Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время благодаря внедрению в практику оперативно] гинекологии научно-технических достижений из областей электроника оптики, фармакологии, техники во многом изменились традиционны представления о лечении практически всех гинекологических заболевание включая внутриматочную патологию. Эндоскопия, произведя поистине бум медицине, прочно заняла свое место в диагностике и лечении женски болезней. Современный этап развития эндоскопической хирурги ознаменовался открытием нового раздела хирургической гинекологии внутриматочной хирургии. Гистероскопия на сегодняшний день стал большим, чем просто внутриматочное исследование, это - доступ органосохраняющим операциям, которые являются альтернативным традиционным гинекологическим операциям на матке (Кулаков В.И. и соавт 1999; Адамян Л.В. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; B.Va Herendael, 1998; Белоцерковцева Л.Д., 2000; Давыдов А.И., 2000).
Внутриматочная патология, ее диагностика и последующее лечены продолжает оставаться наиболее актуальной проблемой современно оперативной гинекологии. Это объясняется высоким удельным весом таки заболеваний как подслизистая миома матки, пороки развития матки, рубцовс спаечный процесс (синехии) в полости матки, полипы и рецидивирующг гиперплазия эндометрия, нарушением репродуктивной функции при эта патологических процессах, недостаточной эффективностью и высокс травматичностью традиционных оперативных методов лечения (Вихляе Е.М. с соавт., 1998; Адамян Л.В., Хапхукоева А.З., 1998; Дамиров М.М., 199« Сметаик ВЛ.,1998; F.Loeffer, 1994: B.Van Herendael, 1997; 1998; R.Vall 1997; Liu, 2001).
Несмотря на значительное число исследований, посвящеїшк совершенствованию техники гинекологических операций, до настоящее времени отсутствуют четкие представления о преимуществах и недостатка различных оперативных доступов при хирургическом лечении пациенток сложными пороками развития, множественной миомой матки с подслизисты расположением узла у больных репродуктивного возраста, рецидивируклщ гиперпластических процессах и сочетанных гинекологических заболевания которые составляют до 70% от общего числа больных гинекологическо] хирургического стационара.
Для обеспечения дальнейшего поступательного развития хирургическом лечении больных с различными видами шгутриматочш патологии необходимым является проведение исследований, направленных на разработку техники гистероскопических хирургических вмешательств, анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств (традиционных и альтернативных), определение сроков и режимов предоперационной гормональной подготовки, послеоперационной реабилитации больных, исследования репаративной регенерации эндометрия после воздействия хирургических энергий, а также определение роли и места внутриматочной хирургии как перспективного органосохраняющего лечебного мероприятия в современной гинекологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности хирургического лечения больных с различными патологическими процессами матки (доброкачественными опухолями, пороками развития, гиперпластическими и воспалительными процессами) с помощью использования гистероскопического доступа.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать алгоритм обследования и тактики ведения больных с различными видами внутриматочной патологии, нуждающихся в оперативном лечении, в зависимости от возраста, анатомо-морфологической характеристики заболевания, особенностей генеративной функции, наличия сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии и определить диагностическую ценность гистероскопии в кохмплексе обследования гинекологических больных.
2. Определить этапность оперативного лечения больных с сочеташюй внутриматочной патологией, а также при сопутствующих геиитальных и экстрагенитальных хирургических заболеваниях при одновременном использовании лапароскопического, гистероскопического и вагинальпого доступов.
3. Определить роль гистерорезекгоскогош в хирургическом лечении больных с миомой матки с подслизистым расположением узлов, пороками развития матки, рецидивирующими гиперішастическими процессами эндометрия, рубцово-спаечным процессом в полости матки, усовершенствовать оперативную технику и разработать новые методы хирургической коррекции при этих заболеваниях.
4. Изучить особенности регенерации эндометрия и провести морфофункциональную оценку состояния эндометрия с помощью гистологических, гистохимических и электронно-микроскопических методов исследования до и после оперативного лечеиия с использованием гистерорезекгоскопии.
