Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Урогенитальная инфекция во время беременности (обзор литературы) 7
1.1. Вульвовагинальная инфекция как причина осложнений беременности, родов и послеродового периода 7
1.2. Бактериальная инфекция мочеполового тракта, обусловленная стрептококками группы В 19
1.3. Инфекция мочевого тракта во время беременности 31
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая клиническая характеристика беременных, прошедших скрининговое обследование на наличие урогенитальной инфекции 41
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Результаты скринингового обследования 52
3.1.1. Частота обнаружения урогенитальной инфекции во время беременности и послеродовом периоде 52
3.1.2. Клинико-лабораторная характеристика урогенитальной инфекции у беременных 58
3.1.3. Сравнительный анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с урогенитальной инфекцией 75
3.1.4. Клиническая характеристика состояния детей, рожденных женщинами обследованных групп 86
3.2. Лечение распространенных клинических форм вульвовагинальной инфекции и бессимптомной бактериурии во II и III триместрах беременности и послеродовом периоде 90
3.2.1. Применение однократной дозы дифлюкана у беременных с канди-дозным вульвовагинитом в сравнении с интравагинальным лечением пимафуцином, клотримазолом или гинопеварилом 90
3.2.2. Сравнительная эффективность 3-дневного и 5-дневного курсов Далацин-вагинального крема и 7-дневного курса интравагинальных шариков "Флагил" 94
3.2.3. Сравнение эффективности лечения бессимптомной бактериурии во время беременности и в послеродовом периоде однократной дозой монурала и длительным курсом аугментина 97
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 123
- Вульвовагинальная инфекция как причина осложнений беременности, родов и послеродового периода
- Общая клиническая характеристика беременных, прошедших скрининговое обследование на наличие урогенитальной инфекции
- Частота обнаружения урогенитальной инфекции во время беременности и послеродовом периоде
- Сравнительная эффективность 3-дневного и 5-дневного курсов Далацин-вагинального крема и 7-дневного курса интравагинальных шариков "Флагил"
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие проблема урогени тальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей и практикующих врачей. Прежде всего, это обусловлено широким распространением различных форм вульвовагинальной инфекции и тем, что процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполового тракта не имеет тенденции к снижению, а наоборот, возрастает, составляя от 10 до 58% (3, 4, 5, 84, 105, 118). По данным эпидемиологических исследований 28-40% пациенток акушерско-гинекологических клиник страдают вагинитами (55, 71, 155). Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит составляют более 90% всех случаев вагинитов (155).
Значительно реже вульвовагиниты вызываются другой бактериальной микрофлорой, в частности стрептококками группы В, хотя их бессимптомное носительство в половых путях женщин достигает 25%. Однако, эти микроорганизмы являются одной из наиболее частых причин перинатальных потерь, обусловленных инфекционной патологией (14, 15, 134, 149, 150).
На протяжении многих лет инфекция мочевых путей во время беременности интересует врачей разных специальностей, так как остается частым осложнением течения беременности и послеродового периода. Однако многие аспекты этой проблемы до сих пор противоречивы и решены не до конца. Не исключается возможность влияния бактериурии беременных на перинатальную заболеваемость и смертность, включающие задержку внутриутробного роста плода и последующее снижение двигательной активности детей в раннем возрасте (125,144,151).
Таким образом очевидно, что наличие урогенитальной инфекции во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных являются резервуаром большого количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов (5, 15, 155).
Успешное разрешение многих проблем, связанных с вульвовагинитами, бактериальным носительством во влагалище, а также бактериурией у беременных, непосредственно зависит от проведения рациональной этиотропной терапии, которая представляет собой еще одну сторону реальной профилактики возможных осложнений, обусловленных урогенитальной инфекцией. Как известно, до настоящего времени возникают дискуссии относительно использования тех или иных методов терапии вульвовагинитов и бактериурии во время беременности, окончательно не определены оптимальные и приемлемые схемы лечения этих заболеваний у беременных.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка рациональных, патогенетически обоснованных подходов к диагностике и лечению урогенитальной инфекции, на различных сроках беременности для профилактики перинатальной инфекционной патологии и послеродовых воспалительных осложнений у матери.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
1. Провести клинико-лабораторное обследование на наличие урогенитальной инфекции в I, II и III триместрах беременности, определить особенности этиологической структуры вульвовагинальной инфекции и бактериурии у беременных.
