Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Клинико-морфологическая характеристика полипов эндометрия
1.2 Применение гистероскопии для диагностики и лечения полипов эндометрия
1.3 Применение ультразвукового метода исследования в диагностике полипов эндометрия
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1 Клиническая характеристика материала
2.2 Методы исследования
Глава 3. Результаты комплексного обследования пациентов с полипами эндометрия 63
Глава 4. Результаты мониторинга лечения 91
Глава 5. Диагностический алгоритм при полипах эндометрия 99
Заключение 105
Выводы 112
Список литературы 1
- Применение гистероскопии для диагностики и лечения полипов эндометрия
- Применение ультразвукового метода исследования в диагностике полипов эндометрия
- Методы исследования
- Диагностический алгоритм при полипах эндометрия
Применение гистероскопии для диагностики и лечения полипов эндометрия
Гистероскопия - метод, являющийся одним из направлений эндоскопии, представляет собой осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время эндоскопические методы занимают ведущее место в диагностике различных заболеваний гениталий, в их хирургическом лечении и послеоперационном мониторинге [5, 1, 8]. Особую ценность представляет использование гистероскопии при патологических изменениях полости матки, в частности при полипах эндометрия.
Несмотря на то, что операция гистероскопии впервые выполнена успешно в 1869 году Д.С. Панталиони, лишь в 1970 году начала развиваться диагностическая и хирургическая гистероскопия. Появление гистероскопии изменило решающим образом наши представления о диагностике полипов эндометрия и другой внутриматочной патологии. Так, современная фиброгистероскопия, кольпогистероскопия позволяют производить диагностику самых ранних этапов развития доброкачественных, пограничных процессов, в частности полипов эндометрия, и злокачественных заболеваний эндометрия, [1, 5]. Это способствует своевременному началу лечения, в том числе хирургического, позволяет использовать органосохраняющие методы хирургического лечения, в то же время это является важным этапом профилактики злокачественных заболеваний матки.
В настоящее время имеется удобная малогабаритная аппаратура для передачи изображения с гистероскопа на экран монитора. Новейшее поколение телевизионной техники обеспечивает правильную передачу положения инструментов и значительно облегчает выполнение гистероскопии [10, И, 12, 13]. Методика выполнения гистероскопии разработана и постоянно совершенствуется, становится все более доступной [4, 3, 2, 11, 12, 13]. Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, соответствующих навыков и соблюдения правил её выполнения.
Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования: анализы крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. Больным страдающим ожирением, целесообразно определить содержание сахара в крови. Данные бимануального исследования органов малого таза, результаты анализов крови и мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить представление о наличии патологических изменений в матки, выявить сопутствующие заболевания, определить вид предстоящего обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболеваний сердца, лёгких, гипертонической болезни и др.) необходимы консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III-IV степень чистоты влагалища - показание к его санации [4, 8, 10].
Абсолютным противопоказанием к проведению гистероскопии является острое воспаление тазовых органов. Относительными противопоказаниями являются: следующие состояния, в зависимости от их тяжести или распространенности: невозможность расправить полость матки, недавно перенесенная перфорация матки, инвазивная карцинома шейки матки, инфекционное заболевание шейки матки/влагалища, стеноз цервикального канала, общемедицинские противопоказания или непереносимость анестезии, установленная беременность, маточное кровотечение или менструация.
Обязательное условие для проведения гистероскопии - расширение полости матки, для чего в неё вводят те или иные среды (газообразные и жидкие). Однако, учитывая, что при большинстве показаний может потребоваться проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, удаление крупных полипов), целесообразно провести жидкостную гистероскопию. Но необходимо учитывать, что жидкие среды, применяемые для расширения полости матки, имеют следующие недостатки: уменьшают поле зрения на 30, увеличивает риск инфекционных осложнений, возможен риск анафилактического шока, коагулопатии при использовании высокомолекулярных растворов. К тому же, при проведении процедуры существует возможность перегрузки сосудистого русла, которая может привести к отеку легких и отеку головного мозга, поэтому необходимо строго контролировать объем жидкости, вводимой в полость матки, и объем жидкости, вытекающей через отводной канал, причем разница между этими объемами, так называемая потеря жидкости, не должна превышать 1500 мл. Также во время проведения процедуры существует возможность перфорации матки, в результате чего может произойти повреждение кишечника, мочевого пузыря, крупных кровеносных сосудов и мочеточника.
