Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гиперпластические процессы эндометрия: современные принципы диагностики и лечения (обзор литературы) 10
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных пациенток и методы исследования 30
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1 .Результаты ретроспективного исследования 47
3.1.1. Клиническая характеристика обследуемых групп 48
3.2.Результаты проспективного исследования 74
3.2.1. Клиническая характеристика обследуемых групп 76
3.3. Результаты морфологического исследования 86
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 96
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Гиперпластические процессы эндометрия: современные принципы диагностики и лечения (обзор литературы)
- Клиническая характеристика обследуемых групп
- Клиническая характеристика обследуемых групп
- Результаты морфологического исследования
Введение к работе
Актуальность изучения проблемы предрака и рака эндометрия объясняется высоким уровнем заболеваемости и смертности пациенток молодого возраста, а также отсутствием точных представлений о механизмах развития данного заболевания и момента перехода предракового процесса в рак [Ашрафян Л.А. 2008, Давыдова М.И., Летягина В.П. 2007, Liu F.C. 2007].
Частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в структуре гинекологических заболеваний составляет от 15 до 50% [Бреусенко В.Г., Савельева Г.М. 2009, Прилепская В.П. 2007, Кузнецова И.В. 2009].
При длительном течении и отсутствии лечения ГПЭ является основой развития рака эндометрия, который в настоящее время занимает четвертое место в структуре злокачественных новообразований у женщин и имеет тенденцию к увеличению [Новикова Е.Г. 2005].
Вопрос о риске развития злокачественной трансформации ГПЭ остается открытым [Чернуха Г.Е., Сухих Г.Т. 2002]. Изучены многочисленные факторы риска развития гиперплазии и рака эндометрия, однако, целостной научной картины, полностью удовлетворяющей научным и практическим задачам пока нет.
При анализе молекулярных основ развития ГПЭ в настоящее время большое внимание уделяется состоянию экстрацеллюлярного матрикса, а также ферментам, участвующим в его модификации. Одним из таких ферментов является лизилоксидаза (LOX).
Доказано, что LOX участвует в контроле внутриклеточной активности. Кроме того, отмеченная высокая внутриядерная активность LOX связана с ее ролью в модификации внеклеточного матрикса, что дает возможность предположить, что этот белок может быть мессенджером переносящим информацию между внутренним содержимым и окружением клетки, т.е. участвовать в клеточно-матриксном взаимодействии. В норме лизилоксидаза является главным ферментом, обеспечивающим правильную сшивку коллагена с эластином, и поэтому она необходима для обеспечения прочности и эластичности соединительной ткани [Nakamura T. 2007г, Robins S.P. 2007].
Доказано участие лизилоксидазы и в онкологических процессах. Отмечено повышение уровня экспрессии LOX при различных злокачественных новообразованиях [Ma L.J., Li Y.G. 2011, Snchez-Morgan N. 2011, Taylor M.A., Amin J.D. 2011, Wilgus M.L., Borczuk A.C. 2011].
На сегодняшний момент достоверно известно, что LOX в нормальных тканях сама способна подавлять раковые клетки на начальных этапах онкопроцесса. Тогда как при дальнейшей генерализации процесса, она потенцирует распространение раковых клеток [Payne S.L., Hendrix M.J. 2007]. Роль лизилоксидазы в развитии ГПЭ и участии в трансформации злокачественного образования до настоящего времени не изучено.
ГПЭ является результатом нарушения равновесия между процессами пролиферации и апоптоза клеток, которые регулируются клеточными и внеклеточными компонентами на молекулярном уровне [Risberg B., Karlsson K. 2002].
В обеспечении баланса между пролиферацией и программируемой смертью клеток большую роль играют белки семейства IAP (IAP – inhibitors of apoptosis)- ингибиторы апоптоза [Shi-Ting Bao, Shui-Qing Gui 2006]. В частности к ним относится сурвивин, который является многофункциональным белком и оказывает важное влияние на регуляцию клеточного цикла, процессы неоангиогенеза и опухолеобразование.
