Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные Представления Об Этиологии, Патогенезе, Классификации И Лечении Эктопии Шейки Матки У Нерожавших Женщин 12
1.1. Шейка матки как автономная часть органа. Взаимосвязь эктопии шейки матки с фоновыми и злокачественными заболеваниями 12
1.2. Классификация заболеваний шейки матки 15
1.3. Этиология и патогенез эктопии шейки матки 17
1.3.1. Состояние иммунитета слизистой оболочки влагалища и цервикального канала в норме и при патологии шейки матки 19
1.3.2. Состояние биоценоза слизистой оболочки влагалища и цервикального канала в норме и при патологии шейки матки 24
1.4. Современные методы лечения эктопии шейки матки 30
1.5. Светотерпия 38
Глава 2. Организация, объем и методы исследования .44
2.1. Организация и характеристика объекта исследования 44
2.2. Методы исследования 46
2.3. Способы лечения эктопии шейки матки 54
2.3.1. Светолечение ВИП-светом аппарата «Биоптрон» 54
2.3.2. Радиохирургический метод лечения 57
2.3.3. Сочетанный метод лечения 58
2.3.4. Комбинированный метод лечения 60
2.4. Статическая обработка результатов исследования 60
Глава 3. Клиническая характеристика женщин и резуль Таты обследования до лечения 62
3.1. Медико-социальный статус нерожавших пациенток с эктопией шейки матки 62
3.2. Анамнез, жалобы, состояние шейки матки, результаты бактериоскопи-ческого исследования и обследования на инфекции, передающиеся половым путем, у нерожавших женщин с эктопией шейки матки 73
3.3. Результаты цитоморфологического и гистологического исследования 88
3.4. Результаты иммунологического исследования 94
Глава 4. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности терапии эктопии шейки матки види мым инфракрасным поляризованным светом, радиохи рургическим, сочетанным и комбинированным мето дами 102
4.1. Результаты клинико-лабораторного обследования после лечения 103
4.2. Обоснование консервативных способов лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин с применением видимого инфракрасного поляризованного света 122
4.3. Отдаленные результаты лечения эктопии шейки матки разработанными методами 127
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 137
Выводы 153
Практические рекомендации 156
Литература 159
- Шейка матки как автономная часть органа. Взаимосвязь эктопии шейки матки с фоновыми и злокачественными заболеваниями
- Состояние иммунитета слизистой оболочки влагалища и цервикального канала в норме и при патологии шейки матки
- Состояние биоценоза слизистой оболочки влагалища и цервикального канала в норме и при патологии шейки матки
- Современные методы лечения эктопии шейки матки
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время одним из приоритетных направлений развития отечественного здравоохранения стало реформирование системы амбулаторно-поликлинической помощи населению с целью повышения качества медицинского обслуживания и уменьшения себестоимости оказываемых услуг [65, 103, 133].
Заболевания шейки матки - раздел гинекологии, с которым постоянно приходится иметь дело практическим врачам. Не случайно в последние годы патологические процессы шейки матки занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости [47, 66, 111].
Несмотря на то, что среди всех злокачественных новообразований рак шейки матки (РШМ) является заболеванием, по отношению к которому профилактические инициативы здравоохранения оказались наиболее успешными, он остается вторым по частоте в структуре онкологической заболеваемости женщин, уступая место лишь раку груди, и по-прежнему является важной медицинской и социальной проблемой [71, 78, 85].
По данным Международного агентства по исследованию рака (IARC), ежегодно в мире регистрируют более 500 тысяч новых случаев заболевания (из них по России - 10-12 тысяч) и около 270 тысяч смертельных исходов этого заболевания (более 6 тысяч по России), что превышает число смертей от СПИДа и гепатита В. Стандартизированный показатель заболеваемости и смертности от РШМ в мире составляет 16,2 и 9,0 на 100 тыс. населения соответственно. Следует отметить, что до 1992 г. заболеваемость раком шейки матки снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию этой патологии. По прогнозам ВОЗ, смертность от РШМ возрастет в ближайшие 10 лет на 25%. В экономически развитых странах отмечается тенденция к омоложению болезни - заболеваемость у женщин репродуктивного возраста за последние 10-15 лет увеличилась вдвое. При этом обращает на себя особое внимание рост числа больных РШМ среди женщин моложе 50 лет, в среднем на 3% в год. Такое
же положение дел отмечено у молодых женщин в возрастной группе до 40 лет, с особенно заметным повышением заболеваемости РШМ в группе женщин до 29 лет, составляющим 2,1% в год [10, 109, 115].
