Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенетические механизмы развития плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией. Диагностика и профилактика (обзор литературы) 11
1.1. Роль герпес-вирусной инфекции в развитии плацентарной недостаточности 11
1.2.Состояние газотранспортной функции эритроцитов в системе мать-плацента-плод при герпес-вирусной инфекции 17
1.3.Состояние нейроэндокринной функции системы мать-плацента-плод у беременных с герпес-вирусной инфекцией 21
1.4.Профилактика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 .Общая характеристика клинических групп 29
2.2.Клинические методы исследования 30
2.3.Серологические методы исследования 31
2.3.1 Иммуноферментный анализ в диагностике герпес-вирусной инфекции и определение содержания гормонов 31
2.4.Молекулярно-биологический метод исследования 32
2.5.Бактериоскопическое и бактериологическое исследования 33
2.6.Исследование газотранспортной функции эритроцитов 34
2.6.1 Спектрофотометрический метод определения в одной пробе содержания метгемоглобина и оксигемоглобина 34
2.6.2 Метод одновременного определения 2,3-ДФГ и общего АТФ в эритроцитах 34
2.7.Исследование серотонина в крови (флюорометрический метод) 37
2.8.Функциональные методы исследования 38
2.9.Морфологическое исследование последа 38
2.10.Статистические методы обработки данных 39
Глава 3. Течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у матерей с герпес-вирусной инфекцией 41
3.1. Течение беременности у матерей с обострением и ремиссией герпес-вирусной инфекцией 41
3.2.Течение родов и послеродового периода у матерей с герпес-вирусной инфекцией 53
3.3.Состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде, родившихся у матерей с герпес-вирусной инфекцией 56
Глава 4. Состояние газотранспортной функции эритроцитов у беременных с герпес-вирусной инфекцией и их новорожденных 63
4.1. Состояние газотранспортной функции эритроцитов у беременных с герпес-вирусной инфекцией 63
4.2.Состояние газотранспортной функции эритроцитов новорожденных, родившихся у матерей с герпес-вирусной инфекцией 73
Глава 5. Состояние нейроэндокринной функции системы мать-плацента-плод при герпес-вирусной инфекции 80
Глава 6. Эффективность комплексной терапии и прогнозирование хронической плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией...94
6.1.Эффективность комплексной терапии у беременных с герпес-вирусной инфекцией 94
6.2.Прогнозирование хронической плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией 98
Заключение 103
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Приложения 123
Список литературы 127
- Роль герпес-вирусной инфекции в развитии плацентарной недостаточности
- Метод одновременного определения 2,3-ДФГ и общего АТФ в эритроцитах
- Течение беременности у матерей с обострением и ремиссией герпес-вирусной инфекцией
- Состояние газотранспортной функции эритроцитов у беременных с герпес-вирусной инфекцией
Введение к работе
Плацентарная недостаточность - в структуре осложнений беременности составляет до 40% [64]. Это осложнение характеризуется многофакторностью причин, среди которых: социально-экономические факторы, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания у матери, осложнения беременности. [2, 11, 49]. В настоящее время патогенетические механизмы развития плацентарной недостаточности изучены достаточно глубоко [26, 38, 59]. Получены убедительные данные о состоянии эндометрия, гистофизиологии маточно-плацентарной области, морфофункционального состояния плаценты [71, 82, 100, 108], которые позволяют с новых позиций оценивать роль плацентарной недостаточности в развитии патологии плода.
Одной из значимых причин плацентарной недостаточности является инфекционный фактор [23, 42, 137]. В настоящее время преобладают микст-инфекции [88, 107, 118, 158]. Изучены пути инфицирования плода у матерей с вирусной, бактериальной, хламидийной инфекциями [113, 120]. При всех вариантах инфицирования высокая частота поражений последа с картиной хронического воспаления [20, 80, 93, 125]. Частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов достигает 28,1% и 25,4% соответственно [37, 105]. Одной из основных причин является нарушение процессов плацентации в связи с снижением функциональной активности желез эндометрия и нарушения первой волны инвазии трофобласта, когда происходит вскрытие спиральных артерий и устанавливается маточно-плацентарный кровоток [29, 129]. Это реализуется в виде анатомических аномалий последа, дефектов васкуляризации, нарушения созревания хориона и составляет фон для развития плацентарной недостаточности [78, 142].