При проведении гистероскопии проводится обезболивание, для этого оптимальным является внутривенный наркоз (диприван, сомбревин, калипсол). Какой бы вид анестезии ни использовали, хирург и анестезиолог должны помнить о потенциальной возможности анестезиологических осложнений.
Резюме: для проведения гистероскопии необходим тщательный отбор пациентов с наличием четких показаний к ее проведению, с точным указанием локализации и характера патологии на дооперационном этапе.
При подозрении на органическую патологию (полип эндометрия, миома матки, эндометриоз и др.) у женщин репродуктивного возраста исследования производятся на 5 - 7 день менструального цикла, так как гистероскопическая картина зависит от дня менструально-овариального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета - на этом фоне исследование является наиболее информативным, так как визуализация патологического процесса в эндометрии не затруднена. С 9-Ю дня цикла эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны.
В фазе поздней пролиферации эндометрий может на отдельных участках определяться в виде складок. Эндометрий в фазе секреции сочный, отёчный, утолщён, образует складки, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, что может быть неправильно интерпретировано гинекологом, производящим исследование. За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия не всегда можно увидеть устья маточных труб - наиболее частая локализация полипов эндометрия. Накануне менструации вид эндометрия можно ощибочно интерпретировать как проявление патологии эндометрия (полиповидная гиперплазия).
Применение ультразвукового метода исследования в диагностике полипов эндометрия
Трансвагинальное сканирование проводилось в положении больной на спине при ненаполненном мочевом пузыре с использованием датчиков 7,5-10,0 МГц.
Последовательно проводили оценку шейки и тела матки, яичников и маточных труб. Вращая датчик по - или против часовой стрелке и изменяя плоскость наклона датчика, мы получали продольные, поперечные и косые срезы матки. Определялось положение тела матки относительно шейки матки, латеральное отклонение и ротация матки. Оценке подвергали форму и контуры тела матки, измерялись размеры матки. Измерение толщины передней и задней стенок матки производилось в продольном сечении органа. Выявлялось наличие миоматозных узлов, их размеры, локализация. Отмечалось наличие признаков аденомиоза. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-эхо)- отражению от эндометрия и полости матки. Измерялась толщина, оценивалась структура эндометрия, их соответствие дню менструального цикла. Измерение толщины эндометрия проводили при продольном сканировании тела матки с одновременной визуализацией цервикального канала. За толщину эндометрия принимали максимальный передне-задний размер (суммарный размер обоих слоев). При обнаружении структуры, подозрительной на полип эндометрия проводилось измерение его размеров и определение питающего сосуда в режиме энергетического доплеровского картирования, определение возможной локализации ножки полипа. Оценивалась форма полости матки, степень расширения. При исследовании яичников оценивали их расположения, размеры, структуру.
В режиме тканевой гармоники и адаптивного колорайзинга проводилась оценка эхоструктуры матки а также уточнялись контуры, эхогенность, эхоструктура подозрительных участков в эндометрии и миометрии. Данные режимы использовались как дополнительные, улучшающие контрастную проработку различных деталей. Для исследования сосудов матки применялись методики ультразвуковой ангиографии. Визуализация сосудов проводилась с помощью цветового допплеровского и энергетического картирования. ЦДК позволяло определить локализацию сосудов и направление движения тока крови, что позволяло оценить сосудистый рисунок матки в целом на всех уровнях. Детальная оценка кровотока эндометрия и миометрия проводилась в режиме ЭК, позволявшего получать уголнезависимые изображения сосудистых структур, то есть визуализировались практически все сосуды под любым углом и направлением тока крови. Для оптимизации цветового изображения использовалась индивидуальная настройка всех параметров, включая: частоту повторения импульсов (Pulse Repetition Frequency), фильтр стенки сосуда (Wall Filter), мощность сигнала (Gain), их продолжительность (Persistence), насыщенность (Saturation) изображения для выявления слабочастотных допплеровских сигналов и малого допплеровского сдвига частоты в сосудах с низкой скоростью кровотока.