5. Разработать программу предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения (гормональная терапия, антибактериальное и противовоспалительное лечения, применение физиотерапии) в зависимости от характера патологического процесса и объема реконструктивной операции,
6. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с внутриматочной патологией и оценить качество жизни пациенток в зависимости от использованного операционного доступа. Изучить особенности восстановления репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на матке и оценить эффективность резекции и аблапии эндометрия по повод} рецидивирующей гиперплазии эндометрия как альтернативы гистерэктомии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
11а основании клшшко-лабораторного обследования и анализа результатов оперативного лечения впервые проведена комплексная оценка и дано научное обоснование роли гистерорезекгоскопии в хирургическом лечении больных с внутриматочной патологией.
Определена диагностическая ценность гистероскопии в комплексе обследования больных с различными патологическими процессами матки, при этом подтверждена диагностическая ценность использования трансвагинального и трансабдоминального ультразвукового исследования и гистеросальпингоірафии, а также показана значимость и критерии включения в. диагностический комплекс спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Доказана ключевая роль эндоскопии в установлении диагноза.
Разработан и научно обоснован алгоритм современной тактики ведения больных с различными видами внутриматочной патологии, определены дозы, этапы и продолжительность использования гормональных, противрвоспалителышх и антибактериальных препаратов и физиотерапевтических методов в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, позволивший улучшить результаты операций и определить оптимальный вариант индивидуального ведения гинекологических больных. В процессе работы разработаны и впервые выполнены не имеющие іиалогов в мировой практике оперативные вмешательства при пороках іазвития матки - двурогой матке, функционирующей матке с аплазией [ервикального канала с использованием одновременно двух эндоскопических уступов - гистероскопии и лапароскопии, а также ретроградной истероскопии.
Впервые разработана и научно обоснована этапность проведения їператавного лечения и технические приемы при сочеташшх інутриматочньїх патологических процессах.
Изучены особенности регенерации эндометрия до и после оперативного гечепия с использованием резектоскоголг Гистологические, гистохимические і элекгротшо-микроскопические методы, а также морфофункциональная щенка эндометрия подтвердили полное структурно-функциональное юсстаповление слизистой тела матки через 3 месяца после резекгоскопии.
Научно обосновано и доказано преимущество операций перед традиционными у больных с інутриматочной патологией. Ретроспективный и проспективный анализы )лижайнпіх и отдаленных результатов хирургического лечения, юсстановления репродуктивной системы у больных свидетельствуют о (елесообразности гистерорезектоскояии, позволившей не только повысить іффективіюсть лечения болыгых репродуктивного возраста в целом, но и увеличить возможность проведения родов через естественные родовые пути.
Дано экономическое обоснование для выполнения минимально игвазивных операций по основным критериям их оценки.
Впервые изучено и проанализировано качество жизни пациенток с інутриматочной патологией в различные сроки после оперативного лечения, ІЬЇЯВИВШЄЄ преимущества минимально шївазивньтх эндоскопических методик.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработагагый алгоритм современной тактики ведения больных с шличными видами виугриматочной патологии позволил выбрать )птимальиую программу предоперационного обследования, хирургического и юсстановителыюго лечения указанной патологии.
Выявлена диагностическая ценность гистероскопии в распознавании штологических процессов манси. Систематизированы гистероскопические фитерии оценки различных видов внутриматочной патологии. Разработан комплекс и этапы диагностического обследования пациенток патологическими процессами матки.
Усовершенствована техника основных зтапої
гистерорезектоскопических операций и даны рекомендации п хирургическому лечению больных с подслизистои миомой матки внутрнматочной перегородкой, синехиями в полости матки, полипами і рецидивирующей гиперплазией эндометрия, приемлемые для исиользоваии; широким кругом хирургов-гинекологов, даны основные технически! параметры воздействия применяемых хирургических энергий. На основания сравнительного анализа параметров оперативного лечения и раннел послеоперационного периода показана экономическая эффективност рекомендуемых гистероскопических операций по сравнению і традиционными.
Даны подробные описания разработанных методов реконструктивно пластических операций при редко встречающихся пороках развития матки -двурогой матке, функционирующей матке с аплазией цервикалыюго канала зависимости от конкретной клинической ситуации.