В связи с этим основной задачей врача акушера-гинеколога становится предупреждение и лечение фоновых и диспластических заболеваний шейки матки [81, 102, 104].
Фоновые заболевания шейки матки (ФЗШМ) до настоящего времени являются актуальной проблемой современной гинекологии. По данным литературы (Рудакова Е.Б. и соавт., 2004; Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2006; Кулавский В.А., 2008), эктопия шейки матки встречается у 38,8% женского населения и 54,2% гинекологических больных; в 49,2% случаев эктопия выявляется в группе молодых женщин до 25 лет [56, 90, 101].
Несмотря на то, что в лечении данной патологии достигнут определенный прогресс, эта проблема применительно к молодым нерожавшим женщинам до настоящего времени не решена. Эктопии шейки матки имеют склонность к затяжному течению, нередко рецидивируют. Отмечается увеличение заболеваемости раком шейки матки у женщин с эктопиями. У данного контингента повышается частота и другой акушерско-гинеко-логической патологии: бесплодия, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, осложнений в родах и послеродовом периоде. В этой связи проблема лечения эктопий шейки матки приобрела не только медицинское, но и социальное значение [57, 114, 130].
Известны различные хирургические методы лечения эктопии шейки матки: диатермокоагуляция, лазеротерапия, криодеструкция и др. Широкое распространение в последние годы получила радиохирургия эктопии шейки матки. При этом анализ результатов радиохирургии свидетельствует об удлинении периода эпителизации послеоперационных ран, что достаточно часто приводит к рецидивам, требующим повторных хирургических вмешательств. Другие методы терапии также достаточно часто вызвают осложнения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения [2, 52, 95].
В настоящее время особенностью течения эктопий шейки матки у молодых женщин при раннем начале половой жизни является присоединение инфекции, изменение биоценоза влагалища, снижение иммунитета. Учитывая это, поиск новых способов лечения, воздействующих на патогенную микрофлору, способствующих повышению факторов специфической и неспецифической защиты организма и стимулирующих процессы регенерации, имеет актуальное значение [76, 89, 94].
Максимально приемлемыми методами лечения фоновых заболеваний у молодых нерожавших женщин являются методы, сочетающие эффективное воздействие на патологический процесс с отсутствием травматического повреждения шейки матки и не оказывающие неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщины [51, 100, 112].
Нами предложен новый консервативный метод лечения эктопии шейки матки видимым инфракрасным поляризованным светом, обладающим противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенерирующим эффектами воздействия на слизистые оболочки организма, что подтверждено исследованиями в оториноларингологии, стоматологии, комбустиологии, хирургии, педиатрии, акушерстве [26, 96, 125].
Исследований по применению видимого инфракрасного поляризованного света для лечения эктопии шейки матки в гинекологии не проводилось.
Цель научного исследования: разработать оптимальные методы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин на основе сравнительной оценки светотерапии, радиоволновой хирургии, сочетанных и комбинированных методов лечения; обосновать целесообразность и способ применения видимого инфракрасного поляризованного света в лечении эктопий шейки матки у нерожавших женщин на основании его воздействия на течение эпителизации и цитоморфологические, иммунологические показатели пациенток.
Задачи научного исследования:
Представить медико-социальную характеристику молодых нерожавших женщин с эктопией шейки матки.
Изучить влияние ВИП-света на течение эпителизации и исходы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин.
Дать сравнительную оценку течения эпителизации, изменений бакте-риоскопических, цитоморфологических и иммунологических параметров у пациенток с эктопией шейки матки при лечении ВИП-светом, при применении радиохирургического метода, сочетанной и комбинированной терапии.
Оценить отдаленные результаты лечения эктопии шейки матки в сравниваемых клинических группах.
Обосновать оптимальную консервативную методику применения ВИП-света как монотерапии, а также светотерапии в сочетанном и комбинированном лечении эктопии шейки матки у нерожавших женщин, доказать их эффективность и безопасность.
Научная новизна исследования
Дано научное обоснование применения новых консервативных методов лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин.