Сурвивин является одним из ингибиторов апоптоза. Его антиапоптотическая функция заключается в прямом или опосредованном ингибировании каспаз, например, за счет связывания сурвивина с митохондриальным белком SMAC (Second Mitohondria-derived Аctivator of Сaspase) [Chunying Du, Min Fang 2000]. Белок SMAC является природным ингибитором сурвивина. Сурвивин синтезируется в наиболее распространённых злокачественных и доброкачественных опухолях человека, повышая их резистентность к противоопухолевым агентам и ионизирующему излучению [Altura R.A. 2003]. Преклинические исследования показали, что выключение синтеза сурвивина с использованием антисенс-олигонуклеотидов, доминант-негативных мутаций, рибозимов и ингибиторов циклинзависимых киназ увеличивает уровень апоптоза, уменьшает потенциал роста опухоли и восстанавливает чувствительность опухолевых клеток к химиотерапии и гамма-излучению при лечении различных типов опухолей человека. Высокий уровень синтеза сурвивина в новообразованиях коррелирует с их прогрессией и считается негативным прогностическим фактором [Altura R.A. 2003].
В течение последних лет изучаются возможности использования этого белка в качестве диагностического маркера при ряде онкологических заболеваний. Представляется, что анализ особенностей секреции сурвивина и SMAC при различных видах эндометрия может явиться одним из диагностических критериев, позволяющих на ранней стадии выявлять предраковые и раковые процессы эндометрия.
Высокая частота встречаемости ГПЭ, отсутствие точных представлений об этиопатогенезе и времени начала озлокачествления данного заболевания диктует необходимость разработки методов ранней диагностики как гиперпластических процессов эндометрия, так и перехода атипической гиперплазии в рак.
Целью настоящего исследования явилась разработка прогностических молекулярно-биологических и клинических критериев риска развития атипической гиперплазии эндометрия.
Для решения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:
Оценить факторы риска ГПЭ на основании анамнестических и клинических данных.
Изучить уровень экспрессии лизилоксидазы в нормальном эндометрии и при различных морфологических вариантах ГПЭ.
Определить особенности апоптоза при ГПЭ без атипии и с атипией на основании изменения иммуноферментного анализа уровня экспрессии белка сурвивина и белка SMAC в летках эндометрия.
Разработать прогностические критерии развития атипической гиперплазии эндометрия на основании оценки экспрессии LOX, сурвивина и SMAC.
Научная новизна.
Впервые в гинекологии проведено исследование по определению уровня экспрессии лизилоксидазы, белка семейства IAP (сурвивина) и белка SMAC в клетках нормального эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла.
На основании полученных данных показано, что лизилоксидаза является показателем активности пролиферативных процессов эндометрия, достоверно повышаясь в пролиферативной фазе по сравнению с секреторной.
Показана диагностическая значимость определения уровня лизилоксидазы и сурвивина в ранней диагностике атипических изменений.
Впервые определены прогностические критерии развития гиперпластических процессов эндометрия с/без атипии по уровню экспрессии лизилоксидазы и сурвивина.
Практическая значимость.
Белки лизилоксидазы и сурвивина могут быть использованы в качестве молекулярно-биологических критериев для прогнозирования ГПЭ у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста.
Проведенное исследование позволяет рекомендовать дополнительное иммуногистохимическое исследование для определения уровня экспрессии лизилоксидазы и иммуноферментный анализ для сурвивина, которые позволят в 1,5-2 раза повысить точность диагностики атипической гиперплазии эндометрия.
Показана диагностическая значимость определения уровня экспрессии лизилоксидазы и сурвивина в ранней диагностике атипических изменений эндометрия.
Личное участие автора в получении научных результатов.
Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. В обсуждении полученных результатов проведен анализ молекулярно-биологических особенностей ткани эндометрия при разных видах гиперплазии. Статистическая обработка полученных данных проведена лично А.С.Федотовой. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.
Положения, выносимые на защиту.
Согласно данным клинического и инструментального обследования пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периода, факторами риска развития ГПЭ являются хронический эндометрит и рецидивирующая ГПЭ в анамнезе, что у большинства больных сочетается с нарушением менструального цикла на фоне хронической ановуляции.
