Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об оперативных доступах для хирургического лечения гинекологических заболеваний и генитального пролапса (обзор литературы) 15
1.1. История развития гистерэктомии 15
1.2. Преимущества и недостатки различных хирургических доступов 21
1.3.Современные аспекты патогенеза генитального пролапса 32
1.4.Методы обследования и хирургическое лечение больных с генитальным пролапсом 38
ГЛАВА 2. Программа, контингент, материалы и методы исследования 50
2.1. Программа и контингент исследования 50
2.2. Материалы и методы исследования 52
2.3. Методы статистической обработки материала 62
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных и результаты общего предоперационного обследования 64
3.1. Клиническая характеристика больных 64
3.2. Результаты общего предоперационного обследования 75
ГЛАВА 4. Результаты углубленного предоперационного обследования пациенток с генитальным пролапсом 90
4.1. Патогенетические факторы пролапса 90
4.2. Двухмерное и трехмерное ультразвуковое промежностное сканирование пациенток с генитальным пролапсом 96
4.3. Комплексное уродинамическое исследование при генитальном пролапсе, осложненном стрессовой инконтиненцией 106
ГЛАВА 5. Дифференцированный подход и обоснование метода хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки и генитальным пролапсом 111
5.1. Обоснование выбора хирургической тактики при лечении доброкачественных заболеваний матки и генитальном пролапсе 111
5.2. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки 113
5.3. Хирургическая профилактика опущения или выпадения купола влагалища после радикальных гинекологических операций 126
5.4. Хирургическая коррекция имеющегося опущения или выпадения внутренних половых органов 129
5.5. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи 138
5.6. Ведение послеоперационного периода . 144
ГЛАВА 6. Результаты хирургического лечения 150
6.1. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения хирургического лечения гинекологических заболеваний при использовании влагалищного оперативного доступа ... 150
6.2. Патоморфологические исследования 158
6.3. Оценка эффективности хирургического лечения 162
6.3.1. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса 162
6.3.2. Результаты УЗИ после хирургической коррекции генитального пролапса и стрессовой инконтиненции 176
6.3.3. Результаты КУДИ после коррекции пролапса 181
6.4.Экономическая эффективность сочетанных влагалищных операций 184
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 194
Выводы 227
Практические рекомендации 231
Указатель литературы 234
- Преимущества и недостатки различных хирургических доступов
- Двухмерное и трехмерное ультразвуковое промежностное сканирование пациенток с генитальным пролапсом
- Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки
- Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения хирургического лечения гинекологических заболеваний при использовании влагалищного оперативного доступа
Введение к работе
Наиболее частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с удалением или сохранением придатков, выполняемой по поводу доброкачественных заболеваний матки и при генитальном пролапсе.
Для выполнения гистерэктомии наиболее часто используют абдоминальный и влагалищный хирургические доступы, реже лапароскопический и комбинированный, объединяющий, как правило, эндоскопический и влагалищный этапы операции.
Соотношение количества влагалищных и абдоминальных экстирпаций матки для каждой больницы различно и варьирует от 6 % [319] до 79% [169]. В Германии в 43 % больниц предпочитают брюшные, в 43 % - влагалищные экстирпации матки, а в 14 % больниц частота выполнения этих операций примерно одинакова [272].
Лапаротомическая гистерэктомия, являясь операцией «на все случаи жизни», обеспечивает широкий операционный доступ для проведения хирургических операций на смежных органах, техника ее выполнения детально изучена и подробно описана в учебных руководствах и повсеместно преподается в большинстве клинических учреждений. Послеоперационные осложнения при выполнении экстирпации матки лапаротомическим доступом, прежде всего, связаны с высокой травматичностью вмешательства, вызывающего стойкий болевой синдром и последующую длительную реабилитацию. К тяжелым последствиям приводят послеоперационные грыжи по линии разреза передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение краев раны. Существенным недостатком лапаротомической гистерэктомии является высокий риск возникновения спаечного процесса брюшной полости, а также косметический дефект.