Впервые выявлено положительное воздействие видимого инфракрасного поляризованного света, а также его комбинации с радиоволновым хирургическим лечением, на процессы регенерации слизистой оболочки при эктопии шейки матки у нерожавших женщин, проявляющееся высокой частотой полной эпителизации патологического очага, нормализацией бак-териоскопических, цитоморфологических и иммунологических параметров.
Впервые установлены нормализация функциональной активности по-лиморфноядерных нейтрофилов, содержания иммуноглобулинов и цито-кинов, увеличение лактобациллярной и уменьшение условно-патогенной
флоры в секретах слизистой оболочки влагалища и шейки матки у женщин с эктопией шейки матки под влиянием видимого инфракрасного поляризованного света.
Практическая значимость исследования
Разработаны эффективные, безопасные, не требующие дорогостоящей аппаратуры, доступные для применения в амбулаторных условиях методы лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин с использованием видимого инфракрасного поляризованного света.
Доказано, что применение видимого инфракрасного поляризованного света в комбинации с радиохирургическим воздействием у женщин с эктопией шейки матки позволяет повысить эффективность лечения за счет регенерирующего, иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов светотерапии.
Положения, выносимые на защиту:
Использование видимого инфракрасного поляризованного света, его сочетания с гиалуронатом цинка, а также комбинированного метода лечения путем светотерапии ВИП-светом после радиохирургического воздействия, повышает регенераторную способность эктоцервикса, нормализует бактериоскопические, иммунологические и цитоморфоло-гические параметры у нерожавших женщин с эктопией шейки матки.
Применение поляризованного света широкого оптического диапазона в качестве консервативной монотерапии и в сочетанном и комбинированном лечении эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин является эффективным и безопасным методом лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработаны новые способы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин (приоритетная справка на изобретение № 2007128699 от 25.07.07; рационализаторские предложения № 605, № 606, № 607 от 10.06.08).
Результаты исследований внедрены в работу гинекологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Самара и отделенческих больниц Куйбышевской железной дороги.
Материалы исследования включены в программу обучения на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет».
По результатам исследования: опубликовано 14 научных работ, из них в центральной печати, внедрено 3 рационализаторских предложения, издано информационное письмо «Клиническое применение светотерапии в акушерстве и гинекологии» (ДЦНТИ, №1924 (РДМО -23) -37214).
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Сама-ра,2002), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых «Здоровье и образование в XXI Веке» (Москва, 2006), на научно-практической конференции «Основы, клинические аспекты и международный опыт использования светотерапии Биоптрон» (Самара, 2007), на XXII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007), на заседании комитета по биоэтике при Самарском Государственном медицинском университете (Самара, 2007), на научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городской клинической больницы №2 им.Н.А. Семашко (Самара, 2007), на совместном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет», коллективов НУЗ ДКБ ст. Самара и ММУ ГКБ №2 им. Н.А. Семашко (2008).
Структура работы
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.
Библиографический указатель включает 200 (134 отечественных и 66 зарубежных) источников.
Работа иллюстрирована: 39 таблицами и 28 рисунками, из них 12 фотографий.
Шейка матки как автономная часть органа. Взаимосвязь эктопии шейки матки с фоновыми и злокачественными заболеваниями
Шейка матки, с одной стороны, является гормонозависимым органом, а с другой - выполняет роль пограничного барьера между верхним отделом генитального тракта и агрессивной внешней средой. Такие анатомические особенности, как сомкнутые половая щель и стенки влагалища, складчатость слизистой влагалища, закрытые наружный и внутренний зев, протяженность узкого цервикального канала около 4 см, складчатость его слизистой оболочки и наличие в просвете густой слизи обеспечивают защиту внутренней среды женщины [7, 23, 37].
Структурные особенности шейки матки изложены во многих монографиях и руководствах [11, 88, 115].
Стенка шейки матки состоит из эндоцервикса, миометрия и эктоцер-викса. Влагалищную часть шейки матки (эктоцервикс) покрывает многослойный плоский эпителий толщиной 150 - 200 мкм, что соответствует стадии развития эпителия кожи 5-месячного эмбриона. В центре шейки матки проходит канал, выстланный цилиндрическим эпителием (эндоцер-викс) [89, 132, 150].
