Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о пролапсе гениталий и нарушениях функции тазового дна 17
ГЛАВА II. Программа, материалы и методы исследования 47
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин 67
ГЛАВА IV. Результаты дополнительных методов обследования 97
ГЛАВА V. Хирургическое лечение пролапса гениталий 138
ГЛАВА VI. Результаты хирургического лечения обследованных больных 158
ГЛАВА VII. Обсуждение полученных результатов 208
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Приложение 253
Указатель литературы 266
- Обзор литературы. Современные представления о пролапсе гениталий и нарушениях функции тазового дна
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Хирургическое лечение пролапса гениталий
- Результаты хирургического лечения обследованных больных
Введение к работе
Актуальность темы.
Этиология и патогенез генитальных пролапсов до сих пор не объяснены окончательно. В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о частоте пролапса гениталий (от 1 до 45-50% в популяции). По прогнозу американских исследователей, к 2030 году около 63 млн. женщин в мире будут страдать от пролапса гениталий.
По данным Радзинского В.Е. с соавт. (2009), среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50-60% и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита. В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа пациенток репродуктивного возраста, имеющих клиническую картину несостоятельности тазового дна, что выводит эту проблему за рамки сугубо медицинской. Женщины в возрасте до 45 лет составляют 30-37,5% больных пролапсом гениталий, из них женщины до 30 лет - 10,1%. 22% женщин старше 18 лет имеют различные формы пролапса гениталий, а 7% из них имеют опущение 3-4 степени тяжести. В целом женщины фертильного возраста составляют не менее одной трети числа пациенток с пролапсами. При этом 2-26% молодых женщин имеют пролапс тяжелой степени.
Предпосылкой к развитию пролапса тазовых органов в репродуктивном возрасте служит дисплазия соединительной ткани, маловыраженные формы которой встречаются с частотой от 26 до 80 % (Cervigni М., Natale F., 2007).
Структура и форма тазового дна являются результатом взаимодействия мышц, нервов и связок, действующих на тазовые органы. Дисбаланс в системе может к нарушению целостности системы, и в целом, к нарушению прочности и функции.
От расположения дефекта (дефектов) будет зависеть то, какие органы будут пролабировать. Тем не менее, при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна, а не органа, который выпадает.
В настоящее время оперативная гинекология располагает множеством хирургических операций для реконструкции тазового дна при генитальном пролапсе (около 400). Большое количество является следствием высокой частоты рецидивов пролапса гениталий и отсутствия универсального высокоэффективного метода восстановления тазового дна и промежности.
Использование передней и задней кольпоррафии, даже в сочетании с другими видами оперативного лечения опущения стенок влагалища (таких как игольчатая уретропексия, сакроспинальная вагинопексия и др.), приводит к рецидивам в 20-30% случаев.
Это побуждает к поиску новых методов хирургического лечения пролапса гениталий и использованию оптимальных имплантационных материалов.
Знания, накопленные за последнее время, показывают, что эффективность хирургического лечения пролапса гениталий с использованием синтетических устройств может достигать 81-100%.
Рецидивы при использовании синтетических материалов в реконструкции тазового дна варьируют от 5,2 до 8,3 %. Разница с результатами без применения синтетических материалов очевидна.
В настоящее время остается актуальной проблема не только эффективности хирургического лечения пролапса гениталий, но и безопасности использования синтетических имплантатов.
Спорными и дискутабельными моментами использования сетчатых материалов являются специфические осложнения, связанные с наличием инородного материала, а главное - возможность использования их в молодом возрасте.
Неполноценность поддерживающих структур, определенная техническая сложность выполнения трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием синтетических материалов предопределяет большое количество интра- и послеоперационных осложнений.
Хирургическое лечение, особенно при тяжелых степенях пролапса гениталий, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью ликвидировать не только основное заболевание, но и восстановить архитектонику малого таза, функциональные нарушения половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.
Вышеуказанное подтверждает клиническую необходимость в
усовершенствовании и патогенетическом обосновании
дифференцированного подхода к выбору методов коррекции пролапса гениталий.
Цель исследования: улучшить здоровье женщин с пролапсом гениталий после хирургического лечения на основе анализа осложнений и создания алгоритма дифференцированного подхода к оперативному лечению.
