Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Состояние маточно-плацентарного и плодового кровообращения при физиологическом и осложненном течении беременности 10
1.2. Фармакотерапия хронической фетоплацентарной недостаточности 16
1.3. Применение димефосфона в клинической практике 23
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 30
2.1. Общая клиническая характеристика беременных 30
2.2. Методы исследования 34
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 37
3.1. Влияние средств общепринятой терапии и терапии с включением димефосфона на фетометрические параметры у беременных групп риска по невынашиванию 37
3.2. Сравнительная оценка влияния общепринятой терапии и терапии с включением димефосфона на сердечную деятельность плода 40
3.3. Сравнительная оценка влияния курса общепринятой терапии и с включением димефосфона на состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных групп риска по невынашиванию 44
3.4. Влияние курсового введения димефосфона и общепринятой терапии на содержание в сыворотке крови прогестерона и эстрадиола у беременных групп риска по невынашиванию 47
3.5. Показатели периферической крови и некоторых иохимических параметров сыворотки у беременных групп риска по невынашиванию, получавших димефосфон в сочетании с общепринятой терапией 49
3.6. Влияние курса общепринятой терапии и терапии в сочетании с димефосфоном на клиническое течение гестоза легкой степени у беременных групп риска
по невынашиванию 53
3.7. Течение беременности и родов в исследуемых группах беременных 56
3.8. Сравнительная оценка влияния общепринятой терапии и терапии с включением димефосфона на морфометрические показатели плаценты женщин групп риска по невынашиванию беременности 61
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 81
ВЫВОДЫ 95
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 97
- Состояние маточно-плацентарного и плодового кровообращения при физиологическом и осложненном течении беременности
- Общая клиническая характеристика беременных
- Влияние средств общепринятой терапии и терапии с включением димефосфона на фетометрические параметры у беременных групп риска по невынашиванию
Введение к работе
Актуальность проблемы. Перспективными направлениями современного акушерства являются антенатальная охрана плода, снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Одним из частых осложнений беременности, влияющих на уровень перинатальной патологии, является невынашивание. . Частота невынашивания беременности составляет 10-25% всех беременностей, в том числе, 5-10% - преждевременные роды [71, 146, 193, 312, 367]. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертворож-дений, 70-80% ранней неонатальной смертности, 60-70% детской смертности [37, 75, 387, 395]. Синдром дыхательных расстройств, асфиксия, внутриже-лудочковые кровоизлияния у недоношенных детей выявляются чаще, чем у доношенных [112, 240,310].
Одной из частых причин невынашивания беременности является плацентарная недостаточность, частота развития которой составляет от 50 до 77% [ПО, 150, 162, 198, 199, 297]. По литературным данным, перинатальная заболеваемость у детей с этой патологией в 5-8 раз выше, чем в общей популяции [148, 153], а перинатальная смертность достигает 60 %о [116, 145, 336]. При изучении последствий плацентарной недостаточности выявлены нарушения адаптации у новорожденного и дальнейшего развития ребенка [13, 25, 31, 177, 380, 402]. Об этом свидетельствует тот факт, что в структуре неврологических нарушений гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных составляет 60% случаев [183,251].
Недостаточная эффективность лекарственной терапии беременных групп риска по невынашиванию диктует необходимость поиска путей оптимизации их лечения, что обосновывает актуальность дальнейшего исследования возможности применения новых отечественных лекарственных средств с целью лечения плацентарной недостаточности у женщин групп риска по невынашиванию беременности.
7 В этом плане оригинальным является отечественное лекарственное средство димефосфон, синтезированное в Институте органической и физической химии имени А.Е. Арбузова Казанского филиала АН РФ. В настоящее время этот препарат используется в качестве вазоактивного средства для нормализации функции центральной и вегетативной нервной системы. Он в качестве ноотротропного, антиацидотического, иммуномодулирующего, антиоксидантного, антигипоксического лекарственного средства используется в различных областях практической медицины более 30 лет: терапии, педиатрии, неврологии, нейрохирургии, акушерстве [12, 67, 90, 133, 221].
Цель исследования.
Обоснование применения димефосфона в комплексном лечении плацентарной недостаточности у женщин групп риска по невынашиванию беременности.
Задачи исследования:
Сравнительное изучение влияния общепринятой терапии плацентарной недостаточности и той же терапии с включением димефосфона на фе-тометрические и кардиотокографические параметры у беременных групп риска по невынашиванию.
Исследовать изменение маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных групп риска по невынашиванию при терапии плацентарной недостаточности по общепринятой схеме и с включением димефосфона.
Оценить влияние общепринятой терапии плацентарной недостаточности и с включением димефосфона на концентрацию прогестерона и эстра-диола в сыворотке крови беременных групп риска по невынашиванию.
Изучить влияние курса общепринятой терапии плацентарной недостаточности и с включением димефосфона на морфологические показатели плаценты беременных.