Согласно современным данным, в развитии опухолевых процессов имеют значение два фактора: барьерная функция органа и наличие в органе циклических изменений. С этой точки зрения, шейка матки является наиболее уязвимым органом репродуктивной системы женщины. Поэтому, рассматривая аспекты нормы и патологии шейки матки, необходимо сделать акцент на состояние иммунного и гормонального статуса женщины и микробиоценоза влагалища [40, 71, 153].
Термин эрозия происходит от латинского слова erosio — разъедание и означает дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. Термин эктопия означает расположение ткани в несвойственных ей местах. Эктопия (псевдоэрозия) шейки матки - это участок цилиндрического эпителия на поверхности эктоцервикса вокруг наружного маточного зева с происходящими процессами образования железистых структур и метаплазии резервных клеток [10, 62, 85].
По мнению ряда авторов, наличие структур эндоцервикса на влагалищной части шейки матки у нерожавших женщин моложе 24 лет следует рассматривать как физиологическое явление, не требующее активных терапевтических мероприятий [61, 81, 146].
Однако вызывает опасение тот факт, что в настоящее время в процессе эпидермизации эктопий у молодых нерожавших женщин часто возникает дисплазия покровного эпителия, которая включена в группу предраковых заболеваний. В настоящее время, учитывая увеличение факторов риска развития как воспалительных процессов, так и рака шейки матки: рост ИПГШ, раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, акселерацию, нельзя полностью согласится с точкой зрения о физиологич-ности эктопии шейки матки у женщин старше 22 - 23 лет. Указанные факторы риска способствуют развитию дисплазии и в дальнейшем рака как исхода эпидермизации псевдоэрозии. Следовательно, отказ от терапии псевдоэрозий у данного контингента является неоправданным [12, 40, 101].
Под термином "фоновые заболевания" объединяются различные по этиологии и морфологической картине процессы, которые сами по себе не являются предраковыми, но служат фоном, на котором могут развиваться дисплазия и рак шейки матки [29, 62, 104].
Фоновые процессы шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Среди патологических состояний шейки матки доброкачественные изменения составляют до 80%. Максимальный удельный вес - от 25% до 39% среди данной патологии приходится на долю псевдоэрозий или экто пий шейки матки (ЭШМ). Это значит, что в течение жизни, в основном в молодом возрасте, эти заболевания наблюдаются более чем у одной трети женщин [47, 89, 194].
Несмотря на то, что в диагностике и лечении данной патологии достигнут значительный прогресс, эта проблема окончательно не решена до настоящего времени. По данным Е.Б.Рудаковой (2001) ЭШМ встречаются у 38,8% женского населения и у 49,2% гинекологических больных, а в группе молодых женщин до 25 лет - в 54,2%-90% случаев. Врожденная эктопия встречается в 11,3% случаев, приобретенная - в 65,6%, рецидивирующая -в 23,1% случаев. Неосложненная форма эктопии встречается в 17,7% случаев и согласно МКБ-10 не относится к болезням и проблемам, связанным со здоровьем, а поэтому лечения не требует, необходимо только наблюдение. К осложненным формам эктопии, встречающимся в 82,6% случаев, относятся сочетание ее с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион), с воспалительным процессом шейки матки и влагалища (сочетание с экзоцервицитом и вагинитом отмечено в 67,7% случаев), с другими фоновыми заболеваниями, что, несомненно, требует обследования и лечения [51, 101, 107].
На фоне длительно существующей ЭШМ могут развиваться диспла-стические процессы шейки матки, их частота составляет до 90%. В последнее время на фоне снижения общей заболеваемости раком шейки матки возросла его частота у молодых женщин [85, 98, 109].
Встречаясь преимущественно у женщин молодого возраста, ЭТТ ЇМ переходит в рак шейки матки в 3,6-9,0% случаев (Новикова Е.Г. и соавт, 1997). Средний возраст больных с карциномой шейки матки составляет 35 лет, количество больных с этой формой рака у женщин до 40 лет выросло за последние 10 лет на 35% [56, 78, 136].
Снижение заболеваемости раком шейки матки в настоящее время зависит от своевременного выявления и адекватного лечения фоновых и предраковых заболеваний, так как в 94% случаев РШМ развивается из патоло гически измененного плоского эпителия. Следовательно, проблема эктопии шейки матки имеет важное значение с точки зрения возникновения и развития злокачественных новообразований. Ряд авторов указывают на значительное увеличение частоты рака шейки матки у женщин с ЭШМ в возрасте до 30 лет [10, 40, 198].