2. Разработать диагностический алгоритм обследования беременных с целью выявления урогенитальной инфекции.
3. Оценить течение раннего неонатального периода у детей, рожденных от матерей с вульвовагинитами, хламидиозом, бактериальным носительством во влагалище и инфекцией нижних отделов мочевых путей.
4. Определить особенности клинического течения родов и послеродового периода у пациенток с урогенитальной инфекцией.
5. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения распространенных форм вульвовагинальной инфекции и определить рациональный подход к терапии вульвовагинитов, бактериального носительства во влагалище и инфекции нижних отделов мочевых путей на разных сроках беременности.
Научная новизна. В исследовании впервые проведено скрининговое, комплексное обследование пациенток акушерского стационара на наличие вульвовагинальной инфекции и бактериурии на протяжении всех трех триместров беременности, по результатам которого уточнена этиологическая структура вульвовагинитов, распространенность бактериального носительства во влагалище и инфекции нижних отделов мочевых путей у беременных.
На основании анализа осложнений беременности, родов и послеродового периода доказано влияние урогенитальной инфекции на частоту возникновения травм мягких родовых путей и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, а также воздействие на частоту осложнений неонатального периода у детей, рожденных от матерей с урогенитальной инфекцией.
Определена необходимость проведения дородовой или интранатальной антибиотикопрофилактики передачи стрептококков группы В новорожденным от матерей с урогенитальным носительством.
Выявлена четкая корреляция между наличием инфекции нижних отделов мочевых путей во время беременности и нарушениями микрофлоры генитально-го тракта.
Установлена терапевтическая эффективность и переносимость ряда современных препаратов, примененных у беременных для лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии.
Практическая значимость.
В результате исследования определена необходимость проведения в широкой практике скрининга беременных на наличие урогенитальной инфекции, включающей в себя вульвовагинальную инфекцию, хламидийную инфекцию, бактериальное носительство во влагалище и инфекцию нижних отделов мочевых путей.
Показана эффективность и рациональность проведения дородовой и ин-транатальной антибиотикопрофилактики перинатальных заболеваний, вызываемых стрептококками группы В, у новорожденных от матерей с урогенитальным носительством стрептококков группы В.
Обоснованы рациональные схемы лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии у беременных с помощью высокоэффективных, хорошо переносимых и безопасных лекарственных препаратов.
Вульвовагинальная инфекция как причина осложнений беременности, родов и послеродового периода
Урогенитальные бактериальные инфекции представляют одну из наиболее актуальных проблем акушерства, гинекологии, венерологии и перинатоло-гии. Сведения об их частоте противоречивы, что обусловлено рядом обстоятельств: колебаниями в зависимости от особенностей обследуемого контингента, места и времени исследования, уровня лабораторной диагностики и др. Противоречивы и суждения об этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении воспалительных поражений мочеполовой системы (75,2,19).