Частота развития плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией составляет до 50% [119]. Особенно неблагоприятное влияние на плод при первичной и реактивации латентной инфекции во время беременности [69, 71].
В последние годы проведен ряд исследований, направленных на изучение течения беременности, состояния плода и новорожденного у матерей с герпес-вирусной инфекцией, особенно при обострении во время беременности [19, 22, 50, 161]. В структуре заболеваемости новорожденных частота инфекций, специфичных для перинатального периода, остается высокой [24, 41, 60]. В этой связи изучение некоторых патогенетических аспектов плацентарной недостаточности, прогнозирование у беременных с герпес-вирусной инфекцией позволили совершенствовать диагностику и профилактику этого осложнения.
Таким образом, актуальность проблемы определяется:
- высокой частотой инфицирования беременных вирусом простого герпеса;
- необходимостью изучения некоторых патогенетических механизмов развития плацентарной недостаточности при обострении герпес-вирусной инфекции у матери;
- высокой заболеваемостью новорожденных у матерей с обострением герпес-вирусной инфекции во время беременности;
- необходимостью совершенствования методов профилактики, ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции.
Настоящее исследование является фрагментом научно-исследовательской работы «Мембранные изменения хорион-плацентарного барьера в формировании системы мать-плод при герпес-вирусной инфекции на различных этапах гестации», выполняемой ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН под руководством академика РАМН Луценко М.Т.
Цель исследования. Совершенствование профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции на основании патогенетических механизмов ее развития для улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного у беременных с герпес-вирусной инфекцией.
2. Изучить состояние газотранспортной функции эритроцитов периферической крови беременных с герпес-вирусной инфекцией и их новорожденных, как одного из патогенетических механизмов в развитии плацентарной недостаточности, асфиксии плода и новорожденного.
3. Исследовать содержание серотонина, гормонов фетоплацентарной системы, их взаимосвязь у беременных с герпес-вирусной инфекцией и роль в развитии ранней плацентарной недостаточности и формировании хронической плацентарной недостаточности.
4. Оценить эффективность комплексной терапии у беременных с герпес-вирусной инфекцией в профилактике и лечении плацентарной недостаточности.
5. Разработать систему профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией.
Научная новизна исследования. Впервые представлен один из вариантов патогенеза плацентарной недостаточности, асфиксии плода и новорожденного у матерей с герпес-вирусной инфекцией в ассоциации с цитомегаловирусной, условно-патогенной и хламидийной инфекциями. Он заключается в развитии гемической и тканевой гипоксии в организме беременной за счет угнетения эритропоэза и функциональной активности эритроцитов по показателям газотранспортной функции (I этап), поступлении низкооксигенированной крови в межворсинчатое пространство и уменьшении объема освобождающегося кислорода, как причины развития хронической дыхательной недостаточности плаценты (II этап), развитии гипоксии плода, установленной по показателям его газотранспортной функции (III этап).
Впервые по показателям газотранспортной функции эритроцитов, серотонина в крови, гормонов фетоплацентарной системы и их корреляционной взаимосвязи, исследованных трехкратно по триместрам у беременных с герпес-вирусной инфекцией, установлено, что группа «риска» по развитию хронической плацентарной недостаточности формируется с 6-12 недель, ранние признаки выявляются в 21-24 недели и являются основанием для проведения патогенетически обоснованной терапии.
Практическая значимость. Разработана система профилактики плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией, основанная на прогнозировании с помощью дискриминантного уравнения с использованием показателей газотранспортной функции эритроцитов. Определены диагностические критерии ранних признаков хронической плацентарной недостаточности и предложена патогенетически обоснованная корригирующая терапия.