Исследования последних лет показали, что эктопия шейки матки оказывает влияние на нарушение репродуктивной функции у молодых женщин. Частота бесплодия, невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода у больных с эктопией значительно выше, чем у женщин без патологии шейки матки. В связи с этим проблема эктопии шейки матки имеет не только медицинский, но и социальный аспект [12, 89,114].
Состояние иммунитета слизистой оболочки влагалища и цервикального канала в норме и при патологии шейки матки
В генезе псевдоэрозий шейки матки наряду с нарушением гормонального баланса, воспалением, травмой существенное значение имеет нарушение местного иммунитета, роль которого в защите от возникновения и прогрессирования рака шейки матки доказана. Шейка матки и влагалище относятся к органам, находящимся на границе внутренней среды женщины и агрессивной внешней среды. Кроме анатомических особенностей, обеспечивающих защиту внутренней среды женщины, шейка матки обладает автономной иммунной системой. Это лимфоидные структуры и макрофаги стромальных тканей шейки матки, а также специфические и неспецифические гуморальные факторы [78, 90, 104].
Согласно концепции местного иммунитета, слизистые оболочки защищают внутреннюю среду организма благодаря кооперации неспецифических механизмов защиты и специфического иммунного барьера. К специфическим гуморальным факторам относятся проникающие через сосудистую стенку из крови иммуноглобулины (Iglg) классов А, М, G и местно-секретируемый slgA, цитокины, система комплимента.
Неспецифические механизмы защиты - это белок плазмы - трансфер-рин, опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток, лизоцим — пептид, обладающий антимикробной активностью; лизин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления [8, 86, 105].
Фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов относится к неспецифическим антимикробным механизмам, действующим на клеточном уровне. Важным показателем клеточного звена гуморального иммунитета является фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови женщин, поскольку из всех гранулоцитов наибольшей фагоцитарной активностью отличаются именно нейтрофилы, являющиеся быст-рореагирующими клетками, обладающие более активным фагоцитозом и вырабатывающие больше бактерицидных субстанций [43, 68, 179].
Цервикальная слизь здоровых женщин содержит иммуноглобулины всех основных классов: Iglg G, А, М и секреторный иммуноглобулин А. Присутствие иммуноглобулинов в секретах слизистых оболочек обязано как местному их образованию, так и поступлению из крови [30, 32, 122].
Физико-химические особенности иммуноглобулиновых молекул и их иммунобиологические свойства обеспечивают защиту влагалища и шейки матки. Iglg класса М обладают высокой нейтрализующей активностью в отношении бактерий и крупных вирусов. IgM первыми реагируют на инфекционный агент и, естественно, на длительность его воздействия и последними нормализуются, т.е. восстанавливается их нормальный синтез плазматическим эпителием слизистых оболочек. Иммуноглобулины класса G активны против бактерий, вирусов и простейших, обеспечивают подавление первичных и вторичных иммунных реакций.
Иммуноглобулинам класса А принадлежит особая роль в защите органов, стоящих на границе с внешней средой. Секреторный IgA - это типичный иммуноглобулин слизистых оболочек. Он синтезируется плазмоцита-ми интерстициальной ткани желез и обладает способностью нейтрализовать вирусы, т.е. служит первым противовирусным барьером. Степень защищенности слизистых оболочек коррелирует с титрами местно образующихся антител [32, 118, 124].
Если IgA и IgG распределяются в одинаковых соотношениях между плазмой и межсосудистыми тканями, то основная масса IgM находится в плазме. Содержание IgM в слизи цервикального канала здоровых лиц по одним данным не определяется, по другим - концентрация его незначительна [43, 86, 119].
Абсолютное содержание и соотношение различных Iglg может существенно изменяться при наличии местных воспалительных процессов и изменении проницаемости сосудистой стенки. В этих случаях возрастает доля Iglg, попадающих в секрет путем транссудации из сыворотки крови [44, 118, 124].
При изучении аутоиммунного компонента патогенеза патологии шейки матки А.Ф. Куперт выявил тесную связь показателей местного гуморального иммунитета со степенью морфологических изменений, что свидетельствует о возможном влиянии иммуноглобулинов различных классов на возникновение и прогрессирование фоновых заболеваний [60].