Инфекционные заболевания мочеполовой системы могут быть вызваны микроорганизмами, обычно присутствующими в микробной флоре нижних отделов половых путей или попадающими в них извне, которые изменяют состав влагалищной или уретральной микрофлоры в пользу более вирулентных организмов. Таковыми могут быть анаэробы и факультативные анаэробы, некоторые аэробы (стрептококки группы В, гарднереллы, листерии, стафилококки, коли-формные бактерии, протей, синегнойная палочка, бактероиды, нейссерии и другие микроорганизмы) (21,6,2). Микробная колонизация гениталий может быть первым этапом генитальной инфекции, которая не всегда имеет клинические признаки. У беременных чаще всего встречаются бактериальный вагиноз и кан-дидозный вульвовагинит. Клиническое значение бактериального вагиноза и кан-дидозного вульвовагинита у беременных подтверждается тем, что, непосредственно не угрожая жизни женщины, они могут приводить к угрозе прерывания беременности, многоводию, преждевременному разрыву околоплодных оболочек, хориоамниониту, послеродовому метроэндометриту и другим серьезным осложнениям (19,6,25,16). Что касается влагалищной микрофлоры здоровых беременных, то по мнению большинства авторов, чаще выявляется сходство с микрофлорой небеременных женщин, но с более высоким содержанием лактобацилл - 10 6-10 8 КОЕ/мл (3,101,25). Во влагалище во время беременности обнаруживают аэробные и анаэробные лактобациллы - 72% и 12% соответственно, бифидобактерии (32%), коринебактерии, пропионибактерии (24%), анаэробные стрептококки (24-36%). Доказано, что микробиоценоз влагалища на протяжении беременности претерпевает значительные изменения (3,25,16). К сроку родов количество лактобацилл увеличивается, а число условно-патогенных аэробных и облигатно анаэробных видов резко уменьшается. Но у пациенток с вагинитом лактобациллы присутствуют в 60-68% случаев, и их концентрация широко варьирует - 10 1-10 8 КОЕ/мл. При воспалительных процессах, вызванных грибами рода Candida, содержание лактобацилл сохраняется либо на уровне физиологической нормы, либо снижается незначительно (до 10 5 КОЕ/мл). В тех случаях, когда вагинит обусловлен ассоциациями дрожжеподобных грибов с другими условно-патогенными микроорганизмами, концентрация лактобацилл резко снижается и не превышает уровня 10 4 КОЕ/мл. У беременных с бактериальным вагинозом лактобациллы встречаются редко и всегда в низких концентрациях - 10 1-10 3 КОЕ/мл (2,25,16).
В последние годы появились работы, акцентирующие внимание на коррекции нарушений микробиоценоза не только влагалища, но так же мочевого тракта и кишечника беременных женщин как способа профилактики инфекци-онно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных (2,27,26,18).
Бактериальный вагиноз - критерии диагностики, осложнения во время беременности, лечение. В последние десятилетия бактериальный вагиноз (БВ) составляет 30-50% среди всех вульвовагинитов, являясь предметом пристального изучения микробиологов и клиницистов во многих странах мира (3,16,5,1,58,87). БВ - является самой распространенной инфекцией нижнего генитального тракта среди женщин репродуктивного возраста. Большинство исследователей рассматривают данное состояние как вагинальный синдром, связанный скорее с изменением нормальной флоры влагалища, чем с инфекционной принадлежностью к одному из микроорганизмов. Повышенное количество аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов - клеток, ответственных за воспаление, - вагиноз (3). Это - клиническое, комплексно-микробиологическое состояние, характеризующееся снижением количества лактобацилл определенных штаммов и высокой концентрацией грамнегативных бактерий и анаэробов, в частности, Gardnerella vaginalis и Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella и Mycoplasma (17,32,86,108).
Ежегодно в США выявляется более 3 млн. симптомоположительных случаев БВ (32,71). Но так как у 50% женщин течение БВ бессимптомное, то реальное число случаев может составить 6 млн. У беременных женщин данное состояние выявляется в 15-20% (68,45,88,89). По данным наших авторов, БВ диагностируют у 17,0 - 40,0% беременных женщин групп высокого риска развития воспалительных осложнений (5,1,3,25).
До настоящего времени ряд вопросов патогенеза БВ остается недостаточно изученным. И хотя в литературе описаны механизмы изменения микроценоза влагалища при БВ, причины, приводящие к этому, известны не в полном объеме. При БВ происходит увеличение концентрации анаэробов и аэробов на несколько порядков, также увеличивается количество не продуцирующих Н202-анаэробных лактобацилл. На этом фоне происходит снижение концентрации факультативных лактобацилл. Это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов (92,58). При бактериальном вагинозе возникают симбиотические отношения между строгими анаэробами и G. vaginalis. Последняя продуцирует сукцинат, необходимый для размножения анаэробов (3).
Основными клиническими проявлениями БВ являются обильные однородные выделения из влагалища с неприятным запахом, слегка тягучие, молочного цвета (71,5). Выделения равномерно распределяются по стенкам влагалища. Такая клиническая картина встречается по мнению ряда авторов, у 50% пациенток с БВ (155,69,167). В отношении таких клинических признаков, как зуд и дизурия, нет единого мнения. Одни считают, что эти симптомы не характерны для БВ (155,69), другие авторы наблюдали их у 15-20% пациенток (32).
