Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении хронической плацентарной недостаточности 11
1.1. Этиология, патогенез и диагностика хронической плацентарной недостаточности 11
1.2. Принципы лечения хронической плацентарной недостаточности общеприятыми методами 26
1.3. Применение плазмафереза и медицинского озона при лечении хронической плацентарной недостаточности 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 38
2.3. Лечение хронической плацентарной недостаточности 48
Глава 3. Общая клиническая характеристика обследованных беременных 53
Глава 4. Результаты исследования 62
4.1. Особенности течения беременности у обследованных женщин 62
4.2. Влияние терапии на показатели лабораторных и функциональных методов обследования беременных с плацентарной недостаточностью 65
4.3. Особенности течения родов, послеродового периода в зависимости от проведенной терапии 86
4.4. Исход родов для плода и течение периода новорожденности в зависимости от проведенной терапии 91
4.5. Результаты морфологического исследования последа 100
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 134
- Этиология, патогенез и диагностика хронической плацентарной недостаточности
- Общая клиническая характеристика обследованных беременных
- Особенности течения родов, послеродового периода в зависимости от проведенной терапии
- Результаты морфологического исследования последа
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из основных задач современного акушерства и перинатологии является снижение материнской и перинатальной заболеваемости (О.Ф Серова, 2010; В.И. Краснопольский, 2011; Г.Т. Сухих и соавт., 2011). Плацентарная недостаточность (ПН) различной степени выраженности осложняет течение каждой пятой беременности и по праву считается одной из наиболее частых акушерских патологий (Г.М. Савельева, 2000; В.Н. Серов, 2004; А.А. Baschat et al., 2007; G. Mandruzzato et al., 2008; A.H. Стрижаков, 2012; L.M. Nardozza et al., 2012). Данный синдром сопровождается комплексным нарушением адагггивно-регуляторных механизмов системы гемостаза и детоксикации и приводит к тяжелым последствиям для плода и новорожденного, что делает необходимым поиск новых современных методов и средств его диагностики и лечения (И.С. Сидорова, 2009; Л.Е. Мурашко, 2010).
В течение последних лет в изучении патогенетических механизмов ПН особое внимание исследователей привлекает определение концентрации сосудистого эндотелиального (СЭФР) и плацентарного (ПФР) факторов роста, которые регулируют рост и функцию сосудов плаценты, что позволяет использовать изучение их динамики для оценки процессов ангиогенеза (Р. Kaufman et al., 2004; М. Plaisier et. al, 2008; B.A. Бурлев и соавт., 2010; F. Barut et al., 2010; В.Л. Тютюнник 2011).
Кроме того, отмечено увеличение частоты инфекционно-ассоциированной ПН, при этом этиологическим фактором ПН могут являться различные микроорганизмы как бактериальной, так и вирусной природы, а также простейшие и грибы (В.Л. Тютюнник, 2002; Н.Е. Кан, 2012). В связи с этим для определения степени эндогенной интоксикации организма у беременных с ПН представляет интерес изучение уровня средних молекул (СМ), так как их высокая биологическая активность выражается в угнетающем действии на процессы биосинтеза белка, окисления и фосфорилирования, также выявлено токсическое действие СМ на эритропоэз, фагоцитарную активность лейкоцитов,
иммунодепрессивное и нейротоксическое действие (В.А. Бурлев, 2007; Е.Н. Коноводова, 2010).
В настоящее время значительно расширился арсенал медикаментозных и немедикаментозных средств, применяемых для ее лечения. В основном их действие направлено на коррекцию реологических свойств крови, нормализацию метаболических нарушений, улучшение кровотока в системе «мать-плацента-плод» (О.В. Макаров и соавт., 2002; И.С. Сидорова, 2005; А.Д. Макацария, 2007).