По данным литературы, корреляции между содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови и цервикальной слизи не установлено, что свидетельствует об отсутствии влияния системного гуморального иммунитета на количественное содержание иммуноглобулинов в цервикальной слизи у больных с эктопией шейки матки [28, 84, 118]. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) участвуют во всех механизмах (гуморальных, клеточных и фагоцитарных) иммунного повреждения, и их качественный состав существенно влияет на клинику заболевания [42, 154, 164].
Неотъемлемыми модуляторами иммунного ответа являются цитокины, которые представляют собой семейство пептидов. Они регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия и, связываясь со специфическими рецепторами на мембране клеток-мишеней, влияют на пролиферацию, дифференцировку, активацию и апаптоз клеток. Цитокины действуют по эстафетному принципу: воздействие цитокина на клетку вызывает образование ею других цитокинов (цитокиновый каскад) [24, 122, 152].
Все цитокины, а их в настоящее время известно более 100, делятся на группы в соответствии с названием клеток - их основных продуцентов (лимфокины, монокины, цитокины типа Thl и Th2). Группу цитокинов с провоспалительным действием составляют интелейкины (ИЛ) - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-15, ИЛ-18; ФНО-а, ИФН-у. К цитокинам с противовоспалительными свойствами относятся ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, трансформирующий ростовой фактор-бета (TGF-[3) [ПО, 122, 136].
Важнейшим провоспалительным цитокином является интерферон-гамма (ИФН-у), который активизирует продукцию противовоспалительных цитокинов и проявляет слабую противовирусную и туморингибирующую активность [8, 25, 30]. ИЛ-1 - это центральная молекула при ответе организма на любые повреждающие воздействия. Представителями подгруппы цитокинов - регуляторов активации, пролиферации и дифференцировки клеток воспаления являются ИЛ- 1а и ИЛ-1 р. Обе молекулы активируют один и тот же рецептор и вызывают сходные биологические эффекты. Данные интерлейкины являются главными медиаторами как местной воспалительной реакции, так и острофазового ответа на уровне организма, стимулируя развитие целого комплекса защитных реакций, направленных на ограничение распро странения инфекции и элиминации внедрившихся микроорганизмов [42, 118,124].
Состояние биоценоза слизистой оболочки влагалища и цервикального канала в норме и при патологии шейки матки
Шейка матки и влагалище — это экологические ниши, анатомическое строение и функции которых способствуют поддержанию нормального биоценоза. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию — преграждают путь повреждающему агенту (специфической или неспецифической инфекции) и препятствуют развитию воспаления. Защитная система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона — во вторую [29,81,140]. Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему, в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду [1, 75, 197].
Нормальная микрофлора влагалища играет важную роль в колонизационной резистентности полового тракта. Ее защитный эффект обусловлен антагонистическим действием на патогенную флору, стимуляцией лимфо-идного аппарата слизистых оболочек женских половых органов, созданием оптимальной среды обитания, продукцией витаминов и других биологически активных веществ, влияющих на общую и местную реактивность организма. [89, 105, 173].
Особенностью нормальной микрофлоры нижних отделов половой системы женщин является многообразие ее видового состава, представленного в течение репродуктивного периода преимущественно облигатными, факультативно-анаэробными и транзиторными микроорганизмами и в меньшей степени - аэробными и микроаэрофильными. Антагонистические свойства представителей нормальной микрофлоры по отношению к патогенным и условно патогенным возбудителям являются одним из факторов естественной невосприимчивости к инфекционным заболеваниям [63, 111, 142].
К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища (непатогенные, услов-нопатогенные). Доминируют в микробном составе слизистой оболочке влагалища и шейки матки лактобактерии (палочки Дедерлейна), на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры. Именно они поддерживают кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8-4,5) за счет продукции молочной кислоты. Участвуя в метаболизме организма хозяина, они препятствуют проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий [4, 70, 130]. Отделяемое влагалища в норме содержит 108-101 КОЕ/мл микроорга-низмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 10-КҐ КОЕ/мл, анаэробные - 105-107 КОЕ/мл.
Среди анаэробных микроорганизмов выявляются 3 основных вида: Bacteroides spp. (57—78% всех анаэробных микроорганизмов); Peptococcus spp. (33-77%);Clostridium (5%).