В норме уровень экспрессии лизилоксидазы, характеризующей активность пролиферативных процессов в эндометрии, достоверно выше в пролиферативной фазе по сравнению с секреторной фазой эндометрия. Показатели уровня лизилоксидазы при простой и сложной ГПЭ без атипии соответствую нормальным показателям и повышены в 1,8 раза при атипической ГПЭ.
Снижение процессов апоптоза на фоне повышения активности пролиферативных процессов эндометрия диагностировано только в группе пациенток с атипической ГПЭ и подтверждено повышением уровня секреции сурвивина в 3 раза по сравнению с нормой. У пациенток с ГПЭ без атипии достоверного повышения уровня сурвивина не выявлено. Уровни экспрессии белка SMAC в норме и при различных типах ГПЭ достоверно не различались между собой.
Апробация диссертационной работы.
Основные положения диссертации изложены в 10 научных печатных работах. Материалы диссертации доложены на конференции «Диагностика предопухолевых образований репродуктивной системы» (МНИОИ им. П.А.Герцена , 2011 год); Российском форуме «Мать и Дитя», 2011 год.
Апробация материалов диссертации состоялась 13.04.2012 г. на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минсоцздравразвития России.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минсоцздравразвития России и является фрагментом научно-исследовательской работы «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования» (№ государственной регистрации – 01200168237).
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования использованы в гинекологическом отделении ГКБ №14 им. профессора Остроумова.
Получен патент на изобретение №2424518 от 20 июля 2011 года «Способ диагностики атипической гиперплазии эндометрия».
Структура и объем диссертации.
Гиперпластические процессы эндометрия: современные принципы диагностики и лечения (обзор литературы)
Высокая частота гиперпластических процессов эндометрия, отсутствие достаточной эффективности гормональной терапии, а также вероятность озлокачествления ставит ГПЭ в ряд наиболее важных проблем современной медицины. Существующие на сегодняшний день теории патогенеза ГПЭ не в состоянии в полной мере объяснить механизмы развития данного заболевания.
ГПЭ встречаются с частотой от 15 до 50% в структуре всей гинекологической заболеваемости [Бреусенко В.Г., Савельева Г.М., Голова Ю.А., Прилепская В.Н. 2007, Кузнецова И.В. 2009]. Распространенность атипической гиперплазии эндометрия составляет от 4,6% до 5,3% [Чернуха Г.Е. 1999]. Риск трансформации типичной гиперплазии эндометрия в атипичную составляет 10,5%, а в рак эндометрия 2% [Liu F.C.2007]. Риск малигнизации атипической гиперплазии эндометрия повышается в несколько раз и составляет 57% [Чернуха Г.Е. 1999, Kaku Т., Tsukamoto N. et al. 1996]. Наиболее часто ГПЭ выявляют в возрасте 45-55 лет [Кулаков В.И., Серов В.Н. 2005].
Согласно общепринятому мнению гиперплазия - это увеличение числа структурных элементов тканей (клеток, внутриклеточных структур, межклеточных образований) вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани. Гиперплазия эндометрия - это аномально повышенная пролиферация эндометриальных желез, имеющих неправильные размеры и форму [Пальцев М.А., Аничков Н.М 2001].
Гиперплазия эндометрия характеризуется разнообразием морфологической картины, что связано с разной выраженностью соотношения между эпителиальным и стромальным компонентами, различной формой и величиной желез, интенсивностью пролиферации железистого эпителия, наличием или отсутствием в последнем клеток с атипией [Кондриков Н.И. 2008].
Основное клиническое значений ГПЭ заключается в том, что они могут предшествовать развитию аденокарциономы эндометрия. Высокий риск малигнизации отмечен при наличии очагов персистирующей гиперплазии, которые представляют собой заново образующиеся гиперпластические железы. На сегодняшний день факторы, в сочетании с которыми гиперплазия эндометрия прогрессирует или нет в рак эндометрия, до сих пор полностью не изучены. [Акуленко Л.В., Манухин И.Б., Шабалина Н.В. 2000, Антонова И.Б.2000,, Watanabe J., Hata Н., Masuda К. 1991].
