Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
І.І. Частота и эпидемиология пролапса гениталий 10
1.2. Причины и факторы риска 11
І.3. Классификация 13
1.4. Диагностика и клинические проявления 15
1.5. Качество жизни 18
1.6. Современный взгляд на хирургическое лечение 23
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 39
2.2.1 Система POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification). 39
2.2.2 Психометрические методы 43
2.2.3 Ультразвуковое исследование 50
2.2.4 Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки 51
2.3. Методы статистической обработки 55
Глава 3. Результаты исследований 56
Глава 4. Хирургическое лечение 66
4.1 Методы хирургической коррекции генитального пролапса 66
4.2 Выбор метода анестезии 74
Глава 5. Оценка результатов хирургического лечения 75
5.1. Непосредственные результаты лечения 75
5.2. Отдаленные результаты лечения 83
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 94
7. Выводы 115
8. Практические рекомендации 116
9. Список литературы 120
- Качество жизни
- Система POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification).
- Непосредственные результаты лечения
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы
Продолжительность жизни женского населения нашей планеты неуклонно увеличивается, и многие из них хотят поддерживать удовлетворительное общее состояние здоровья, сексуальную функцию значительное время после менопаузы. Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости (28%). В связи с этим, до 15% всех «больших» гинекологических операций производится по этому поводу (Краснопольский В.И., 2005). Примерно одна из девяти женщин до 80 лет будет прооперирована по поводу пролапса гениталий, причем в 30% случаев потребуются повторные вмешательства (Olsen A.L., 1997). Доказанными факторами риска ОиВВПО являются: роды через естественные родовые пути, старение, хроническое повышение внутрибрюшного давления, курение, менопауза, гипоэстрогенные состояния, генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции тазового дна, метаболический синдром, а также любые вмешательства на тазовом дне, нарушающие естественные поддерживающие структуры. Очевидно, что ОиВВПО не связано со значительным риском для жизни, хотя в литературе встречаются сообщения о развитии гидронефроза и острой почечной недостаточности с летальными исходами (Barrington J.W., 2000). В большей степени пролапс влияет на качество жизни. Дисфункция тазового дна может проявляться в виде недержания мочи, пролапса гениталий, анальной инконтиненции, сенсорных и эвакуаторных нарушений нижних мочевых путей и прямой кишки, а так же сексуальными расстройствами. Так, проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией (Дульцев Ю.В., 1998). Уродинамические нарушения наблюдаются у каждой второй больной с ОиВВПО (Пушкарь Д.Ю., 1997). По различным данным до 40% пациентов не живут половой жизни из-за пролапса (Heit M., 2002).
Детальное понимание происходящих изменений при данной патологииприводит к появлению новых хирургических технологий с применением синтетических материалов для решения данной медико-социальной проблемы. В связи с этим оценка эффективности и безопасности различных способов коррекции пролапса гениталий представляется весьма актуальной.
С 1996 года на базе эндоскопического отделения МОНИИАГ выполнено более 270 операций сакральной кольпопексии в различных модификациях, с 2005 года произведено более 200 операций Prolift. За это время техника выполнения вмешательств стандартизирована, в связи с этим назрела необходимость в детальном сравнении двух данных высокотехнологических вмешательств в формате проспективного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с опущением матки и стенок влагалища путем индивидуального подбора хирургической программы, основанной на комплексной функциональной оценке тазового дна, качества жизни больных до и после хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние генитального пролапса на функцию нижних мочевых путей и прямой кишки, сексуальную функцию и качество жизни.
-
Определить наиболее информативные методы исследования для комплексной оценки функции смежных органов и тазового дна у больных с выпадением матки и стенок влагалища.
-
Обосновать целесообразность использования сетчатых протезов в хирургии генитального пролапса (метода лапароскопической сакрокольпопексии и вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии – операции Prolift.
-
Провести сравнительную оценку эффективности лапароскопической сакрокольпопексии и операции Prolift с учетом функциональных и анатомических результатов, оценке качества жизни больных.
-
На основании оценки состояния тазового дна разработать алгоритм выбора хирургической тактики лечения генитального пролапса.
Научная новизна исследования
Проведено многофакторное сравнение одной из новых операций по коррекции генитального пролапса (Prolift total) с сакрокольпопексией лапароскопическим доступом в виде проспективного исследования.
