Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты акушерской тактики при перенашивании беременности (Обзор литературы). 12
1.1 Патогенетические механизмы страдания плода при переношенной беременности. 12
1.2 Возможности дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности . 18
1.3 Оценка состояния плода при переношенной беременности. 22
1.4 Акушерская тактика при переношенной беременности. 30
ГЛАВА 2. Материал и методы.
2.1 Клиническая характеристика ретроспективной группы наблюдения 3 6
2.2 Клиническая характеристика проспективной группы наблюдения. 44
2.3 Методы исследования. 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований . 67
3.1 Особенности течения беременности и родов у пациенток с переношенной беременностью. 67
3.2 Особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности у пациенток с переношенной и пролонгированной и переношенной беременностью в зависимости от срока гестации . 75
3.3 Состояние фетоплацентарной системы у пациенток с переношенной, пролонгированной и доношенной беременностью по данным эхографического исследования и допплерометрии. 83
3.4 Состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографического исследования 88
3.5 Состояние регуляторных и защитно-приспособительных механизмов плода при переношенной и пролонгированной беременности по данным компьютерной кардиоинтервалографии. 89
3.6 Особенности акушерской тактики у пациенток с переношенной и пролонгированной беременностью . 96
3.7 Состояние новорожденных от матерей группы проспективного исследования (по данным клинического обследования и результатам исследования кислотно-основного состояния пуповинной крови). 109
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов. 116
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Возможности дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности
- Клиническая характеристика проспективной группы наблюдения.
- Особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности у пациенток с переношенной и пролонгированной и переношенной беременностью в зависимости от срока гестации
- Особенности акушерской тактики у пациенток с переношенной и пролонгированной беременностью
Возможности дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности
Внутриклеточный калий замещается натрием, который влечет за собой в клеточное пространство воду, приводя к развитию внутриклеточного отека. При удовлетворительном состоянии новорожденного среднее содержание натрия в плазме пуповинной крови превышает нормы для взрослого организма составляя 153;2±1,5 ммоль/л [70]; Гипонатриемия приводит к экстраваскулярному отеку органови тканей, способствуя выходу жидкости из сосудистого русла [59,63,70].
В связи: с тем, что кальций участвует как в распаде, так и в синтезе гликогена, его концентрация может оставаться стабильной даже при усилении процессов гликолиза [59,70]. Концентрация кальция в пуповиннои крови достаточно высокая в сравнении с таковой у взрослого человека ( 2,74+0,08 ммоль/л)[ 70 ].
Таким образом, к основным особенностям метаболизма плода в условиях внутриматочной гипоксии относятся: интенсифшсация процессов анаэробного гликолиза, гликогенолиза и липолиза, сопровождающаяся ограничением использования глюкозы на энергетические и пластические цели, что в свою очередь приводит к выраженной гипергликемии у плода и новорожденного; активация перекисного окисления липидов и несостоятельность системы антиоксидантной защиты; дисбаланс электролитов.
О выраженности метаболических изменений в организме плода, вызванных гипоксией, косвенно можно судить по кислотно-основному состоянию и некоторым биохимическим параметрам пуповиннои крови у новорожденного [22,40,41,42,45].
Особое значение имеет величина рН - жизненно важная константа на всех уровнях промежуточного обмена и клеточной активности [104,119,137].
В крови из вены пуповины у 80% здоровых новорожденных величина рН варьирует от 7,21 до7,36 [70,129]. Высокое прогностическое значение в отношении развития осложнений в неонатальном периоде по данным литературы имеет дефицит оснований более 12 ммолъ/л , это значение считается пороговым для формирования в раннем неонатальном периоде тяжелых осложнений гипоксического генеза [137,138,162]. 1Л Очень важно определение напряжения С02 и 02 в пуповиннои крови, их соотношение позволяет определить тяжесть перенесенной гипоксии и характер ацидоза у новорожденного [174,178 ].
По данным некоторых исследователей прогностическое значение для перинатального исхода имеет артериовенозная разница газов пуповиннои крови, особенно С02 [131,137]. Артериовенозная разница рС02 25мм рт ст пуповиннои крови - значимый прогностический критерии в отношении стойких неврологических расстройств [ 128,129,138].
Характер метаболических нарушений у плода, находящегося в условиях гипоксии, определяют перечень лекарственных средств, которые могут быть использованы для коррекции его биохимического статуса.
Актовегин для лечения плацентарной недостаточности применяется, начиная с 1991 года [33]. К 1995 году завершены диссертационные работы, где обобщен положительный опыт использования препарата у женщин, беременность которых осложнилась развитием фетоплацентарной недостаточности [6,7,32].