При этом в преддверии влагалища у здоровых женщин (вне беременности или лактации) анаэробы выявляются в 32-45%, во влагалище - в 60%, в цервикальном канале - в 84% наблюдений.
Что касается аэробных представителей вагинального микроценоза здоровых женщин (соотношение анаэробов к аэробам в норме составляет 10:1), то преимущественно выявляются S. saprophytics (около 50%), S. epidermitidis (до 40%), Е. coli (до 16%), Klebsiella (до 5%) наблюдений.
Представители факультативной микрофлоры достаточно часто, но не всегда, встречаются у здоровых женщин.
Транзиторная микрофлора при нормальном состоянии микроэкологии вагинального тракта не способна к длительному пребыванию в нем и не вызывает развитие патологического процесса [54, 66, 149].
При снижении колонизационной резистентности влагалища (в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, в случаях снижения иммунного статуса, при гормональных нарушениях, лечебных мероприятиях) может произойти внедрение транзиторной микрофлоры или условно-патогенных микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры влагалища в слизистую оболочку его стенки с последующей транслокацией в мочевы-водящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани [8, 57, 165].
Воспалительные заболевания гениталий у женщин представляют собой распространенную патологию, частота которой не имеет тенденции к снижению (Hughes G. et all, 2001; Сметник В. П., Тумилович Л.Г., 2003; Кулаков В.И., 2004; Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н., 2006; Nyirjesy P. et all, 2006). Многие авторы рассматривают воспалительные процессы половых органов как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н.Серова и соавт. (2003), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование такой патологии, как фоновые заболевания шейки матки [4, 108].
Практически при любой вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается шейка матки. По данным Н.М.Подзолковой, О.Л. Глазко-вой (2003) хронические цервициты встречаются у каждой второй гинекологической больной. Среди пациенток с ЭШМ более 90% женщин имеют признаки генитальной микстинфекции. В генезе ЭШМ играют важную роль как инфекции, передающиеся половым путем, так и неспецифическая условно-патогенная микрофлора [54, 83, 140].
В последние годы отмечен рост инфекционных заболеваний влагалища, в том числе и бактериального вагиноза (БВ), частота которого колеблется от 12 до 64 % в структуре воспалительных заболеваний половых органов. По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляют у 24% практически здоровых женщин и у 61% пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте [4, 39, 173].
Современные методы лечения эктопии шейки матки
Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки в течение более 70 лет является актуальной проблемой гинекологии. С 1924 года, когда Hinselmann изобрел первый кольпоскоп, началась эра диагностики и лечения патологии шейки матки. За это время неоднократно менялись представления о методах лечения [11, 138, 199].
Сейчас общепризнанными методами лечения патологии шейки матки являются воздействия, направленные на уничтожение поверхностного патологически измененного эпителия. Регенерация из базальных слоев слизистой оболочки приводит к возникновению нормальной эпителизации влагалищной части шейки матки. Однако полного восстановления сложных физиологических функции шейки матки удается добиться далеко не всегда. Распространенные в настоящее время методы терапии могут вызвать серьезные осложнения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения, что может неблагоприятно отразиться на здоровье женщины и ее репродуктивной функции. В этой связи лечение фоновых заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин должно быть не только эффективным, но и атравматичным и сохраняющим анатомофункцио-нальную целостность шейки матки [12, 103, 166].
Наиболее широкое применение нашли такие методы как медикаментозные средства, физиотерапия, диатермокоагуляция, криогенное воздействие, высоко- и низкоинтенсивный лазер, радиохирургия [58, 113, 183].
Многие исследователи показали, что с помощью медикаментозных средств часто нельзя добиться излечения фоновых и диспластических процессов шейки матки, так как отличительной чертой их клинического течения является стойкость к консервативному лечению. Эффективность медикаментозного лечения составляет 16-24%. Ранее широко использовали антибактериальные препараты: синтомициновую эмульсию, глобули с лево-мицетином, тетрациклиновую мазь, мазь Вишневского; прижигающие или коагулирующие средства: азотное серебро, жидкость Гордеева, ваготил; средства, улучшающие регенерацию: пентоксил, метилурациловая мазь, облепиховое масло, масло шиповника. Сейчас, учитывая накопленные данные, можно с уверенностью сказать, что медикаментозные средства способствуют развитию пролиферативных процессов, малоэффективны и не должны применяться [53, 79, 152].