Уточнена частота патологии смежных органов при пролапсе гениталий выраженной степени (недержание мочи, гиперактивные расстройства, нарушение эвакуаторной функции прямой кишки, анальная инконтиненция и т.д.)
Изучены результаты функциональных исследований прямой кишки и оценка сфинктеров прямой кишки при помощи трехмерного динамического ультразвукового исследования.
Адаптированы и использованы стандартизованная классификация POP-Q и специальные психометрические методы оценки влияния опущения и выпадения внутренних половых органов на качество жизни и сексуальную функцию до и после операции, определена специфичность симптомов.
Практическая значимость
Проведение оптимального сочетания реконструктивных операций на тазовом дне позволит улучшить качество жизни больных и восстановить функцию смежных органов, значительно снизить риск повторных оперативных вмешательств.
Положения, выносимые на защиту
1. Пролапс гениталий оказывает значительное негативное влияние на качество жизни женщин как сам по себе, так и в связи с сочетанием данной патологии со спектром дисфункций тазового дна, затрагивающих нижние мочевые пути и терминальные отделы желудочно-кишечного тракта. При лечении генитального пролапса для оценки степени функциональных нарушений необходимо использование специфических вопросников, которые позволяют с большей вероятностью выявить симптомы поражения смежных органов до операции и объективизировать отдаленные результаты лечения.
2. Высокая частота ДСТ среди пациенток с выпадением объясняет недостаточную эффективность стандартных методов коррекции с использованием собственных тканей. Применение современных нерассасывающихся гиперэластических синтетических материалов обеспечивает высокую эффективность и безопасность данных вмешательств. Однако применение синтетических материалов сопряжено с возможными осложнениями: эрозиями, болями, развитию диспареунии, рецидивов пролапса, необходимость в удалении протеза, о чем необходимо предупреждать пациенток до лечения.
3. К преимуществам использования операции Prolift можно отнести универсальность операции, возможность выполнения ее под регионарной анестезией. Недостатком является риск инфекционных осложнений, ассоциированный с большим размером синтетического протеза и значительной травмой слизистой влагалища.
4. Лапароскопическая сакрокольпопексия является высокоэффективным вмешательством, предпочтительнее у молодых, живущих активной половой жизнью пациенток. Лапароскопический подход недостаточно эффективен при наличии обширных латеральных и центральных дефектов пубоцервикальной фасции, а также при III типе недержания мочи. В этом случае целесообразно использование влагалищного доступа.
Апробация работы
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 13 октября 2009 г.
Внедрение полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику гинекологических стационаров и КДО МОНИИАГ. По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 1 схему и 16 рисунков. Список литературы включает 22 источника на русском и 119 источников на иностранных языках.
Качество жизни
Учитывая сложность проблемы генитального пролапса, а так же сочетание различных дисфункций тазового дна, для более детального исследования эффективности различных терапевтических методов необходимо исследовать качество жизни. В связи с тем, что данный вопрос относится больше к социологии, чем к тазовой хирургии, необходимо более подробно остановится на данном методе. В историческом аспекте заболевание в целом рассматривалось с позиции излечения, инвалидности или смерти, причем для оценки исхода заболевания использовались только клинические методы [58]. И это вполне логично. Однако в 1947 году Всемирной Организацией Здравоохранения было дано определение здоровья как полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания [131]. В связи с этим, проводить оценку последствий болезней на здоровье человека необходимо не только клиническими, но и психологическими методами. Яркий тому пример - исследование, проведенное Sugarbaker Р.Н. в 1982 г [118]. Исследовались два варианта лечения саркомы мягких тканей. Возможно выполнение операции с сохранением конечности и последующей лучевой терапией или проведение ампутации конечности. Казалось бы, что сохранение конечности в отличие от ампутации приводит к улучшению качества жизни больного. Однако по результатам исследования операция с сохранением конечности приводила к значимому снижению двигательной активности и качества жизни пациента по сравнению с альтернативным вариантом лечения. Понятие качества жизни многогранно. Первый вариант его определения как восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами (ВОЗ, 1996). Второе определение качества жизни представлено как комплексная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [33]. Качество жизни связанное со здоровьем, о котором пойдет речь ниже, состоит из 4 основных категорий, представленных на схеме 1 [86].
