Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Аспекты этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия (обзор литературы) 11
1.1. Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия 11
1.2. Диагностики и лечение гиперпластических процессов эндометрия 21
1.2.1. Внутриматочная монополярная хирургия 27
1.2.2. Внутриматочная биполярная хирургия 33
1,2.3. Термическая аблация эндометрия 36
Глава II. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.2. Методы исследования 53
Глава III. Результаты собственных исследований 62
3.1, Данные клинико-диагностического обследования 62
3.2. Результаты проведенного лечения 69
3.3. Оценка качества жизни больных 85
Глава IV. Обсуждение полученных результатов
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Диагностики и лечение гиперпластических процессов эндометрия
- Термическая аблация эндометрия
- Методы исследования
- Результаты проведенного лечения
Введение к работе
Актуальность темы.
Гиперпластические процессы эндометрия, как возможная основа для формирования злокачественных опухолей, представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (20-30%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток.
Изучение этиологии и поиск эффективных и безопасных методов их лечения остаются весьма актуальными. Наиболее распространенным методом диагностики и лечения ГПЭ является фракционное выскабливание стенок матки с гистологическим исследованием соскоба и последующей гормональной терапией. Однако во многом эффективность гормональной терапии зависит от типа гормонального средства, назначаемого врачом (Мириманов А.В., 1998; Панкратов В.В., 2004).
При отсутствии клинического и/или морфологического эффекта консервативного лечения – хирургическое вмешательство.
Многие исследователи настоятельно рекомендуют выполнять гистероскопию больным с патологией эндометрия, информативность которой составляет 94,5% (Адамян Р.Т., 1991; Баскаков П.Н., Литвинов В.В., 1997; Каппушева Л.М., 2001). Преимуществом гистероскопии является визуализация изменений, характерных для данного вида патологии и возможность целенаправленного забора материала для гистологического исследования (Кузнецова Т.А., Маркова Е.А., 1996; Медведев Б.И., Астахова Т.В., 1996). Гистероскопия важна не только для диагностики внутриматочной патологии, но и для контроля за тщательностью удаления патологически измененного эндометрия (Афанасьев А.А., Кулавский В.А., 1996; Бреусенко В.Г., 1988).
На сегодняшний день, несмотря на широкое использование гистероскопии и проведение противорецидивной гормонотерапии ГПЭ, частота рецидивов остается высокой, достигая в среднем 50%.
Тем не менее, несмотря на успехи современной гормональной терапии, хирургическое вмешательство по-прежнему остается ведущим методом лечения больных с гиперплазией слизистой тела матки.
При стойких рецидивирующих ГПЭ, особенно развивающихся на фоне заболеваний желез внутренней секреции, ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени, прибегают к гистерэктомии.
Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздействие на слизистую тела матки, позволило пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии.
В доступной медицинской литературе до настоящего времени дискутируются показания к тому или иному виду внутриматочной хирургии, возможности использования при сочетанной патологии матки, нет критериев оценки эффективности проведенного лечения, анализа причин развития рецидива заболевания. Проблема выбора того или иного метода аблации эндометрия дискутируется до настоящего времени.
В отечественной литературе мы встретили единичные работы с обобщающими данными об использовании термоаблации эндометрия. Сравнительная оценка различных методов воздействия на эндометрий легла в основу научного поиска.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия путем применения термической аблации.
Задачи исследования:
-
Оценить роль различных генитальных и экстрагенитальных заболеваний как факторов риска развития ГПЭ в пременопаузе.
-
На основании ретроспективного анализа оценить клиническое значение различных методов диагностики ГПЭ.
-
Обосновать показания к проведению термоаблации эндометрия при ГПЭ.
-
Оценить эффективность лечения больных с ГПЭ методами термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения термоаблации эндометрия с использованием современных методик оценки качества жизни пациенток.
Научная новизна.
1. Произведена оценка различных методов диагностики гиперпласти-ческих процессов эндометрия.
2. Научно обоснована целесообразность применения термической аблации эндометрия в лечении рецидивирующей гиперплазии, особенно у больных с осложненным экстрагенитальным анамнезом.
Практическая значимость.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, уменьшить число интраоперационных осложнений, снизить процент рецидивов после оперативного лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Группу риска по развитию рецидивирующей ГПЭ составляют больные, имеющие неоднократные внутриматочные вмешательства, гормонозависимые заболевания матки и воспалительные заболевания гениталий, а также избыточную массу тела.