В последнее десятилетие особого успеха при выполнении экстирпации матки достигла эндохирургия. В настоящее время накоплено значительное число результатов ретро-и проспективных исследований, которые свидетельствуют о том, что лапароскопическая гистерэктомия является целесообразной, эффективной и безопасной альтернативой лапаротомической, но не влагалищной гистерэктомии [4, 17, 82, 147, 161]. Однако в ряде стран внедрение в клинику лапароскопической гистерэктомии привело к сокращению числа гистерэктомии, выполняемых влагалищным доступом, частота же лапаротомических гистерэктомии осталась на прежнем (около 70%) уровне [82].
В настоящее время влагалищная экстирпация матки не пользуется особой «популярностью» среди хирургов-гинекологов, несмотря на то, что, по сравнению, с лапаротомией значительно легче переносится больными, и для своего выполнения не требует дорогостоящего эндоскопического оборудования. Некоторые хирурги считают технику влагалищных операций сложнее, чем она есть на самом деле, или же полагают, что не обязательно заново изучать технику ВГ, если могут проводить ее брюшностеночным путем.
О многом говорит тот факт, что во всех учебниках по гинекологии, изданных и переизданных за последние 30 лет в нашей стране и предназначенных для обучения студентов, ВГ не упоминается даже в разделах, посвященных хирургической коррекции ОиВВПО.
В связи с этим «модное» увлечение в последние годы лапароскопическими гистерэктомиями, на наш взгляд, не всегда является обоснованным. Более того, появление новых или «специфических» для лапароскопии осложнений, таких как: подкожная или подфасциальная эмфизема, газовая эмболия, повреждение внутренних органов при введении иглы Вереша и большого троакара, ранение надчревных сосудов, термические и коагуляционные повреждения прямой кишки, мочеточников и мочевого
пузыря, послеоперационные грыжи в местах введения троакаров и др. -заставляют с большой осторожностью относиться к этому новому и, несомненно, очень прогрессивному методу выполнения гистерэктомии.
Проблема опущения и выпадения влагалища и матки продолжает оставаться в центре внимания хирургов-гинекологов, так как, несмотря на многообразие различных методов хирургического лечения таких больных, все еще встречаются рецидивы заболевания, связанные с несовершенством проведенного оперативного лечения и несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна [204, 205]. В нашей стране, по данным В.И Кулакова и соавт. (81), В.И.Краснопольского и соавт. (77, 78), Н.Н. Глебовой (37, 38), А.Я. Голдиной, А.Г. Погасова (40), В.А. Загребиной (47, 48), И.А. Рогозина и Г.Г. Спрутской (118), число больных пролапсом гениталий среди всех гинекологических больных составляет от 15 % до 30 %. Можно предположить, что количество больных данным заболеванием не только не уменьшается, но и, с учетом ухудшения условий жизни, труда и быта, увеличивается.
В результате полиэтиологичности изучаемое заболевание имеет широкий возрастной диапазон. Пролапс гениталий встречается в основном в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах. Но если еще в 70-х годах пролапс гениталий все же считался заболеванием лиц пожилого возраста, то в настоящее время (28, 29) средний возраст этих больных составляет 50 лет, причем, по некоторым данным, удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 %.
ВГ с кольпоррафией стала наиболее популярной операцией при выпадении матки и влагалища благодаря работам Фриновского B.C. (150), Шифлингера Л.Е. (162), Hirsch Н.А. (248), McCall M.L. (285), Richardson А.С. (327) и многих других. Во многих клиниках влагалищную гистерэктомию с кольпоррафией рассматривают как вмешательство, подходящее для всех степеней и типов выпадения [18, 67, 368]. Выполняют его с помощью ряда
методик, каждая из которых имеет своих сторонников. Однако в некоторых клиниках Англии и Европы Манчестерская операция с модификациями считается более предпочтительной, чем, например, влагалищная гистерэктомия по Мейо.
Таким образом, несмотря на полуторавековой опыт использования гистерэктомии как наиболее часто выполняемой в мировой практике радикальной операции при доброкачественных заболеваниях матки и генитальном пролапсе, гинекологам так и не удалось выработать единых и четких показаний для применения того или иного метода ее выполнения в различных клинических ситуациях. До сих пор не определено место влагалищного хирургического доступа в структуре других операций при выполнении гистерэктомии. Нет единой точки зрения на возможности и эффективность ВГ при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки и генитальном пролапсе, отсутствуют четкие показания и противопоказания для ее выполнения. В доступной нам литературе мы также не нашли ясного представления о выборе наиболее оптимального варианта ВГ, основанном на показаниях для удаления матки, наличии сопутствующего пролапса и возрасте пациентки.