Для стандартного метода диагностики БВ используют клинические критерии, разработанные Amsel et al (32). Диагноз БВ выставляется при наличии трех из четырех возможных клинических признаков: 1) повышение уровня рН влагалища ( 4,5), 2) положительный аминный тест с 10% р-ром гидроксида калия (whiff test - тест-дымок), 3) наличие "ключевых клеток" при микроскопическом исследовании, 4) жидкое гомогенное вагинальное отделяемое с неприятным запахом.
Общая клиническая характеристика беременных, прошедших скрининговое обследование на наличие урогенитальной инфекции
Для лечения беременных женщин обычно прописываются идентичные взрослым или даже сниженные дозы препаратов. Однако во время беременности имеют место физиологические изменения: увеличение притока крови к почкам и уровня гломерулярной фильтрации, повышение внутрисосудистого объема и усиление печеночного метаболизма могут снижать уровни антибиотиков в сыворотке крови. В случаях с бессимптомной бактериурией, эти изменения не имеют большого значения, поскольку используемые препараты первично выделяются с мочой, где бактерии подвергаются воздействию достаточно высокой концентрации активного вещества. В противоположность этому, в случаях, где в процесс вовлечены ткани (пиелонефриты и бактериемия), должны использоваться более высокие дозы антибактериальных препаратов (41).
Изначально, для лечения бактериурии Kass рекомендовал проведение антибактериальной терапии на протяжении всей беременности, но впоследствии пришел к мнению о целесообразности более коротких курсов. Несколько десятилетий назад стандартная терапия бессимптомной бактериурии включала двух недельный курс применени сульфонамидов (исключая последний месяц беременности) или бета-лактамных антибиотиков, чувствительных к выделенному организму. С 1978 года Fang et al (70) предложили лечение неосложненной мочевой инфекции у небеременных женщин терапией "одной дозой". Впоследст-вие, стали проводиться исследования по использованию данного вида терапии бессимптомной бактериурии у беременных в сравнении с короткими (3 дня) и длительными (7-10 дней) курсами антибактериальной терапии. Хотя большинство исследователей при сравнении с трехдневным курсом не рекомендуют терапии "одной дозой" для лечения мочевой инфекции небеременных ввиду высокого уровня неудач, данная методика является наиболее ценной применительно к лечению бессимптомной бактериурии беременных, так как отвечает требованиям минимального воздействия на плод (159,162).
При проводимых в 70-80 гг. исследованиях по применению терапии "одной дозой" для лечения эпизодов бактериурии беременных внутримышечным введением таких препаратов, как нитрофурантоин 100мг, сульфаметапиразин 2г, цефалоридин 2г, канамицин 50мг, уровень излечивания составлял от 50% до 90% (145,83,163).
В 1982г Brumfltt et al (51) показали отсутствие различий при применении короткого курса амоксициллина (2 дозы по Зг и стандартная 7-дневная терапия). Bailey (40) сообщает об одинаковых результатах в использовании однократной двойной дозы триметоприм-сульфометоксазола в сравнении с 5-дневным курсом. Gerstner сравнивал однократный прием Зг амоксициллина с 4-хдневным курсом 750мг амоксициллина. Уровень излечивания был одинаков и составил 74% и 62% соответственно (73).
В последние несколько лет все большее предпочтение при лечении бессимптомной бактериурии беременных практикующие врачи стали отдавать применению однократной антибактериальной терапии, имеющей следующие преимущества: требуемый терапевтический эффект достигается минимальной дозировкой; пациент получает минимальное количество побочных эффектов; происходят потенциально низкие изменения во флоре кишечника, что сводит риск реинфекции резистентными штаммами до минимума.
Одним из последних препаратов, используемых при лечении бессимптомной бактериурии терапией "одной дозой " является фосфомицина тромета-мол. "Монурал" - антибиотик с широким спектром бактерицидной активности против аэробных патогенов. Начальная устойчивость к фосфомицину встречается очень редко, и резистентные колиформы были выделены лишь транзиторно в осадке мочи некоторых добровольцев, получавших фосфомицина трометамол (141). Так как фосфомицин выводится в моче преимущественно в неизмененном виде, концентрация его в моче очень высока; терапевтические свойства препарата в организме сохраняются достаточно длительно - до 48 часов.