2. Термическая аблация эндометрия по технологии «Thermachoice» и гистерорезектоскопия являются методами выбора в лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия.
3. Термоаблация эндометрия имеет значительные преимущества перед резектоскопией ввиду меньшей травматичности и длительности операции, отсутствии тяжелых интраоперационных осложнений и ранней ребилитации больных.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и ведения больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия используется в повседневной практике отделения эндоскопической хирургии МОНИИАГ.
Апробация работы.
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 24 апреля 2007 года.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 6 рисунков, 8 диаграмм, 16 фотографий. Библиография включает 112 источника на русском и 118 источников на иностранных языках.
Диагностики и лечение гиперпластических процессов эндометрия
В патогенезе ГЭ основное место отводится абсолютной или относительной гиперэстрогенемии, а также комплексу нейроэндокрин-ных, метаболических и иммунных нарушений.
Эндогенную гиперэстрогению могут вызвать следующие состояния: нарушение овуляции; гиперпластические изменения в ткани яичников, сопровождающиеся повышенной секрецией эстрогенов и/или андрогенов; избыточная секреция эстрогенов экстрагонадного происхождения [28].
Большое значение в этиопатогенезе ГЭ принадлежит хронической ановуляции, которая приводит к состоянию абсолютной гиперэстрогении [41]. Т.Я. Пшеничникова (1991) к причинам хронического ановуляторного синдрома относит нарушения механизмов регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которые могут быть связаны с рецепторными изменениями в гипоталамусе или с нарушениями синтеза субъединиц ЛГ и ФСГ [17,79]. Значительно реже ГЭ может возникать у женщин с гипофункцией яичников, характеризующейся недостаточностью лютеиновой фазы цикла и приводящей к относительной гиперэстрогении. В результате образуется неполноценное жёлтое тело, которое продуцирует прогестерон в количестве, явно недостаточном для полной секреторной трансформации эндометрия [42, 53],
Особую роль в генезе гиперэстрогении отводят чрезмерной внегонадной продукции эстрогенов. Нециклической продукции этих гормонов способствует увеличение концентрации предшественника эстрогенов - андростендиона. Подобное состояние наблюдается при врождённой гиперплазии надпочечников, синдроме поликистозных яичников, андрогенпродуцирующих опухолях и при некоторых вариантах синдрома Кушинга [4,102]. С возрастом в жировой ткани у женщин в 2-4 раза повышается образование эстрогенов за счёт увеличения уровня и активности фермента ароматазы цитохром Р450 [100]. Аналогичные, значимые изменения метаболизма эстрогенов были отмечены у женщин репродуктивного возраста при ожирении [7,100]. Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая при отсутствии уравновешивающего действия прогестерона, прогрессирует до состояния гиперплазии [19,25,58,70]. Г.А.Савицкий и А.Г.Савицкий на основании изучения содержания эстрадиола и прогестерона в маточной и локтевой венах сделали вывод о возможной роли локальной гиперэстрогении матки, как основном факторе патогенеза ГЭ на фоне нормальной концентрации эстрадиола в периферической крови [85].
В литературе обсуждается вопрос о возможном влиянии на эндометрий андрогенных стероидов [82,225]. S.Brody и соавт. считают, что происходит их периферическая ароматизация в эстрогены [129]. Другие авторы утверждают, что андрогены, независимо от эстрогенов, могут играть существенную роль в развитии ГЭ, чаще при гиперандрогении яичникового и смешанного генеза и значительно реже - при надпочечниковой гиперандрогении [75]. Имеются сведения об уменьшении уровня стероидосвязывающего глобулина под воздействием избытка андрогенов, что также приводит к увеличению фракции свободных эстрогенов [13].