Основой фармакологического действия актовегина является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма. Под действием актовегина в клетке: повышается обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ); активируются ферменты окислительного фосфорилирования, повышается активность щелочной фосфатазы, ускоряется синтез углеводов и белков; ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза; улучшается транспорт глюкозы за счет активации ее переносчиков[7,31,33 ].
Кроме того обнаружена собственная супероксиддисмутазная активность препарата, позволяющая считать его мощным антиоксидантом [7,19,20,68].
Следует отметить, что эффекты актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей [19,20,33 ].
Таким образом, фармакологические эффекты актовегина полностью соответствуют характеру метаболических нарушений у плода в условиях хронической фетоплацентарной недостаточности.
Положительное влияние актовегина на плодово-плацентарное кровообращение связано, прежде всего, с улучшением доставки кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма в организме плода [7,31,33]:
При использовании препарата у беременных используются разные суточные и курсовые дозировки в зависимости от степени- выраженности фетоплацентарной недостаточности. Максимальная суточная- доза составляет 400 мг, минимальная - 160 мг [33 ].
Клиническая характеристика проспективной группы наблюдения.
Оценку функционального состояния ФПС при помощи эхографического исследования осуществляли следующим образом. Исследование выполняли при помощи прибора "Dornier AI 5200" (Германия). Диагностику проводили в течение 30-40 минут, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи, в промежуток времени от 11 до 13 часов. Для выполнения фетометрии и выявления возможной задержки развития плода проводили измерение бипариетального размера, лобно-затылочного размера, среднего диаметра живота, длины бедренной, плечевой и большой берцовой костей, а также расчет массы плода. При необходимости использовали другие дополнительные биометрические параметры. Полученные фетометрические показатели (ФП) сопоставляли с нормативными данными, характерными для предполагаемого срока беременности, разработанными В.Н. Демидовым и соавт.. Для расчета предполагаемой массы плода использовали формулу, предложенную
M. Shephard. При несоответствии полученных данных нормативным показателям определяли форму ЗВУР плода.
Для оценки сердечной деятельности плода (СДП) при поперечном сканировании его грудной клетки получали четырехкамерныи срез сердца на уровне атриовентрикулярных клапанов. В масштабе реального времени, в режиме В/М определяли частоту и ритм сердечных сокращений. СДП считали нормальной при ЧСС 110-150 уд/мин без нарушений сердечного ритма; Наличие тахикардии и брадикардии, а также нарушения ритма по типу экстрасистолий и нестабильности частоты сердечных сокращений расценивали как признак неблагоприятного состояния плода.
Определение дыхательных движений плода (ДДП) осуществляли при продольном и поперечном сканировании туловища плода в масштабе реального времени, в В/М режиме по характеру смещения грудной клетки и живота плода. Определяли количество и продолжительность эпизодов ДДП, а также их частоту и форму. Дыхательные движения плода считали нормальными при наличии одного или большего количества эпизодов ДДП продолжительностью 60 сек или более. При этом ДДП имели нормальную форму, а их частота составляла 45-60 в 1 мин. Снижение или увеличение частоты ДДП, укорочение их эпизодов, наличие патологических форм (судорожные типа gasping, двойные, тройные пролонгированные) или отсутствие ДДП считали признаками нарушения состояния плода.
Двигательную активность плода (ДАЛ) оценивали на основании количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями.
Нормальным считали наличие 3-х или большего количества эпизодов движений туловищем и конечностями за 30 минут наблюдения. К проявлениям нарушения состояния плода относили уменьшение количества эпизодов ДАЛ, наличие только изолированных движений конечностями, беспорядочную ДАЛ или ее отсутствие.
Тонус плода (ТП) расценивали как его способность при физиологическом состоянии в процессе движения разгибать конечности и туловище (позвоночник) с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания. Если в процессе движения плода после разгибания конечностей и позвоночника происходило неполное возвращение в исходное положение сгибания, или определяли их разогнутое положение за все время наблюдения, то такое состояние расценивали как патологическое.
При определении структуры плаценты (СП) в качестве одного из показателей учитывали степень зрелости плаценты (СЗП), которую выявляли на основании общепринятой классификации. При этом оценивали соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку. Толщину плаценты измеряли в средней части, в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивали с нормативными значениями, предложенными В.Н. Демидовым. СП расценивали как соответствующую ее нормальному состоянию в том случае, если степень ее зрелости и толщина соответствовала сроку беременности. Выявление отклонений от указанных параметров свидетельствовало о нарушении состояния и функции плаценты.
При оценке объема околоплодных вод (ООВ) выделяли маловодне, многоводие и нормальное количество околоплодных вод. ООВ считали нормальным, если средний диаметр произвольно выбранных свободных пространств ("карманов"), заполненных водами, находился в пределах от 2 до 8 см. Многоводие характеризовалось величиной "карманов" более 8 см, а маловодне - менее 2 см.