Использование разработанной системы позволяет акушерам-гинекологам женских консультаций внести коррекцию в планы предгравидарной подготовки супружеских пар с частыми рецидивами герпес-вирусной инфекции, выделить группу «риска» по развитию плацентарной недостаточности при герпес-вирусной инфекции, проводить профилактику и раннюю диагностику.
Оформлены методические рекомендации «Метод диагностики фетоплацентарной недостаточности у беременных с герпесной патологией», которые утверждены Департаментом здравоохранения администрации Амурской области. Рекомендации внедрены в клинической практике перинатального центра муниципальной клинической больницы, женских консультаций № 1,2 г. Благовещенска, отделения акушерского патологии беременности клиники Дальневосточного научного Центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Материалы исследования включены в программу лекций и практических занятий клинических ординаторов и студентов на кафедре акушерства и гинекологии Амурской государственной медицинской академии Росздрава.
Положения, выносимые на защиту.
1. Нарушение газотранспортной функции эритроцитов в организме матери и плода при обострении герпес-вирусной инфекции является патогенетическим механизмом развития плацентарной недостаточности, асфиксии плода и новорожденного.
2. По содержанию серотонина, гормонов фетоплацентарного комплекса и их взаимосвязи у беременных с герпес-вирусной инфекцией можно диагностировать раннюю плацентарную недостаточность, сформировать группу «риска» и вывить начальные признаки плацентарной недостаточности.
3. Прогнозирование плацентарной недостаточности в 6-12 недель по показателям газотранспортной функции эритроцитов при помощи дискриминантного уравнения позволяет проводить профилактику, раннюю диагностику, патогенетически обоснованную терапию и улучшить перинатальные исходы.
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии Амурской ГМА Росздрава и лаборатории «Механизмы этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при неспецифических заболеваниях легких» ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН (18 июня 2008 года). Основные положения диссертации доложены на: симпозиуме «Фундаментальные аспекты оценки фетоплацентарной недостаточности при вирусных заболеваниях во время беременности» (Благовещенск, 2007), региональной научно-практической конференции «Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему» (Благовещенск, 2007), региональном Обществе акушеров гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2008), областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Благовещенск, 2008), симпозиуме «Механизмы формирования фетоплацентарной недостаточности при вирусном повреждении организма беременных» (Благовещенск, 2008).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих основные положения исследования.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 131 отечественных и 46 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 9 рисунками.
Роль герпес-вирусной инфекции в развитии плацентарной недостаточности
Одной из современных тенденций клинической медицины является изменение спектра и характера инфекционных заболеваний, существенное увеличение доли оппортунистических инфекций, развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита [14, 45]. Герпесвирусная инфекция 1-го и 2-го типа (ВПГ) является одной из самых распространенных у человека [73, 164]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ВПГ инфицировано 65-90% взрослого и детского населения планеты. Рецидивирующими формами заболевания страдают 12-25%, у 30% инфекция обнаруживается в субклинической и латентной формах [56, 95, 159, 170]. Особенностью ВПГ является ее ассоциация с другими микроорганизмами. У 50-80% женщин инфекция регистрируется как смешанная: с цитомегаловирусом (ЦМВ) в 18-20%, с хламидиями в 9-21%, с условно-патогенной флорой в 5-10% [140, 154]. Самый высокий уровень заболеваемости регистрируется среди женщин в возрастной группе 20-29 лет [101]. ВПГ имеет медицинскую и социальную значимость в акушерстве и перинатологии, так как влияет на репродуктивное здоровье женщин и состояние новорожденных детей [23, 56, 160]. В настоящее время ведущими научными центрами акушерства и гинекологии разработаны методы предгравидарной подготовки супружеских пар, позволяющие снизить частоту осложнений беременности [18, 51, 58].
Среди причин физиологической иммуносупрессии одно из первых мест занимает беременность [110, 132]. В период гестации создаются реальные условия для реактивации инфекции, что связано с особенностями функционирования иммунной системы. Для снижения риска отторжения наполовину генетически чужеродного плода у матери изменяются функции Т— системы иммунитета, трофобласт плаценты вырабатывает местные иммунодепрессанты, уменьшается количество антигенов гистосовместимости 1-го и 2-го классов, что в совокупности создает состояние физиологической иммуносупрессии [9, 145].