В ряде исследований показана возможность инициации ГЭ, а также и опухолевого роста под воздействием экзогенных эстрогенов, например, при монотерапии синтетическими эстрогенами, их метаболитами и селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов (SERM), в частности тамоксифена (так называемая - «ятрогенная» ГЭ). В начале 90-х годов для лечения больных с предраковыми изменениями эндометрия и повышенным уровнем свободных эстрогенов был использован нестероидный антиэстрогенный препарат тамоксифен [12 ]. По наблюдениям Я.В.Бохмана и соавт. (1989), применение тамоксифена способно регулировать содержание рецепторов к стероидным гормонам в ткани эндометрия, что обеспечивает эффект последующей гестагенной терапии. G.Mortel и соавт., (1981); П.В.Сергеев и Е.Н.Минеева (1990) считают, что действие тамоксифена опосредуется через рецепторы эстрадиола и приводит к повышению уровня рецепторов прогестерона. В настоящее время доказано, что тамоксифен не является чистым антиэстрогеном, поскольку проявляет антагонистические свойства только на фоне высокого уровня эстрадиола [39,50,139,175,191]. В противном случае, он может оказывать эстрогенное действие, приводя к стимуляции яичников и возникновению в них новообразований [8,191,195]. Длительное применение тамоксифена (более 2-х лет) в больших дозировках при раке молочной железы приводит к стимуляции пролиферативной активности клеток эндометрия [ 102,131,191,206]. Многие исследователи обращают внимание на частое сочетание ГПЭ с миомой матки (29-96%), эндометриозом (25-69%), бесплодием (10,1%) [38,69,85,108]. На возникновение ГПЭ у больных с миомой матки влияют возраст и комплекс обменно-эндокринных нарушений, которые обуславливают длительное эстрогенное воздействие на ткани-мишени [59,69].
Ряд авторов указывают на частое сочетание ГЭ со следующими эндокринно-метаболическими нарушениями: сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ожирением [28,47,77,81], гипоталамическим синдромом [6,7,15,19], патологией щитовидной железы [12,16,79], синдромом Штейна-Левенталя [13,56,92], нарушениями функции печени [72,77]; которым сопутствуют изменения в эстрогенном статусе [90,93].
Наряду с эстрогенами, в развитии ГЭ принимают участие целый ряд биологически активных соединений, в частности, простагландины (ПГ). ПГ являются регуляторами роста, дифференцировки и пролиферации клеток. В пролиферативной фазе менструального цикла эндометрий синтезирует приблизительно равное количество ПГ F2a и ПГ Ег, но в лютеиновой фазе, под влиянием эстрадиола и прогестерона количество ПГ р2а значительно возрастает. S.K.Smith и соавт. (1985) в своих исследованиях показали что, у женщин с ановуляторными циклами концентрации ПГ F2a и Ег, обнаруживаемые в персистирующем пролиферативном эндометрии во второй половине цикла, не отличаются от содержания ПГ в ранней пролиферативной фазе у женщин с нормальным менструальным циклом. Т.о, снижение уровня прогестерона при ановуляции, приводит к уменьшению соотношения ПГ р2а и ПГ Ег, что, в свою очередь, вызывает дальнейшую пролиферацию эндометрия.[87]
Термическая аблация эндометрия
Все больные обследовались по вышеописанному алгоритму. 1). Клинические методы. У всех больных тщательно изучены данные анамнеза заболевания, характер жалоб. Производились: осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, клинический анализ крови, группа крови и Rh-фактор, RW, ВИЧ, HbS, НЬC, общий анализ мочи, мазок на флору и ИППП -инфекцию. 2). Специализированные биохимические методы исследования проводились накануне гистероскопии и через 1 год после операции. Содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеотропина (ЛГ), эстрадиола (Ег), прогестерона (Р) в плазме крови пациенток определяли радиоиммунным (РИА) и иммунофлюорисцент-ным (ИФА) методами. Концентрацию эстрадиола определяли с помощью стандартных наборов (РИА) - IMMUNOTECH (Чехия). А прогестерона, ФСГ и ЛГ (ИФА) - «Алкор-Био» (Россия) и автоматического компьютерного гамма-счетчика 1275-MINIGAMMA фирмы LKB (Швеция), оснащенного специализированными системами, осуществляющими построение калибровочной кривой и получение окончательных результатов исследования. 3). Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое сканирование органов малого таза у пациенток проводилось в МОНИИАГ на аппарате VOLUSON 730 фирмы Kretz Tekhnik (Австрия) с использованием трансвагинального датчика в режиме двух- и трехмерной визуализации с частотой 5-9 Гц.
Оценивалось размеры матки, структура миометрия, состояние эндометрия (толщина и эхострутура), размеры и структура яичников. Всем обследуемым пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза на 5-8 день менструального цикла. В норме у пациенток в эти дни менструального цикла эндометрий определялся в виде тонкой эхогенной полоски, толщина которой 0,3 см. Критериями постановки диагноза гиперплазии эндометрия служили увеличение толщины и изменения эхоструктуры эндометрия. Внутренняя структура эндометрия была однородной, варианты -губчатое строение, с наличием множественных небольших точечных анэхогенных включений. Иногда позади значительно утолщенного эндометрия нами наблюдался эффект акустического усиления (фото 1).