Для оценки качества жизни применяются общие вопросники, предназначенные для оценки качества жизни как здоровых, так и больных людей независимо от вида заболевания (SF-36, WHOQoL-100, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, EuroQoL-5D и т.д.). Существуют также специальные вопросники, предназначенные для изучения качества жизни у отдельных категорий и групп пациентов. Специальные вопросники имеют значительные преимущества в клинической практике, так как они более чувствительны к изменениям состояния до и после лечения. Таким образом, они позволяют оценить результаты лечения с психологических позиций. Применимо к проблеме генитального пролапса, такой подход к оценке лечения имеет значительные преимущества. Вопросник для оценки качества жизни должен быть исследован на надежность (reliability) -показатель точности и постоянства измерений, валидность (validity) способность вопросника измерять ту характеристику, для измерения которой он предназначен и чувствительность (sensitivity) - способность вопросника выявлять изменения или различия показателей качества жизни в соответствии с изменениями в состоянии больного или различиями в состоянии групп больных.
В последние 20 лет разработано множество специфических вопросников для оценки различных дисфункций тазового дна, однако большинство из них проводят оценку только урологических или проктологических проблем по отдельности. Только за последние десять лет предложено несколько вопросников для интегральной оценки пациенток с тазовыми расстройствами (UDI, EEQ, PFTQ, PFDI). Представляется целесообразным использование коротких форм вопросников, таких как PFIQ-20 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) и PFDI-7 (Pelvic Floor Distress Inventory) переведенных на русский язык. Малое количество вопросов облегчает процесс заполнения для пациентов с нарушенной когнитивной функцией, при этом короткие формы вопросников соответствуют по валидности, чувствительности и надежности аналогичным более длинным формам [29]. Эти два вопросника могут быть использованы для определения тяжести расстройств мочеиспускания, функции нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а также симптомов, вызванных пролапсом гениталий. При этом оцениваются субъективная тяжесть симптомов, влияние их на функциональную, психологическую и социальную составляющие качества жизни.
Развитие недержания мочи, кала и пролапса гениталий имеет сходные факторы риска и встречаемость недержания кала значительно выше при ОиВВПО, чем в популяции [42,73]. В родах происходит скрытое повреждение различных структур малого таза, в частности наружного анального сфинктера, реализующееся иногда через несколько лет в недержание кала и газов [130]. Общеизвестно, что многие гинекологические пациентки при сборе анамнеза умалчивают о недержании мочи или стула, несмотря на прямой вопрос по этому поводу, что обуславливает неадекватный объем оперативного лечения и снижение качества жизни. Однако при применении специальных вопросников пациенткам психологически легче дать описание подобным симптомам. В то же время, данные, полученные при анкетировании, не могут сами по себе однозначно указывать на диагноз; факторы, которые должны приниматься во внимание при применении вопросников в гинекологии следующие:
Многие вопросы могут быть непонятны пациентам, таким образом, индивидуальная интерпретация вопросов может значительно повлиять на ответы, в тоже время, пояснения смысла вопросов врачом может еще больше запутать пациента.
Многие вопросы, затрагивающие работу и особенно интимные стороны жизни из-за значительных культурологических особенностей и различий в стиле жизни, не приемлемы для пациенток.
Многие моменты, связанные с мочеиспусканием значительно зависят от поведения больных, и в меньшей степени от получаемого лечения. Например, привычка потреблять большие объемы жидкостей и кофеинсодержащих напитков может обуславливать ноктурию и учащенное мочеиспускание.
Очевидные ограничения применения вопросников это языковые трудности и когнитивные расстройства, не редко встречающиеся у пациенток с пролапсам гениталий, а так же влияние неблагоприятных жизненных ситуаций или обострения хронических заболеваний на полученные результаты.
По разным данным, до 40% пациентов с ОиВВПО не ведут половой жизни из-за пролапса [28,128]. Однако следует отметить, что исследование сексуальной функции при пролапсе гениталий достаточно проблематично, прежде всего потому, что не определено понятие «норма». В то же время, некоторые исследователи отмечают, что в большинстве случаев женщины не ведут половую жизнь из-за партнера или индивидуальных личностных особенностей. Возникают резонные вопросы: действительно ли пролапс гениталий является основной причиной- или только сопутствующим фактором? Возобновят ли пациентки сексуальную активность после операции, если нет, то почему? Так же многие пациентки; особенно пожилого возраста или вдовы, считают оскорбительным даже упоминание о сексуальной функции.