В зонах интереса проводили допплерометрию сосудов с регистрацией кривых скоростей кровотока и анализом допплеровского спектра эхосигналов. Для регистрации кровотока в базальных сосудах контрольный объем устанавливали непосредственно на линии, разделяющей миометрий и эндометрий, спирапьных сосудов - в толще эндометрия. Из интересующей области получали не менее трех допплеровских кривых. При анализе артериального спектра определяли максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока. Эти показатели использовались для автоматического вычисления пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического соотнощения, являющимися показателями периферического сосудистого сопротивления.
Пациенткам II на этапе диагностики полипов эндометрия проводилось Трансвагинальное ультразвуковое исследование в режиме 3D. Все ультразвуковые приборы - Sonoline Elegra (Siemens), Applio (Toshiba), Antares (Siemens) на которых проводились исследования, были оснащены специальными программами трехмерного сканирования.
Для получения трехмерного изображения матки были использован механический подход - с помощью поступательного перемещения трансвагинального датчика. Создание и воспроизведение трехмерного изображения были основаны на следующих этапах: сбор объёмной информации, построение трехмерного изображения, послойный анализ отдельных секционных изображений, обработка объёмной информации.
Исследование начиналось так же, как обычное двухмерное конвекционное сканирование. В начале определялся интересующий участок, включающий полость матки или изображение всей матки. С помощью настроек В-режима оптимизировалось изображение интересующего участка. Далее за определением интересующей области и получением качественного В-изображения, сканирующая коробка, границы которой регулировались и соответствовали границам будущего объема, накладывались на В-изображение (Рис1).
Методы исследования
Железисто-кистозные полипы эндометрия , в отличии от фиброзных, были более большими (0,5x1,0 до 1,0x2,0 см), в 10 случаях единичными, в 2 случаях определялось несколько полипов. Форма полипов продолговатая, поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступали кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. На поверхности некоторых полипов были видны сосуды в виде капиллярной сети. Аденоматозные полипы эндометрия были выявлены в 2 случаях, локализовались ближе к устьям маточных труб, размеры их достигали 2,0 см, поверхность выглядела тусклой, при гистероскопии данный вид полипов внешне не отличался от железистых полипов эндометрия.
Пролиферативные процессы эндометрия выявляются во время гистероскопии достаточно четко, но в некоторых случаях, при обнаружении внутриматочнои перегородки затруднялась визуализация маточных углов, в данном случае процесс поиска полипа эндометрия значительно упрощался, благодаря данным трехмерной эхографии, полученным на дооперационном этапе. Также данные трехмерной эхографии оказывали значительную помощь в определении локанизации полипов эндометрия и небольших субмукозных миоматозных узлов при сочетанной патологии полости матки на фоне гиперплазии эндометрия.
При использовании биполярной системы VersaPoint, никакая часть ткани, кроме той, которая соприкасалась с активным электродом, не была задействована в электрической цепи, за счет расположения возвратного электрода в стержне прибора, практически во всех случаях операция прошла без осложнений. Лишь в 1 случае операция осложнилась умеренным кровотечением у пациентки с диффузной поверхностной васкуляризацией субмукозного миоматозного узла.
Средняя продолжительность операций в основных группах составила 15 минут (от 12 до 21 минут). Интравазация жидкости в среднем в обеих группах составила 800+300 мл. Учитывая незначительное количество осложнений во время операции, значительно улучшилось течение послеоперационного периода и сократилось время пребывания пациенток в условиях стационара.