Для оценки васкуляризации миометрия и эндометрия проводилась допплерометрия сосудов матки (аркуатных и спиральных артерий). Цветовое доплеровское картирование - это ультразвуковая технология визуализации кровотока, основанная на регистрации скоростей движения крови, кодировании их разными цветами и наложении полученной картины на двухмерное черно-белое изображение исследуемого объекта. В зависимости от направления и скорости кровотока происходило кодирование соответствующей точки изображения определенным цветом.
Аркуатные артерии располагаются в толще миометрия по всему периметру сечения тела матки на небольшом расстоянии от его наружного контура. Для того чтобы получить КСК более мелких артерий матки, пробный цветовой объем устанавливали в следующие позиции: для радиальных артерий - в средней части толщи мышечной стенки матки, для базальных артерий - непосредственно на линии, разделяющей миометрий и эндометрий, или сразу под ней, а для спиральных артерий - в толще эндометрия. Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с ЦДК позволило получить изображение всего сосудистого русла матки в полном объеме.
Исследование показателей центральной гемодинамики проводили методом эхокардиографии с помощью ультразвукового сканера «Алока-500» (Япония).
Нами изучались следующие показатели центральной гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем (МО), среднее динамическое давление (СДД), общее периферическое сопротивление (ОПС), работа левого желудочка, фракция сердечного выброса (ФВ), индекс сократимости миокарда (AS%). 4). Эндоскопические методы исследования. Пациенткам проводили гистероскопию аппаратом фирмы KARL STORZ (Германия), использовали гистероскоп 30фирмы KARL STORZ (Германия). CIRCON ACMI (USA). После обработки наружных половых органов и фиксации шейки матки вводился гистероскоп. Под непрерывным током жидкости (400-800 мл физиологического раствора) осматривались стенки матки, и оценивалось состояние эндометрия. Затем производили выскабливание эндометрия. Соскоб направляли на морфологическое исследование. После лечебно-диагностического выскабливания стенок матки проводилась контрольная гистероскопия.
Через 1 год после операции пациенткам производили офисную гистероскопию аппаратом GYNECARE VERSASCOPE. Это минигистероскоп (1,8 мм) для проведения диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций без расширения цервикального канала. (Рисунок 5). Фото 1. УЗ-признаки гиперплазии эндометрия (эндометрий утолщен до 1,4 см). Рисунок 5. Гистероскоп для проведения офисной гистероскопии GYNECARE VERSASCOPE. 5). Морфологические методы исследования. Полученный соскоб фиксировали 10% раствором формалина, затем заливали парафином. Окраска приговленных микропрепаратов производилась гемотоксилин-эозином, а затем их микроскопирование. 6). Анкетирование пациенток по специальным опросникам -опросник QoL (таблица 10). Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Анкета была адаптирована для больных с гинекологическими заболеваниями.
7). Статистическая обработка результатов.
Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере. В работе использованы непараметрические методы прикладной статистики. Анализ и статистическую обработку цифрового материала поводили с использованием стандартных и оригинальных компьютерных программ. Все полученные данные обрабатывались методами прикладной статистики с помощью программ Microsoft Access, Statistica, SPSS for Windows.
Сведения о пациентах, включая акушерский анамнез, данные о гинекологической заболеваемости, сведения о течении основного заболевания, данные ультразвуковых методов исследования были кодированы и введены в базу данных, созданную с помощью программы Microsoft Access. При этом изучали как количественные, так и качественные параметры. Количественные параметры (результаты измерений) были представлены в числовом значении. Относительные величины оказались удобны тем, что при анализе динамики любого показателя можно было судить о степени его увеличения или уменьшения и сравнивать разнородные параметры
Методы исследования
Мы согласны с мнением исследователей о диагностической ценности гистероскопии. В нашем исследовании всем пациенткам была выполнена гистероскопия с диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскобов.
На сегодняшний день, несмотря на широкое использование гистероскопии и проведение гормонотерапии ГПЭ, частота рецидивов остается высокой, достигая в среднем 50%, варьируя от 25,9% до 78% [14,19,81,89].