Трудности в определении возможности озлокачествления ГПЭ объясняются тем, что у некоторых пациенток отсутствуют клинические проявления данного заболевания и они остаются недообследованными, своевременно не получая лечение.
Доказано, что гиперплазия эндометрия - это не единая совокупность, а состоящая из двух функциональных категорий - нормального поликлонального эндометрия, отвечающего на аномальные гормональные воздействия, и пролиферативных моноклональных повреждений, возникающих фокусно и сопровождающихся высоким риском развития карциномы. Эти наблюдения подтверждаются многими исследованиями [Horn L.C., Schnurbusch U. 2004, Ricci E., Moroni S. et al. 2002, Sherman M.E. 2000].
В настоящее время ГПЭ трактуется как нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого, и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия, возникающая на фоне избыточного влияния эстрогенов.
Современная классификация ВОЗ (2003 год) гиперпластических процессов эндометрия:
I. Гиперплазия эндометрия без атипии:
1.1 .Простая
1.2. С ложная
II. Атипическая гиперплазия эндометрия :
2.1. Простая
2.2. Сложная
Для простой типической гиперплазии эндометрия характерны железы разных размеров и форм, часть из них имеет кистозное расширение. Выстилка желез соответствует пролиферативной фазе цикла, хотя фигуры митоза крайне редки. Строма богата клетками. Такие изменения редко прогрессируют в рак и чаще заканчиваются кистозной атрофией, при которой атрофичными становятся и эпителий и строма [Mutter G.L., Baak J.P. et al. 2000, Пальцев M.A., Аничков H.M. 2001, Кузнецова И.В. 2009].
При сложной гиперплазии без атипии увеличены количество и размеры желез. Отличительными признаками сложной гиперплазии являются извитость и тесное расположение желез. Их выстилка многорядно-многослойная, более выраженная, чем при простой гиперплазии, но сохранены ровные контуры просветов желез. Клеточной атипии нет. Тем не менее, более чем в 4% случаев наблюдается малигнизация [Пальцев М.А., Аничков Н.М. 2001].
При атипической гиперплазии помимо вышеописанных изменений, обнаруживают неправильные внутренние контуры выстилки желез. Выраженная атипия эпителиоцитов дополняется утратой полярного расположения клеток, гиперхроматозом некоторых ядер, с более заметными ядрышками, увеличением цитоплазматического соотношения. Встречаются очень крупные эпителиоциты, фигуры митоза [Давыдов М.И., Летягин В.П. и др. 2007, Чепик О.Ф. 2004].
Многие исследователи указывают на отсутствие достаточно четких морфологических критериев между простой и сложной атипической гиперплзией эндометрия [Kim K.R., Lee Y.H. et al. 2002, Silverberg S.G., Bkurman R.J. et al. 2003, Wright T.C., Holinke C.F. et al 2002, Zaino R.J. 2000].
При морфологическом исследовании соскобов эндометрия сложно отдифференцировать атипическую гиперплазию эндометрия от высокодифференцированной аденокарциномы [Чернуха Г. Е. Сухих Г. Т. И др. 2004].
Зарубежными авторами на основании морфометрического исследования гиперпластических процессов эндометрия и молекулярно-генетического анализа клональности поражения была разработана другая классификация. Предложено в отношении поражений с низким риском аденокарциномы использовать термин «гиперплазия эндометрия», а с высоким риском предракового состояния - «эндометриальная интраэпителиальная неоплазия» [Baak J.P. 1995, Ваак J.P. Orbo A.et al. 2001, Mutter G.L 2000, Mutter G.L., Baak J.P. etal. 2000].
Кондриков Н.И. И соавт., M.Dietal в своих исследованиях предложили объединять простую и сложную атипическую гиперплазию эндометрия в связи с редкой встречаемостью простой формы и трудностями дифференциальной диагностики простой и сложной атипической гиперплазии эндометрия.