В последнее время передовые позиции в акушерской клинической практике стали занимать экстракорпоральные методы терапии (Н. Von Baeyer, 2003; J.E. Warren et al., 2005; B.H. Серов и соавт., 2008). Одним из наиболее применяемых является плазмаферез (ПА), который обладает такими эффектами как детоксикация, реокоррекция и снижение гиперкоагуляционного потенциала крови, восстановление системы микроциркуляции, иммунокоррекция, активация транскапиллярного обмена, улучшение показателей кинетики кислородного метаболизма и тканевого дыхания, стимуляция эндокринной системы, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам, что является основанием для его применения в лечении ПН (Г.О. Гречканев, 2003; Т.А. Федорова, 2010). Кроме того, интерес представляют методики сочетания ПА и медицинского озона (03). Последний обладает выраженными бактерицидными, противовоспалительными и тромболитическими эффектами, а также потенциирует действие гемафереза (R. Viebahn-Haensler, 2003; В.М. Зуев, 2004; А.Ю. Данилов, 2009; С.Г. Цахилова, 2011). Вместе с тем, ряд вопросов влияния сочетанного применения ПА и Оз на функции органов и систем матери и плода при использовании в лечении ПН остаются малоизученными, не разработаны показания и методика их сочетанного применения в комплексном лечении ПН, что и послужило основанием для проведения данного научного исследования.
Цель исследования
Совершенствование терапии плацентарной недостаточности с использованием плазмафереза в сочетании с медицинским озоном для улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Задачи исследования
-
Провести анализ клинической характеристики, течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного у пациенток с плацентарной недостаточностью, получавших медикаментозную терапию и сочеганное лечение с включением плазмафереза и медицинского озона.
-
Изучить динамику биохимических и гемостазиологических показателей, параметров эндогенной интоксикации, уровня ангиогенных факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью при различных видах терапии.
-
Оценить эффективность комплексного лечения плацентарной недостаточности при различных методах терапии на основании функциональных методов исследования.
-
Исследовать морфологические особенности последа у пациенток с плацентарной недостаточностью, в зависимости от проведенной терапии.
-
Разработать алгоритм диагностики, лечения и ведения беременных с плацентарной недостаточностью.
Научная новизна
Внедрена и научно подтверждена методика сочетанного применения плазмафереза и медицинского озона для лечения плацентарной недостаточности.
Разработаны показания для их применения, изучено влияние данной методики на показатели периферической крови, системы гемостаза, биохимического статуса, включая уровни средних молекул крови, плодово-плацентарного кровотока.
Установлено положительное влияние плазмафереза в сочетании с озонотерапией на концентрацию плацентарного и сосудистого эндотелиального факторов роста в сыворотке крови у беременных с плацентарной недостаточностью.
Доказано, что комплексное лечение беременных с плацентарной недостаточностью при сочетании плазмафереза и озонотерапии является патогенетически обоснованным методом лечения, способствующим снижению частоты акушерских осложнений, улучшению компенсаторно-приспособительных процессов в плаценты и функционального состояния плода, а также снижению перинатальной заболеваемости.
Практическая значимость
Выявлены факторы риска и обоснован дифференцированный подход ведения беременных, угрожаемых по развитию плацентарной недостаточности.
Определены показания и противопоказания, усовершенствована и внедрена в практику методика, а также проведена оценка эффективности комплексного лечения плацентарной недостаточности с сочетанным использованием эфферентных методов и озонотерапии.
Разработан алгоритм диагностики, лечения и ведения беременных с плацентарной недостаточностью с применением плазмафереза в сочетании с медицинским озоном.
Внедрение в акушерскую практику разработанного алгоритма позволяет существенно улучшить течение и исходы беременности у женщин с плацентарной недостаточностью, а также снизить частоту осложнений у новорожденных.
Положения, выносимые на защиту
-
Формирование плацентарной недостаточности сопровождается развитием эндогенной интоксикации, нарушением реологических свойств крови и ангиогенеза, при этом наиболее значимыми факторами риска являются: хронические воспалительные заболевания матки и придатков, инфекции ЛОР-органов и мочевыводяших путей, а также осложненное течение данной беременности (угроза прерывания, рецидивирующие генитальные инфекции, анемия).