Таким образом, анализируя данные нашего исследования, в сравнении с данными литературы при использовании монополярной методики, где рабочим инструментом хирурга являляется активный электрод, а пассивный электрод обеспечивает электрический контакт с телом пациентки, за счет чего тело пациентки становится частью электрической цепи и за счет необходимости преодоления разнородной по импедансу среды, при прохождении монополярного высокочастотного электрического тока в тканях организма, требуется большая мощность электрохирургического блока не мене З00Вт, а также возможность осложнений монополярной гистерорезектоскопической технологии (перфорация активированным электродом стенки матки, пробой электрическим током полого органа, развития электролитного дисбаланса), можно сделать вывод, что гистероскопическая биполярная электрохирургическая система VERSAPOINT сочетает в себе преимущества монополярной и биполярной технологий электрохирургии, что позволяет снизить число возможных осложнений, встречающихся при использовании монополярной технологии, а также сократить время проведения операции и сроки пребывания пациенток в стационаре.
Всем пациенткам была произведена гистерорезектоскопия. Пациентке с гиперплазией эндометрия была произведена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. При гистероскопии производилась оценка количества, размеров полипов, локализации, характера прикрепления - на ножке или на широком основании, место прикрепления, длину ножки. В нашем исследовании, ножка полипов средних и крупных размеров имела толщину от 0,4 до 1,2 см. Трудности заключались в определении места прикрепления ножек полипов при множественных полипах средних и больших размеров. В 11% наблюдений полипы исходили из дна матки, 31% локализовались в трубных углах, 52% на стенках матки, чаще в верхних и средних отделах полости матки. Размеры полипов варьировали от 2-3 мм до крупных, занимающих всю полость матки до 2,8 - 3 см.
Железисто-фиброзные полипы определялись в виде образований бледно розового цвета, форма полипов могла быть овальной, продолговатой, конусовидной, неправильной, размеры варьировали в широких пределах - от мелких до крупных, имели гладкую поверхность, нередко на поверхности визуализировались кистозные образования с прозрачным содержимым, сеть расширенных капилляров, в некоторых случаях верхушка средних и крупных полипов была с признаками нарушения кровообращения тёмно-багрового цвета. Отличительной особенностью железистых полипов была более мягкая консистенция, они, как правило, не достигали больших размеров. Фиброзные полипы отличались крупными размерами, плотной структурой, неровной поверхностью, иногда с кистозно растянутыми железами по поверхности полипа, сеть поверхностных сосудов была не выражена. Фиброзно-железисто-мышечные полипы имели большие размеры, гладкую поверхность, округлую правильную форму, плотную структуру и располагались на толстой плотной ножке или широком основании, в последнем случае они были малоподвижны, и их трудно было отличить от субмукозных узлов.
При проведении гистероскопии у пациенток первой группы были получены следующие клинические данные. Размеры полипов эндометрия варьировали от 0,45 до 3,0 см. В одном случае (2,3%) полипов эндометрия выявлено не было, в полости матки по задней стенке определялось локальное утолщение эндометрия (рис. 3.1).
Диагностический алгоритм при полипах эндометрия
Целью нашего исследования было определить диагностические возможности трехмерной эхографии и гистероскопии при полипах эндометрия у женщин репродуктивного возраста,
Задачи исследования включали: 1 - определение особенностей визуализации полипов эндометрия при использовании трехмерной эхографии; 2- определение диагностической и лечебной тактики при различных полипах эндометрия с использованием трехмерной эхографии и гистероскопии; 3 -разработка алгоритма внутриматочных вмешательств в зависимости от выявленных особенностей эхоструктуры и морфологических изменений эндометрия; 4 - оценка ближайших результатов лечения женщин репродуктивного возраста с полипами эндометрия.