Задачи исследования:
Уточнить клинико-патогенетические механизмы пролапса гениталий.
Оценить диагностическую значимость дополнительных инструментальных методов углубленного исследования пациенток с пролапсом гениталий на основании сопоставления результатов, полученных при их использовании, с клиническими методами исследования.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения генитального пролапса с/без использования синтетических материалов.
Оценить изменения качества жизни женщин после различных видов реконструктивно-пластических операций.
Разработать и внедрить комплекс хирургических методов, позволяющий снизить количество осложнений и улучшить качество жизни после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к оперативному лечению пролапса гениталий на основании изучения факторов риска, патогенетических механизмов поражения структур тазового дна и промежности, возраста, состояния смежных органов, выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани и анализа полученных результатов углубленного диагностического исследования.
Научная новизна.
Получены новые данные о патогенезе интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений хирургического лечения пролапса гениталий с использованием синтетических материалов.
На основании полученных результатов определен механизм развития сексуальных нарушений при выполнении реконструктивно-пластических операций.
Определен клинико-патогенетический механизм формирования пролапса гениталий у пациенток различных возрастных периодов в зависимости от отдела поражения.
Определена ключевая роль апикальной поддержки тазового дна.
На основании углубленного обследования и анализа причин развития рецидива пролапса гениталий определена необходимость апикальной поддержки в реконструкции тазового дна, дано научное обоснование профилактическим мероприятиям.
На основании полученных результатов уточнен патогенез возникновения осложнений при использовании синтетических материалов при хирургическом лечении пролапса гениталий.
На основании анализа причин возникновения осложнений дано научное обоснование предложенным техническим приемам установки сетчатого имплантата, способствующих их снижению.
Разработаны современные диагностические критерии пролапса тазовых органов, выявлена чувствительность и специфичность каждого метода в диагностике цистоцеле, ректоцеле и апикального пролапса, обоснована необходимость комплексной оценки изменений тазового дна до и после оперативного лечения.
Практическая значимость работы.
Определена диагностическая значимость и показания к применению различных методов исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и тазового дна, комплексное уродинамическое
исследование (КУДИ), динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза и тазового дна) у больных с простыми и осложненными формами пролапса гениталий; обоснован комплексный подход в оценке изменений тазового дна.
Разработанный алгоритм диагностики, основанный на предоперационном анализе выявленных нарушений, оценке субоптимальных результатов лечения, позволил обосновать дифференцированный подход к профилактике и лечению женщин с пролапсом гениталий.
Важным для практического здравоохранения является высокая эффективность предложенных методов лечения (98% удовлетворительных результатов) и полноценная медицинская и социальная реабилитация пациенток.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.
Работа выполнена по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность 12 ГКБ, 64 ГКБ, 85 КБ, 25 родильного дома, в клиниках МЕДСИ.
Основные положения работы доложены: на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2005-2011); Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2009, 2011); Международном конгрессе «Дисфункция тазового дна женщин» (Москва, 2008); Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2008, 2009); Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008, 2010); Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению патологии тазового дна» (Нижний Новгород, 2010); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2009); Всероссийской конференции с международным участием
«Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010); выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщин» (Сочи, 2008, 2010); Национальном конгрессе "Пластическая хирургия" (Москва, 2011); научно-практических семинарах «Современные возможности влагалищной хирургии при пролапсе гениталий и миоме матки» (Нижний Новгород, 2009, Витебск, 2009, Алма-Аты, 2010, Бишкек, 2010, Москва, 2010); международных конференциях: The 8th Congress of the European Society of Gynecology (Rome, Italy, 2009); Joint annual meeting of the International Continence Society and International Urogynecological Association (Toronto, Canada, 2010); World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (Paris, France, 2008, Hainan, China, 2011); AAVIS Annual Scientific Meeting. International Pelviperineology Congress. AAVIS-ICOPF-IPFDS Joint Meeting (Padua, Italy, 2008; Noosa, Australia, 2009; Vienna, Austria, 2010); 3rd International Urogynecology Workshop 2011 (Ankara, Turkey, 2011); семинаре по тазовому пролапсу (Terneuzen, The Netherlands, 2008).