-
Применение плазмафереза в сочетании с озонотерапией у беременных с плацентарной недостаточностью обладает многокомпонентным потенцирующим действием и является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения плацентарной недостаточности, о чем свидетельствует снижение гиперкоагуляционного потенциала крови и уровня эндогенной интоксикации, увеличение синтеза ангиогенных факторов роста, улучшение состояние плода и морфофункциональных параметров плаценты.
-
Использование разработанного алгоритма диагностики, лечения и ведения беременньк с плацентарной недостаточностью позволяет снизить частоту преждевременных родов, рождения детей с гипотрофией и асфиксией, внутриутробной инфекцией.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерских отделений ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на: 1ом и 2ом региональных научных форумах «Мать и дитя» (Казань, 2007; Сочи, 2008), I международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), ГХ, XII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2011), II, III, IV, VI международных конгрессах по репродуктивной медицине: «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008,2009,2010, 2012), Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), 16ой научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009).
Обсуждение диссертации состоялось на клинической конференции акушерских отделений (04 апреля 2013 года) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (22 апреля 2013 года, протокол №4).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен сбор и анализ клинического материала, обследование и лечение пациенток, статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 7 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации
Этиология, патогенез и диагностика хронической плацентарной недостаточности
Ключевой задачей акушерства является антенатальная охрана плода, которая тесно связана с проблемой снижения перинатальной заболеваемости и смертности, при этом одной из основных причин ее развития является плацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу [39,41,43,184].
Плацентарная недостаточность (ПН) является синдромом, обусловленным морфофункциональными изменениями плацентарного комплекса, который возникает в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма [41,84].
При этом синдроме наблюдаются изменения в плодовом, маточно-плацентарном комплексах, в результате которых нарушаются компенсаторно-приспособительные механизмы на молекулярном, клеточном и тісаневом уровнях и изменяется функции плаценты, такие как транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая, что приводит к патологии плода и новорожденного [41,45,90,114].
По данным ряда авторов, частота ПН у женщин с хронической эктрагенитальной патологией достаточно высока, так у беременных с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы она составляет до 35%, с анемией - до 30%, с сердечнососудистыми заболеваниями - до 45%, с эндокринной патологией - до 25% [74, 90]. Также достаточно высокой (до 55%) является частота хронической ПН у пациенток с вирусной и/или бактериальной инфекцией [41].
Что касается классификации синдрома плацентарной недостаточности, то существуют множество ее модификаций.
В нашей стране наиболее распространенной является классификация плацентарной недостаточности по клинико-морфологическим признакам, предложенная М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой [86], согласно которой различают первичную (раннюю -до 16 нед беременности) и вторичную (позднюю - после 16 нед) ПН.
- первичная (ранняя) недостаточность (до 16 нед) возникает при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и др. факторов. Большое значение в развитии первичной ПН играет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (при дисфункции яичников, анатомических нарушениях строения, расположения, прикрепления плаценты, а также дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона). Первичная недостаточность способствует развитию врожденных пороков плода, замершей беременности. Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольного аборта раннего срока. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную;
- вторичная (поздняя) ПН, как правило, возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты, после 16 нед беременности, под влиянием материнских факторов.
По клиническому течению выделяют:
- острую, в развитии которой первенствующую роль играют острое нарушение децидуальной перфузии и нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением острой ПН являются обширные инфаркты, преждевременная отслойка плаценты. В результате может быстро наступить гибель плода и прерывание беременности;
- хроническую, являющуюся довольно частой патологией (наблюдается приблизительно у каждой третьей беременной группы высокого риска). Она может возникать рано - уже во П триместре беременности и протекать длительно [45].
На основе данных выраженности внутриутробной задержки роста плода, показателей допплерометрии и кардиотокографии А.Н. Стрижаков и соавт. выделяют следующие формы хронической ПН: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную [80].