Даны рекомендации по использованию предоперационной подготовь и послеоперационного восстановительного лечения с использование! гормонального, антибактериального и противовоспалительного лечения, также физиотерапии при применении гистерорезектоскопичсской техник операций с указанием доз, режимов воздействия, продолжителыюст лечения, критериев отмены.
Описаны особенности использования лапароскопии в контрол безопасности сложных гистерорезектоскопических операций с высоки) риском перфорации матки и при сочетанных гинекологических заболеваниях
Даны рекомендации по этапному применению хирургического лечени с одновременным использованием гистероскопического, лапароскопическог и вагинального доступов у больных с сочетанной гипекологическо патологией в зависимости от течения основного заболевания.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
I. Диагностика внутриматочной патологии должна быть комплексной включать по показаниям такие методы визуализации, как УЗИ, ГСГ, МР1 СКТ, эндоскопию. Гистероскопия является наиболее информативны: методом исследования, позволяет с высокой точностью установить диапю: выявить сочетанные патологические процессы матки и провести адекватно хирургическое лечение у подавляющего большинства больных. Гистерорезектоскопия является эффективным минимально инвазивпым перативным методом лечения доброкачествеїшьіх патологических процессов :атки. Основными преимуществами внутриматочной хирургии являются: окращение продолжительности операции, снижение объема операционной ровопотери, уменьшение послеоперационного койко-дня, объема едикамептозпого лечения, сроков реабилитации, что определяет ее высокую коиомическую эффективность.
. Использование гистерорезектоскопии в хирургическом лечении зболеваний матки (доброкачествешіьіх опухолей, пороков развития, нперпластических и воспалительных процессов) обеспечивает высокую ффективпость лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции, птимальпую репаративпую регенерацию эндометрия, раннее восстановление епродуктивной функции, возможность проводить родоразрешенис через стесхвенные родовые пути. У больных с рецидивирующей гиперплазией ндометрия гистерорезектоскопическая резекция и аблация эндометрия вляется альтернативой гистерэктомии.
Качество жизни пациенток после хирургического лечения различных идов внутриматочной патологии в значительной степени определяется іетодом оперативного печения. Гистерорезектоскопия, являясь наименее нвазивным методом, благотворно отражается на всех аспектах качества аїзни и обеспечивает быструю и адекватную реабилитацию.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены а Международном Конгрессе «Эндоскопия в диагностике и лечении атологии матки» (Москва, 1997), Международном конгрессе «Лапароскопия гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва, 1999), Международном конгрессе «Эндоскопия в диагностике, ечешга и мониторинге женских болезней» (Москва, 2000), 9 конгрессе SGE (Франция, Париж, 2000), Всемирном XVI конгрессе FIGO по кушерству и гинекологии (США, Вашингтон, 2000), Глобальном конгрессе йнекологов-эндоскопистов (США, Орландо, 2000), Международном онгрессе «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции еловека» (Краснодар, 2001), Международном конгрессе «Эндоскопия и ГЕЬтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезнен» Москва, 2001), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и екарство» (Москва, 2001). Обсуждение диссертации состоялось на мсжклшшческой конференція (25 декабря 2001 г.), заседаниях апробациошюй комиссии НЦ АГиП PAMF (11 февраля 2002 г.) и Ученого Совета НЦ АГиП РАМН (26 февраля 2002 г.)
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Разработанная система диагностики и оперативного лечения больных различїгьіми видами внутриматочнои патологии внедрены в практию гинекологических отделений НЦ АГиП РАМН. Результаты работь используются на семинарах, лекциях и практических занятиях по повышении квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России і стран ближнего зарубежья.
Но материалам диссертации опубликовано 28 научных работ з отечественной и зарубежной печати, в том числе 2 главы в руководства? ("Оперативная гинекология - хирургические энергии", Москва, Антидор 2000; «Эндоскопия в гинекологии» Москва, Медицина, 2000). .
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста І состоит из введения, обзора литерагуры, описания материалов и методої исследования, клинической характеристики больных, 3-х глав результатої собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Списої используемой литературы содержит 133 отечественных и 285 иностранные источников. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 62 рисунками.
