Введение к работе
Актуальность темы.
За последние десятилетия благодаря совершенствованию диагностической аппаратуры и расширению возможностей предоперационного обследования существенно увеличилось число больных с выявленными сочетанными заболеваниями, требующими хирургического лечения В то же время всякая симультанная операция, выполняемая традиционным способом, сопровождается увеличением травматичное не столько за счег суммарного объема нескольких вмешательств, но в основном, за счет расширенного хирургического доступа, необходимого для обеспечения производства всех этапов операции Особенно это актуально для больных гинекологического профиля, поскольку заболевания матки и придатков чаще сочетаются с поражением органов верхних этажей брюшной полости или забрюшишюго пространства, значительно удаленных от малого таза В этом случае симультанные операции требуют подчас двух — трех различных операционных доступов, что значительно увеличивает травматичность вмешательства, отягощав і течение послеоперационного периода и является основной причиной отказа ю выполнения такого рода вмешательств
С внедрением в клиническую практик} лапароскопического доступа стало возможным осуществление сочетанного оперативного лечения множественной хирургической и гинекологической патологии, не достижимого в рамках общехирургического вмешательства (Г М Савельева, 1983, ВЮ Максимов, 1984, Ш X Ганцев, 1989, В В Скиба и соавт , 1992, А И Ищенко и соавт , 2003, Nezhat et al, 1994, Oh van et al, 1996, Monton, 1999)
Если опыт применения сочетапных операций в общехирургнческои практике описан в литературе достаточно полно, то в отношении хирургической гинекологии этот метод не получил достаточного освещения В литературе имеются отдельные публикации о симультанных лапароскопических вмешательствах у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией (Т С Дивакова и Л Я Супрун, 1989, Л В Адамян и соавт , 1997,
4 ВИ Кулаков и соавт , 2000, Ману хин И Б и соавг 2003, Massoudma, 1975, Reich, 1999, Meakms, 2001)
Внедрение в практику симультанных лапароскопических пособий позволит с минимальной травматичностыо успешно избавлять больных от 2-х и бочее заболеваний, требующих хирургической коррекции Изучении и оценка возможностей лапароскопических вмешательств по поводу множественной хирургической патологии у гинекологических больных с целью определения диапазона их наиболее эффективного и безопасного клинического применения представляется весьма актуальной и своевременной
Цель исследования
Улучшение результатов оперативного лечения гинекологических больных с различными сопутствующими хирургическими заболеваниями
Задачи исследования.
Определить показания к симультанным лапароскопическим операциям у гинекологических больных с сочетанными хирургическими заболеваниями
Разработать и анатомически обосновать лапароскопические доступы расширенных операций в зависимости от локализации сочетанной патологии и обосновать последовательность выполнения основного и симультанных этапов вмешательства
Изучить непосредственные клинические результаты симультанных операций лапароскопическим доступом по особенностям течения раннею послеоперационного периода
Изучить степень агрессии симупьтанных операций тапароскопиче-ским доступом на иммунную систему по характеру изменений уровня цито-кинов интерлейкин-2, интерлейкин-6 и С-реактивного белка крови в сравнении с отдельными аналогичными операциями
Разработать алгоритм оптимальной лечебной тактики у гинекологических больных с различной сочетанной патологией, требующей хирургической коррекции
5 Научная новизна исследования.
Показана эффективность симультанных операций лапароскопическим доступом у гинекологических больных с различными сочетан-ными заболеваниями, требующими хирургической коррекции
Впервые предложена классификационная систематизация симультанных операций по топографо-анатомическому принципу
Впервые предложен и применен на практике прием "мигрирующего порта", позволяющий уменьшить травматичность лапароскопического доступа
Предложен алгоритм хирургической тактики лечения гинекологических больных с различными комбинациями сопутствующей хирургической патологией
Изучена динамика изменения иммунологических и биохимических показателей у гинекологических больных, перенесших симультанные операции
Практическая значимость исследования.
Внедрение в широкую практику сочетанных лапароскопических вмешательств позволяет значительно улучшить результаты лечения гинекологических больных со сложными сопутствуюшими заболеваниями, требующими хирургической коррекции
Применение принципа одномоментное і и вмешателісів позволяет сократить затраты на лечение таких больных, а также дает высокий космсіи-ческий эффект
Для практических хирургов и гинекологов предложен научно обоснованный подход к лечению сочетаннои патологии, представлены готовые схемы проведения одномоментных операций при различных комбинациях патологий органов брюшной полости и забрюшишюго пространства
Внедрение в клиническую практику сочетанных операций с использованием лапароскопического доступа позволяет снизить число осложнений со стороны операционной раны, уменьшает риск развития спаечного процес-
6 са и образования послеоперационных вентральных грыж, увеличивает интенсивность оборота хирургической койки
Внедрение результатов в практику.
Расширение показаний для выполнения симультанных операций у іи-некотогических больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства нашло свое место в клинической практике ЦЭЛТ, ГКБ №54 и внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета
Апробация работы.
Материалы, основные положения, выводы работы обсуждались на Юбилейной краевой конференции "Практические вопросы эндохирургии" Владивосток, 2004 г , Мытищенской конференции "Актуальные вопросы хирургии" Мытищи, 2005 г, научных конференциях Центра эндохирургии и литотрипсии (Москва, 2003, 2004) Апробация диссертации состоялась в 2006 году на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ
Основные положения диссертации, выносимые на защит}.
1 Использование лапароскопического доступа значительно снижаеі гравма-
тичность хирургического вмешательства, что позволяет расширить показания
к выполнению симультанных операции у гинекологических больных с со
путствующей хирургической патологией
2 Очередности этапов симультанного вмешательства определяется харак
тером комбинаций заболеваний, топографо-анатомическими особенностями
зон поражения Соблюдение оптимальной хирургической тактики сопровож
дается снижением травматичное и времени операции
3 Выбор доступа при симультанном вмешательстве определяется индиви
дуально в зависимости от объема, технических особенностей предстоящих
операций и характера патолого-морфологических изменений в очагах пора-
жения В отдельных случаях возможно снизить травматичность лапароскопического доступа за счет разработанных технических приемов
Симультанные операции лапароскопическим доступом у больных гинекологического профиля сопровождаются низкими цифрами интра- и послеоперационных осложнений Длительность стационарного лечения после симультанных операции соответствует сроку реабилитации больной после одного, большего по объему, вмешательства
Изучение уровня ИЛ-6 и С -реактивного белка позволяет объективно оценить степень хирургической агрессии
6 Алгоритм оптимальной хирургической тактики является важным факто
ром, способным улучшить результаты лечения гинекологических больных с
сопутствующей хирургической патологией
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК РФ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и со-ноит из введения, обзора литературы клинической характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собсівенньгх исследовании, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 23 рисунками Указатель литературы содержит 177 отечественных и 102 иностранных источников