По результатам исследования опубликовано 54 печатные работы, из них 16 - в изданиях, рецензируемых ВАК и 18 - в иностранной печати; получено 5 патентов на изобретение.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Снижение компенсаторных резервов крестцово-маточно-
кардинального комплекса в удержании органов малого таза и структур
тазового дна при недостаточности поддерживающих мышц на фоне
постоянно изменяющегося внутрибрюшного давления приводит к
необратимым изменениям положения органов малого таза. Для
пациенток с выраженными формами ДСТ характерна ранняя
манифестация симптомов, «агрессивное» течение с переходом в
тяжелые и комбинированные формы пролапса гениталий с
выраженными изменениями в крестцово-маточно-кардинальном
комплексе.
Рецидивы пролапса гениталий чаще встречаются у пациенток после неадекватной коррекции переднего отдела тазового дна (до 60% всех осложнений в этом отделе возникают после передней кольпоррафии). При использовании сетчатых материалов эффективность операции повышается в 3,5 раза. Дополнительная апикальная поддержка при коррекции переднего отдела тазового дна повышает эффективность в 2 раза с и без использования сетчатых имплантатов.
Выполнение перинеолеваторопластики позволяет устранить проявления «зияющей половой щели» и восстановить нормальный биоценоз влагалища. Выполнение леваторопластики «маскирует» дефекты неадекватно выполненной операции, при этом количество рецидивов пролапса задней стенки в виде верхнего и среднего ректоцеле увеличивается в 2 раза.
Основными клинико-патогенетическими факторами развития рецидива
пролапса гениталий после хирургического лечения являются: отсутствие адекватной коррекции апикального отдела, использование заведомо несостоятельной соединительной ткани у пациенток с тяжелой формой пролапса гениталий и ДСТ, выполнение патогенетически необоснованной операции в результате недостаточной диагностики выявленных нарушений, ненадежная фиксация сетчатого имплантата.
5. Ранние и интраоперационные осложнения не являются mesh-
ассоциированными, связаны с использованием проводников и
нарушением техники операции. Необоснованное использование
влагалищной гистерэктомии повышает риск развития осложнений.
Частота развития поздних осложнений, таких как неполное заживление
и эрозия стенки влагалища, выше среди пациенток с тотальным
неофасциогенезом, при сочетании с гистерэктомией частота их
увеличивается в 1,5 раза.
6. Предоперационная диагностика позволяет уточнить пораженный
отдел, выбрать оптимальный метод хирургического лечения и снизить
количество неоправданных вмешательств на 20%, минимизировать
использование синтетических материалов, что, в свою очередь,
снижает риск послеоперационных осложнений.
Структура и объем диссертации.
Обзор литературы. Современные представления о пролапсе гениталий и нарушениях функции тазового дна
Пролапс гениталий и другие нарушения функции тазового дна представляют одну из медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье миллионов женщин различных возрастов, приводящих к снижению трудоспособности женщин. Актуальность проблемы пролапса гениталий определяется, в частности, их частотой.
За последние десятилетия имеются существенные достижения в проблеме изучения патогенеза, клиники и лечения пролапса гениталий, но, тем не менее, эта проблема продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости.
Согласно терминологии, предложенной Обществом по проблемам недержания мочи (ICS), пролапс гениталий - это опущение одного или более сегментов влагалища: переднего, заднего или апикального отдела (шейки/матки или свода после гистерэктомии) (37). Пролапс гениталий не является причиной смерти или тяжелой заболеваемости женщин, однако заметно снижает качество жизни ввиду наличия сопутствующих тазовых нарушений (100). Основной задачей восстановления тазового дна у женщин с пролапсом гениталий является устранение симптомов, сопутствующих пролапсу гениталий.
