Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее распространенными возбудителями персистирующих вирусных инфекций являются вирусы простого герпеса ВПГ-1 и ВПГ-2 типов (Луценко М.Т., 2008; Тареева Т.Г., 2007). Инфицированность населения достигает 90% (Никонов А.П., 2006). Физиологическая иммуносупрессия во время беременности, обеспеченная высоким уровнем половых гормонов, угнетением клеточного иммунитета, снижение синтеза интерлейкинов способствует распространению инфекции в организме (Андриевская И.А., 2008; Соловьева А.С.). Персистенция вируса и вялотекущий воспалительный процесс способны активировать систему комплемента и поражать эндотелий сосудов (Долгушина Н.В., 2009; Маматказина P.P., 2007). Локализация вирусов в ядрах центральной нервной системы, спинальных ганглиях и быстрое распространение по периферическим нервным волокнам взывают подавление иммунитета, изменение клеточных мембран, поражение эндотелия сосудов плаценты и пуповины (Луценко М.Т., 2008; Лавров В.Ф., 2006).
Плацентарная недостаточность является одной из актуальных проблем акушерства (Долгушина В.Ф.,2009; Серов В.Н.,2008) Частота ее в структуре осложнений беременности достигает 40% (Бубнова Н.И.,2008; Стрижаков А.Н., 2009). При плацентитах бактериальной и вирусной этиологии плацентарная недостаточность развивается в 60% и имеет первостепенное значение в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Краснопольский В.И., 2006; Кулаков В.И. с соавт.,2004 В.Л.; Тютюник В.Л.; 2008).
В настоящее время получены новые данные в патогенезе плацентарной недостаточности, основанные на фундаментальных исследованиях (Климов В.А., 2008; Макацария А.Д, 2008). Получены убедительные данные о роли эндотелиальной дисфункции, мутации и полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии, нарушению баланса регуляторов ангиогенеза сосудисто-эндотелиального и фактора роста плаценты в развитии плацентарной недостаточности (Долгушина В.Ф., 2009; Колобов А.В., 2008).
Тяжесть инфекционного процесса у матери не всегда соответствует патогенному действию на плод, но при обострении ВПГ-1,2 в первом триместре увеличивается частота неблагоприятных перинатальных исходов (Островская О.В., 2009; Орджоникидзе Н.В., 2008). Рост внутриутробного инфицирования, высокая перинатальная заболеваемость и смертность остается проблемой, решение которой зависит от профилактики, ранней диагностики и лечения (Владимирова Н.Ю., 2009; Киселева Л.М., 2008; Юрасова Е.А., 2007)
Высокий риск нарушения развития плода, прерывания беременности объясняется морфологическими изменениями в плаценте, которые заключаются в поражении сосудов хориальнои пластинки и основных структур ворсинчатого хориона в виде дистрофических изменений и апоптоза клеток синцитиотрофобласта, фиброза стромы, утолщения стенки сосудов ворсин (Гориков И.Н., 2007; Довжикова И.В., 2008; Железнова М.Е., 2008;).
При изучении проблемы плацентарной недостаточности инфекционного генеза необходимо продолжить исследования, направленные на профилактику и раннюю диагностику для своевременной патогенетически обоснованной терапии и улучшения перинатальных исходов.
Таким образом, актуальность проблемы определяется:
- высокой частотой и рецидивами герпес-вирусной инфекции у
беременных женщин;
развитием плацентарной недостаточности, особенно при обострении герпес-вирусной инфекции;
высокой заболеваемостью новорожденных, в том числе инфекциями, специфичными для перинатального периода;
необходимостью совершенствования методов профилактики, ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции.
Настоящее исследование является фрагментом научно-исследовательской работы «Мембранные изменения хорион-плацентарного барьера в формировании системы мать-плод при герпес-вирусной инфекции на различных этапах гестации», выполняемой в Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания СО РАМН под руководством академика РАМН Луценко М.Т.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и профилактики плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции, основанное на дифференцированном подходе в зависимости от активности системной воспалительной реакции организма матери для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования
1.Изучить течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного при обострении герпес-вирусной инфекции в первом триместре в зависимости от титра иммуноглобулина G к вирусу герпеса.
2.Исследовать содержание гистамина в сыворотке крови беременных с низким (1:1600-1:3200) и высоким (1:6400-1:12800) титром иммуноглобулина G к вирусу герпеса и новорожденных, их взаимосвязь для оценки активности системной воспалительной реакции организма беременной и прогнозирования реализации внутриутробного инфицирования.