Г.М. Савельева и соавт. выделяют 3 основные патогенетические формы ПН в зависимости от того, в каких структурных единицах плаценты возникают патологические процессы: гемодинамическую, плацентарно-мембранную, клеточно паренхиматозную [68]. Согласно исследованиям А.П. Милованова необходимо различать 6 патогенетических форм хронической ПН, которые характеризуются недостаточностью инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа, реологическими нарушениями, патологической незрелостью ворсин, нарушением их перфузии, патологией плацентарного барьера и эндокринной дисфункцией [54].
Исследованиями, проведенными И.Н. Волощук [19], показано, что недостаточный приток материнской крови в межворсинчатое пространство при ПН является основным механизмом развития нарушений и проявляется развитием инфарктов, нефункционирующих зон, равномерного сужения межворсинчатого пространства. Также отмечено, что при хронической внутриутробной гипоксии патология, связанная с нарушением поступления крови от плаценты к плоду, встречается редко.
При инфекционных заболеваниях к особенностям патогенеза ПН относят уровень токсинемии, нарушение гомеостаза, гемодинамические сдвиги в системе «мать-плацента-плод». Большое значение в развитии поражения плаценты и плода инфекционным агентом, уровне локализации патологического процесса, сроках клинического проявления заболевания имеют вид возбудителя и его степень вирулентности, путь инфицирования от матери к плоду, тропность микроорганизма к плацентарному комплексу, гестационный возраст, состояние иммунологической защиты матери и плода. Временной фактор имеет важную роль, так как хроническая ПН развивается в 2-3 раза чаще при повторном и длительном инфицировании, чем при однократном [41,84].
По данным Э.К. Айламазяна [5], к основным звеньям патогенеза плацентарной недостаточности относятся нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, метаболической и синтетической функции плаценты. Также неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии становится причиной недостаточной его перфузии и изменений секреции гуморальных факторов.
Согласно данным морфологических исследований, первая волна инвазии цитотрофобласта на 5-6 неделе гестации способствует расширению и вскрытию спиральных артерий в межворсинчатое пространство, что обеспечивает начало и прирост маточно-плацентарного кровотока. На 16-18 неделе начинается вторая волна инвазии цитотрофобласта, что сопровождается разрушением эластомышечных компонентов сосудов. В результате практически полной деструкции мышечных элементов спиральных артерий происходит значительное расширение их просвета и исчезновение реакций на воздействие вазопрессорных факторов [19,54].
Следует рассматривать изменения, происходящие в стенках спиральных сосудов, как адаптационный физиологический механизм, направленный на обеспечение непрерывного притока крови к межворсинчатому пространству. Под воздействием неблагоприятных факторов нарушается становление маточно-плацентарного кровотока, наблюдается неполная реализация первой и второй волны инвазии трофобласта, что приводит к плацентарной недостаточности и ЗРП. Исследованиями показано, что сужение просвета спиральных артерий в результате недостаточной их трансформации ассоциируется с развитием ЗРП. При этом физиологические изменения спиральных артерий ограничиваются лишь децидуальным сегментом, в то время как миометральный сегмент остается неизменным [54,109,131].
При патологии маточно-плацентарного кровообращения происходит нарушение притока крови в межворсинчатое пространство, затруднение оттока крови из него и изменение реологических и коагуляционных свойств крови. Нарушениям фетоплацентарного кровотока отведена существенная роль в развитии плацентарной недостаточности [41].
Также показано, что незрелость ворсинчатого дерева является важной причиной расстройства функции плаценты, которая проявляется изменениями всех ее структурных единиц [19,122,123,150].
ПН является полиэтиологическим состоянием, описано значительное число факторов риска ее развития, при этом возраст матери является одним из основных. Практически у 30% беременных в возрасте до 17 лет выявляются признаки ПН, возможной причиной которых является фунщиональная незрелость организма и недостаточность механизмов адаптации. Отмечено увеличение частоты неблагоприятных исходов для плода и новорожденного с приближением возраста матери к 35 годам, в связи с ростом экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. [32, 44, 51, 70, 74]. В последние десятилетия выявлены повреждающие эффекты воздействия на организм женщины неблагоприятных факторов внешней среды. Установлено, что кроме непосредственного их воздействия на плодное яйцо и плод, отрицательное влияние на состояние репродуктивной системы проявляется еще до наступления беременности [82,90].