Пролапс гениталий одна из актуальных проблем современной медицины, затрагивающая женщин всех возрастов. В частности, половина всех женщин старше 50 страдает пролапсом гениталий и 11,1% из них требует оперативного лечения (177), В последнее время отмечается рост пролапса гениталий и ожидается увеличение до 46% с 3,3 млн до 4,9 млн с 2010 по 2050 года (143). Распространенность пролапса гениталий среди женщин стран третьего мира составляет 19,7% (3,4-56,4%), стрессового недержания мочи - 28,7% (5,2-70,8%), анальной инконтиненции - 6,9% (5,3-41%) (137). Во время обычного гинекологического осмотра в 43-76% наблюдается нарушение апикальной поддержки, в 3-6% выявляется опущение стенок влагалища ниже гименального кольца (184). Эпидемиологические исследования указывают на то, что большое количество женщин имеют пролапс гениталий в одном из отделов, при этом более 65% женщин от 60 до 70 лет имеют пролапс гениталий II степени (185). Пролапс передней стенки влагалища наиболее частый вид пролапса гениталий и, в тоже время имеет наихудшие результаты лечения, наиболее подвержен рецидивам (122). Более 20% женщин страдают теми или иными тазовыми нарушениями, из которых симптоматический пролапс гениталий выявляется в 2,9% (141).Частота встречаемости пролапса гениталий среди популяции составляет 30-50% женщин, из которых только 2% являются симптомными (43). Частота пролапса гениталий Ш-ГУстадии (POPQ) составляет 2-11% в популяции (185). Около 29% женщин подвергаются повторной операции в течении жизни (43). Стрессовое недержание мочи может быть ассоциировано с пролапсом гениталий в 30% (76). ГМП встречается от 12 до 19% женщин и увеличивается с возрастом (99, 144). В настоящее время нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза пролапса гениталий. Однако все исследователи сходятся во мнении, что патогенез пролапса гениталий является результатом слабости мышцы, поднимающей задний проход или всей структуры тазовой поддержки, то есть, мышцы, поднимающей задний проход, соединительной ткани, маточно-крестцовых и кардинальных связок и ректовагинальной фасции (50). Большинство исследователей единодушны во мнении, что пусковым механизмом развития пролапса гениталий является нарушение анатомической целостности и функционирования одного из аппаратов: подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего. Вместе с тем, мнения авторов разноречивы. Факторы риска развития пролапса гениталий основываются на мнении экспертов и поддерживаются недостаточными эпидемиологическими и клиническими исследованиями (123). Многие специалисты придерживаются традиционно укоренившихся взглядов о влиянии беременности и родов на развитие пролапса гениталий. В качестве основных причин заболевания являются затяжные и стремительные роды, крупный плод, травматичность акушерских пособий (49). При этом может отмечаться как механическое повреждение мышц, тазовой фасции и окружающих тканей, так и денервация тазового дна, риск которой усиливается при длительных родах и крупном плоде. Сама беременность может являться фактором риска развития пролапса гениталий. По данным O Boyle et al. (142), стадия пролапса гениталий по POPQ во время беременности у нерожавших женщин повышается, но не сильно меняется после родов. Отмечены случаи опущение стенок влагалища III степени у пациентки в третьем триместре беременности (117). На сегодняшний день растет интерес к механизмам повреждения тазового дна во время родов. Так, Lien et al в своих исследованиях провел компьютерное моделирование самопроизвольных родов и изучил возможные механизмы повреждения пубовисцеральной мышцы (54). Роды являются одной из причин повреждения мышц леваторов при прохождении головки плода (55). Такие дефекты встречаются часто и являются причиной развития пролапса гениталий в последующем, в частности, цистоцеле и опущения матки (50, 51, 55, 64). По данным УЗ и MP исследований выявлено, что пуборектальная мышца растягивается во время родов (183). Дефекты пуборектальной мышцы в месте прикрепления к лонной кости могут также являться причиной развития пролапса гениталий, так как при этом наблюдается "зияние половой щели" (178). Также, в последнее время многочисленные результаты ультразвуковых и МРТ-методов показывают, что разрывы мышц тазового дна в родах отмечаются гораздо чаще, чем принято считать, и отмечаются у 20-30% женщин (31, 54).
Первые роды старше 30 лет ассоциированы с высоким риском развития пролапса гениталий. Кесарево сечение снижает риск развития пролапса гениталий, однако оно не является мерой профилактики (83, 122).