Для оценки сексуальной дисфункции при пролапсе гениталий разработано много вопросников (SRS, FSFI, GRISS, SHF-12, IRS, SFQ, WSFQ, DISF, MFSQ и многие другие). Стандартизированный вопросник PISQ-12 [107], в котором, оценивается поведенческо-эмоциональная, психологическая составляющая сексуальных расстройств, а также поведение полового партнера. Мы считаем, что исследование качества жизни у пациенток с дисфункциями тазового дна крайне важно и только сам. пациент может реально определить, насколько каждый симптом влияет на его жизнь. Применение психометрического метода незаменимо для этих целей. В эру доказательной медицины, при планировании исследований, оценивающих те или, иные лечебные процедуры при дисфункциях тазового дна применение вопросников крайне желательно. Это позволит по-новому оценить место различных операций в современной гинекологической практике. При оценке хирургических методов лечения повторное применение вопросников нужно планировать минимум через 3 месяца. При нехирургических методах, как например применение пессариев или медикаментозной терапии, оценивать качество жизни можно через месяц [51]. Таким образом, мы надеемся, что оценка качества жизни в будущем войдет в рутинную практику тазовых хирургов.
Система POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification).
Необходимо детально остановиться на описании методики POPQ. В данной классификации пролапс рассматривается в аспекте выпавшей стенки, а не органов, находящихся за ними, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования, например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.
На рисунке 4 представлено схематическое изображение всех 9 точек, использующихся в этой классификации в сагиттальной проекции при абсолютно сохранной анатомической поддержке. Измерение проводились сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности степени пролапса (обычно это достигается при проведении пробы Valsalva).
Гимен является той плоскостью, которую можно всегда точно визуально определить, относительно которой будут описываться точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина "introitus". Анатомическая позиция 6 (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) определяемых точек измеряется выше или проксимальнее гимена, при этом получается отрицательное число или ниже - дистальнее (положительное значение в сантиметрах), плоскость гимена соответствует нулю. Остальные 3 параметра (TVL, GH и РВ) измеряются в абсолютных величинах.
Передняя стенка влагалища. Точка Аа: расположена посередине передней стенки влагалища на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, приблизительно соответствует расположению уретровезикального сегмента - видимый выступ, хотя у некоторых пациенток он отсутствует. По определению, расположение точки Аа -3 см в отсутствии пролапса и +3 см при полном выпадении.
Ва: точка, представляющая наиболее дистальную (т.е. ниспадающую) позицию любой части передней влагалищной стенки от купола или переднего свода (точка С) до точки Аа. По определению, точка Ва находится на -3 см в отсутствии пролапса и будет иметь положительное значение равное длине влагалища при полном выпадении купола влагалища после гистерэктомии.
Верхняя часть влагалища. Точка С: представляет наиболее дистальную (т.е. ниспадающую) часть шейки матки или вершину купола (рубец после гистерэктомии).
Точка D: локализуется в заднем своде (карман Дугласа) у женщин, имеющих шейку матки. Она показывает уровень прикрепления крестцово-маточных связок к проксимальной части шейки матки сзади. Ее измерение проводят для дифференцирования несостоятельности поддержки утеросакрально-кардинального комплекса от элонгации шейки матки. Когда положение точки С значительно отличается от точки D, это указывает на элонгацию шейки, которая может быть как симметричной, так и эксцентричной. Измерение точки D не проводится при отсутствии шейки матки.
Задняя влагалищная стенка. Точка Вр: представляет наиболее дистальную (т.е. ниспадающую) позицию любой части задней верхней влагалищной стенки от купола или заднего свода до точки Ар. По определению, точка Вр имеет значение -3 см в отсутствии пролапса и будет иметь положительное значение равное длине влагалища при полном выпадении купола влагалища после гистерэктомии.
Точка Ар: расположена посередине задней стенки влагалища на 3 см проксимальнее гимена. По определению, точка Ар имеет значение -3 см в отсутствии пролапса и +3 см при полном выпадении.
Прочие ориентиры и размеры. Половая щель GH измеряется от центра наружного отверстия уретры до задней спайки на уровне гимена. В случае если плоскость гимена деформирована рыхлой кожей без подлежащей соединительной ткани или мышц, задним ориентиром будет плотная пальпируемая ткать промежностного тела.