Инфицированность беременных ВПГ регистрируется в 2 раза чаще, чем небеременных женщин репродуктивного возраста. По данным различных авторов, ВПГ у беременных встречается в 7—66% случаев [63, 127, 163]. Многолетние исследования показывают, что обострение ВПГ в первом триместре сопровождается увеличением неблагоприятных исходов беременности: неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, пороков развития плода, а в более поздние сроки -преждевременных родов и антенатальной гибели. Угроза прерывания беременности имеет место у каждой второй женщины, преждевременные роды наступают у каждой третьей [37, 149].
В последние годы много исследований посвящено плацентарной недостаточности (ПН) у беременных с вирусной и бактериальной инфекциями [64, 69, 151]. Частота ПН у данной группы пациенток составляет 60%, по данным ряда исследователей, может достигнуть 100% случаев [28, 42, 116]. В развитии ПН ведущее место принадлежит ВПГ и ЦМВ (24,4%) и хламидийной (17,8%) инфекциям [1, 103, 128]. При условно-патогенных инфекциях (вагинальный кандидоз, бактериальный вульвовагинит) ПН развивается в 26,6% случаев. Причиной является способность вирусов поражать эндотелий сосудов плаценты особенно в период обострения [38, 52, 139]. Эндотелий принимает активное участие в регуляции сосудистого тонуса [176]. При этом дилатацию сосудов обеспечивает гистамин, простациклин и оксид азота, вазоконстрикторное действии оказывает эндотелиин-1, тромбоксан, серотонин [175]. Их синергичное действие является основным условием для равномерного поступления кислорода и питательных веществ к плоду [112]. ВПГ и ЦМВ обладают эндотелиотропным действием, могут непосредственно повреждать эндотелий сосудов [134, 172, 178]. Эндотелиальная дисфункция во время беременности является патологическим состоянием и лежит в основе многих осложнений, в том числе ПН [156]. Выраженность клинических проявлений ПН предопределяют два обстоятельства: недостаточная инвазия трофобласта в спиральные артерии матки, вследствие чего меньшее число материнских сосудов вовлекается в плацентарное кровообращение, и нарушение продукции факторов, которые обеспечивают дилатацию плацентарных сосудов [169]. Снижение биосинтеза простациклина и оксида азота в маточном и плодово-плацентарном кровообращении сопровождается спазмом сосудов и локальной ишемией хориона. Локальная ишемия хориона вызывает активацию тромбоцитов и выброс вазоконстрикторных факторов. Нарушение локального гомеостаза приводит к тромбозу межворсинчатого пространства и нарушению маточно-плацентарного кровотока [39].
Интенсивность маточно-плацентарного кровотока является основным фактором, определяющим поступление кислорода к плоду. При недостаточном снабжении плацентарной ткани оксигенированной кровью в трофобласте нарушается течение метаболических процессов. В условиях, когда кровь, омывающая межворсинчатое пространство, недостаточно насыщена кислородом, трофобласт компенсирует собственные метаболические потребности за счет увеличения площади капиллярной сети плодовой части плаценты. Если способность плаценты к развитию коллатерального кровообращения не удовлетворяет полностью потребностям плода, то в недостаточно кровоснабжаемых участках плацентарной ткани развиваются выраженные нарушения микроциркуляции и локальные ишемические изменения. Нарушается плацентарная перфузия, создаются условия для отставания темпов роста и развития плода [79].
Очевидно, что внутриутробное развитие эмбриона, состояние новорожденного определяются морфофункциональными свойствами последа [93, 150, 168]. Инфекционно-воспалительные заболевания матери неблагоприятно воздействуют на все уровни фетоплацентарной системы [94]. Выделяют следующие возможные пути инфицирования последа: восходящий, гематогенный, нисходящий, ретроградный. Трансплацентарный путь инфицирования подтверждается высокой частотой поражения последа с картиной хронического воспаления в плаценте и внеплацентарных оболочках [30, 135, 157]. Одним из характерных проявлений инфекционных плацентитов является ПН [20].