Диагностические критерии различных видов гиперпластических и предраковых состояний эндометрия, которые применяются в настоящее время, нельзя признать достаточно обоснованными, терминология поражений разноречива, что создает значительные трудности для обобщения результатов исследований и их интерпретации.
В результате обсуждения различных классификаций и терминологии гиперпластических процессов эндометрия исследователи пришли к заключению о целесообразности сохранения классификации гиперпластических изменений эндометрия, рекомендованной ВОЗ (2003), несмотря на низкую воспроизводимость и редкую идентификацию простой атипической гиперплазии.
Одним из необходимых условий развития ГПЭ является относительная или абсолютная гиперэстрогения.
Клиническая характеристика обследуемых групп
Возраст пациенток основной группы колебался от 40 до 50 лет и составлял в среднем 43,6±1,3 года. Возраст пациенток группы сравнения также находился в пределах от 40 до 50 лет и составлял в среднем 41,1±2,4 года. Различия в показателях возраста в группах статистически недостоверны (Р 0,05).
Жалобы пациенток основной группы и группы сравнения представлены в таблице 1.
Согласно данным таблицы 1, жалобы при поступлении в стационар предъявляли 258 (86%) пациенток основной группы, в то время как в группе сравнения жалобы отмечены у 66 (55%) больных. Различия в показателях статистически достоверны (р 0,05).
Соответственно, жалобы отсутствовали у 42 (14%) пациенток основной группы и у 54 (45%о) группы сравнения (диагноз ГПЭ ставили на основании УЗИ).
Таким образом, практически для всех пациенток с подтвержденной ГПЭ (86%) характерным являлось наличие жалоб на нарушение менструального цикла.
Нарушение менструального цикла диагностировано у 258 пациенток основной группы, преимущественно по типу менометроррагии 102 (34% ) и метроррагии 93 (31% ). У каждой 2-й больной отмечалось нарушение менструального цикла по типу олигоменореи или чередование олигоменореи с регулярным ритмом менструации. У подавляющего большинства пациенток 213 (71%) длительность кровяных выделений составляла более 7 дней.
В группе сравнения преобладали нарушения менструального цикла по типу меноррагии и метроррагии, которые диагностированы в одинаковом проценте случаев (25%) и возникали преимущественно на фоне регулярного ритма менструаций. Частота кровяных выделений более 7 дней в этой группе встречается в 2 раза реже, чем у пациенток основной группы.
Наследственная предрасположенность к нарушениям менструального цикла по типу олигоменореи выявлена у 36 (12% ) пациенток основной группы и у 15 (13%) пациенток группы сравнения. Наличие в семейном анамнезе миомы матки и опухолей яичников выявлено у 27 (9%) пациенток основной группы и у 12 (10%) группы сравнения.
Экстрагенитальные заболевания в семьях обследуемых диагностированы у 112 (37%) пациенток основной группы и у 34 (28% ) пациенток группы сравнения и представлены, соответственно:
-заболеваниями щитовидной железы (20 - 5)
-сахарным диабетом (19-4)
-сердечно-сосудистыми заболеваниями (24 - 15)
-хроническими заболеваниями мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 25-6
-хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь)- 24-4
Отягощенный онкологический анамнез имел место у 27 (9%) пациенток основной группы и у 7 (6%) пациенток группы сравнения.
Таким образом, частота экстрагенитальных заболеваний у пациенток основной группы и группы сравнения, а также предрасположенность к онкологическим заболеваниям практически не отличалась.
Детские инфекции и экстрагенитальные заболевания. Анализ данных об инфекционных заболеваниях, перенесенных в детстве, свидетельствует о том, что каждая больная перенесла 1-3 детских инфекций. Однако частота встречаемости данных заболеваний не превышает частоту детских заболеваний в популяции и при других видах гинекологических заболеваний [Фетисова И.Н. 2007].
Характер перенесенных экстрагенитальных заболеваний представлен в таблице 2.
Согласно данным, представленным в таблице 2, у пациенток основной группы практически с одинаковой частотой встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (55%) и желудочно-кишечного тракта (53%).