Промежностное тело (РВ) измеряется от половой щели до средины анального отверстия и выражается в сантиметрах.
Общая длина влагалища TVL - максимальная длина влагалища, выраженная в сантиметрах. В случае если точки С и D не в нормальной анатомической позиции, выпавшая передняя или задняя стенки влагалища не включаются в измерение общей длины влагалища.
Стадирование POP-Q. Стадия устанавливается по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка В а), апикальной часть (точка С) и задней стенки (точка Вр). В таблице представлены некоторые клинические примеры.
Стадия 0 нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр - все -Зсм. А точки С и D имеют значение в пределах от TVL до (TVL -2см) со знаком минус.
Стадия I критерии для стадии 0 не соблюдены. Наиболее выпадающая часть пролапса не доходит до гимена на сантиметр. (Значение -1см).
Стадия II наиболее дистальная часть пролапса 1см проксимальнее или дистальнее гимена (Значение -1 см, но +1см).
Стадия III наиболее выпадающая точка 1см дистальнее гименальной плоскости, но не более чем TVL -2 см (Значение +1 см, но TVL -2 см).
Стадия IV Полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем TVL - 2 см.
Непосредственные результаты лечения
Данные о длительности операции, кровопотери, количестве койко-дней представлены в таблице 12.
Длительность операции колебалась от 30 до 180 мин и во многом зависела от объема операции и примененной методики коррекции пролапса. Как видно из таблицы 12, в I группе время операции значимо больше, в сравнении со П группой, а кровопотеря и среднее пребывание в стационаре -меньше. В одном случае во II группе кровопотеря составила 500мл, кроме того, потребовалась трансфузионная терапия и повторная операция по поводу гематомы.
Интраоперационные осложнения в виде кровотечений, превышающих 500 мл, отмечено не было. Во время операции были отмечены 3 ранения мочевого пузыря. В I группе произошло 2 ранения (8%), оба они происходили на этапе мобилизации мочевого пузыря при выполнении операции Берча, в связи с нарушенной анатомией (в одном случае оперативное лечение производилось по поводу выпадения купола влагалища в сочетании с недержанием мочи 2 типа). Во П группе всего произошло одно ранение мочевого пузыря при влагалищной экстирпации в сочетании с операцией Prolift total на этапе мобилизации мочевого пузыря. Во всех случаях цистотомическое отверстие восстановлено викриловыми швами в два ряда, лапароскопическим в I и влагалищным во П группе доступами, в послеоперационном периоде катетер Фолли удалялся на 3 сутки, никаких последствий (эрозии, инфекционные осложнения, свищи, гематомы) во всех трех наблюдениях нами отмечено не было. Мы считаем, что данные осложнения не имеют большого клинического значения, если они распознаны и корригированы интраоперационно и это не является противопоказанием для применения сетчатых протезов для коррекции генитального пролапса во время данного хирургического вмешательства. Течение послеоперационного периода. Применение данных оперативных вмешательств позволило сократить пребывание в стационаре до 3-7 дней, критериями выписки были: отсутствие патологических изменений в анализах крови, данных влагалищного и ультразвукового исследования, восстановление нормального мочеиспускания и стула.
Мы стремились максимально обезболивать пациенток в послеоперационном периоде, в первые сутки назначались всем пациенткам. В одном случае после лапароскопической сакрокольпопексии пациентка отказалась от применения обезболивающих средств, в связи с отсутствием болевого синдрома. В остальных случаях были применены обезболивающие из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (трамадол, буторфанол), в применении более сильных анальгетиков необходимости не возникало. В дальнейшем, после первых суток, анальгезирующий эффект достигался приемом нестероидных противовоспалительных средств, в среднем 2-4 дня в обеих группах.
Мы применяли стандартные методы ведения больных: в раннем послеоперационном периоде: постельный режим пациентки соблюдали при не осложненном течении одни сутки. Мочевой катетер был удален на следующий день после операции. Восстановление стула у большинства больных происходило самостоятельно. У некоторых пациентов была необходимость применения слабительных (регулакс). В ряде случаев использовалась очистительная клизма. Всем больным была рекомендована диета, обогащенная продуктами с высоким содержанием клетчатки и пищевых волокон с третьих суток послеоперационного периода.