Полученные данные анализировали согласно шкале оценки функционального состояния фетоплацентарной системы, предложенной И.С. Сидоровой с соавт. [73,75]. Исходя из принципов пользования данной шкалой, каждый из изучаемых показателей БФП плода оценивали по баллам от 5 до 0 в зависимости от степени нарушения его состояния. При изучении всех показателей шкалы рассчитывали итоговый индекс: полученные баллы суммировали, результат делили на 7, при необходимости округляли до целого числа. Полученный при этом расчете индекс соответствовал эхографическим признакам той или иной степени выраженности ФПН на момент исследования. Индекс 5 баллов свидетельствовал об отсутствии признаков фетоплацентарной недостаточности, 4 - указывал на эхографические признаки компенсированной формы ФПН, 3 - на эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН, 2 - на эхографические признаки декомпенсированной формы ФПН, 1 - на эхографические признаки критической формы ФПН.
Особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности у пациенток с переношенной и пролонгированной и переношенной беременностью в зависимости от срока гестации
Все пациентки основной группы наблюдения проспективного исследования были разделены в зависимости от срока гестации на три группы. В пределах каждой группы отдельно анализировались наблюдения с пролонгированной и истинной переношенной беременностью, диагноз которой ставился после родоразрешения по данным обследования новорожденных. В таблице 29 представлено распределение пациенток основной группы. Постпонирующий менструальный цикл 6(18,8%) 9(13,2%) 6(11,3%) 6(12,8%о) 4(8,0%) Гипо- или гиперменструальный синдром 6(18,8%) 13(19,1%) 5(9,4%) 8(17,0%) 6(12,0%) Достоверность различий показателей, полученных в группах пациенток с переношенной беременностью; достоверность различий показателей в пределах группы, р 0,05. Неустойчивый характер регуляции менструальной функции преимущественно имел место у пациенток с пролонгированной беременностью.
Запоздалые роды - - 2(9,1%) 2(6,9%) 5(23,8%) Достоверность различий показателей, полученных в группах пациенток с переношенной беременностью; достоверность различий показателей в пределах группы, р 0,05.
По данным таблицы 35, большинство пациенток 2 и 3 группы имели отягощенный акушерский анамнез за счет искусственных абортов, обращают на себя внимание высокая частота повторных абортов у пациенток 2 группы с переношенной беременностью и общая высокая частота абортов у пациенток 2 группы с пролонгированной беременностью.
В таблице 36 приведены данные о характере осложнений беременности в первом триместре у обследованных женщин.
Во втором триместре у пациенток с переношенной беременностью отмечено увеличение частоты встречаемости утрозы прерывания беременности и анемии, также почти в каждом восьмом наблюдении у этих женщин имел место гестационный пиелонефрит. У женщин с пролонгированной беременностью отмечены случаи раннего начала гестоза (таблица 37).
Согласно данным таблицы 38, у пациенток с переношенной беременностью вне зависимости от срока беременности достоверно чаще чем у пациенток с пролонгированной беременностью встречалась фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности и анемия. С увеличением срока гестации при переношенной беременности уменьшается частота гестоза, а при пролонгированной беременности наоборот увеличивается. Таким образом, как истинное перенашивание беременности, так и пролонгирование безусловно сопровождается рядом особенностей анамнеза пациенток и характерным течением беременности
Состояние фетоплацентарной системы у пациенток с переношенной, пролонгированной и доношенной беременностью по данным эхографического исследования и допплерометрии. Антенатальное исследование состояния фетоплацентарной системы проводили у 135 пациенток с переношенной беременностью, 115 с пролонгированной и у 29 женщин контрольной группы.
В контрольной группе во всех наблюдениях в ходе проведенного исследования было выявлено нормальное функциональное состояние плода и фетоплацентарного комплекса.
У пациенток основной группы наблюдения диагностировалась фетоплацентарная недостаточность, частота и выраженность которой зависела от наличия или отсутствия истинного перенашивания.
В таблице 39 представлены данные о состоянии фетоплацентарного комплекса, полученные после проведения эхографического исследования. RT Таблица 39. Определение состояния фетоплацентарного комплекса по результатам эхографического исследования у пациенток основной группы.
Начальное нарушение реактивности ССС плода 4 11 (34,4%) 6 (8,8%) 21 (39,6%) 5 (10,6%) 25 (50,0%) Умеренное нарушение реактивности ССС плода 3 1(3,1%) 1(1,5%) 4(7,6%) 1(2,1%) 5(10%) Выраженное нарушение реактивности ССС плода 2 1(2%) Достоверность различий показателей, полученных в группах пациенток с переношенной беременностью; Достоверность различий показателей в пределах группы, р 0,05.