Установлено, что под воздействием инфекционного агента развивается ранняя плацентарная недостаточность (РПН), которая проявляется нарушением инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в плацентарное ложе. Это приводит к неполной гестационной перестройке спиральных артерий и нарастающему расстройству маточно-плацентарного кровообращения на этапе его становления. Происходит раннее инфицирование и последующая гибель эмбриона [109]. Чаще на этом этапе происходит прерывание беременности. Однако, компенсаторные изменения в плаценте могут сдерживать развивающуюся патологию, но неполная инвазия трофобласта становится причиной недостаточной его перфузии и изменении секреции гуморальных факторов [141]. Клиническими проявлениями РПН являются: угрожающий и начавшийся самопроизвольный аборт или аборт в ходу. При РПН возможны несостоявшийся выкидыш и формирование врожденных пороков развития плода [143]. Основными клиническими признаками ХПН являются хроническая внутриутробная гипоксия (ХВУГ) и задержка внутриутробного роста (ЗВУР) [61, 102].
Метод одновременного определения 2,3-ДФГ и общего АТФ в эритроцитах
Содержание 2,3-ДФГ и общего АТФ проводили в одной пробе [21, 66]. Приготовление экстракта эритрог{итов( 1 этап): В охлажденную мерную пробирку, содержащую 1-2 капли гепарина, набирали 5 мл крови, чтобы получить 1,6-2,0мл эритроцитов, смешивали их вращением пробирки с гепарином и немедленно помещали в стакан со льдом. После центрифугирования в течение 15 минут при 3000 об/мин отделяли плазму и верхний слой клеток. После чего проводили трехкратное отмывание эритроцитов, каждый раз добавляя 3 объема охлажденного молярного физиологического раствора, и центрифугировали в течение 5 минут. Затем надосадочную жидкость (супернатант) отсасывали, вновь добавляли тройной объем физиологического раствора и еще раз центрифугировали в течение 5 минут, последний раз в целях получения плотной упаковки эритроцитов в течение 15 минут. После отмывки эритроцитов супернатант отсасывали, оставляя над эритроцитами 1мл супернатанта, а затем гемолизировали клетки добавлением 2мл холодной дистиллированной воды. После чего проводили осаждение белков при добавлении 2 объемов 12,5% трихлоруксусной кислоты. Смесь перемешивали, осадок отделяли центрифугированием при 3000 об/мин в течение 15 минут.
Супернатант представляет собой разведенный в 5 раза гемолиат эритроцитов. Забирали 1мл для определения общего АТФ. Оставшийся трихлоруксусный фильтрат использовали для определения 2,3-ДФГ и неорганического фосфора, для чего пробу сначала подвергают обработке углем для абсорбции нуклеотидов.
Гидролиз (2 этап): в пробирку отмеряли 1мл трихлоруксусного фильтрата, добавляли 1мл 2н. соляной кислоты и пробирку помещали в кипящую водяную баню на 7 минут. По истечении времени пробирку охлаждали, помещая ее в холодную воду. Затем 1мл содержимого переносили в другую пробирку, куда добавляли и 2н. NaOH. 0,5мл охлажденного и нейтрализованного гидролизата оставляли для определения фосфора АТФ (пробирка 1).
Абсорбция нуклеотидов специально обработанным древесным углем (3 этап): в оставшийся гидролизат добавляли навеску активированного угля (200 мг), взбалтывали в течение 5 минут, затем центрифугировали и фильтровали. 0,5 мл отфильтрованного гемолизата переносили в опытную пробирку для определения неорганического фосфора (пробирка 2), 0,5мл раствора подвергали озолению. Озоление (4 этап): сжигание пробы в нитрате магния производят для минерализации всего фосфора, содержащегося, главным образом, в 2,3-ДФГ. После абсорбции 0,5мл пробы помещали в пенициллиновый флакончик, куда добавляли 0,5мл 5% раствора нитрата магния в 96спирте. Смесь медленно нагревали на электрической плитке до полного испарения жидкости, которое продолжалось 1 час. Затем пробу сжигали на горелке, пока коричневый дым не заполнил флакон (приблизительно 1 минута) после охлаждения содержимое растворяли в 1мл 0,36 н. серной кислоты и 0,1мл раствора использовали для определения безнуклеотидного фосфора (пробирка 3).