8 5. Обосновать целесообразность включения димефосфона в комплексное лечение плацентарной недостаточности у беременных групп риска по невынашиванию.
Научная новизна.
Впервые проведено сравнительное клиническое исследование влияния димефосфона и общепринятой терапии на фетометрические, кардиотокогра-фические, допплерометрические, гормональные, морфофункциональные показатели плаценты у беременных групп риска по невынашиванию.
Установлено, что курс димефосфона в сочетании с общепринятой терапией способствует коррекции нарушений маточно-плацентарного-плодового кровотока и гормонального гомеостаза. Включение димефосфона в комплексную терапию плацентарной недостаточности приводит к улучшению маточно-плацентарного и плодового кровотока, что улучшает развитие и сердечную деятельность плода, перинатальные исходы и физиологическое состояние плаценты у беременных групп риска по невынашиванию.
Практическая значимость.
Разработан эффективный метод лекарственной терапии плацентарной недостаточности у беременных групп риска по невынашиванию с включением отечественного препарата димефосфона в общепринятый комплекс для улучшения состояния фетоплацентарной системы и исходов беременности.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексное лечение плацентарной недостаточности с включением димефосфона способствует нормализации маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных групп риска по невынашиванию.
Курсовое введение димефосфона в сочетании с общепринятой терапией нормализует сниженное содержание прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови у беременных групп риска по невынашиванию.
9 3. Димефосфон в сочетании с другими препаратами, улучшающими состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока, при курсовом введении не оказывает нежелательных лекарственных реакций у беременных.
Автор выражает глубокую благодарность и искреннюю признательность кандидату медицинских наук, доценту кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ ЮриюИвановичуБородину за постоянную поддержку и помощь при выполнении работы.
Состояние маточно-плацентарного и плодового кровообращения при физиологическом и осложненном течении беременности
Гемодинамические процессы системы мать-плацента-плод являются одним из основных факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода [205, 320]. Нарушениям маточно-плацентарного кровообращения принадлежит основная роль в патогенезе плацентарной недостаточности, которая является причиной перинатальной заболеваемости и смертности [138, 145, 266, 307]. Интенсивность маточно-плацентарного кровотока определяется физиологическими изменениями спиральных артерий на ранних сроках беременности, которые проявляются в замещении мышечной и эластической оболочек фибриноидом [165, 210].
В настоящее время основным методом изучения маточно-плацентарно-плодового кровообращения является допплерометрия [72, 97, 261, 288, 324, 355, 358]. Наиболее широкое распространение в акушерской практике получил качественный анализ кривых скоростей кровотока (КСК), показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации. Основное значение при этом имеет соотношение между скоростью кровотока в различные фазы сердечного цикла: максимальной систолической, характеризующей сократительную функцию сердца и эластичность сосудистой стенки, и конечной диастолической, которая отражает периферическое сосудистое сопротивление. Изменение резистентности периферических сосудов при невынашивании беременности оценивается общепринятым в акушерстве доппле-рометрическим методом, с оценкой систолодиастолического отношения (СДО), пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) [92, 142,386,390].
Проведение динамических исследований с 13-й недели неосложнен-ной беременности показало, что наиболее выраженное снижение индексов периферической сосудистой резистентности в маточных артериях наступает в сроки 14-20 недель, что связано с процессом инвазии трофобласта и с гес-тационными изменениями спиральных артерий [103, 206, 214]. При этом до 18-20 недель беременности КСК в основном стволе маточной артерии характеризуются наличием хорошо выраженной протодиастолическои выемки [165], которая исчезает к 23-24-й неделе гестации. Начиная с 21-й недели физиологически протекающей беременности индексы сосудистого сопротивления (ИСС) маточных артерий остаются достаточно стабильными, с незначительным снижением к концу беременности [138, 210, 295, 327, 335]. Данные ряда исследователей позволяют считать за патологический сдвиг СДО в маточных артериях в третьем триместре беременности, если числовые значения его составляют более 2,4-2,6, что указывает на наличие нарушения маточно-плацентарного кровотока. При сравнении показателей резистентности правой и левой маточных артерий достоверных различий между ними не было выявлено [34,204,207,289, 333].
Общая клиническая характеристика беременных
Для решения поставленных задач была обследована 131 беременная на сроках гестации 26-36 недель. Женщины были разделены на три группы:
Первую (контрольную) группу составили 30 здоровых беременных.
Вторая группа (основная) состояла из 51 женщины группы риска по невынашиванию беременности, которым наряду с общепринятой фармакотерапией, в комплекс лечения плацентарной недостаточности перорально назначался димефосфон в дозе 50 мг/кг массы тела в течение двух недель.
Третья группа (группа сравнения) - 50 беременных группы риска по невынашиванию, которым проведен общепринятый курс лечения плацентарной недостаточности, включавший лекарственные средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (препараты эуфиллина, токолитики в общепринятых дозировках), микроциркуляцию (трентал, при необходимости - низкомолекулярный гепарин), метаболизм (актовегин, глюкоза, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, кокарбоксилаза, оротовая кислота) и транспортную функцию клеточных мембран (эссенциале).