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки, с простыми и сложными формами генитального пролапса за счет использования различных модификаций влагалищного оперативного доступа.
Задачи исследования.
1. Уточнить клинико-патогенетические механизмы появления функциональных расстройств смежных органов и диспареунии при простых и сложных формах генитального пролапса.
На основании сопоставления результатов, полученных при использовании дополнительных инструментальных методов углубленного исследования пациенток с пролапсом гениталий, оценить диагностическую значимость каждого из них и предложить комплекс оптимального предоперационного обследования для выбора хирургической тактики при простых и сложных формах генитального пролапса.
Определить место влагалищного хирургического доступа в структуре гистерэктомии, выполняемых по поводу доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса.
Разработать и внедрить хирургические приемы, позволяющие упростить выполнение влагалищной гистерэктомии в технически сложных ситуациях, снизить количество интра- и послеопрационных осложнений.
Предложить комплекс хирургических процедур с целью профилактики постгистерэктомического пролапса купола влагалища у пациенток, оперируемых по поводу доброкачественных заболеваний матки, опущения или выпадения внутренних половых органов.
Разработать алгоритм выбора метода хирургического лечения при доброкачественных заболеваниях матки и генитальном пролапсе, основанный на показаниях для удаления матки, наличии простых или сложных форм пролапса гениталий, а также с учетом возраста пациентки и состояния ее здоровья.
Предложить оптимальное анестезиологическое пособие для выполнения влагалищных операций с учетом возраста больных, наличия экстрагенитальных заболеваний, количества интра-и послеоперационных осложнений, течения периода реабилитации.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса при использовании влагалищного оперативного доступа.
Оценить изменение качества жизни пациенток после различных вариантов ВГ, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса.
Оценить экономическую эффективность предлагаемых сочетанных влагалищных операций.
Научная новизна исследования.
Уточнены и научно обоснованы некоторые этиологические факторы и патогенетические звенья развития генитального пролапса.
На основании предложенных критериев оценки эффективности хирургического лечения, результатов комплексного ультразвукового и уродинамического обследований патогенетически обоснована эффективность использования влагалищного оперативного доступа при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки и коррекции пролапса гениталий.
Научно обоснованы следующие преимущества использования влагалищного оперативного доступа при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса: малая травматичность; экономическая и техническая доступность для любого лечебного учреждения; возможность использования проводниковых методов обезболивания, что особенно важно для пациенток старческого возраста и соматически ослабленных больных.
Научно подтверждена экономическая эффективность и обоснованность сочетанных влагалищных операций.
Практическая значимость работы.
На основании анализа результатов хирургического лечения 537 пациенток определены значимость и преимущество использования влагалищного оперативного доступа при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса.
Оптимизированы методики ВГ, разработаны и усовершенствованы отдельные хирургические приемы, упрощающие ее выполнение в технически сложных клинических ситуациях.
Разработаны принципы профилактики возможных осложнений ВГ и тактика ведения пациенток в послеоперационном периоде.
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые методы хирургического лечения генитального пролапса (патент на изобретение РФ N 2210330).
Определена диагностическая значимость различных инструментальных методов исследования до и после операции, предложен оптимальный комплекс предоперационного обследования при выборе хирургической тактики у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки и генитальным пролапсом.
Предложен алгоритм выбора наиболее оптимального варианта влагалищной гистерэктомии, основанный на показаниях для удаления матки, наличии сопутствующего пролапса гениталий (осложненного или нет стрессовым недержанием мочи) и возрасте пациентки.
Изучены отдаленные результаты ВГ и показано влияние различных по объему влагалищных операций на состояние здоровья пациенток.
Важным для практического здравоохранения является широкая доступность предлагаемых методик, их невысокая себестоимость. Высокая эффективность предложенных методов лечения (96,8%) и значительное сокращение сроков послеоперационной госпитализации позволяют шире
популяризировать влагалищный оперативный доступ при хирургическом лечении больных с доброкачественными заболеваниями матки и при генитальном пролапсе.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки и придатков, ОиВВПО внедрена в практику эндоскопического и гинекологического отделений Люберецкого родильного дома, гинекологических отделений: ГКБ N 64; ГКБ N 29; ГКБ N 85; Московского родильного дома N 25; НОМФ МСЧ N 1 АМО ЗиЛ, АНО ГУТА-КЛИНИК.