3. На основании эхо графической плаценто графии и гемодинамики в
системе мать-плацента-плод, уровня плацентарных гормонов и их взаимосвязи
с гистамином определить диагностические критерии первичной и хронической
плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной
инфекции в зависимости от титра иммуноглобулина G к вирусу герпеса.
4. Провести морфометрическое исследование ворсинчатого хориона у
матерей с герпес-вирусной инфекцией.
5. На основании проведенных исследований изучить факторы «риска», прогностические и диагностические критерии первичной и хронической плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции с учетом титра иммуноглобулина G к вирусу герпеса.
Новизна исследования
Впервые изучен один из механизмов формирования плацентарной недостаточности при обострении герпес-вирусной инфекции в первом триместре в ассоциации с цитомегаловирусной, хламидийной и условно-патогенными возбудителями в зависимости от активности системной воспалительной реакции по клиническим данными и титру иммуноглобулина G к вирусу герпеса, который заключается в увеличении содержания гистамина и обратной корреляционной мере зависимости с уровнем гормонов фетоплацентарной системы, морфометрических особенностях ворсинчатого хориона, более выраженных у беременных с высоким титром иммуноглобулина G к вирусу герпеса.
Впервые по показателям трехкратного комплексного обследования беременных с обострением герпес-вирусной инфекции в первом триместре и морфометрическому состоянию ворсинчатого хориона установлено, что формирование первичной плацентарной недостаточности чаще происходит при высоком титре иммуноглобулина G к вирусу герпеса, составляет высокий риск развития хронической плацентарной недостаточности, ранние признаки которой выявляются в 21-24 недели.
Впервые установлено, что при высоком содержании гистамина п пуповинной крови новорожденных, родившихся у матерей с обострением герпес-вирусной инфекции и низким титром иммуноглобулина G к вирусу герпеса, имеется риск реализации внутриутробного инфицирования в раннем неонатальном периоде, при низком содержании гистамина в пуповинной крови новорожденных у матерей с высоким титром антител риск возрастает, в том числе, в генерализованной форме.
Практическая значимость
Разработан дифференцированный подход к профилактике и ранней диагностике плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции в 6-12 недель, основанный на степени активности системной воспалительной реакции организма беременной. Изучены факторы «риска», разработан метод прогнозирования и ранней диагностики первичной и хронической плацентарной недостаточности с применением дискриминантного уравнения по показателям гистамина, плацентарных гормонов в сыворотке крови, маточно-плацентарной гемодинамики и плацентарного коэффициента.
Использование метода позволит акушерам-гинекологам перинатальных центров, женских консультаций выделить группу «риска» по развитию плацентарной недостаточности у беременных с хронической герпес-вирусной инфекцией, своевременно диагностировать первичную и хроническую
плацентарную недостаточность согласно разработанных критериев, дифференцированно проводить профилактику и диагностику.
Внедрение результатов исследования
Рекомендации внедрены в клинической практике перинатального центра муниципальной клинической больницы, женских консультаций № 1,2 г. Благовещенска, отделения акушерского патологии беременных клиники Дальневосточного научного Центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии Амурской ГМА Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
При обострении герпес-вирусной инфекции у беременных в первом триместре и титре иммуноглобулина G 1:6400-1:12800 к вирусу герпеса осложнения беременности и родов, заболеваемость новорожденных выше, чем у беременных с титром антител 1:1600-1:3200.
По показателям гистамина у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции в 6-12 недель, обратной корреляционной взаимосвязи с уровнем плацентарных гормонов, маточно-плацентарной и плодово-ллацситарной гемодинамики и морфометрическому состоянию ворсинчатого хориона установлено, что формирование плацентарной недостаточности чаще происходит при высоком титре иммуноглобулина G.
Прогнозирование и ранняя диагностика плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции в 6-12 недель по показателям гистамина, плацентарных гормонов, плацентарного коэффициента с применением дискриминантного уравнения, позволяют дифференцировано проводить профилактику и лечение.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы были представлены на: симпозиуме «Фундаментальные аспекты оценки фетоплацентарной недостаточности при вирусных заболеваниях во время беременности» (Благовещенск, 2007); региональной научно-практической конференции «Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему» (Благовещенск, 2007); на заседании общества акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2008), областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Благовещенск, 2008); симпозиуме Сибирского отделения РАМН «Механизмы формирования фетоплацентарной недостаточности при вирусном повреждении организма беременных» (Благовещенск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описання материалов и методов исследования, 7 глав, включающих собственные результаты исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 29 таблицами. Список литературы содержит 222 источника: 169 отечественных и 53 зарубежных авторов.