Определение неорганического фосфора (5 этап): (необходимо для вычисления количества как ДФГ, так и общего АТФ). Определение фосфора приводили однотипно в пробирках 1,2,3. Для этого в них добавляли пипеткой 0,36н. серной кислоты до 1мл, 0,25мл аскорбиновой кислоты 0,25мл молибденовокислого аммония, 0,5мл стабилизирующего реактива. Через 15 минут определяли оптическую плотность на фотоэлектроколориметре «Stat-Fax- 19200» (USA) с использованием красного светофильтра (длина волны 660 нм) в кювете на 2мл против контроля из следующих реактивов: 0,5мл аскорбиновой кислоты 0,5мл молибденовокислого аммония и 1,0мл стабилизирующего реактива. Вычисление количества фосфора производили по калибровочной кривой.
Построение калибровочной кривой (б этап): в 7 пробирок наливали разные количества рабочего раствора однозамещенного фосфата калия (содержащего фосфора в количестве 0,0125, 0,025, 0,05, 0,075, 0,1, 0,125 0,187мкмоль/л). В каждую пробирку добавляли пипеткой 0,36н. серной кислоты до 1мл. затем 0,25мл аскорбиновой кислоты 0,25мл молибденовокислого аммония, 0,5мл стабилизирующего реактива. После взбалтывания содержимое каждой пробирки фотометрировали против контроля из 3 последних реактивов. На миллиметровой бумаге по оси ординат откладывали показания фотоэлектроколориметра, а по оси абсцисс -количество фосфора в пробе (в микромолях).
Расчет количества общего АТФ и 2,3-ДФГ в эритроцитах проводили по математическим формулам. Исследование серотонина проводилось по прописи Л.Я. Прошиной (1981) [92]. Метод основан на экскреции, элюции и конденсации с нингидрином серотонина.
Течение беременности у матерей с обострением и ремиссией герпес-вирусной инфекцией
В соответствии с задачами исследования из 150 обследованных беременных у 90 было обострение ВПГ (группа 2), у 30 - ремиссия ВПГ (группа 3) и у 30 инфекции не выявлены (группа 1, контрольная). Выделение трех подгрупп во 2-й группе проведено в связи с наличием сопутствующих ВПГ микробных ассоциаций: подгруппа 2а (30) с ЦМВ инфекцией; 26 (30) - с условно-патогеннной; 2в (30) - с хламидийной.
Средний возраст беременных во 2-й группе составил 25,9±0,4 лет, в 1-й и 3-й группах - 26,9±0,8 и 27,4±0,8 лет соответственно (р 0,05).
По социальному положению во 2-й группе служащих было 75(83,3%), домохозяек - 11(12,2%), учащихся - 4(4,4%), в 3-й - 27(90%), 2(6,7%), одна (3,3%); в 1-й -26(86,7%), 2(6,7%), 2(6,7%) соответственно.
Из числа беременных женщин 2-й группы на наследственность, отягощенную по линии матери указывали 39(43,3%), по линии отца - 15 (16,7%; р 0,001). Наследственность по линии матери отягощена: гипертонической болезнью в 21(23,3)%, онкопатологией - в 11(12,2)%, сахарным диабетом - в 6(5,4%), врожденным пороком сердца - в 3(2,7%) случаях. По линии отца наследственность отягощена: гипертонической болезнью - в 7(7,8%), онкопатологией - в 5(5,6%), сахарным диабетом - в двух (2,2)%, врожденным заболеванием почек - в одном (1,1%) случае. Количество пациенток с отягощенным наследственным анамнезом по линии матери и отца в 1-й и 3-й группах достоверно не отличалось.