Положения, выносимые на защиту.
При хирургическом лечение доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса предпочтительным является влагалищный оперативный доступ, как более экономичный и доступный по сравнению с лапароскопией и менее травматичный по сравнению с лапаротомией.
Размеры матки более 12 недель беременности, доброкачественные новообразования яичников, инфильтративный эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости после перенесенных ранее хирургических операций, отсутствие пролапса гениталий не могут рассматриваться как абсолютные противопоказания для выполнения ВГ.
Операцией выбора для лечения полного и неполного выпадения матки и стенок влагалища у пациенток пожилого и старческого возраста является ВГМ в нашей модификации (патент на изобретение РФ N 2210330). У сексуально активных женщин с целью лечения генитального пролапса наиболее предпочтительной базовой операцией является фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке.
4. Проводниковая (ЭА и СМА) анестезия является методом выбора для обезболивания пациенток во время выполнения влагалищных операций различной степени сложности.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции акушеров-гинекологов Московского региона «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 29.03.2002;
семинаре для главных врачей родильных домов, заведующих акушерских отделениями и главных акушеров-гинекологов Московской области. - Москва, ГУЗМО, 20.02.02;
Международном конгрессе «Новые технологии в гинекологии». -Москва, 2003;
Международном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». - Москва, 2002;
Международном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». - Москва, 1997;
Международном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». - Москва, 1995;
П-ой научно-практической конференции «Болезни шейки матки и влагалища». - Москва, 2002;
районных и городских научно-практических конференциях акушеров-гинекологов г. Люберцы.
По теме диссертации опубликованы 18 научных работ в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, обсуждения полученных результатов, выводов,
практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 35 таблицами и 24 рисунками.
Указатель литературы содержит 372 источника, из них 162 на русском и 210 - на иностранных языках.
Преимущества и недостатки различных хирургических доступов
Наиболее частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с удалением или сохранением придатков, выполняемой по поводу миомы матки. По классификации И.Л. Брауде (1911) гистерэктомия (как надвлагалищная ампутация матки, так и ее экстирпация) относится к радикальным операциям в гинекологии, т.е. к хирургическим вмешательствам, приводящим к полному излечению пациентки.
В различных источниках первенство выполнения этой операции принадлежит разным хирургам. Вагинальную гистерэктомию производили за много веков до того, как была предпринята попытка произвести аналогичную операцию абдоминальным доступом. Ссылка на гистерэктомию относится к V в. до н.э. и ко временам Гиппократа. Имеются сообщения о враче Soranus из Эфеса, который во П столетии до н.э. ампутировал матку через влагалище. «Ранние» гистерэктомии обычно производились по поводу выпадения или опущения матки.
Первые сообщения о выполнении гистерэктомии профессиональными хирургами относятся к началу XIX в. Так F.B. Osiender в 1808 г. представил данные о 8 влагалищных гистерэктомиях, однако все больные после операции погибли. Первая успешная гистерэктомия была также выполнена через влагалище по поводу рака тела матки в Германии в 1813 г. Conrad von Langenbeck. Следующий период истории операции hysterectomiae per vaginam totalis начат Sauter в 1822 году и Recamier в 1829 году. Наука и человечество обязаны им установлением важнейших правил техники операции, за начинания в выработке показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству при раковом поражении матки. В 1822 г. Sauter с успехом (при раке тела матки) сделал влагалищную гистерэктомию, затампонировав влагалище корпией. Однако Recamier настаивал на необходимости выполнения более надежного «гемостаза». Он первый указал на опасности геморрагии и впервые употребил предупредительную лигатуру на широкие связки, а также предложил наложение лигатур и рекомендовал метод прижатия широких связок. Sauter и Recamier указывали на необходимость производить низведение матки для более надежного исполнения hysterectomia per vaginam. В 1830г. Delpech рекомендовал комбинацию лапаротомии с ВП
В нашей стране влагалищные брюшнополостные операции стали выполняться с первой половины XIX века. В 1847 г. в Казани с успехом была произведена экстирпация матки влагалищным путем по поводу рака шейки учеником великого Н.И. Пирогова А.А. Китером.
