальными процессами пролиферации. У 8 пациенток были удалены полипы эндометрия (железистые -2, фиброзные - 4, железисто - фиброзные — 2), обнаруженные на фоне гипопластичного эндометрия — у 1 больной и на фоне пролиферации — у 7. Простая гиперплазия эндометрия диагностирована в 13 случаях; состояние слизистой характеризовалось повышением количества железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия (железистая или железисто - кистозная гиперплазия) (таблица 3.16).