Согласно данным таблицы 41, в большинстве наблюдений с пролонгированной беременностью имела место нормальная реактивность сердечно-сосудистой системы плода. Умеренное и выраженное нарушение реактивности ССС плода чаще всего диагностировали в наблюдениях 3 группы, вообще, у пациенток с переношенной беременностью частота встречаемости патологической реактивности ССС плода зависела от срока гестации.
Состояние регуляторных и защитно-приспособительных механизмов плода при переношенной и пролонгированной беременности по данным компьютерной кардиоинтервалографии.
Вегетативная нервная система осуществляет координирующую функцию в деятельности организма и обеспечивает реализацию различных компенсаторно-приспособительных реакций, в том числе и адекватный уровень адаптационных процессов в фетоплацентарной системе при беременности и в родах.
Автоматизированная компьютерная кардиоинтервалография позволяет быстро и достоверно оценить характер вегетативной регуляции и выраженность компенсаторно-приспособительных реакций плода и представляет собой эффективный метод диагностики его функционального состояния. Для оценки состояния компенсаторно-приспособительных реакций плода во время родов с помощью компьютерной кардиоинтервалографии обследованы беременные основной группы проспективного наблюдения. Уровень функционирования регуляторных систем организма оценивали, анализируя активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Состояние системного вегетативного баланса плода представлено в таблице 42.
Особенности акушерской тактики у пациенток с переношенной и пролонгированной беременностью
Среди многочисленных аспектов проблемы переношенной беременности дискутабельными остаётся целый ряд вопросов. Но наиболее важными среди них являются вопросы, связанные с выбором акушерской тактики при сроке беременности свыше 40 недель. Большинство специалистов считают угрозу перенашивания беременности реальной при сроке гестации свыше 41 недели, но и при сроке беременности 40 недель существует возможность рождения переношенного ребенка. В ходе исследования проведен ретроспективный анализ 300 историй запоздалых родов. Средний возраст пациенток составил 28,3±0,9 лет, т.е. возраст большинства обследованных женщин превьппал 26 лет. Полученные данные подтверждают исследования авторов, указывающих на возраст женщины, как фактор перенашивания [17,90,94 ].
Анализ экстрагенитальных заболеваний выявил, что у обследованных женщин наиболее часто встречается нейроэндокринная патология, в частности заболевания щитовидной железы, нарушения жирового обмена, что соответствует данным литературы [39,67,108].
Менструальная функция в ретроспективной группе характеризовалась в каждом шестом случае гипо- или гиперменструальным синдромом. Среди гинекологических заболеваний наиболее распространёнными были хронический сальпингоофорит и эрозия шейки матки. У повторнородящих в 36% случаев акушерский анамнез был отягощен , в 70% за счёт искусственных абортов. Таким образом повреждения рецепторного аппарата эндометрия также могли стать причиной перенашивания беременности.
При оценке осложнений беременности обращает на себя внимание упорная угроза прерывания беременности, существовавщая практически в одной трети наблюдений в течение всей беременности. Практически в каждом пятом наблюдении отмечена анемия беременных, причём в 27,5% средней степени тяжести. У 34,3% пациенток имел место гестоз, и почти в половине наблюдений диагностировалась фетоплацентарная недостаточность. Такая высокая частота фетоплацентарной недостаточности вполне закономерна для переношенной беременности [16,47,51,78] .
Представляют интерес данные полученные при анализе эффективности способов подготовки шейки матки к родам у пациенток ретроспективной группы наблюдения.
Прежде всего следует отметить,что пролонгирование беременности при сроке 40-41 неделя "в ожидании" созревания шейки матки без применения специальных методов подготовки(простагландиньт,ламинарии), в большинстве случаев не имело успеха-шейка матки оставалась незрелой или недостаточно зрелой.
Эффективность простагландинового геля была в два раза выше, чем ламинарий. Так, при применении этих методов подготовки шейки матки к родам, отсутствие эффекта наблюдалось в 21 % случаев при использовании ламинарий и в 11% случаев при использовании простагландинового геля, развитие родовой деятельности после подготовки шейки матки наблюдалось при применении простогландинового геля в 2 раза чаще, а дородовое излитие околоплодных вод и развитие аномалий родовой деятельности в 2 раза реже. Также отмечено увеличение частоты экстренных операций кесарево сечение после применения ламинарий. Полученные данные свидетельствуют о более эффективном применении простагландинового геля по сравнению с ламинариями.
Помимо достижения зрелости шейки матки, использование простагландинового геля приводит и к развитию родовой деятельности, одного механического воздействия ламинарий при переношенной беременности явно недостаточно [24,25,76,92]. .
Единственным фактом, свидетельствующим в пользу осторожного выбора геля для подготовки шейки матки к родам при перенашивании беременности является более высокий процент дистресса-синдрома плода в родах после использования препарата [177,186,187].