За первыми удачными случаями в истории операции ВГ следует затем ряд неудачных исходов, полученных при этой операции: у Roux, Langebeck, Wolf, Dieffenbach, Delpech, Walter, Warren; - все хирурги отказались от операции hysterectomia per vaginam, и она не пользовалась широким правом применения почти целых полстолетия.
С 1879 г. ВГ стали выполнять в Германии. Czeray (1879 г.) был первым, возобновившим операцию, всецело заимствовав приемы манипулирования у прежних авторов. В конце XDC века технику влагалищной гистерэктомии систематически изучали и развивали Czerny, С. А. Т. Billroth, Mikulicz, С. Schroeder, Kocher. Заслуга Czerny состоит в том, что он за короткий промежуток времени выполнил эту операцию у 8 пациенток, с использованием современных условий асептики и антисептики, и мог доказать, что влагалищная гистерэктомия не так фатальна, как думалось о ней ранее. В начале 80-х годов XIX века hysterectomia per vaginam применялась исключительно при раке.
Во Франции первые попытки hysterectomia per vaginam относятся к 1882 г. При лечении миом матки влагалищная экстирпация матки была предложена Kottmann в 1882 г., который советовал делать hysterectomia inferior, как менее подвергающую оперируемых больных «опасности шока» и опасности «гнойных перитонитов». Предложение Kottmann имело ограниченное применение, потому что фибромы, извлекавшиеся per vaginam, согласно приемам прежде усвоенным, могли быть лишь малого размера, а именно такого рода фибромы редко являлись показанием к оперативному вмешательству. Французским хирургом Реап введено применение «кускования» («morcellement») при ВГ, которое он систематически применял и распространил в своих многочисленных трудах. При использовании метода «morcellement» появилась возможность делать hysterectomia per vaginam при громадных миомах, доходящих до пупка. В 1886 г. Реап при hysterectomia per vaginam впервые удалил придатки с одной стороны по поводу опухоли (размером с мандарин) яичника. В последующем он неоднократно удалял придатки с обеих сторон.
Блестящая эпоха начала среднего периода истории операции влагалищной гистерэктомии была довольно коротка: частые и быстрые рецидивы после экстирпации матки, пораженной раком, и особенно высокая смертность заставили сомневаться в праве применения операции влагалищной гистерэктомии.
Гистерэктомию лапаротомным доступом начали выполнять значительно позже, чем влагалищным. Первая такая гистерэктомия была произведена Clarck в 1843 г., к сожалению, больная умерла в послеоперационном периоде вследствие эмболии легочной артерии. Впервые успешная лапаротомическая гистерэктомия была случайно выполнена в 1853 г. Burnham. Это была первая в мире надвлагалищная ампутация матки. В 1853 г. G. Kimball докладывал об успешной тотальной абдоминальной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы. Первая запланированная успешная лапаротомическая гистерэктомия была осуществлена Ch. Clay и Koeberle в 1863 г. (цит. по Н. Reich, 1999). В России первая гистерэктомия - надвлагалищная ампутация матки - была осуществлена Грубе в 1866 г. в Харькове.
В 1893 г. К. Schuchardt из Германии произвел первую радикальную трансвагинальную гистерэктомию по поводу рака шейки матки. Им были представлены беспрецендентные для того времени показатели послеоперационной активности и выживаемости. В дальнейшем методику этой операции усовершенствовали F.Schauta в 1901 г. и W.Stoeckel в 1928 г., a J.Amreich в 1960 г. детально описал хирургическую анатомию и систематизировал операцию.. В 1898 г. Е. Wertheim, выполняя первую радикальную абдоминальную гистерэктомию, усовершенствовал ее.
Двухмерное и трехмерное ультразвуковое промежностное сканирование пациенток с генитальным пролапсом
На первом этапе обследования больных с ОиВВПО, были изучены возможные причины развития пролапса гениталий, результаты которого представлены в таблице 14. 394 (73,4 %) пациентки находились в возрасте старше 45 лет (см. табл. 2), т.е. в период пери-и постменопаузы, когда присоединялись дисгормональные нарушения, провоцирующие развитие таких урологических и гинекологических заболеваний, как стрессовое недержание мочи и ОиВВПО.