Перед выпиской в обязательном порядке проводилось измерение остаточной мочи либо методом катетеризации, либо при ультразвуковом контроле. При задержке мочеиспускания проводилась 4-5 разовая катетеризация мочевого пузыря, стимуляцию функции детрузора путем применения прозерина, в некоторых случаях - иглорефлексотерапия. Нормальным показателем функции мочеиспускания является наличие остаточной мочи менее 100мл.
Необходимо отметить, что ни в одном из случаев в обеих группах (60 наблюдений) не отмечено гнойных осложнений после оперативного лечения. Антибиотикопрофилактика проводилась периоперационно и в течение 48 часов после операции с использованием цефалоспоринов 2 покаления.
Заживление послеоперационной раны мы отслеживали при контрольных осмотрах через 2 и 6 недель после операции. Полное заживление послеоперационной раны и восстановление функции прямой кишки происходило не позднее 6 недель.
Из особенностей послеоперационного периода следует отметить раннюю активизацию больных, расширение режима, включая положение сидя, со вторых суток после операции.
Послеоперационные осложнения.
Как указывалось ранее в данной главе, под непосредственными результатами понимали 3 месячный период после оперативного лечения. Данные о послеоперационных осложнениях обобщены в таблице 13.
Как видно из таблицы 13, количество осложнений относительно невелико (16,6%), однако некоторые из них крайне негативно отразились на состоянии здоровья пациенток, поэтому требуют отдельного рассмотрения.
Гематомы, выявленные при ультразвуковом исследовании между протезом и органом, встречались исключительно в группе влагалищных вмешательствах. На этапе освоения методики Prolift, данные наблюдения встречались с частотой 32% и расценивались нами как вариант нормального течения послеоперационного периода, в связи с тем, что происходит широкая мобилизация мочевого пузыря или прямой кишки, и неизбежны ранения перерастянутых сосудов, в особенности вен, однако при усовершенствовании техники операции (массивная гидропрепаровка, тампонирование паравезикального и параректального пространств, тщательный коагуляционный гемостаз биполярным током) позволили минимизировать частоту данного осложнения до 14%. В то же время, мы не выявили связи между подобными бессимптомными гематомами и отклонениями в течение послеоперационного периода, а так же воспалительными осложнениями и эрозиями, таким образом, данные ультразвуковые находки следует расценивать как вариант нормального течения послеоперационного периода, не требующие дополнительных вмешательств.
Только в 1 случае потребовалось опорожнение гематомы. Пациентке П. 41 года произведена коррекция симптомного ректоцеле 2ст. с применением протеза Prolift posterior. Из особенностей следует отметить отсутствие беременностей в анамнезе, а так же наличие ожирения 2 ст. Операция протекала типично, однако, в послеоперационном периоде, после удаления тампона, алые кровяные выделения из раны потребовали её ревизии и опорожнения с последующим тугим тампонированием, несмотря на это гематома сформировалась, и послеоперационное течение осложнилось эрозией задней стенки влагалища.
Через 6 недель была выявлена эрозия до 2 см в диаметре, производилась двукратное иссечение эрозии и, спустя 5 месяцев после операции, в связи с неэффективностью консервативной терапии и персистированием симптомов (тазовые боли, диспареуния, обильные выделения), синтетический протез удален влагалищным доступом. При динамическом наблюдении все симптомы разрешились, далее послеоперационное течение - без особенностей.
Следует описать редкое и тяжелое послеоперационное осложнение специфическое для операции сакрокольпопексии - это люмбосакральный спондилодисцит L5-S1, случившийся с пациенткой К. 31 год. В нашем исследовании, по поводу опущения матки и стенок влагалища 2 ст. выполнена операция сакрокольпопексия, кольпосуспензия по Берчу с пластикой паравагинальных дефектов лапароскопическим доступом в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой и ампутацией шейки матки. В анамнезе у пациентки выраженный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, по поводу чего она наблюдалась у невролога. В течение последнего года обострений не наблюдалось. Ранее послеоперационное течение не отличалось от нормального, однако на 21 день больная отмечала выраженную боль в области поясницы с иррадиацией в обе ноги, подъемы температуры, в дальнейшем к описанным симптомам присоединились боли при ходьбе, а так же в положении лежа на плоской поверхности, спать приходилось сидя. В дальнейшем симптомы прогрессировали, вплоть до невозможности передвигаться без трости, больная передвигалась утиной походкой. При МРТ исследовании выявлены очаги деструкции L5-S1. Поставлен диагноз спондилодисцит. Начата антибактериальная и противовоспалительная терапия с умеренным положительным эффектом.
