Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из основных задач современного акушерства и перинатологии является снижение материнской заболеваемости и перинатальной смертности (О.Ф Серова, 2010; В.И. Краснопольский, 2011; Г.Т. Сухих и соавт., 2011; D. Spence, 2013). Плацентарная недостаточность (ПН) различной степени выраженности осложняет течение каждой пятой беременности и по праву считается одной из наиболее частых акушерских патологий (Г.М. Савельева, 2000; В.Н. Серов, 2004; A.A. Baschat et al., 2007; G. Mandruzzato et al., 2008; А.Н. Стрижаков, 2012; L.M. Nardozza et al., 2012). Данный синдром сопровождается комплексным нарушением адаптивно-регуляторных механизмов системы гемостаза и детоксикации и приводит к тяжелым последствиям для плода и новорожденного, что делает необходимым поиск новых современных методов и средств его диагностики и лечения (N.A. Amato; 2007; И.С. Сидорова, 2009; Л.Е. Мурашко, 2010).
В течение последних лет в изучении патогенетических механизмов ПН особое внимание исследователей привлекает определение концентрации сосудистого эндотелиального (СЭФР) и плацентарного (ПФР) факторов роста, которые регулируют рост и функцию сосудов плаценты, что позволяет использовать изучение их динамики для оценки процессов ангиогенеза (P. Kaufman et al., 2004; M. Plaisier et al, 2008; В.А. Бурлев и соавт., 2010; F. Barut et al., 2010; В.Л. Тютюнник, 2011).
Кроме того, отмечено увеличение частоты инфекционно-ассоциированной ПН, при этом этиологическим фактором ПН могут являться различные микроорганизмы как бактериальной, так и вирусной природы, а также простейшие и грибы (В.Л. Тютюнник, 2002; Н.Е. Кан, 2012). В связи с этим для определения степени эндогенной интоксикации организма у беременных с ПН представляет интерес изучение уровня средних молекул (СМ), так как их высокая биологическая активность выражается в угнетающем действии на процессы биосинтеза белка, окисления и фосфорилирования, также выявлено токсическое действие СМ на эритропоэз, фагоцитарную активность лейкоцитов, иммунодепрессивное и нейротоксическое действие (В.А. Бурлев, 2007; Е.Н. Коноводова, 2010).
В настоящее время значительно расширился арсенал медикаментозных и немедикаментозных средств, применяемых для ее лечения. В основном их действие направлено на коррекцию реологических свойств крови, нормализацию метаболических нарушений, улучшение кровотока в системе «мать-плацента-плод» (О.В. Макаров и соавт., 2002; И.С. Сидорова, 2005; А.Д. Макацария, 2007).
В последнее время передовые позиции в акушерской клинической практике стали занимать экстракорпоральные методы терапии (H. Von Baeyer, 2003; J.E. Warren et al., 2005; В.Н. Серов и соавт., 2008). Одним из наиболее применяемых является плазмаферез (ПА), который обладает такими эффектами как детоксикация, реокоррекция и снижение гиперкоагуляционного потенциала крови, восстановление системы микроциркуляции, иммунокоррекция, активация транскапиллярного обмена, улучшение показателей кинетики кислородного метаболизма и тканевого дыхания, стимуляция эндокринной системы, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам, что является основанием для его применения в лечении ПН (Г.О. Гречканев, 2003; Т.А. Федорова, 2010; O. Kartal et al., 2012; D. Lumlertgul et al., 2013). Кроме того, интерес представляют методики сочетания ПА и медицинского озона (О3). Последний обладает выраженными бактерицидными, противовоспалительными и тромболитическими эффектами, а также потенциирует действие гемафереза (R. Viebahn-Haensler, 2003; В.М. Зуев, 2004; А.Ю. Данилов, 2009; С.Г. Цахилова, 2011; G. Gupta, 2012; B. Uysal et al., 2012). Вместе с тем, ряд вопросов влияния сочетанного применения ПА и О3 на функции органов и систем матери и плода при использовании в лечении ПН остаются малоизученными, не разработаны показания и методика их сочетанного применения в комплексном лечении ПН, что и послужило основанием для проведения данного научного исследования.