Общая клиническая характеристика обследованных беременных
В данной главе представлена общая клиническая характеристика 127 беременных с ПН. Отбор пациенток в группы обследования проводился по мере их обращения за консультативной помощью.
Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет и составил в среднем 28,6+3,7 года. Распределение пациенток по возрастным категориям представлено на рисунке 2.
Самую многочисленную группу составили женщины в возрасте от 30-34 лет (18 и 25, соответственно,31,0% и 36,2%), далее по возрастной частоте следовали пациентки 25-29 лет (15 и 22 женщин, 25,9 и 31,9%) и 20-24 лет (18 и 13, что соответствует 31,0%о и 18,9% в структуре групп). Наибольшая доля пациенток в каждой из групп приходилась на возрастной интервал 25-34 года: 33 (57%) и 47 (68%). Статистического различия по возрасту беременных между группами выявлено не было.
При анализе массо-ростовых соотношений у обследованных женщин отклонений от популяционных норм не выявлено. Средняя масса тела перед наступлением беременности составила 61,2+2,5 кг, средний рост- 165,3+5,8 см. При анализе семейного положения беременных было выявлено, что большинство женщин в исследуемых группах состояли в зарегистрированном браке (44 - 75,9% в группе 1 и 51 - 73,9% в группе 2).
Характеристика экстрагенитальной патологии и оперативных вмешательств в группах исследования представлены в таблице 1.
Как следует из данных, представленных в таблице 1, наиболее часто встречаемыми явились заболевания ЛОР-органов (18 - 31,0% в группе 1 и 19 - 27,5%» в группе 2) и мочевыделителы-юй системы (18 - 31,0% и 16 - 21,7% соответственно по группам). Также обращал внимание значительный удельный вес хронических заболеваний органов дыхания (7 - 12,1 % и 12 - 15,9%) и сердечно-сосудистой системы (5 - 8,6% и 7 - 10,2% по группам соответственно). Кроме того, нами выявлено наличие полиорганности хронической экстрагенитальной патологии у пациенток обеих групп: так, соотношение по группам частоты патологии к числу имевших в группе хроническую патологию пациенток - было 1,69 и 1,54. Среди 39 (в группе 1) и 48 пациенток (в группе 2) с экстрагенитальиыми заболеваниями различной локализации -часто отмечалось сочетание двух (у 12 и 15 женщин, 20,7% и 21,7%, соответственно по группам), реже - 3-х или 4-х экстрагенитальных хронических состояний (7 и 5 женщин, 12% и 7%, соответственно). Таким образом, около трети женщин в каждой из групп (32,8% и 29%) имели сочетанную экстрагенитальную патологию, схожая доля пациенток не имела отягощенного соматического фона (также 32,8% и 30,5%) и несколько большая часть - имела моноорганную патологию (34,5% и 40,6). Статистический межгрупповой анализ структуры экстрагенитальной патологии у беременных женщин не выявил достоверных различий между группами (р 0,1).
Возраст наступления менархе в группах был почти одинаковым и составил в среднем 13,1 ±1,2 года. Сведения о возрасте наступления менархе и характеристика менструального цикла представлены в таблицах 2 и 3.
Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что у большинства женщин возраст менархе был своевременным (37 - 63,8% группы 1 и 43 - 62,4% группы 2), у 12 (20,7%) пациенток и 15 (21,7%) по группам соответственно начало менструального цикла было поздним, при отсутствии межгрупповых статистически значимых различий.
Как видно из представленных в таблице 3 данных, у 36 (62,1%) женщин в группе 1 и 38 (55,1%о) группы 2 нарушений менструального цикла не отмечалось, у 9 (15,5%) пациенток и 15 (21,7%) -была дисменорея, у 8 и 7 пациенток (13,8%) и 10,1%) выявлена полименорея и олигоменорея отмечена у 5 и 9 женщин (8,6%) и 13,0%). Длительность менструального цикла от 25 до 35 дней была у 45 (11,6%) женщин группы 1 и 53 (76,8%) группы 2. Статистичесіси значимых различий, отражающих становление и характер менструальной функции у пациенток обследуемых групп, не выявлено (р 0,1).
Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях представлены в таблице 4.
Особенности течения родов, послеродового периода в зависимости от проведенной терапии
Проанализированы исходы беременности у включенных в исследование пациенток. Всего произошло 127 родов, данные о которых представлены в таблице 31.
Как видно из данных, представленных в таблице 31, достоверно чаще самопроизвольные роды происходили у женщин группы 1-35 (60,3%) по сравнению с группой 2-31 (44,9%), р 0,05. Частота преждевременных родов в группе 1 составила 13,8% (8 пациенток), что достоверно меньше по сравнению с группой 2-21 (30,4%), р 0,005.
У пациенток обеих групп имели место различные осложнения родового акта, данные о которых представлены в таблице 32.
Как видно из данных, представленных в таблице 32, наиболее часто встречающимся осложнением родового акта во всех группах явилось несвоевременное излитие околоплодных вод (20,1% и 27,5% в группе 1 и 2 соответственно).
Родостимуляция путем внутривенного капельного введения раствора окситоцина вследствие слабости родовой деятельности проводилась в 5 (7,2%) случаях в группе 1, в 6 (8,7%) - в группе 2 (р 0,05).
По длительности родового акта и объему кровопотери достоверных различий по группам также не выявлено (р 0,05). Общая продолжительность своевременных родов составила 10 ч. 31 мин. + 1 ч. 32 мин. в группе 1, 10 ч. 47 мин. + 1 ч. 32 мин. в группе 2, преждевременных родов - 8 ч. 24 мин. + 0 ч. 35 мин и 8 ч. 46 мин. + 0 ч. 37 мин по группам соответственно. Средний объем кровопотери в родах составил 250,2 + 23,6 мл в группе 1 и 290,4 + 26,8 мл в группе 2, р 0,05.
Обвитие пуповиной вокруг шеи, туловища, ноги отмечалось с одинаковой частотой в обеих группах. Во всех случаях при осложнениях в III периоде родов (дефект или частичное плотное прикрепление плаценты, гипотоническое кровотечение) производилось ручное обследование стенок послеродовой матки.
Путем операции кесарева сечения, как видно из рисунка 3, было родоразрешено 23 (39,7%) пациентки группы 1 и 38 (55,0%) группы 2, (р 0,05), однако частота кесарева сечения при недоношенном плоде статистически достоверно ниже в основной группе (3-5,2%)) в отличие от группы сравнения (13-18,8%),р 0,005.
У всех беременных кесарево сечение проводилось в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с восстановлением целостности матки однорядным непрерывным слизисто-мышечным швом, с применением синтетических рассасывающихся нитей.
В большинстве случаев показания к абдоминальному родоразрешению были сочетанными (со стороны матери и плода): в группе 1 - 65,2% (у 15 женщин из 23), в группе 2 - 55,3% (у 21 пациентки из 38), р 0,05 (рисунок 4).
Как правило, кесарево сечение производилось по сумме относительных показаний. Данные о структуре показаний к кесареву сечению по группам, представленные в таблице 33, демонстрируют отсутствие статистически значимых различий в показаниях к оперативным родам в обеих группах, кроме абдоминального родоразрешения по поводу гипоксии плода, в группе 1-7 (12,1%), в группе 2 (27,5%), р=0,03.
В обеих группах при плановом и экстренном абдоминальном родоразрешении проводилась интраоперационное (после пережатия пуповины) однократное внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (как правило, пенициллинового ряда).
Средний объем кровопотери во время операции кесарева сечения составил 660,2+124,1 мл в группе 1 и 720,5+129,4 в группе 2, р 0,05.
Осложнения в послеродовом периоде отмеченные у пациенток представлены в таблице 34.