Проанализировав возраст пациенток всех клинических групп, можно отметить, что в структуре женщин с ОиВВПО отмечался неуклонный рост лиц репродуктивного возраста, количество которых в нашем клиническом материале составило 17,3 %. Это согласуется с мнением многих авторов, констатирующих «омоложение» данной патологии. Среди оперированных нами пациенток 5 были моложе 35 лет. У двух из них, полное (у одной) и неполное (у другой), ВМиСВ развилось через три и 5 лет. соответственно, после двухсторонней овариоэктомии по поводу пограничных опухолей яичников. Три пациентки (с опущением матки и стенок влагалища Ш степени или неполным их выпадением в сочетании с гипертрофией и старыми грубыми разрывами шейки матки) имели в анамнезе осложненное течение родов, закончившихся наложением акушерских щипцов и обширными травмами мягких родовых путей.
Изучая анамнез больных, обращали особое внимание на следующие факторы, играющие важную роль в развитии пролапса гениталий: характер труда; длительность заболевания; характер родов; сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология (эндокринные нарушения, хронические неспецифические заболевания легких и бронхов); перенесенные ранее оперативные вмешательства на внутренних половых органах.
Изучая характер трудовой деятельности, мы не выявили достоверных различий (р 0,05) между пациентками с пролапсом гениталий (П и Ш группы) и его отсутствием (I группа), связанных с ненормированными физическими нагрузками. Данные таблицы 14 еще раз подтверждают, что причины развития ОиВВПО многофакторны. Тем не менее, следует отметить, что наибольшее значение в его развитии имели следующие факторы. Акушерский травматизм осложнил течение родов более чем у 19 % больных всех клинических групп, и у 40 % пациенток с пролапсом (П и Ш группы). Среди этих же больных с ОиВВПО 56 % женщин были повторнорожавшими (имели двух или более детей).
Некоррегированная в период постменопаузы эстрогенная недостаточность нами диагностирована у 24 % пациенток всех клинических групп (среди пациенток с пролапсом - у 55,7%), наличие экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся частым повышением внутрибрюшного давления (кашель, запоры) -у 23,1 % (у 41,1 % пациенток с пролапсом), системная недостаточность соединительной ткани - у 13,8 % (среди пациенток с пролапсом - у 24,7 %). Особое значение в развитие генитального пролапса (р 0,00001) имело сочетание всех перечисленных выше факторов и встретилось только у пациенток второй и третьей групп (у 12 и у 5 соответственно).
Хорошо известен тот факт, что родовой травматизм, обусловленный проведенными акушерскими операциями (акушерские щипцы и вакуум -экстракция плода); стремительными родами и родами крупным плодом, приводящими к обширным и тяжелым травмам мягких родовых путей и промежности, - значительно повышает риск развития генитального пролапса и недержания мочи в дальнейшем. Высокий родовой травматизм более чем у 40 % женщин во второй и третьей клинических группах является убедительным тому подтверждением. Пациентки этих же групп чаще страдали хроническими запорами - каждая третья, ХНЗЛ с частыми приступами кашля - более чем каждая пятая, что являлось причиной длительного повышения внутрибрюшного давления и могло способствовать развитию либо прогрессированию пролапса. Высокая частота варикозной болезни (у каждой четвертой), эндокринной патологии (у каждой третьей), грыж различной локализации - у 8,9% пациенток второй и третьей групп - свидетельствует о важной роли системной несостоятельности соединительной ткани (дисплазии соединительной ткани) в патогенезе ОиВВПО. Таким образом, первый этап комплексного обследования больных с ОиВВПО позволил оценить степень анатомических изменений, определить рациональную программу следующих этапов обследования, сформулировать предварительный диагноз, данные о котором представлены в таблице 15.
Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки
В период с 1996 года по 2002 год в эндоскопическом отделении Люберецкого родильного дома (глав, врач - к.м.н. Т.Н.Мельник) и на базе клинических гинекологических отделений кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (завкафедрой - д.м.н., проф. В.Е.Радзинский) Российского университета дружбы народов: ГКБ N 64, ГКБ N 29, Московского родильного дома N 25, НОМФ МСЧ N 1 АМО ЗиЛ были оперированы 537 больных с доброкачественными заболеваниями матки, различными формами пролапса гениталий и стрессовым недержанием мочи с использованием малоинвазивного влагалищного оперативного доступа.