Паритет играет важную роль в развитии пролапса гениталий. В исследованиях Оксфордского Университета Планирования Семьи выявлено, что паритет имеет сильную корреляционную связь (10,8 OR) (123). Напротив, у большинства женщин симптомы пролапса гениталий проявляются спустя длительное время после родов, а у многих рожавших женщин пролапс гениталий не наблюдается в течение всей жизни. Риск развития пролапса гениталий у женщин, родивших одного ребенка, возрастает в 4 раза, у женщин с 4 родами в анамнезе - в 8,4 раза. Ryhammer et al отметили, что частота анальной инконтиненции в 6,6 раз выше после третьих родов по сравнению со второыми родами (95% CI, 2.4-18.3), СНМ встречается в 2,3 раза чаще у первородящих женщин и в 2,8 - у повторнородящих (87, 105, НО). Недержание мочи чаще возникает после родов у женщин с гестационным диабетом (110).
Клиническая характеристика обследованных женщин
Как отмечено во II главе, все 470 обследованных пациенток были разделены на две группы в зависимости от использования сетчатого имплантата. Первую группу составили пациентки, которым выполнялась коррекция с использованием сетчатого материала, а вторую - с использованием собственных тканей.
Известно, что пролапс гениталий увеличивается с возрастом (125). Однако в литературе очень мало исследований, посвященных изучению возрастного ценза пациенток, прооперированных по поводу пролапса гениталий. Одни авторы считают, что частота хирургического лечения пролапса гениталий возрастает с возрастом пациенток (111), а другие - не согласны с этим (2). В целом, результаты показывают, что хирургическое лечение пролапса гениталий распространены среди женщин любого возраста (12).
Возраст пациенток колебался от 26 до 82 лет и в среднем составил 50±0,39 лет, при этом средний возраст женщин I группы был 47,7±0,64 лет; II группы -49,4±0,59 лет. Достоверного различия в среднем возрасте больных обеих групп выявлено не было. Анализ возрастной принадлежности пациенток при оценке по 6 возрастным периодам показал, что наиболее многочисленную возрастную категорию составили женщины от 45 до 50 и 60-65 лет без статистически значимых различий между двумя группами. В целом, результаты показывают, что хирургическое лечение пролапса гениталий распространено среди женщин любого возраста (12). Учитывая, что пролапс гениталий - прерогатива старения организма в условиях эстрогенного дефицита, нам было интересным распределение пациенток по функциональным периодам жизни. В общей выборке в постменопаузальном периоде находилось 38,5% пациенток, в пременопаузальном - 24,5 %. Женщины репродуктивного возраста (до 48 лет) составили 37%. Основные реконструктивно-пластические операции выполнялись в перименопаузальном возрасте. Преобладание пациенток молодого возраста говорит о заметном «омоложении» пролапса гениталий и подчеркивает актуальность проблемы. При распределении женщин по функциональным периодам жизни (рис.5) внутри групп было отмечено, что в первой преобладали пациентки репродуктивного возраста. Количество женщин пременопаузального возраста в группах значительно не отличалось (р 0,05). В мировой литературе встречается достаточно ограниченное количество сообщений, касающихся проблемы пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста (204, 51,91, 72). Несмотря на то, что пролапс гениталий - состояние, часто связанное со старением организма, результаты нашего исследования предполагают, что пролапс гениталий затрагивает женщин во всех периодах репродуктивной жизни и предполагает возможное хирургическое лечение в различном возрасте женщины. Среди наследственных заболеваний особое внимание было уделено заболеваемости у родственников первой линии пролапсом тазовых органов и грыжам различной локализации. Наследственный анамнез у обследованных женщин показал, что в 74,8% случаев пациентки отрицали указанные заболевания у ближайших родственников. Число женщин указывающих на наличие наследственных заболеваний было всего у 25,2%, а в 15,9% случаев женщины были не информированы о заболеваемости пролапсом тазовых органов и грыжах различной локализации у своих ближайших родственников. На основании полученных результатов не было выявлено достоверных отличий между группами по наследственной предрасположенности к развитию пролапса гениталий. Среди обследованных 42 пациентки указали на наличие вредных привычек, что составило 13,6%. В I группе их было 15,3%, во II группе -12%. Достоверных отличий между группами по этому показателю не установлено. Оценку телосложения проводили при помощи