Как следует из данных, представленных в таблице 34, одними из самых распространенных послеродовых осложнений являлись анемия - 10 (17,2%) в группе 1, 23 - (33,3%) в группе 2, р 0,05, субинволюция матки - 4 (6,9%) и у 8 (11,6%), эндометрит у 1 (1,7%) и 3 (4,4%), р 0,05, по группам соответственно. Обращает на себя внимание меньшая частота развития данных осложнений у родильниц группы 1 по сравнению с группой 2, что, несмотря на отсутствие статистически значимых отличий, демонстрирует клинически выраженный эффект в рамках представленной численной выборки пациенток.
Во всех случаях пациенткам с послеродовым эндометритом или субинволюцией матки производилась вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием аспирата и микробиологическим исследованием спектра микроорганизмов. Также определялась чувствительность к антибактериальным препаратам выявленных штаммов микроорганизмов с последующим подбором терапии.
Развитие лактостаза отмечалось на 3-4 сутки послеродового периода, встречалось, как видно из вышеприведенных данных, примерно с одинаковой частотой в группах - у 7 (12,1%) и 10 (14,5%) соответственно, (р 0,05) и совпадало с началом лактации. При этом отмечалось постепенно нарастающее диффузное уплотнение молочных желез, задержка молокоотдачи, распирающие боли. В большем проценте случаев у пациенток групп лактостаз носил физиологический характер и купировался в течение суток после сцеживания молока. В связи со своевременно начатым комплексом мероприятий, направленных на предупреждение мастита, во всех случаях удалось избежать данного осложнения.
Раневая инфекция с развитием инфильтратов в области швов на промежности или частичным их расхождением возникла у одной пациентки (1,5%о) из группы 2.
Результаты морфологического исследования последа
С целью изучения влияния терапии, включающей ПА с Оз, на течение ПН, произведено морфологическое исследование 127 последов пациенток. В процессе исследования последов у всех пациенток исследуемых групп были выявлены патологические изменения, являющиеся морфологическими критериями различных форм хронической плацентарной недостаточности.
По результатам макроскопического исследования последов мы не обнаружили достоверных различий в частоте аномалий форм плаценты, строения и прикрепления пуповины между сравниваемыми группами.
Как видно из данных, представленных в таблице 39, масса, объем и площадь материнской поверхности плаценты, а также плодово-плацентарный индекс массы в группе 1 достоверно отличались от таковых в группе 2, р 0,0001. Масса плаценты в группе 1 в среднем составила 510,3 г, в группе 2 - 417,6 г, объем плаценты также был достоверно больше в основной группе - 705,0 см по сравнению с группой сравнения - 624,8 см3. Соответственно площадь материнской поверхности и плацентарно-плодовый индекс были достоверно больше в группе женщин, в комплекс лечения которых был включен ПА в сочетании с 03 (317,2 см , 0,16 по сравнению с 285,6 см и 0,13 соответственно).
Также по данным морфометрического исследования плацент отмечались достоверное (р 0,001) уменьшение межворсинчатого (2,47% в группе 1 и 5,36% в группе 2) и плодового фибриноида (2,74% и 4,55 по группам соответственно), плацентарного барьера (3,41 мкм и 4,25 мкм по группам соответственно), увеличение межворсинчатого пространства (23,4% и 17,1% по группам соответственно) в группе 1 по сравнению с аналогичными параметрами плаценты в группе 2 (таблица 40).
Нами была проведена оценка степени развития сосудистой сети в ворсинах при проведении различной терапии пациенткам обеих групп. Так как в норме имеется разное количество сосудов в различных типах ворсин, после подсчета числа сосудов, мы оценивали эти изменения полуколичественно - как хорошую степень васкуляризации, умеренное и значительное снижение числа сосудов в ворсинах. Результаты такой оценки представлены в таблице 41.
В результате проведенного анализа выявлено достоверно большее число плацент с хорошей васкуляризацией в группе 1-42 (72,4%) по сравнению с группой 2 - (33 - 47,8%), р 0,02. Также статистически достоверно реже отмечалось умеренное снижение васкуляризации ворсинчатого дерева в основной группе - 15(25,9%) по сравнению с группой сравнения - 31 (44,9%), р 0,02.