В группе пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ведущее место занимала артериальная гипертензия, выявленная у 61 из 165 пациенток (20%). Второе и третье место соответственно занимали заболевания органов дыхания (21%) и заболевания почек и мочевыводящих путей (14%).
В группе сравнения первое по частоте место также занимали сердечнососудистые заболевания (51%) и заболевания желудочно-кишечного тракта (37%), уступая третье и четвертое место заболеваниям органов дыхания (22%), почек и мочевыводящих путей (14%). Различия по частоте встречаемости экстрагенитальных заболеваний и по нозологической форме между обеими группами статистически недостоверны.
Согласно данным таблицы 3, средний возраст менархе составил в основной группе 12,8 ±2,1 лет и 12,3±1,8 лет в группе сравнения (р 0,05), т.е. обе группы были практически одинаковы по возрасту менархе.
Анализ характера менструального цикла при обращении в стационар свидетельствовал о том, что у 223 (74%) пациенток основной группы менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи, а у остальных 77 (26%) - сохранен регулярный менструальный цикл.
В то же время, в группе сравнения, преобладали пациентки с регулярным ритмом менструации 91 (76%), а нарушения менструального цикла по типу олигоменореи встречались в 3 раза реже (29 пациенток- 24%). Продолжительность менструального цикла более 7 дней наблюдалась у 121 (40%) пациентки основной и у 24 (20%) пациенток контрольной группы.
Сравнительный анализ особенностей менструальной функции свидетельствует о том, что для пациенток с подтвержденной ГЭ наиболее характерно нарушение менструального цикла по типу олигоменореи на фоне ановуляции (79%) в сочетании с увеличением продолжительности менструации (60%).
В группе сравнения наоборот преобладали пациентки с регулярным ритмом менструации (70%). Увеличение продолжительности менструации, которое диагностировано у 80% пациенток, вероятно, было обусловлено другими причинами не связанными с ГЭ (аденомиоз, хронический эндометрит).
Анализ репродуктивной функции представлен в таблице 4.
Клиническая характеристика обследуемых групп
Возраст пациенток основной группы находился в пределах от 40 до 50 лет и составил в среднем 44 года ±2,3 года. Возраст пациенток группы контроля находился также в пределах от 40 до 50 лет и составил в среднем 42±3,4 года. Разница в возрасте статистически недостоверна (р 0,05).
Жалобы пациенток основной и контрольной группы представлены в таблице 19
Согласно данным таблицы 19, основной жалобой пациенток основной группы было наличие кровяных выделение (84% ). Нарушение менструального цикла имело место по типу меноррагии (13% ), метроррагии (37%) и менометроррагии (34%о). Продолжительность менструаций у 85 (85% ) пациенток превышала 7 дней. Лишь у 16 (16% ) пациенток жалобы при поступлении отсутствовали (ГПЭ диагностирован при УЗИ).
В группе сравнения лишь у 2 (3,3% ) пациенток отмечено нарушение менструального цикла по типу меноррагии, а у 58 (96,7% ) жалобы отсутствовали.
Наследственная предрасположенность. Наличие в семейном анамнезе миомы матки и опухолей яичников выявлено у 7 (7% ) пациенток основной группы и у 12 (10% ) группы сравнения.
Экстрагенитальные заболевания (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта) в семьях обследуемых диагностированы у 30 (30% ) пациенток основной группы и у 14 (23%о) пациенток группы сравнения.
Отягощенный онкологический анамнез имел место у 11 (11% ) пациенток основной группы и у 3 (5% ) пациенток группы сравнения.
Частота экстрагенитальных заболеваний у пациенток основной группы и группы сравнения, а также предрасположенность к онкологическим заболеваниям практически не отличалась.
Детские инфекции и экстрагенитальные заболевания. Также как и при анализе, проведенном при ретроспективном исследовании, выявлено, что частота встречаемости данных заболеваний не превышает частоту детских заболеваний в популяции и при других видах гинекологических заболеваний [Фетисова И.Н.2007].