В работе проанализированы результаты комплексного ультразвукового исследования с применением трехмерной эхографии у 85 пациенток. Все пациентки с 1999 по 2004 г. поступили для планового лечения в стационарном гинекологическом отделении Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Все пациентки были разделены на две группы из 42 и 44 человек. По анамнестическим данным, симптомам заболевания и результатам предоперационного обследования достоверных различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было, группы были однородными и репрезентативными,
Ультразвуковые исследования проводились в кабинетах ультразвуковой ангиографии кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра
Медицинского центра Управления Делами Президента РФ на ультразвуковых приборах Sonoline Elegra (Siemens), Applio (Toshiba). Пациенткам I группы проводилось Пациенткам II группы традиционное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в В-режиме (2D) дополнялось проведением трехмерного ультразвукового сканирования в режиме 3D.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на современных аппаратах, работающих в режиме реального времени с использованием полостных конвексных датчиков с частотой в диапазоне 6,5 -12 МГц и оснащенных режимами тканевой гармоники, ЦЦК, ЭК, импульсного допплера, трехмерной эхографии,
Трансвагинальное исследование органов малого таза проводилось согласно общепринятой методике. Особое внимание уделялось оценке состояния эндометрия и полости матки. В качестве дополнительных методик, улучшающих контрастную проработку деталей, использовались режимы тканевой гармоники и адаптивного колорайзинга. Для исследования сосудов матки применялись методики ультразвуковой ангиографии. Визуализация сосудов проводилась с помощью цветового допплеровского и энергетического картирования.
На этапе трехмерной эхографии для получения объемного изображения матки был использован механический принципы сбора трехмерной информации.
После окончания сбора и сохранения объемной информации проводилась мультипланарная реконструкция матки - изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При манипуляции с изображением путем его ротации послойно изучались эндометрий и полость матки, проводился анализ серий фронтальных срезов, невозможных при традиционном двумерном сканировании. На следующем этапе в режиме трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (3D- ангио) проводилось получение пространственной карты сосудистого дерева матки с помощью реконструкции множества последовательно полученных срезов в режиме энергетического картирования.
Диагностика патологии эндометрия основывалась на послойном изучении его структуры на сериях фронтальных срезов матки. Полипы эндометрия на фронтальных срезах визуализировались как округлые или овальные образования на фоне четко очерченной границы полости матки.
При анализе проведения эхографического исследования пациенток обеих групп можно сделать вывод, что использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации позволило провести более детальную оценку полости матки, более тщательно оценить области трубных углов, визуализировать мелкие полипы размерами менее 0,5 см. Также при наличии множественных полипов эндометрия изучение фронтальных сканов полости матки позволяет оценить количество полипов эндометрия и их локализацию относительно стенок матки. Методика трехмерной эхографии также позволяет выявить наличие внутриматочных перегородок, что значительно облегчает работу хирурга при проведении гистероскопии.
При проведении гистероскопии использовались современные гистерорезектоскопы фирмы Karl Storz, имеющие оптическую трубку с различными углами наблюдения (30, 70, 90), а также гистерорезектоскопическая система Versapoint. Во время проведения гистерорезектоскопии производилась тщательная резекция полипов эндометрия дополненная раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Полученный материал проходил обязательную гистологическую верификацию.
Анализируя данные нашего исследования с применением гистерорезектоскопической системы Versapoint, был сделан вывод, что данная система сочетает в себе преимущества монополярной и биполярной технологий электрохирургии, что позволяет снизить число возможных осложнений, встречающихся при использовании монополярной технологии, а также сократить время проведения операции и сроки пребывания пациенток в стационаре.
В послеоперационном периоде в нашем исследовании пациенткам назначалась противорецидивная гормональная терапия, также, учитывая один из патогенетических вариантов развития полипов эндометрия на фоне хронических воспалительных изменений эндометрия, некоторым женщинам в нашей работе назначалась противовоспалительная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде. В I группе послеоперационное противорецидивное лечение было назначено 29 пациенткам, во второй группе -31 пациентке. В нашем исследовании послеоперационное лечение проводилось в течение 6 лечебных менструальных циклов. Мониторинг лечения проводился через 3 и 6 месяцев.