индекса массы тела, однако достоверных различий между группами установить не удалось. Так в I группе среднее значение ИМТ соответствовало 27,0 ± 5,46; во II группе 25,44 ± 3,29. При оценке анамнестических данных нами проводился анализ экстрагенитальных заболеваний и индекса здоровья пациенток в целом, выявление факторов. Как следует из представленных данных, экстрагенитальными заболеваниями страдали около 82% обследованных женщин. Каждая четвертая пациентка в исследовании имела три заболевания одновременно. В общей выборке у 73,8 % пациенток отмечали сердечнососудистые заболевания, почти у каждой второй - заболевания опорно-двигательного аппарата и каждая третья пациентка страдала аллергическими заболеваниями. Особенно следует отметить наличие таких заболеваний как хронический бронхит и бронхиальная астма, нарушения эвакуаторной функции кишечника, способствующие повышению внутрибрюшного давления и возможным фактором риска развития пролапса гениталий (79, 165). Частота хронических заболеваний дыхательной системы, приводящих к повышению внутрибрюшного давления, в I и II группах практически не отличалась и равнялась соответственно 11,1% и 13,8% (р 0,5). Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта дефекации отмечались в 21,7 % в первой группе против 19,4 % во второй. Однако достоверных различий между группами не выявлено (р 0,05). Таким образом, при анализе соматического здоровья выявлено, что в целом каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний. Полученные результаты свидетельствуют о низком индексе здоровья женщин с пролапсом гениталий обследованных пациенток.
Достаточно высокая частота заболеваний опорно-двигательного аппарата, заболевания вен, эндокринной патологии, грыж различной локализации свидетельствует об определенной роли системной несостоятельности соединительной ткани (дисплазии соединительной ткани) в патогенезе пролапса гениталий. Анализ частоты встречаемости заболеваний и состояний, характерных для проявлений ДСТ, выявил, что наиболее распространенными признаками ДСТ явились: грыжи различной локализации (25,8%), повышенная склонность к простудным заболеваниям (57,2%), варикозная болезнь (34,2%), дискинезия желчевыводящих путей (17,7%), сколиоз (23%), нарушение ритма и проводимости сердца (5%), спланхноптоз (7%).
Хирургическое лечение пролапса гениталий
Целью хирургического лечения являлось восстановление нормальной архитектоники тазового дна и органов малого таза с учетом не только анатомических, но, и функциональных взаимоотношений. Выбор метода и объема хирургического лечения зависел от тяжести и формы пролапса гениталий, наличия болезней матки и яичников, соматического статуса пациенток, сопутствующей экстрагенитальной патологии, требующей хирургической коррекции, нарушения мочеиспускания и дефекации, а также сексуальной активности.
Критерием включения явилось обязательное симптомное проявление пролапса гениталий. Во внимание принималось желание женщины.
Мы считаем целесообразным предоставлять пациентке выбор оперативного вмешательства с и без использования сетчатых материалов, с обязательным уточнением всех осложнений и преимуществ того или иного вида операции, при условии, что оба метода являются патогенетически обоснованными, сопоставимыми по эффективности.
С 2004 по 2011 гг. было прооперировано 470 женщин с пролапсом гениталий более II степени по классификации POPQ. Всем женщинам проводилось хирургическое лечение пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием собственных тканей и синтетического имплантата (рис.8).
Нами предложен термин «экстраперитонеальный неофасциогенез» для отражения патогенетического подхода к использованию синтетических материалов у женщин с пролапсом гениталий (Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., 2006).
Опущение стенок влагалища - состояние, затрагивающее все отделы тазового дна, имеющее проявления более или менее выраженные в одном из них. Современная хирургия отказалась от принципов профилактической коррекции опущения стенок влагалища. Выбор объема оперативного лечения продиктован наиболее выраженными изменениями в том или ином отделе.
Учитывая, что осложнения при коррекции переднего или заднего отделов тазового дна различны и зависят от отдела реконструкции, для более детальной интерпретации результатов нам представлялось интересным провести деление всех пациенток на подгруппы на основании ретроспективного анализа коррекции отделов тазового дна - переднего, заднего или переднего и заднего (P. Dallenbach et al., 2012).
