Введение к работе
Актуальность исследования
Рост заболеваемости пролапсом гениталий, наблюдаемый в последние годы во всем мире, по мнению большинства исследователей приобретает масштаб скрытой эпидемии (Delancey J. и соавт., 2005; Schaffer J. и соавт., 2005; Радзинский В. Е., 2006). Сегодня, 1 из 10 женщин подвергается оперативному вмешательству с целью лечения опущения или выпадения половых органов. Увеличение числа молодых, социально и сексуально активных женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна, а также увеличение числа тяжелых рецидивных форм выпадения половых органов, предъявляют новые требования к качеству хирургического лечения опущения и выпадения половых органов, которое в первую очередь зависит от адекватного и научно обоснованного выбора метода коррекции (Краснопольский В. И. и соавт., 1999; Стрижакова М. А., 2002; Адамян Л. В. и соавт., 2006; Luber К. и соавт., 2001; Deval B. и соавт., 2002;).
Новые представления об анатомии тазового дна и улучшенное понимание патофизиологии тазовой статики, привели к заключению, что залогом успешного лечения пролапса является восстановление равновесия между всеми опорными структурами таза. Реконструкция только одного из элементов этой многоуровневой системы приводит к усугублению дисбаланса и влечет за собой компенсаторное развитие пролапса в другом сегменте (Richardson A. C., 1995; Delancey J и соавт., 2003).
Современные теории этиопатогенеза пролапса гениталий, доказывают необходимость использования синтетических материалов для фиксации дистопированных органов, из-за структурной несостоятельности соединительной ткани связочного аппарата у женщин, страдающих выпадением половых органов (Краснопольский В. И. и соавт., 2005; Буянова С. Н. и соавт. 2008; Смольнова Т. Ю. и соавт., 2009; Norton P и соавт., 1995; Farrell S. и соавт., 2001; Chen L. и соавт., 2006).
В этой связи, сакрокольпопексия является анатомически и патогенетически обоснованным выбором, так как позволяет восстановить баланс всех анатомических структур таза и фиксировать их с помощью синтетических протезов к стабильным образованиям (мысу крестца).
В начале 90-х годов сакрокольпопексия впервые была выполнена лапароскопическим доступом (Nezhat С. и соавт., 1994; Wattiez A. и соавт., 1997). При этом основные принципы операции, хорошо зарекомендовавшие себя при ее выполнении путем чревосечения, были адаптированы к лапароскопии.
Даже начальный опыт применения лапороскопической промонтофиксаци позволил доказать такие ее преимущества по сравнению с чревосечением как меньшая травматичность, снижение кровопотери, сокращение сроков пребывания в стационаре и более быстрое восстановление трудоспособности (Wattiez A. и соавт., 2003; Lyons T., 2005; Paraiso M и соавт., 2006).
В последние годы в зарубежной литературе появилось большое количество публикаций посвященных отдаленным результатам лапароскопической промонтофиксации (Miclos J. и соавт., 2004; Nygard I. соавт., 2004; Beer M., Kuhn A., 2005). Однако в доступной литературе не найдено обобщающих работ по применению паравагинальной реконструкции в коррекции цистоцеле. Отсутствует анализ эффективности сочетанных с сакропексией дополнительных корригирующих вмешательств. Лишь единичные работы освещают проблему эрозий влагалища и методы профилактики осложнений (Stepanian A. и соавт., 2007; Von Theobald P., 2008).
В отечественной практике лапароскопическая сакропексия применяется недостаточно широко и данных литературы, отражающих современное состояние проблемы, нет.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения пролапса гениталий за счет использования для его коррекции лапароскопической промонтофиксации.
Задачи исследования:
1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической сакрокольпопексии.
2. Обосновать необходимость стандартных подходов в оценке анатомо-функциональных нарушений при пролапсе гениталий с целью выбора оптимального метода коррекции.
3. Определить показания для субтотальной или тотальной гистерэктомии при оперативных вмешательствах по поводу пролапса гениталий на основании изучения отдаленных результатов.
4. Доказать целесообразность выполнения дополнительных корригирующих вмешательств у пациенток с пролапсом гениталий.
5. Разработать методы профилактики эрозии слизистой влагалища на различных этапах лапароскопической промонтофиксации.
Научная новизна. На основании анализа проведенного хирургического лечения пациенток с пролапсом гениталий определена целесообразность и эффективность использования лапароскопического доступа для лечения этой патологии. Оптимизирована методика и техника лапароскопической промонтофиксации. Показано, что выявление и одномоментное устранение всех дефектов тазовой фасции значительно повышают эффективность операции. Доказана необходимость проведения и конкретизированы технические особенности выполнения дополнительных вмешательств, направленных на устранение сочетанных с пролапсом нарушений. Дана оценка влияния различного объема гистерэктомии, сочетанной с сакропексией, на отдаленные результаты лечения. Разработаны конкретные рекомендации по профилактике эрозии слизистой влагалища при выполнении различных этапов эндоскопической промонтофиксации.
Практическая значимость исследования. Внедрение в практику результатов исследования позволило улучшить качество медицинской помощи больным с апикальными и рецидивными формами пролапса гениталий, а эффективность предложенной методики при таких формах заболевания составила 99%. Рекомендации по выявлению и одномоментному устранению всех дефектов тазовой фасции, по выбору адекватного объема гистерэктомии, а также оптимизация методов дополнительных корригирующих вмешательств позволили сократить количество рецидивов заболевания. Разработанные методы профилактики эрозии слизистой влагалища снизили количество послеоперационных осложнений, связанных с применением синтетического протеза. Рекомендации по устранению сочетанных с пролапсом нарушений функций тазовых органов повысили качество жизни прооперированных женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая промонтофиксация является приоритетным методом лечения апикальных и рецидивных форм пролапса гениталий, она предпочтительна у женщин, ведущих активную половую жизнь.
2. Выявление и одномоментное устранение всех дефектов тазовой фасции во время сакропексии позволяет получить максимально эффективный результат от операции.
3. Выбор дополнительных корригирующих вмешательств, направленных на устранение сочетанных с пролапсом нарушений, должен основываться на комплексной оценке изменений тазового дна, включающей клинические и инструментальные методы.
4. Применение синтетических протезов для фиксации дистопированных половых органов при выполнении эндоскопической сакропексии требует соблюдения мер профилактики эрозии влагалища.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и следующие из них практические рекомендации применяются в гинекологических отделениях 31 городской клинической больницы и Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.
Публикация результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 - в издании рекомендованном ВАК Минобрнауки.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который насчитывает 39 отечественных и 128 зарубежных авторов. Иллюстрированный материал содержит 23 таблицы и 27 рисунков.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на XX Международном Конгрессе "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". (Москва 5-8 июня 2007 г.) и 3-ем Международном научном конгрессе "Новые технологии в акушерстве и гинекологии (Санкт-Петербург, 30.10-01.11. 2007 г.).
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей гинекологических отделений ЦПСиР и ГКБ № 31г. Москвы 6 ноября 2009 года.