Женщины I группы (здоровой) отрицали осложнения предыдущих беременностей. Выявлено при анамнезе, что неблагоприятные исходы предыдущих беременностей и родов были представлены следующими нозология-ми: самопроизвольный выкидыш у 44 (86,3%) женщин II группы и у 32 (64,0%) женщин III группы, преждевременные роды - у 8 (15,7%) пациенток II группы и у 9 (18,0%) пациенток III группы, привычное невынашивание - у 5 (9,8%) и 3 (6,0%) беременных соответственно.
Женщины групп риска по невынашиванию беременности были распределены соответственно на две группы, репрезентативные по возрасту, соматической, генитальной патологии, осложнениям беременности для последующей терапии с использованием общепринятых лекарственных средств и с включением димефосфона в состав общепринятой терапии.
Нами было изучено течение беременности и родов у 131 беременной. Возраст обследуемых женщин колебался от 17 до 41 года, средний возраст составил 27,8 ± 0,5 лет.
Первородящих среди обследованных беременных было 75 человек, что составило 57,3%, повторнородящих - 56 человек, что составило 42,7%.
Анализ сопутствующей патологии показал, что железодефицитные состояния встретились у 50 (47,3%) женщин, заболеваниями сердечнососудистой системы страдало 60 (45,8%) женщин, мочевыводящих путей — 29 (22,1%), никотиновую и алкогольную интоксикацию имели 8 (6,1%) женщин (таблица 3.1). Как видно из таблицы наиболее часто в исследуемых группах женщин в качестве сопутствующей экстрагенитальной патологии регистрировались анемия (II группа - 51,0%, III группа - 48,0%), гипертоническая болезнь (II группа - 31,4 %, III - 30,0 %) и хронический пиелонефрит (группа II - 19,6 %, III - 20,0 %). Кроме того, выявилась высокая частота гипертонической болезни у женщин групп риска по невынашиванию (в 9,3 раза чаще, чем у здоровых).
Влияние средств общепринятой терапии и терапии с включением димефосфона на фетометрические параметры у беременных групп риска по невынашиванию
Результаты ультразвуковой фетометрии позволили выявить, что бипа-риетальный размер головки, длина бедренной кости и средний диаметр живота плодов у здоровых женщин с физиологическим течением беременности соответствовали гестационному сроку и их значения составили соответственно 87,2 ± 1,4, 67,4 ± 1,4 и 92,2 ± 2,6 мм, что согласуется с литературными данными [73, 313].
Состояние плодов у 50 беременных группы риска по невынашиванию по сравнению со здоровыми по данным ультразвуковой фетометрии различались. Было выявлено, что у 28 (55,4%) из них был зарегистрирован синдром задержки развития плода I степени ассиметричной формы, у 14 (27,8%) - II степени соответственно (табл. 3.4). Двухнедельный курс с использованием общепринятых лекарственных средств не оказывал значимых изменений в состоянии плода у пациенток группы риска по невынашиванию беременности. У двух женщин (9,5%) к концу лечения гипотрофия плода I степени перешла в нормотрофию. У одной беременной задержка развития плода II степени перешла в I степень. Напротив, у двух (9,5%) пациенток с синдромом задержки роста плода I степени на фоне общепринятой терапии отмечалась задержка развития плода II степени согласно результатам исследования.
Как видно из таблицы 3.4 у женщин групп риска по невынашиванию беременности, не подвергнутых фармакотерапии число плодов с нарушением развития статистически не было различимо. Курс общепринятой терапии не оказывал существенного влияния на состояние плодов с задержкой развития как I, так и II степени. Терапия женщин группы риска по невынашиванию беременности с включением димефосфона не меняла состояние плодов с I степенью задержки развития. Однако, при сравнении эффективности двух методов лечения выявлено достоверное снижение числа плодов с задержкой развития II степени только в группе беременных, получавших в дополнение к общепринятой терапии исследуемый препарат и только у 7,8% женщин он был выявлен по сравнению с группой, получавшей общепринятую терапию. У шести пациенток (28,6%), получавших в комплексе общепринятой терапии димефосфон, признаков задержки внутриутробного развития плода I степени к концу лечения не было выявлено. У одной беременной гипотрофия II степени перешла в I степень.
Результаты изучения динамики показателей фетометрии у пациенток групп риска по невынашиванию представлены в таблице 3.5.
Согласно данным, приведенным в таблице 3.5, до начала лечения у женщин III группы отмечалось значимое уменьшение среднего диаметра живота и длины бедра плода на 11,7 и 11,4% соответственно. К концу общепринятой терапии эти показатели статистически не были различимы с таковыми у здоровых плодов. Как и общепринятая терапия, так и сочетанное лечение пациенток групп риска по невынашиванию димефосфоном приводило к нормализации измененных параметров плодов.