Обсуждение полученных результатов
Продолжительность жизни женского населения нашей планеты неуклонно увеличивается, и многие хотят поддерживать удовлетворительное общее состояние здоровья, сексуальную функцию значительное время ПОСЛЄ менопаузы. Сложно представить другие патологические состояния, которые также пагубно влияют на качество жизни, как генитальный пролапс.
За последние несколько десятков лет наше понимание анатомии и патогенеза ОиВВПО значительно продвинулось.
Общепринятой является версия развития пролапса гениталий в результате повреждения связочного аппарата матки и тазового дна в процессе родов через естественные родовые пути. Weidener et al. выявили нейромышечную дисфункцию у 24% и 29% женщин на 6 неделе и на 6 месяце после родов соответственно [129]. Хроническое натуживание также связано с денервацией мышц тазового дна [116]. Более того, происходит опущение промежности, растяжение пудендального нерва и в последующем формируется невропатия срамного нерва [85,115].
Нередки случаи выраженного пролапса гениталий в активном репродуктивном возрасте, у женщин активно живущих половой жизнью. По нашим данным, 23,3% были моложе 46 лет, две самых молодых пациентки, возраст которых составил 26 и 27 лет имели III и IV степень опущения матки. Одна пациентка не удерживала жидкий стул и имела комбинированную форму недержания мочи. Все вышеописанное определяет необходимость поиска эффективных методов коррекции ОиВВПО с учетом необходимости сохранения детородной функции и улучшения качества жизни у пациенток, живущих активной половой жизнью.
Точное количество хирургических методик и их разновидностей, направленных на коррекцию генитального пролапса, не поддается исчислению. Однако очевидно, что большинство методик имеет неудовлетворительные результаты, при этом число рецидивов по данным различных авторов достигает 40-60% [4,7,64, 113,126]. Детальное понимание происходящих изменений приводит к появлению новых хирургических технологий. В связи с этим оценка эффективности и безопасности различных способов коррекции пролапса гениталий представляется весьма актуальным.
Учитывая бурный интерес и повсеместное использование различных материалов в лечении ОиВВПО, многие аспекты таких новых вмешательств остаются недостаточно изученными. Недавно опубликованный мета-анализ [70] в котором учтены данные 49 исследований и 4569 оперативных вмешательств, показал, что использование синтетических материалов в сравнении с пластикой собственными тканями значительно снижает риск рецидива. При сравнении различных типов материалов показано, что нерассасывающиеся материалы имеют меньший процент рецидивов (8,8%) в сравнении с рассасывающимися синтетическими (23,1%) и биологическими материалами (17,9%). В тоже время частота эрозий выше (10,2%), чем при использовании рассасывающихся синтетических материалов (0,7%), а так же биоматериалов (6,0%).
Проблема эрозий при использовании синтетических материалов, а так же функциональных исходов при использовании сетчатых протезов остается далека от оптимального разрешения [17].
Это определило цель нашего исследования: улучшение качества жизни больных с выпадением матки и стенок влагалища путем индивидуального подбора хирургической программы, основанной на комплексной оценке функции смежных органов до и после вмешательства.
Для достижения поставленной цели под нашим наблюдением в период с января 2007 по апрель 2008 года находились 60 пациенток с пролапсом гениталий П-IV стадии, оперированных с использованием различных хирургических технологий. Пациентки были разделены на 2 группы. При определении статистической мощности планируемого исследования мы использовали t-критерий для независимых выборок и исходили из предположения, что эффективность методов составляла 85 и 95% (лапароскопическия сакрокольпопексия и операция Prolift соответственно). При уровне статистической значимости (коэффициент а), равным 0,05 и объеме выборки по 30 пациентов в каждой группе показатель статистической мощности составил 0,83. Таким образом, количество пациентов в группах по 30 человек позволило минимизировать вероятность ошибок 1 и 2 рода.