Цели хирургического лечения были направлены на достижение следующих результатов: 1 - удаление патологически измененного органа (матки и придатков) с наименьшей травмой для больной; 2 - создание нормальных анатомических взаимоотношений между внутренними половыми органами, нижними мочевыми путями, дистальной частью прямой кишки, структурами тазового дна; 3 - коррекция функциональных расстройств органов малого таза, прежде всего мочевого пузыря и уретры; 4 - использование таких современных малоинвазивных хирургических технологий, шовных и синтетических материалов, которые при своей технической простоте, общедоступности и невысокой себестоимости позволили бы широко применять их в любом гинекологическом отделение; 5 - возможность одномоментной коррекции всех выявленных в малом тазу патологических изменений и функциональных расстройств; 6 - использование современных, высокоэффективных и доступных для большинства лечебных учреждений анестезиологических пособий, снижающих травматичность оперативного лечения (особенно у соматически отягощенных больных и пациенток старческого возраста) и позволяющих ускорить процесс реабилитации. В зависимости от клинического диагноза и плана оперативного лечения использовались различные хирургические методики, позволяющие решать следующие задачи: хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки и придатков; хирургическая профилактика опущения и выпадения купола влагалища после радикальных гинекологических операций; хирургическая коррекция имеющегося ОиВВПО; хирургическое лечение стрессового недержания мочи. Выбор метода обезболивания при влагалищных операциях определялся, прежде всего, соматическим состоянием пациентки, наличием противопоказаний для проведения проводниковой анестезии и желанием самой больной. У пациенток с серьезной соматической патологией: сахарным диабетом; сердечно-сосудистыми заболеваниями; тромбофлебитом в анамнезе; ХНЗЛ, а также хроническими заболеваниями почек и печени, -предпочтительным методом обезболивания считали проводниковую анестезию. Операции были выполнены под ЭТН - у 107 (19,9%) пациенток, под ЭА -у 93 (17,3%), под СМА - в 337 (62,8%) случаях. При ЭА в эпидуральное пространство вводили marcaini 100 mg & phentanyli 50 meg, а при СМА -marcaini spinal haevi 15-20 mg & phentanyli 10-20 meg. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки у пациенток первой и третьей клинических групп состояло в выполнении экстирпации матки (с придатками или без) при влагалищном хирургическом доступе. В зависимости от хирургического анамнеза, отсутствия или наличия в анамнезе самопроизвольных родов, размеров миомы и имеющейся сопутствующей патологии (ретроцервикальный эндометриоз, опухоли придатков), - влагалищную экстирпацию матки условно делили на простую и сложную. Основные технические приемы при выполнении простой ВГ нами были позаимствованы в Mayo Clinic (Rochester, Minnesota, USA). Простая влагалищная экстирпация матки. Пациентку укладывали на операционный стол в положение для литотомии с разведенными бедрами и ягодицами, выступающими над краем стола. Для обнажения шейки матки во влагалище вводили переднее и заднее влагалищные зеркала. Шейка матки захватывалась двумя пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы и максимально низводилась ко входу во влагалище. Выполняли циркулярный разрез влагалища по границе его перехода на шейку матки, и мочевой пузырь отсепаровывали вверх острым и тупым путем. В образовавшееся отверстие вводили влагалищное зеркало, определяли пузырно-маточную складку брюшины и вскрывали ее препаровочными ножницами.