Средний возраст наступления менархе во 2-й группе составил 13,1 ±0,12 лет, в 1-й и 3-й - не отличался (р 0,05). При изучении анамнеза беременных 2-й группы частота рецидивов ВПГ в течение года до наступления настоящей беременности составила 5-6 раз, в 3-й - 1-2 раза. Клинически обострение характеризовалось общей слабостью, повышением температуры тела, везикулезными высыпаниями на слизистой губ, коже носогубного треугольника, крыльях носа, увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Длительность рецидива заболевания составила в среднем 3—5 дней. Во всех случаях проводилась этиотропная терапия местного воздействия и симптоматическая. Клинических проявлений генитального герпеса в группе обследуемых беременных не было.
Во 2-й группе 19(21,1%) супружеских пар планировали настоящую беременность. В плане подготовки к беременности проводилось обследование на TORCH-инфекции обоих супругов, исследование клинической иммунограммы, гормонального фона (по показаниям), консультация врачей по профилю выявленной патологии. Всем женщинам проведены мероприятия по профилактике рецидива ВПГ (противовирусная и иммунокорригирующая терапия). Из 30 женщин 3-й группы настоящую беременность планировали 21(70%).
У всех беременных исследуемых групп первая явка к врачу была до 12 недель. Во 2-й группе обострение ВПГ в первом триместре отмечалось у всех беременных, во втором триместре - у 25(27,8%). У 10(11,1%) беременных были неоднократные обострения ВПГ на протяжении беременности.
Во 2-й группе первобеременных было 36(40%), повторнобеременных, но первородящих 29(32,2%), повторнородящих 25(27,8%), в 1-й и 3-й группах достоверных различий паритета родов не выявлено (табл.2).
Из 25 повторнородящих женщин 2-й группы 2(8,0%) в подгруппах 2а и 2в указывали на смерть детей в младенческом возрасте. В обоих случаях причиной явилось внутриутробное инфицирование, генерализованная форма. У матерей этих детей во время беременности было выявлено несколько инфекционных возбудителей и отмечались неоднократные обострения ВПГ. У 20(22,2%) повторнобеременных, но первородящих женщин 2-й группы в анамнезе были 1-2 самопроизвольных аборта в I триместре, что в 7 раз чаще, чем в 1-й группе (р 0,05). Медицинские аборты в анамнезе отмечали женщины всех групп одинаково часто (р 0,05). В подгруппах 2а и 2в было прерывание беременности по медицинским показаниям со стороны плода в связи с пороками развития несовместимыми с жизнью. Несостоявшийся выкидыш в анамнезе отмечали 4(4,4%) беременных 2-й группы.
Частота экстрагенитальных заболеваний у беременных 2-й группы составила 57,8 на 100 случаев, что выше, чем в 3-й (р 0,01) и 1-й (р 0,001) группах (табл. 3). Из 90 беременных 2-й группы хронический пиелонефрит диагностирован у 21(23,3%), 3-й - у одной (3,3%) женщины (р 0,05). В подгруппе 2а хронический пиелонефрит встречался 1,6 раза реже, чем в 26 и 2в. На хронический бронхит указывали 12(13,3%) беременных 2-й группы, в сравнении с 3-й группой различия не существенные (р 0,05). Чаще (20,0%) хронических бронхит диагностирован у беременных 2в подгруппы относительно подгрупп 2а (р 0,01) и 26 (р 0,05). Обострение хронического бронхита до наступления настоящей беременности отмечала каждая вторая женщина 2-й группы. Во время настоящей беременности обострение диагностировано у двух (6,7%) беременных подгруппы 2в.
Состояние газотранспортной функции эритроцитов у беременных с герпес-вирусной инфекцией
При изучении механизма формирования ПН мы исследовали содержание кортизола, серотонина и гормонов фетоплацентарной системы (3-ХГЧ, ХГЧ, ДЭА-С, эстриола, П, ПЛ, в сыворотке крови 150 беременных в выделенных группах и подгруппах в соответствии с поставленными задачами.