Согласно высокой частоте встречаемости пролапса передней стенки влагалища, оперативное вмешательство в переднем отделе было наиболее частым и составило 47% среди всех прооперированных женщин, без статистической разницы по группам (р 0,05) (рис.9). Выявленная зависимость цистоцеле от состояния апикальной поддержки, в 49% реконструкция переднего отдела сочеталась с крестцово-остистои или крестцово-маточной фиксацией купола влагалища/шейки матки. Частота оперативного лечения пролапса задней стенки влагалища составила 14%.
Следует подчеркнуть, что деление на подгруппы условно и произведено для оценки операционных осложнений, специфичных для конкретного отдела тазового дна. Хотелось бы подчеркнуть, что группы были сопоставимы по патогенетической значимости оперативного лечения в зависимости от отдела реконструкции. Распределение пациенток по отделам реконструкции и выполненным операциям представлено в таблице 9.
Реконструктивные операции с использованием собственных тканей были представлены следующими операциями: передняя кольпоррафия - у 107, крестцово-остистая фиксация купола влагалища в сочетании с задней кольпоррафией - у 107, фасциахьная хирургия в переднем отделе (паравагинальная реконструкция) - у 76 и в заднем отделе (пликация ректовагинальной фасции к шейке матки) - у 32, крестцово-маточная фиксация шейки матки - у 77 женщин. В качестве сетчатого имплантата мы выбрали две системы для реконструкции тазового дна - Пелвикс (Линтекс, Россия) и Prolift (Ethicon Women s Health and Urology, Johnson and Johnson Company, США) для передней - 124, задней - 29 и полной реконструкции тазового дна - 97. При установке сетчатого имплантата его размер был адаптирован для каждой конкретной женщины.
Результаты хирургического лечения обследованных больных
Интересно отметить, что кровотечение из сосудов переднего отдела тазового дна достоверно чаще наблюдалось у пациенток молодого возраста (г=0,8), а у пациенток пожилого возраста - только при выполнении задней реконструкции (г=0,5, р 0,05).
Интраоперационная кровопотеря при выполнении традиционных методик в переднем отделе значительно меньше (на 38%, за счет передней кольпоррафии) по сравнению с сетчатыми технологиями, используемыми для коррекции этого отдела. При выполнении паравагинальной реконструкции интраоперационная кровопотеря сопоставима с передним неофасциогенезом (р 0,05). При отсутствии достоверной разницы, кровопотеря при крестцово-остистой фиксации составила 235± 125,5 мл и на 75 мл была больше по сравнению с задним неофасциогенезом с использованием сетчатых имплантатов при проведении проводников через крестцово-остистую связку. Тяжесть пролапса гениталий не оказывала существенной разницы на развитие кровопотери. В ходе анализа установлены положительные корреляционные связи между объемом кровопотери и продолжительностью операции (г=0,7, р 0,05).
Большинство осложнений произошли в период освоения техники выполнения операций с применением сетчатых технологий. По данным литературы частота кровотечения в переднем отделе выше в группе сетчатых технологий по сравнению с бессетчатыми технологиями в переднем отделе (р 0,001) (120). В нашем исследовании интраоперационная кровопотеря при выполнении бессетчатых технологий в переднем отделе оказалась значительно меньше (на 38%, за счет передней кольпоррафии) по сравнению с сетчатыми технологиями, используемыми для коррекции этого отдела (р 0,05). При выполнении паравагинальной реконструкции интраоперационная кровопотеря составила 345 мл и была сопоставима с передним неофасциогенезом (р 0,05). Кровопотеря при коррекции переднего отдела была обусловлена широкой диссекцией, кровотечением из мелких ветвей обтураторных сосудов и варикозно-расширенных вен паравезикального пространства. Кровотечение после установки сетчатого имплантата связаны с тем, что проводник проводится через обтураторную мембрану вслепую (Touboul С, Nizard J, 2008). Интраоперационная кровопотеря при коррекции заднего отдела составила в среднем 225мл. Кровопотеря при коррекции заднего отдела была обусловлена широкой диссекцией, кровотечением из варикозно-расширенных вен параректального пространства. При отсутствии достоверной разницы (р 0,05), при крестцово-остистой фиксации кровопотеря была на 75 мл выше по сравнению с коррекцией заднего отдела с использованием сетчатых имплантатов при проведении проводников через крестцово-остистую связку. Интересно отметить, что большая кровопотеря при установке сетчатого материала наблюдалась в течение первых двух лет выполнения данной операции и была сопоставима с кровопотерей при выполнении крестцово-остистой фиксации (р 0,05). Интересно отметить, что кровотечение из сосудов переднего отдела достоверно чаще наблюдалась у пациенток молодого возраста, у пациенток пожилого возраста - при выполнении задней реконструкции (г=0,2, г=0,3, р 0,05). При выполнении фиксации купола влагалища к крестцово-остистой связке кровопотеря от 500 мл до 1000 мл осложнила течение операции у 7 (9,6%) пациенток второй клинической группы.