Препараты коагулирующего действия, особенно ваготил, применялись очень широко, однако коагуляция была очень поверхностная, требовала многократных аппликаций (до 8-12), при этом повреждался эпителий влагалища, эпителизация шла длительно. Все это способствовало развитию таких осложнений, как лейкоплакия на месте коагуляции, множественные кисты, появления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) при длительной эпителизации [59, 169, 155].
Но так как медикаментозные средства очень просты в применении, не требуют использования дорогостоящей аппаратуры, продолжается поиск новых высокоэффективных препаратов. Средством выбора является препарат Солковагин, который представляет собой смесь кислот и обладает тропностью к цилиндрическому эпителию. Глубина проникновения до 2,5 мм, что бывает достаточно для коагуляции небольшого патологического участка не более 3-4 раз. Солковагин не нарушает целостность шейки матки, не вызывает осложнений. При использовании солкогина (в России -«солковагин») заживление происходит у 93% женщин, но отмечено достаточно быстрое рецидивирование заболевания за счет неполностью удаленных клеток желез [53, 66].
Существует так называемая ортомолекулярная терапия патологии шейки матки (автор - Л.Полинг, 1968). Так как выявлена прямая связь между дефицитом витаминов А и Е и возникновением дисплазий шейки матки, то очень важно рекомендовать прием этих витаминов не только для лечения, но и для профилактики патологии шейки матки. Важную роль в восстановлении эпителия играют витамины С, Вб, В12, бета-каротин, биофлаваноиды, фолиевая кислота. Не менее важными являются селен, полиненасыщенная жирная кислота омега-3, пробиотики и пребиотики, клетчатка и ряд ферментов (панкреатин, бромелаин). Из лекарственных растений зеленый чай обладает положительным эффектом на регенерацию эпителия шейки матки. Поэтому очень важно улучшить питание женщин и убедить их в необходимости отказа от курения [5, 28, 102].
В течение нескольких десятилетий эктопия шейки матки является показанием к назначению многочисленных и разнообразных естественных и преформированных физических факторов: лечебных грязей (вагинальные тампоны), минеральных вод (влагалищные орошения), лекарственного электрофореза с цинком, электрополя УВЧ, микроволн различного диапазона и низкочастного ультразвука [87, 117, 186].
Применение бальнеотерапии при лечении эктопий шейки матки дает положительный эффект в 64,0% случаев и должно проводиться под контролем тестов функциональной диагностики в течении 3-6 месяцев [38]. При строгом соблюдении определенных технологических особенностей все указанные физиотерапевтические воздействия обладают сходной клинической эффективностью. Однако нужно отметить ее непродолжительность и техническую сложность процедур. В настоящее время их рекомендуют только при противопоказаниях к другим методам лечения эктопий шейки матки [38, 46, 117].
Доказано, что оральные контрацептивы стимулируют репаративные процессы в участках эктопии, ведущие к ее эпителизации [13, 74, 141].
В последние годы широкое распространение получили хирургические методы лечения эктопий: электрохирургический, криохирургический, лазерный [41, 113, 186].
Большую популярность в лечении эктопии шейки матки у нерожавших женшин приобрели газовые лазеры, в которых в качестве активной среды используют углекислый газ или смесь гелия с неоном. Говоря о преимуществах применения лазерохирургического лечения, многие авторы отмечают высокий терапевтический эффект, безболезненность процедуры, возможность амбулаторного проведения, точность воздействия, быстрое выздоровление [20, 162, 190]. Применение лазерохирургического метода не дает нарушений менструальной и генеративной функций у женщин [46, 151, 196].
Недостатком данного метода является ограничение его применения при патологических участках больших размеров. Кроме того, имеются сведения о нередком развитии "синдрома коагулированной шейки" после использования высокоинтенсивного лазера. Необходимо учитывать возмож ное неблагоприятное влияние лазерного излучения на внутрисосудистую коагуляцию. Достаточно часто развивается посткоагуляционный эндомет-риоз. Кроме того, метод требует дорогостоящего оборудования, специально оборудованного кабинета и обученного пресонала, что на сегодняшний день недоступно многим лечебным учреждениям [53, 151, 187].
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