В нашем исследовании морфологическое исследование биоптатов эндометрия в двух группах выявило железисто-кистозную гиперплазию эндометрия - у 25(100%) больных первой группы и у 35(100%) пациенток второй группы, сочетание гиперплазии эндометрия и полипа эндометрия наблюдалось у 2(8%) и 5(16,7%) пациенток первой и второй групп соответственно. Следует отметить, что при морфологическом исследовании биоптатов эндометрия воспалительные изменения отмечены в 10(18,2%) случаях.
Все пациентки находились в пременопаузальном периоде, что подтверждено исследованием гормонального статуса больных. Изучив гормональный фон больных, мы пришли к выводу, что у них имелась относительная гиперэстрогения, и ведущим фактором развития гиперплазии эндометрия явились гормональные нарушения. Воспалительные изменения слизистой матки составили неблагоприятный фон, который оказал отрицательное воздействие на функциональное состояние эндометрия,
Как указывалось выше, у больных пременопаузального периода применение гормональных препаратов нежелательно, учитывая, прежде всего, усиление процессов гиперкоагуляции под их влиянием. Выбор метода гормонотерапии ГПЭ в этом возрасте осложняется в связи с высокой частотой сопутствующих заболеваний: наличием метаболического синдрома, ишемической болезни сердца, заболеваний печени и почек, варикозном расширении вен, перенесенных в анамнезе тромбофлебитах и эмболии [8,20,64,69,107,216].
Таким образом, под нашим наблюдением находилась группа больных с рецидивирующей ГПЭ, у которых имелись противопоказания к проведению гормональной терапии, или она оказалась неэффективной. Следовательно, возникла необходимость индивидуального подбора хирургического лечения данной категории больных. Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздействие на слизистую тела матки, позволило пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии.
В нашем исследовании мы проводили хирургическое лечение методом термической аблации эндометрия (I группа) и гистерорезекто-скопии, резекции эндометрия (II группа), проведя сравнительный анализ этих двух методов лечения.
При гистерорезектоскопии и резекции эндометрия применялась комбинированная анестезия (ЭТИ), термоаблация эндометрия выполнялась по внутривенным наркозом.
Существенные различия в технике проведения этих операций обусловливают разную степень риска развития осложнений во время их проведения. По данным литературы, во время гистерорезектоскопии часть раствора, попадающего в брюшную полость через маточные трубы, всасывается брюшиной. Однако в 20-30% случаев возникает синдром водной перегрузки из-за попадания раствора для расширения полости матки в системный кровоток через вскрывшиеся крупные сосуды миометрия (экстравазация). Особенно опасно это осложнение при использовании растворов неэлектролитов во время резектоскопии, так как оно сопровождается снижением концентрации натрия в плазме крови ниже 131 ммоль/л и может привести к появлению неврологических симптомов (спутанность сознания, возбуждение, судороги, кома) в результате отека мозга и даже к смерти. При использовании изотонического раствора хлорида натрия абсорбция не сопровождается развитием гипонатриемии, но остается угроза развития отека легких. Из других осложнений можно отметить ранение маточных сосудов и перфорацию матки. Термическая аблация эндометрия лишена таких тяжелых осложнений,
Так, мы не наблюдали осложнений во время проведения термоаблации эндометрия. Термическая аблация эндометрия занимала мало времени, что было особенно важно для больных с высоким риском оперативного вмешательства. Общая длительность процедуры составила в среднем 20 минут, тогда как гистерорезектоскопия заняла 40-60 минут. Во время проведения резекции эндометрия - у 7(23,3%) больных возникли осложнения: у 6 (20%) развился ТУР-синдром, у 1(3,3%) произошла перфорация матки, что потребовало расширения объема операции до гистерэктомии.
В конечном итоге критерием эффективности эндохирургического вмешательства считается формирование маточной формы аменореи. После проведенной термической аблации эндометрия у 20(80%) больных основной группы наступила маточная форма аменореи, у 4(16%) возобновились менструации по типу опсоменореи, что мы расцениваем как положительный эффект лечения (по данным литературы, частота наступления аменореи после аблации эндометрия колеблется от 9% до 60% [152,205]).
Результаты проведенного лечения
Нарушение репродуктивной функции в анамнезе (бесплодие) были у двух больных. К моменту обследования и лечения они не реализовали свою репродуктивную функцию. 53(96,4%) пациенток имели срочные самопроизвольные роды.