Содержание серотонина в крови беременных 1-й (контрольной) группы составило 0,42±0,02мкмоль/л (табл.20). В 32-36 недель произошло увеличение в 1,3 раза относительно 6-12 недельного срока гестации. У беременных 2-й группы (обострение ВПГ) содержание серотонина в 3,2 раза выше в сравнении с 1-й (р 0,001). С увеличением срока беременности содержание серотонина возрастало (р 0,001). Наиболее высокое содержание серотонина в подгруппах 2а и 2в относительно подгруппы 26 (р 0,001), что свидетельствует о более выраженной степени активности системного воспалительного ответа организма беременных женщин с ВПГ в ассоциации с ЦМВ и хламидийной инфекцией. В 3-й группе беременных (ремиссия ВПГ) содержание серотонина с увеличением срока беременности возрастало, но было в 2 раза ниже относительно беременных 2-й группы (р 0,001).
С позиции роли кортизола в адаптации организма к беременности мы изучили его содержание в сыворотке крови (табл. 21). С увеличением срока беременности в 1-й и 3-й группах содержание кортизола увеличивалось, различия между группами незначительные (р 0,05). Во 2-й группе содержание кортизола снижалось, и в 32-36 недель было в 1,2 раза ниже, чем в 6-12 недель. Примечательно, что у беременных 2-й группы содержание кортизола в сыворотке крови в 2 раза выше (р 0,001) в сравнении с беременными 1-й и 3-й групп (табл. 21). В подгруппе 2а (ВПГ в ассоциации с ЦМВ инфекцией) отмечены самые высокие показатели кортизола в сравнении с подгруппами 26 и 2в (р 0,001). Корреляционная зависимость между содержанием серотонина и кортизола в 1-й группе не прослеживалась, во 2-й во все сроки отмечалась прямая мера зависимости (р 0,001) и наиболее высокая (г=0,78) в подгруппе 2а.
В сыворотке крови беременных 2-й группы содержание ДЭА-С в 6-12 недель ниже (8,02±0,39мкмоль/л), чем в 1-й (р 0,001) и в 3-й (р 0,001) группах (табл.22). Более низкое содержание ДЭА-С отмечалось в подгруппах 2а и 2в. В 21-24 недели увеличение содержания ДЭА-С произошло во всех группах беременных, но во 2-й оставалось ниже в сравнении с 1-й и 3-й (р 0,001). Характерно, что в эти сроки гестации содержание ДЭА-С более низкое в подгруппе 2а, что не исключало роли ЦМВ и ВПГ инфекции в подавлении функции надпочечников плода. При достоверном увеличении ДЭА-С в динамике у беременных 1-й группы прямая мера зависимости с серотонином снижалась с г=0,58 (р 0,05) до г=0,35 (р 0,05). Во 2-й группе при более пологом нарастании ДЭА-С в 6-12 недель взаимосвязь с серотонином не отмечалась, в последующие сроки была слабо отрицательной (г=-0,32; р 0,05).
В сыворотке крови беременных 1 -й группы содержание р-ХГЧ составило 72800,0±741,4МЕ/мл, 2-й - в 1,4 раза ниже (р 0,001) в сравнении с 1-й группой (табл. 23). Характерно, что самое низкое содержание Р-ХГЧ в сыворотке крови беременных подгруппы 2в. У 21(70,0%) беременность осложнилась угрожающим абортом. В 3-й группе беременных содержание р-ХГЧ выше, чем во 2-й (р 0,001) и приближалось к таковому у беременных 1-й группы (р 0,05). У всех беременных 1-й группы содержание Р-ХГЧ соответствовал средним значениям для срока беременности 6-8 недель. Во 2-й группе беременных у 5(5,6%) Р-ХГЧ был выше и у 19(21,1%) ниже среднего значения. Беременные с более высоким уровнем Р-ХГЧ получили консультацию у врача-генетика, двум из них проведена биопсия хориона, патология плода не выявлена. Клиническое течение беременности при содержании р-ХГЧ в сыворотке крови ниже средних для данного срока беременности характеризовалось угрожающим абортом.
![Диагностика и профилактика внутриутробного инфицирования у женщин с моно- и микст-хламидийной инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4280/187533.png "Диагностика и профилактика внутриутробного инфицирования у женщин с моно- и микст-хламидийной инфекцией [Электронный ресурс] Громов Петр Дмитриевич")
