Введение к работе
Актуальность исследования. Рост онкологической заболеваемости у женщин в последние годы обусловлен повышением заболеваемости раком шейки матки, имеющего тенденцию к увеличению среди женщин репродуктивного возраста и стабильно высокий показатель запущенности этого заболевания в РФ [Подистов Ю.И. и соавт., 2006; Прилепская В.Н., 2007; Козаченко В.П., 2012]. В рамках профилактики рака шейки матки существенную роль играет своевременное лечение больных с цервикальным предраком или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN).
Общепризнанной в развитии рака шейки матки является вирусная концепция, при этом тип вируса папилломы человека (ВПЧ) и форма инфекции имеют определяющее значение. Большинство случаев инфицирования ВПЧ (80–90%) заканчивается спонтанной элиминацией ВПЧ, в то время как длительная персистенция ВПЧ приводит к злокачественной трансформации клеток эпителия шейки матки [Cuschieri K.S. et al., 2005; Stanley M. A., 2009]. Для профилактики предопухолевых процессов шейки матки в последние годы имеют значение не только методы, направленные на детекцию ВПЧ, но и позволяющие установить форму течения папилломавирусной инфекции. В частности, для повышения качества диагностики цервикальных поражений актуальным является внедрение методов определения онкобелка Е7 ВПЧ и биомаркеров р16 и Ki-67. Немногочисленные сведения о повышении онкобелка Е7 при CIN и раке шейки матки [Евстигнеева Н.П., 2006; Киселев В.И. и соавт.; 2011; Ehehalt D. et al., 2011] нуждаются в уточнении относительно взаимосвязи с маркерами, контролирующими клеточный цикл и пролиферацию эпителия экзоцервикса. Определение роли и места новых неинвазивных технологий является важным дополнением в диагностическом процессе при цервикальном предраке на фоне папилломавирусной инфекции (ПВИ) и представляет существенный интерес при сопоставлении предрака с доклинической стадией инфицирования шейки матки (латентной ПВИ), способной явиться предвестником заболевания.
Сохраняет актуальность и лечебный аспект цервикального предрака, поскольку основным недостатком традиционных лечебных мероприятий является необходимость многократного повторения процедур, высокая частота рецидивов заболевания (10–35%), вариабельность лечебного эффекта, а также осложнения и побочные эффекты, что снижает параметры качества жизни [Прилепская В.Н. и соавт., 2011; Коган Е. А. и соавт., 2012; Nagai Y. et al., 2000; Park J.Y. et al., 2008], однако возможные механизмы рецидивирования заболевания в зависимости от варианта лечения предрака пока не нашли должного отражения. Все выше перечисленное определило цель и задачи предпринятого исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с ВПЧ-ассоциированным цервикальным предраком на основании совершенствования диагностического подхода и врачебной тактики ведения.
Задачи исследования.
1. Оценить результаты типирования ВПЧ высокого онкогенного риска и вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 типов в зависимости от тяжести течения CIN в сравнении с латентной формой папилломавирусной инфекции.
2. Определить клиническое значение онкобелка Е7 в зависимости от степени предрака и при латентной папилломавирусной инфекции.
3. Оценить уровень клинико–кольпоскопического индекса у больных с цервикальным предраком на фоне ВПЧ–инфекции в сравнении с неинфицированными пациентками с CIN.
4. Изучить особенности экспрессии р16ink4 и Ki-67 в зависимости от тяжести течения CIN и при персистирующей папилломавирусной инфекции.
5. Определить эффективность лечения больных с ВПЧ–ассоциированными CINII-III при использовании комбинированной схемы лечения (хирургический в сочетании с противовирусным) в сравнении с традиционным хирургическим лечением и оценкой биомаркеров с разработкой лечебно–диагностического алгоритма при CIN.
Научная новизна. Получены новые данные по типированию ВПЧ (16, 18 и другие типы) в зависимости от тяжести предрака в сравнении с латентной формой папилломавирусной инфекции. Установлено, что CINI не имеет различий с латентной инфекцией по результатам ВПЧ–типирования, уровню вирусной нагрузки, экспрессии Е7 и р16 в отличие от CINII-III. Тяжесть цервикального предрака коррелирует с частотой выявления онкобелка Е7 ВПЧ. В отличие от здоровых и инфицированных пациенток с CINI при CINII-III на фоне ВПЧ определяется повышение экспрессии р16 в сочетании с характерными иммуноцитохимическими признаками (гипер -, коэкспрессия с Ki-67). Для больных с CINII-III на фоне ВПЧ характерно повышение кольпоскопического индекса в отличие от неинфицированных больных при отсутствии влияния ВПЧ у больных с CINI.
Практическая значимость. Определено клиническое значение иммуноцитохимического маркера р16 и Е7 в цервикальных пробах больных с CIN посредством неинвазивной методики забора материала. Разработаны дополнительные критерии рациональной тактики ведения пациенток с ВПЧ–ассоциированными CIN. Предложен алгоритм ведения больных с цервикальным предраком в зависимости от тяжести процесса и пациенток с латентной папилломавирусной инфекцией. Установлено повышение клинико–микробиологической эффективности лечения больных с ВПЧ–ассоциированными CIN при использовании комбинированного метода (хирургический в сочетании с инозин пранобексом) в сравнении с традиционным лечением.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ВПЧ–ассоциированные эпителиальные поражения шейки матки высокой степени (CINII-III) характеризуются преобладанием ВПЧ 16 типа в варианте моноинфекции и сочетанной инфекции, повышением вирусной нагрузки на фоне преимущественно персистирующего течения папилломавирусной инфекции в сравнении с поражениями низкой степени (CINI).
2. При CINII-III на фоне ВПЧ в отличие от здоровых и инфицированных пациенток с CINI определяется повышение частоты экспрессии р16 в сочетании с гипер -, коэкспрессией с Ki-67 в цервикальном эпителии, что коррелирует с экспрессией онкобелка Е7 и значением клинико–кольпоскопического индекса.
3. Комплексное лечение пациенток с ВПЧ-ассоциированными CINII-III предусматривает комбинацию хирургического и противовирусного компонентов, что способствует повышению клинической эффективности (80%), элиминации ВПЧ (86,7%) на фоне снижения экспрессии р16, Ki-67, Е7.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в работу специализированного приема по патологии шейки матки БУЗОО «Женская консультация №1» г. Омска.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011), областной конференции «Современные подходы к комплексной диагностике и лечению патологии шейки матки» (Омск, 2011), XII, XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011, 2012), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно–поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ОмГМА (Омск, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, пять из которых в научных изданиях, рекомендованных ВАК. Получено решение о выдаче патента на изобретение (регистрационный № 2011129529/14; заявл. 15.07. 2011).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 116 отечественных и 103 иностранных источников.