Обращает на себя внимание большое количество абортов у женщин двух групп. Около половины женщин имели два и более медицинских аборта (45,5%): в I группе 9(36%) , во II группе 16(53,3%). У большинства пациенток заболевание было диагностировано за несколько лет до проведенного нами обследования и лечения. В течение этого времени больным неоднократно (до 5 раз, в среднем дважды) по поводу гиперпластических процессов эндометрия производились лечебно-диагностические выскабливания стенок полости матки.
Как известно, при внутриматочных вмешательствах повреждается рецепторный аппарат эндометрия, нарушается его чувствительность к половым гормонам. С нашей точки зрения, это стало одной из причин гиперпластических процессов эндометрия, а также рецидивирования заболевания, что совпадает с мнением многих исследователей [17,50,69].
Известно, что в основе развития гиперпластических процессов эндометрия лежит относительная или абсолютная гиперэстрогенемия. Для профилактики рецидивов ГПЭ применяют гормональные препараты. Лечение гормональными препаратами получали 21(84%) и 22(73,3%) пациенток первой и второй групп соответственно. Длительность терапии в среднем у больных I группы составила 6 месяцев, у пациенток II группы - 4 месяца. Лечение проводилось как одним гормональным препаратом, так и последовательно несколькими лекарственными средствами. Терапия назначалась по стандартной методике: дюфастон по 20 мг/сут с 5 по 25 день менструального цикла, норколут по 10 мг/сут с 16 по 25 день менструального цикла, 17-ОПК по 250 мг на 14-й, 17-й, 21-й дни цикла, препараты пролонгированного действия назначались 1 раз в 28 дней. Количество курсов терапии гестагенами у пациенток первой группы группе было от 1 до 4, у пациенток второй группы от 1 до 2.
Несмотря на проводимое лечение, рецидивы гиперпластических процессов эндометрия были отмечены у большинства больных, включенных в исследование. Возможно, стандартная противорецидивная терапия была недостаточной для полноценной коррекции гиперэстрогенемии у данной группы. Следует отметить, что больные с рецидивирующим течением ГПЭ без адекватного лечения являются группой риска по развитию злокачественных поражений слизистой оболочки матки [5,6,17,29,64,84].
Одним из факторов риска развития ГПЭ в обеих группах была сопутствующая патология внутренних половых органов, В структуре сопутствующей гинекологической патологии наиболее часто встречались миома матки, аденомиоз, а также воспалительные заболевания гениталий. По литературным данным, около 75% ГПЭ ассоциированы с другими доброкачественными опухолями матки: миомой и эндометриозом [38,69,85]. По данным Вихляевой Е.М и соавт. (1998), наиболее важными звеньями патогенеза являются воспалительные заболевания гениталий (59%); осложнения репродуктивного анамнеза (45,7%) - медицинские аборты, прерывание беременности в более поздние сроки, самопроизвольные выкидыши, ручное обследование стенок послеродовой матки; хирургические вмешательства на внутренних половых органах (41,7) - кесарево сечение, консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки, частые выскабливания полости матки; и наследственная предрасположенность к опухолевым заболеваниям (41,1%) [17,50,69,70]. Результаты нашего исследования полностью совпадают с опубликованными данными: сочетание миомы матки и/или эндометриоза с гиперплазией эндометрия у пациенток наблюдались в 80% случаев. Такая высокая частота сочетания ГПЭ с миомой матки и/или аденомиозом подтверждает теорию о сходстве патогенетических механизмов, приводящих к пролиферативным изменениям в эндометрии и миометрии [38,59,69,108]. Воспалительные заболевания гениталий также явились неблагоприятным повреждающим фактором в развитии ГПЭ.
Таким образом, мы выделили неблагоприятные условия для нормального функционирования эндометрия. Это неоднократные внутриматочные вмешательства и сочетание хронических воспалительных заболеваний гениталий с миомой матки и/или аденомиозом.
Другим неблагоприятным фоном в генезе гиперпластических процессов эндометрия были сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Ряд авторов указывают на частое сочетание ГЭ со следующими эндокринно-метаболическими нарушениями: сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ожирением [28,47,77,81], гипоталамическим синдромом [6,7,15,19], патологией щитовидной железы [12,16,79], синдромом Штейна-Левенталя [13,56,92], нарушениями функции печени [72,77]; которым сопутствуют изменения в эстрогенном статусе,