Клинический случай. Пациентке Н., 68 лет с гиперплазией эндометрия в постменопаузе, полным выпадением стенок влагалища и матки выполнена влагалищная гистерэктомия с придатками, крестцово-остистая фиксация купола влагалища. Операция осложнилась кровотечением из пудендального нерва. Кровопотеря составила 800 мл. В дальнейшем у пациентки сформировалась гематома до 150 мл, разрешившаяся самостоятельно. В раннем послеоперационном периоде отмечалась лихорадка до 5 дней и боли в крестце, купировавшаяся самостоятельно через два месяца.
У двух пациенток из первой клинической группы кровопотеря во время операции составила около 1000 мл. Кровотечение произошло в результате неосторожной диссекции в ректовагинальном пространстве и повреждения латеральных участков кардинальных связок, где расположено подчревное венозное сплетение.
Гемотрансфузия потребовалась только 9 пациенткам (25,7% от общего количества патологической кровопотери): трем пациенткам при выполнении крестцово-остистой фиксации в сочетании с гистерэктомией, одной пациентке - при паравагинальной реконструкции и в пяти случаях -в пяти случаях полной реконструкции тазового дна в сочетании с гистерэктомией при использовании сетчатых материалов.
Из интраоперационных осложнений было отмечено ранение полых органов - 9 ранений мочевого пузыря, одно ранение прямой кишки. Важно отметить, что все осложнения были выявлены интраоперационно, с последующим ушиванием стенки мочевого пузыря и установкой сетчатого имплантата у пациенток первой группы без формирования свищей и развития иных осложнений. Интересно отметить, что ранение мочевого пузыря произошло на этапе выполнения кольпотомии и диссекции тканей при проведении проводников. Ранение прямой кишки произошло при выполнении крестцово-остистой фиксации купола влагалища в момент мобилизации прямой кишки. При использовании проводников нами не выявлено ни одного случая ранения прямой кишки. Во время диссекции задней стенки влагалища по методике «туннелирования» для последующего проведения сетчатого имплантата ранений прямой кишки не выявлено ни в одном случае. В нашем исследовании не выявлено ни одного случая ранения мочеточников, как при выполнении заместительных технологий, так и без использования сетчатых имплантатов.
Ранение полых органов в два раза чаще встречалось у пациенток пожилого возраста (г=0,2; р 0,05), вероятнее всего это связано с атрофией слизистой.
По данным литературы частота ранения мочеточников при выполнении влагалищной гистерэктомии около 0,1-0,5%, после коррекции переднего или апикального пролапса частота возрастает до 5,1% (15). В нашем исследовании не выявлено ни одного случая ранения мочеточников, как при выполнении заместительных технологий, так и без использования сетчатых имплантатов. Данный вид осложнения возможен при нарушении техники операции и перевязке мочеточника при выполнении крестцово-маточной фиксации, деформации стенки мочевого пузыря вблизи устья мочеточника при прошивании последнего во время выполнении передней и апикальной реконструкции тазового дна ввиду близости расположения мочеточника. При соблюдении техники операции, использовании подъемника для отведения задней стенки мочевого пузыря, пальпации мочеточника и его отведения при работе в «опасных» зонах, количество данного вида осложнений снижается.