При анализе экстрагенитальных заболеваний установлено, что частота и характер заболеваний при проведении проспективного исследования, не отличались от данных пациенток, полученных при ретроспективном исследовании. В основной группе ведущая роль принадлежала заболеваниям сердечно-сосудистой системы (54%) и желудочно-кишечного тракта (51%). Аналогичные показатели отмечены нами в группе сравнения.
Средний возраст менархе в группах не имел достоверных различий (р 0,05) и составил от 12,3 до 12,9 лет.
Данные о характере и продолжительности менструального цикла представлены в таблице20.
Средний возраст менархе в основной группе составил 12,5±2,0 лет и 12,1 ±1,9 лет в группе сравнения (таблица 20). В основной группе отмечено нарушение менструального цикла по типу олигоменореи у 76 (76%) пациенток у 24 (24%) менструальный цикл был регулярным. Продолжительность менструаций в большинстве случаев (62%) была менее 7 дней, то есть не отличалась от нормы. Различий между подгруппами в характере менструальной функции не выявлено.
В группе сравнения нарушение менструального цикла по типу олигоменореи встречалось лишь у 2 (3%) пациенток, у остальных 58 (97%) нарушений менструального цикла не выявлено. Продолжительность менструаций в основном была менее 7 дней (43-71,7%).
Таким образом, для пациенток с ГПЭ характерно нарушение менструального цикла по типу олигоменорея, что может являться одной из причин развития патологических изменений эндометрия. Характеристика репродуктивной функции обследуемых пациенток представлена в таблице 21.
Согласно данным таблицы 21, большая часть пациенток основной группы (97% ) и группы сравнения (98,3%) имели в анамнезе роды. Оперативные роды имели место у 9,1%-15,2% пациенток основной группы и 11,7% пациенток группы сравнения. Послеродовые осложнения (эндометрит, плацентарный полип, кровотечения) с достоверно большей частотой встречались в основной группе (36% ). Частота послеродовых осложнений у пациенток в подгруппе с простой и сложной ГЭ без атипии и у пациенток с атипической ГЭ была практически одинаковой. Статистически достоверных различий между подгруппами не выявлено (р 0,05).
Искусственные аборты одинаково часто встречались в обеих группах (соответственно 85% и 78,3%). Тогда как, осложнения после искусственных абортов чаще наблюдались в основной группе (35% против 15% в группе сравнения) (р 0,05). Что касается частоты осложнений после абортов в подгруппах с ГЭ, то отмечена тенденция к повышению частоты осложнений у пациенток с атипической ГЭ (45,5%) по сравнению с ГЭ без атипии (30,3%,29,4%).
Частота самопроизвольных выкидышей в основной группе составила 9%, а в группе сравнения 11,7%. Осложнения после самопроизвольных выкидышей в обеих группах составили 3 %.
Структура гинекологических заболеваний у обследованных пациенток представлена в таблице 22.
Результаты морфологического исследования
Морфологическое исследование проводилось на базе института биоорганической химии им. академиков М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН и в Московском городском центре патологоанатомических исследований при ГКБ № 14 им. Короленко.
Проведено морфологическое исследование биоптатов эндометрия, полученных от пациенток, поступивших в Городскую клиническую больницу №14 им. В.Г.Короленко (г.Москва) с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия для раздельного диагностического выскабливания. Исследование включало в себя 100 образцов эндометрия пациенток основной группы и 60 образцов эндометрия пациенток группы сравнения.
В результате морфологического исследования проведено изучение экспрессии лизилоксидазы, сурвивина и SMAC в тканях эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла и выраженности патологического процесса эндометрия.
Для оценки уровня экспрессии лизилоксидазы в эндометрии проведено морфологическое исследование, субстратом для которого послужили участки эндометрия, полученные во время РДВ. В результате исследования соскобов эндометрия у пациенток группы сравнения были разработаны нормы экспрессии лизилокидазы в зависимости от фазы менструального цикла: 30 исследований проведено в I фазе менструального цикла (фолликулиновой) и 30- во II фазе (лютеиновой). Данные представлены в таблице 23.