Таким образом, полученные нами данные указывают, что нарушение формирования ворсинчатого дерева, соответственно развитие плацентарной недостаточности, во многом определяется развитием сети фетальных сосудов. Недостаточное развитие фетальных капилляров в концевых отделах ворсинчатого дерева приводит к недостаточному формированию терминальных ворсин, отсутствию синцитиокапиллярных мембран. Полученные нами данные убедительно показывают значение недостаточного роста сосудов в формировании дефицита терминальных ворсин.
Кроме того была установлена степень тяжести хронической плацентарной недостаточности в исследуемых группах на основании комплексной морфологической оценки плаценты, включающей органометрию, степень объема макропатологии, зрелость ворсинчатого дерева, степень васкуляризации и уровень компенсаторных реакций (рисунок 8).
Компенсированная форма хронической ПН сопровождалась незначительными структурными изменениями плаценты, без органометрических сдвигов или с тенденцией к снижению массы плаценты, с умеренно выраженными инволютивно-дистрофическими и компенсаторно-приспособительными процессами имела место у 40 (69,0%) плацент женщин группы 1 и у 33 (52,2%) группы 2 (р 0,01).
Наличие снижения массы плаценты, при слабых инволютивно-дистрофических изменениях, очаговых или диффузных нарушений созревания ворсин (наличие эмбриональных, промежуточных незрелых и зрелых ворсин), со средним характером компенсаторных реакций, встречались в 17 (29,3%) основной группы и 32 (46,4%) последов пациенток группы сравнения (р 0,05).
При декомпенсированной хронической ПН микроскопически отмечались резко выраженные инволютивно-дистрофические изменения (большое количество фибриноида, псевдоинфаркты, кальциноз, склероз ворсин, редукция сосудов) при слабо выраженных компенсаторных реакциях. Макроскопически плаценты уменьшены в размерах, с очаговыми уплотнениями, большим количеством кальцификатов и инфарктов. Данная форма ПН установлена в 1 (1,7%) случае группы 1 и 4 (5,8%) группы 2.
Вне зависимости от способа терапии ПН, исходя из основного этиологического фактора (инфекция, резус-конфликт, анемия), были выявлены некоторые особенности морфологического исследования последа.
При изосерологической несовместимости крови матери и плода по резус фактору в плаценте выявлялось обилие незрелых ворсин с малым количеством сосудов и синцитиокапиллярных мембран, имеющих рыхлую и отечную строму, содержащую клетки Кащенко-Гофбауэра, синцитиотрофобласт был истончен, с множеством элементов цитотрофобласта, нефункционирующих кальцифицированных синцитиальных узелков. Имелись обширные отложения фибриноида, в которых определялись лишенные эпителия ворсины.
В периферических отделах плаценты были хорошо представлены компенсаторно-приспособительные процессы в виде увеличения числа и диаметра капилляров, синцитиокапиллярных мембран. Часто встречались циркуляторные изменения: обширные кровоизлияния, тромбоз межворсинчатого пространства, инфаркты. Компенсаторные реакции способствовали пролонгированию беременности. Однако при этом отмечалось снижение массы плода и нарушение его внутриутробного развития.
При инфекционном генезе ПН имеет большое значение характер инфекции, ее распространенность и длительность течения.
Особенность морфологии последа в этой группе наблюдения заключалась в наличии более глубоких и распространенных инволютивно-дистрофических и реологических изменений, нарушении созревания ворсинчатого хориона. При этом компенсаторно-приспособительные процессы имели различную степень выраженности.
При ограниченном инфекционном поражении последа выявлялись признаки компенсированной и субкомпенсированной формы хронической ПН. Воспалительная инфильтрация при этом выявлялась в виде немногочисленных мелких очагов. Чаще отмечался лимфоидно-макрофагальный характер инфильтрата, иногда с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов, что было обусловлено видом инфекционного возбудителя.