Цель исследования
Совершенствование терапии плацентарной недостаточности с использованием плазмафереза в сочетании с медицинским озоном для улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Задачи исследования
-
Провести анализ клинической характеристики, течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного у пациенток с плацентарной недостаточностью, получавших медикаментозную терапию и сочетанное лечение с включением плазмафереза и медицинского озона.
-
Изучить динамику биохимических и гемостазиологических показателей, параметров эндогенной интоксикации, уровня ангиогенных факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью при различных видах терапии.
-
Оценить эффективность комплексного лечения плацентарной недостаточности при различных методах терапии на основании функциональных методов исследования.
-
Исследовать морфологические особенности последа у пациенток с плацентарной недостаточностью, в зависимости от проведенной терапии.
-
Разработать алгоритм диагностики, лечения и ведения беременных с плацентарной недостаточностью.
Научная новизна
Предложена и научно подтверждена методика сочетанного применения плазмафереза и медицинского озона для лечения плацентарной недостаточности. Изучено влияние плазмафереза в сочетании с медицинским озоном на биохимический, гемостазиологический статус и ангиогенный потенциал крови.
Установлено, что применение плазмафереза в сочетании с медицинским озоном в комплексном лечении плацентарной недостаточности приводит к уменьшению уровня эндогенной интоксикации, улучшению функции печени, снижению коагуляционного потенциала крови, увеличению синтеза сосудистого эндотелиального и плацентарного факторов роста.
Доказано, что комплексное лечение беременных с плацентарной недостаточностью при использовании сочетания плазмафереза и озонотерапии является патогенетически обоснованным методом лечения, способствующим снижению частоты акушерских осложнений, улучшению компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте и функционального состояния плода.
Практическая значимость
Выявлены факторы риска и обоснован дифференцированный подход ведения беременных, угрожаемых по развитию плацентарной недостаточности.
Определены показания и противопоказания, усовершенствована и внедрена в практику методика, а также проведена оценка эффективности комплексного лечения плацентарной недостаточности с сочетанным использованием эфферентных методов и озонотерапии.
Разработан алгоритм диагностики, лечения и ведения беременных с плацентарной недостаточностью с применением плазмафереза в сочетании с медицинским озоном.
Внедрение в акушерскую практику разработанного алгоритма позволяет существенно улучшить течение и исходы беременности у женщин с плацентарной недостаточностью, а также снизить частоту осложнений у новорожденных.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Формирование плацентарной недостаточности сопровождается развитием эндогенной интоксикации, нарушением реологических свойств крови и ангиогенеза, при этом наиболее значимыми факторами риска являются: хронические воспалительные заболевания матки и придатков, инфекции ЛОР-органов и мочевыводящих путей, а также осложненное течение данной беременности (угроза прерывания, рецидивирующие генитальные инфекции, анемия).
-
Применение плазмафереза в сочетании с озонотерапией у беременных с плацентарной недостаточностью обладает многокомпонентным потенцирующим действием и является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения плацентарной недостаточности, о чем свидетельствует снижение гиперкоагуляционного потенциала крови и уровня эндогенной интоксикации, увеличение синтеза ангиогенных факторов роста, улучшение состояние плода и морфофункциональных параметров плаценты.
3. Использование разработанного алгоритма диагностики, лечения и
ведения беременных с плацентарной недостаточностью позволяет снизить частоту преждевременных родов, рождения детей с гипотрофией и асфиксией, внутриутробной инфекцией.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерских отделений ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на: 1ом и 2ом региональных научных форумах «Мать и дитя» (Казань, 2007; Сочи, 2008), I международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), IX, XII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2011), II, III, IV, VI международных конгрессах по репродуктивной медицине: «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2012), Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), 16ой научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009).
Обсуждение диссертации состоялось на клинической конференции акушерских отделений (04 апреля 2013 года) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (22 апреля 2013 года, протокол .№4).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен сбор и анализ клинического материала, обследование и лечение пациенток, статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 7 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 201 работу цитируемых авторов, из них 96 на русском языке и 102 на иностранных языках.
Похожие диссертации на Cовременные технологии в комплексном лечении плацентарной недостаточности
-