Экспрессия лизилоксидазы в клетках эндометрия в пролиферативной фазе цикла составила 37±3 клетки на единицу поля зрения. В секреторную фазу цикла экспрессия лизилоксидазы составила 31±4 клетки на единицу поля зрения. Различия в показателях экспрессии данного белка между I и II фазой статистически достоверны (р 0,05). Выявленное нами повышение экспрессии лизилоксидазы в клетках эндометрия в 1,2 раза в пролиферативную фазу по сравнению с секреторной, по-видимому, указывают на участие данного фактора в процессе пролиферации клеток эндометрия.
Согласно данным, представленным в таблице 24, уровень экспрессии лизилоксидазы у пациенток с простой гиперплазией эндометрия без атипии составил 29±3 клетки на единицу поля зрения, при сложной гиперплазии эндометрия без атипии 37±4 клетки на единицу поля зрения, при атипической гиперплазии эндометрия- 66±6 клеток на единицу поля.
При сложной ГЭ без атипии показатели экспрессии лизилоксидазы были достоверно выше, чем при простой ГЭ без атипии (pl 0,05). Статистически достоверные данные выявлены между подгруппами с простой ГЭ без атипии и атипической ГЭ (р2 0,05), а также между подгруппами со сложной ГЭ без атипии и атипической ГЭ (рЗ 0,05).
Таким образом, показано, что определение уровня экспрессии лизилоксидазы является высокочувствительным методом, позволяющим на ранних стадиях провести дифференциальную диагностику простой и сложной ГЭ без атипии и атипической ГЭ.
Сравнительный анализ особенностей экспрессии лизилоксидазы проведен нами между показателями нормального эндометрия и при различных видах ГЭ. Так, уровень лизлоксидазы у пациенток с простой ГЭ без атипии достоверно не отличался от уровня лизилоксидазы в эндометрии фазы секреции (р 0,05), что может свидетельствовать о невысокой пролиферативной активности при простой ГЭ без атипии.
Показатели уровня экспрессии при сложной ГЭ без атипии были достоверно выше, чем в эндометрии фазы секреции (р 0,05), и не отличались от показателей в эндометрии фазы пролиферации (р 0,05). Повышение уровня экспрессии лизилоксидазы в эндометрии у пациенток со сложной ГЭ без атипии, вероятно, указывает на наиболее активные процессы пролиферации при данном виде ГЭ, характерные для пролиферативной фазы.
Наиболее выраженные показатели повышенной активности пролиферативных процессов были выявлены при изучении экспрессии лизилоксидазы при атипической ГЭ. Уровень экспрессии данного белка был достоверно выше показателей в эндометрии как секреторной, так и пролиферативной фазы (р 0,05).
Таким образом, изучение особенностей экспрессии лизилоксидазы позволило установить концентрацию белка в нормальном эндометрии в пролиферативную и секреторную фазу, которые составили соответственно 37±3 и 31 ±4 клеток на единицу поля зрения. Статистически достоверно увеличение экспрессии лизилоксидазы у пациенток со сложной ГЭ без атипии по отношению к простой ГПЭ без атипии (р 0,05), свидетельствует о более выраженной активности процессов пролиферации при данной патологии. Наиболее выражены различия между показателями при простой и сложной ГЭ без атипии и атипической ГЭ (увеличение экспрессии лизилоксидазы соответственно в 2,3 и 1,8 раз) (р 0,05), свидетельствуют о высокой диагностической ценности данного белка в возможностях ранней дифференциальной диагностики ГЭ без атипии и атипических изменений.
На рисунке 7,а-в, представлены ядра клеток в образцах эндометрия с простой гиперплазией эндометрия, оцененные в синем, зеленом и красном каналах.
Определение уровня экспрессии белка сурвивина и SMAC в лизатах эндометрия, полученных в результате раздельного диагностического выскабливания пациенток основной и контрольной групп, проводили методом иммуноферментного анализа.
Данные результатов, полученные при исследовании белков сурвивина и SMAC в нормальном эндометрии в пролиферативную и секреторную фазы цикла у пациенток контрольной группы, представлены в таблице 25.