Подтягивая матку к симфизу, ножницами вскрывали прямокишечно-маточное пространство. Левую крестцово-маточную связку вместе с нижней частью параметрия захватывали зажимом Верттейма и затем пересекали ножницами. Ткани, захваченные в зажим, прошивали длительно-рассасывающейся нитью (викрил, полисорб, дексон, полигликолид), свободные концы лигатуры брали на «держалку». То же самое выполняли с правой стороны. Поочередно с двух сторон захватывали зажимом Вертгейма маточные сосуды, которые пересекали и прошивали длительно-рассасывающимися лигатурами. Культи маточных сосудов дополнительно перевязывали тем же шовным материалом. При помощи пулевых щипцов дно матки выводили наружу через переднее или заднее кольпотомное отверстие. Подтягивая матку (за шейку и дно) вправо и вниз накладывали мощный зажим Вертгейма на следующие анатомические образования, расположенные слева: круглую связку; собственную связку яичника и маточный отдел трубы. Ткани, захваченные зажимом, пересекали ножницами, прошивали и дополнительно перевязывали длительно-рассасывающимися лигатурами. Свободные концы одной из лигатур брали на «держалку». То же самое выполняли с противоположной стороны, после чего матку легко извлекали из брюшной полости. После завершения экстирпации матки проверяли гемостаз: осматривали параметрии; культи придатков и крестцово-маточные связки. В случае необходимости вновь прошивали или перевязывали кровоточащие сосуды. Перед перитонизацией вновь опорожняли мочевой пузырь для контроля за его целостностью. Затем одной длительно-рассасывающейся лигатурой, проводимой через обе крестцово-маточные связки и стенку купола влагалища, накладывали шов по Макколлу (см. ниже). Перитонизацию выполняли одним кисетным кетгутовым швом N - 0 или 00, проводимым через обе крестцово-маточные связки и брюшину прямокишечно-маточного углубления, культи придатков и пузырно-маточную складку.
Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения хирургического лечения гинекологических заболеваний при использовании влагалищного оперативного доступа
Осложнения хирургического лечения были разделены на три группы: интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.
В нашем клиническом материале интраоперационные осложнения отмечены в 48 (8,9 %) случаях. Большинство осложнений произошли в период освоения техники выполнения следующих влагалищных операций: сложной экстирпации матки и фиксации купола влагалища к крестцово-остистой связке.
Объем интраоперационной кровопотери при различных вариантах вагинальных гистерэктомии колебался от 80 до 1000 мл и представлен в таблице 19. При сравнении клинических групп между собой по этому показателю достоверно большей кровопотеря (med=300 мл) оказалась у пациенток, которым была произведена влагалищная экстирпация матки с придатками или без них в сочетании с передней и задней пластикой влагалища и фиксацией купола влагалища к крестцово-остистой связке (Ш группа), по сравнению с I и П, где медиана кровопотери равнялась 150 мл (р 0,01).
При выполнении фиксации купола влагалища к крестцово-остистой связке кровопотеря от 400 мл до 1000 мл осложнила течение операции у 7 (9,6%) пациенток третьей клинической группы. Еще у одной больной из этой же группы при мобилизации стенки прямой кишки произошло ее проникающее ранение.
У двух пациенток из третьей клинической группы кровопотеря во время операции составила около 1000 мл. Кровотечение произошло в результате-неосторожной диссекции в ректовагинальном пространстве и повреждения латеральных участков кардинальных связок, где расположено подчревное; венозное сплетение.
Также наиболее травматичными (с кровопотерей более 300 мл) были гистерэктомии у 21 (3,9 %) пациентки с распространенными формами наружного генитального эндометриоза, большими размерами матки или низким (шеечным и перешеечным) ростом субсерозных миоматозных узлов. 19 из этих больных составляли первую клиничекую группу.
Интересным, на наш взгляд, оказалось внутригрупповое сравнение кровопотери у пациенток с различными методами интраоперационного обезболивания. При использовании проводниковой анестезии (ЭА или СМА) кровопотеря у пациенток, в отдельных группах, достоверно была меньше на 50 - 100 мл, по сравнению с пациентками, у которых проводился ЭТН (р 0,05).
Продолжительность операции колебалась от 25 до 160 минут и зависела от размеров матки, ее подвижности и объема выполненного вмешательства. Как видно из таблицы 20, достоверно большей (р 0,01) была продолжительность операции в третьей клинической группе, где, кроме влагалищной экстирпации матки, выполнялись фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке и минимизированный слинг в случае стрессовой инконтиненции. Наиболее продолжительные по времени (около двух часов) операции среди пациенток первой группы были в случаях сложной ВГ: при больших размерах матки или необходимости удаления придатков у нерожавших женщин; шеечном и перешеечном расположении миоматозных узлов; после кесарева сечения. При внутригрупповом сравнении пациенток по продолжительности операции в зависимости от метода обезболивания, также были выявлены достоверные различия. Применение ЭА или СМА позволяло сократить длительность операции на 10 - 15 минут (р 0,05).
