Введение к работе
^,\%%\
Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении гестоз, по прежнему остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота этой тяжелой акушерской патологии колеблется от 6,9 до 10%, среди причин материнской смертности гестоз составляет 12%, и не имеет тенденции к снижению (Герасимович Г.И., 2000; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Меликова Н.Л., Мельников В.А., 2000; Линде ВА., Колоскова Ю.В., 2002; Савельева Г.М., 2004). Это связано с частым развитием атипичных форм гестоза и недостаточной эффективностью кратковременного или поздно начатого лечения (Репина М.А., 2000; Broughton Pipkin F., 1997).
Чрезвычайно важным является дальнейшее изучение особенностей течения, поиск новых патогенетических механизмов развития гестоза, а также разработка методов профилактики, раннего выявления и прогнозирования патологии (Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., ТимохинаТ.Ф., 2002; Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова 3.3., 2004; Сидорова И.С, Дмитриева Т.Б., Чехонин В.П., Макаров И.О., Данилова О.С, Зайратьянц О.В., 2004).
Несомненно участие в развитие гестоза вегетативной нервной системы (ВНС), как одной из систем адаптации (Алиферова В.Ф., 1982; Буршинов А.О., 1996; Ишпахтин Ю.И., Коваль И.П., Ицкович А.И., Кондакова Е.Г., 2002). Чем выше степень тяжести гестоза, тем сильнее компенсаторно-регуляторные механизмы находятся в состоянии перенапряжения или, даже срыва адаптации, стресса, что в соответствии с классической концепцией Селье, интерпретируется как динамический процесс последовательного развития различных нарушений гомеостаза и сопровождается тенденцией к гиперкоагуляции (Борисова АА, 2002). Однако до настоящего времени нет чёткой концепции об адаптационных реакциях организма беременной в норме и патологии.
В лечении беременных с гестозом в настоящее время акцент смещается с
широкого применения гипотензивных и ДІ УРбСИВЩГОЩМПИрУув на исполь-
«вдю
4 зование в качестве основных (базовых) - препаратов антикоагулянтного действия (Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Меликова Н.Л., Мельников В.А, 2000; Борисова А.А., 2002; Матвеева Т.Е., Бицадзе В.О., Баймурадова СМ., Аляутдин О.С, Патрушев Л.И., Макацария А.Д. 2003; Салов И.А., ГлуховаТ.Н., Понука-лина Е.В., 2004).
Вместе с тем одной из основных проблем лечения гестоза является поиск путей борьбы с нежелательными нейровегетативными ответами организма, обусловленными снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, уменьшением перфузии жизненно-важных органов (почки, печень, головной мозг), патологическим повышением коагуляционных свойств крови, нарушением текучести, реологии (Сидорова И.С, 1996; Гусак Ю.К., Чикин В.Г., Морозов В.Н., Кривошеева ГА. и др.,2002; Тулупова М.С., Стокина М.Л., Петренко О.М., 2004; De Luca Branori, Bianchini P., Battini L., Brunori E., Valentino V., PlacohinoN., Genazzani A.R., 2004).
Обоснованием для назначения низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина натрия является его способность блокировать (предупреждать) локальный тромбоз и предотвращать генерализацию процесса во всей системе микро-и макроциркуляции (Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П.Л., ten Cate J.W., 1999; Борисова А.А., 2002; Haas S., Flosbach C.W., 1993; Planes A., VochelleN.. 1997).
В связи с вышеизложенным были поставлены следующие цели и задачи.
Цель исследования - провести клинико-патогенетическую оценку эффективности эноксапарина натрия при лечении дисфункции вегетативной нервной системы и синдрома повышенной вязкости крови у беременных с гес-тозом.
Задачи исследования:
1. Выявить и охарактеризовать состояние вегетативной нервной системы и реологических свойств крови у здоровых беременных и беременных женщин с гестозом.
Установить влияние эноксапарина натрия на вегетативную реактивность у беременных с гестозом.
Изучить влияние эноксапарина натрия на реологические свойства крови: вязкость и предел текучести у беременных с гестозом.
Оценить клиническое течение гестоза, безопасность применения и исходы беременности при включении в комплекс лечения эноксапарина натрия.
Научная новизна. Установлено, что компенсированная форма гестоза (лёгкая и средняя степень тяжести) сопровождается выраженным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, снижением активности автономного контура управления ритмом сердца и избыточной централизацией управления сердечным ритмом, декомпенсированная форма (гес-тоз тяжёлой степени) - преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, увеличением активности автономного контура управления ритмом сердца и недостаточной централизацией управления сердечным ритмом.
Впервые доказано, что нарушение вегетативного баланса приводит к по-. вышению кажущейся вязкости и предела текучести крови и является одним из пусковых механизмов в развитии клинических симптомов гестоза.
Впервые выявлено, что эноксапарин натрия способствует нормализации вегетативных реакций, кажущейся вязкости и предела текучести крови у беременных женщин с гестозом и может использоваться для предотвращения про-грессирования симптомов гестоза и пролонгирования беременности до срока оптимального родоразрешения.
Практическая значимость. Представлен новый комплексный метод диагностики состояния вегетативной нервной системы и реологических свойств крови у беременных с гестозом. Метод прост в использовании и позволяет проводить контроль эффективности проводимой терапии. Разработана методика применения эноксапарина натрия при лечении беременных женщин с гестозом. Доказано восстановление адаптационных возможностей вегетативной нервной
системы, предотвращение развития синдрома повышенной вязкости крови, снижение постнагрузки и стабилизация объёмных показателей системной гемодинамики после включения в комплекс лечения эноксапарина натрия в сравнении с традиционным лечением.
Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации, сформулированные в исследозании, внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома №4 г.Казани. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1, кафедре анестезиологии и реаниматологии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Международной междисциплинарной научно-практической конференции по реабилитационной медицине (Казань, 2001), Республиканской научно-практической конференции "Тяжёлые осложнения беременности и родов, реалии и перспективы" (Казань, 2003), на заседании Общества анестезиологов-реаниматологов (2003), Республиканской научно-практической конференции "Лабораторная диагностика неотложных состояний" (Казань, 2004), научно-практических конференциях молодых учёных (Казань, 2003,2004), совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 и 2, кафедры анестезиологии и реаниматологии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано десять научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 листах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, трёх глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 196 отечественных и 75 зарубежных источников.
7 Положения, выносимые на защиту:
1. Эноксапарин натрия у беременных с гестозом достоверно снижает симпатотонию и избыточную централизацию управления сердечным ритмом, что позволяет восстановить адаптационные возможности вегетативной нервной системы
Эноксапарин натрия эффективно предотвращает развитие синдрома повышенной вязкости крови у беременных с гестозом.
Включение в комплекс лечения беременных с гестозом эноксапарина натрия позволяет предотвратить прогрессирование симптомов, пролонгировать беременность до срока родов, подготовить беременную к оптимальным условиям родоразрешения, снизить перинатальные потери.