В I группу вошли 25 пациенток, которым выполнена коррекция генитального пролапса путем лапароскопической сакрокольпопексии. Во II группу включено 35 пациенток, которым выполнена операция Prolift в различных модификациях: 15 пациенткам проведена операция Prolift total, 11 пациенткам проведена пластика передний и задней стенок влагалища при помощи Prolift anterior и posterior с фиксацией протезов к шейке матки, также во 2 группу вошли 9 пациенток, которым проведена пластика с применением только протеза Prolift posterior.
По нашим данным, основным провоцирующим фактором развития пролапса гениталий в исследуемых группах были осложненные роды и связанные с этим различные акушерские пособия. Данные по акушерским факторам риска носят ориентировочный характер, так как в большинстве случаев женщинам не сообщалось, что с ними происходило в родах и в раннем послеродовом периоде. Однако известно, что 33% пациенток имели 3 и более родов, причем вес детей от 3500 до 4000г выявлен у 53%, роды крупным плодом в 27% случаев. В 80% в родах были разрывы промежности или проводилась эпизиотомия.
Важно отметить, что техника и шовный материал, использовавшийся для зашивания промежности в послеродовом периоде, в большинстве случаев не соответствовал современным требованиям. Также важно отметить, что ни одна пациентка не слышала об упражнениях, направленных на тренировку мышц тазового дна до поступления в клинику, хотя эти упражнения являются хорошей профилактикой опущения именно на ранних стадиях болезни, т.е. после родов. Ранее было показано, что при тренировке мышц тазового дна в ряде случаев происходит спонтанная регрессия пролапса 1 стадии и улучшение мочевых и прямокишечных симптомов [23,35]. Из прочих акушерских факторов риска важно отметить роды в молодом возрасте (33%) и затяжной 2 период родов (18%).
Анализ прочих факторов риска указал на важность нарушения жирового обмена в патогенезе генитального пролапса. Большинство (60%) пациенток имели различной степени выраженности нарушение жирового обмена, средний индекс массы тела составил 26,5 ± 6,7. В структуре ожирения у 14 (23%) пациенток доминировал смешанный тип (57%) и «женский» тип (36%).
Как и в предыдущих работах, показана важность ДСТ в патогенезе ОиВВПО, доля таких пациенток составила 52%. Многие исследователи сходятся во мнении, что дисплазия соединительной ткани играет не последнюю роль в развитии генитального пролопса [2,5,12,21,22,39,83,97]. Происходит нарушение метаболизма коллагена, снижение коллагена 1 типа и увеличение уровня коллагена 3 типа [74,89]. Пока не ясно, являются ли эти изменения причиной или следствием генитального пролапса [94], так как при изучении наследственности у обследованных больных частота различных форм пролапса гениталий у родственников пациенток по женской линии составила 18,3%. Это указывает на генетическую предрасположенность дефектов соединительной ткани только у меньшинства больных.
В 20% случаев в анамнезе у пациенток имелись перенесенные гинекологические операции, либо операции, направленные на коррекцию опущения. Гистерэктомия проводилась по поводу доброкачественной патологии матки, раннего послеродового кровотечения, а так же как этап коррекции опущения. При этом во всех случаях (8%) проводилось иссечение верхней трети влагалища. Это привело к значимому укорочению длины влагалища в одном случае. В 2 случаях с целью коррекции генитального пролапса выполнена вентрофиксация, что в последующем привело к формированию энтероцеле. Так же ранее выполнялись передняя кольпоррафия с леваторопластикой в 6 случаях. Синтетические материалы использовались в 2 случаях. В 1 случае выполнена лапароскопическая сакрокольпопексия мерлисеновым лоскутом и пластика передней и задней стенок влагалища после гистерэктомии с применением сетчатых материалов.
Течение основного заболевания у большинства осложнялось наличием соматической патологии со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем. Запоры у пациенток с патологией ЖКТ, некоторые заболевания аноректальной области, а также кашель при хронических заболеваниях органов дыхания в 22% могли способствовать появлению и прогрессированию имеющейся несостоятельности подвешивающего и фиксирующего матку связочного аппарата [4].
Анализ жалоб показал, что наиболее частые жалобы у пациенток -ощущение инородного тела во влагалище (87%), затруднение опорожнение мочевого пузыря (68%), учащенное мочеиспускание (63%). Частые позывы, в том числе ноктурию, отметили 48% пациенток, симптомы стрессовой инконтиненции различной выраженности отмечены в 55% наблюдений.