В Италии проведено большое мультиклиническое испытание однократного приема Зг фосфомицина трометамол а или 7-дневного приема 400мг пипе-мидиновой кислоты у беременных с бессимптомной бактериурией. Оба препарата оказались одинаково эффективными - показатель излеченности составил 93% и 90% соответственно. Побочные эффекты препаратов встречались практически с одинаковой частотой (9% у группы, принимавшей фосфомицин и 15% - у 2-ой группы), и проявлялись эпигастральными расстройствами, тошнотой, рвотой и диарреей, головными болями и эритемой (177).
К сожалению, несмотря на большое количество опубликованных зарубежными авторами работ, связанных с проблемой бессимптомной бактериурии во время беременности, окончательная роль антибактериальной терапии "одной дозой" в лечении данной патологии не полностью ясна. Многие проведенные исследования слишком малы для определения коэффициента достоверности. Также, не было разработано единого критерия излеченности. Поэтому, несмотря на то, что большинство работ наводят на мысль о настолько же хорошей эффективности терапии "одной дозой", что и длительный курс, окончательных рекомендаций в настоящее время не существует (162,163). Движущей силой к дальнейшему изучению терапии бессимптомной бактериурии беременных "одной дозой" является желание подвергать развивающийся плод как можно более короткому воздействию препаратов. Возможно, исследования по изучению действия фосфомицина трометамола в сравнении с традиционными семидневными курсами антибактериальной терапии смогут обеспечить большую поддержку в его использовании для лечения такой распространенной и важной инфекции как бессимптомная бактериурия.
Итак, тесная анатомо-физиологическая связь мочеполового тракта, частое выделение идентичной микрофлоры из мочи и отделяемого влагалища косвенно подтверждают этиопатогенную связь бактериурии и нарушений микрофлоры влагалища. Однако, неизвестно, в какой мере заболевания половых органов могут рассматриваться как осложнение урологической патологии и наоборот.
Частота обнаружения урогенитальной инфекции во время беременности и послеродовом периоде
Обнаружение микоплазменной инфекции в нижних отделах урогенитального тракта как моноинфекции составило 6,1% (15 из 247 пациенток). Совместно с вульвовагинитами микоплазменная инфекция отмечена у 23 (9,3% ) беременных, причем на долю кандидозного вульвовагинита пришлось 39,1%), а бактериального вагиноза - 60,9% . Сочетание бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии наблюдалось у 5 пациенток (2,0% ), а трихомонадного вагинита с той же формой инфекции нижних отделов мочевого тракта - у 1 (0,4% ).
В группе беременных с подтвержденной лабораторными методами инфекцией нижних отделов мочевых путей (2 группа) частота обнаружения изолированно от генитальной инфекции составила 66,7% (44 из 66 пациенток). Сочетание бактериурии с хламидийной инфекцией отмечено у 2 беременных (3,0%)), а с микоплазменной - у 3 (4,5%). Уровень ассоциации инфекции мочевых путей с нарушениями микроценоза влагалища достиг 27,3% (18 из 66 пациенток), при этом, доля кандидозного вульвовагинита составила 44,4% , бактериального вагиноза - 16,7%, сочетанной формы вульвовагинита - 5,6%, бактериального носительства во влагалище - 33,3%.
Среди женщин с инфекцией нижних отделов мочевых путей бессимптомная бактериурия наблюдалась у 56 (84,8%), а острый цистит - у 9 (13,6%). На фоне длительно существовавшей (от 1 недели до 1 месяца) не пролеченной бессимптомной бактериурии острый пиелонефрит развился в 3 случаях (5,4%), и в 2 (3,6%) - через несколько недель после излечения от бактериурии. В последних двух случаях пациентки страдали мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом, т.е. в их организме имелся постоянный очаг инфекции.
В одном случае - 1,5% - в связи с наличием у пациентки клинической картины острого цистита, отсутствием роста микроорганизмов при бактериологическом исследовании мочи и выделением Chlamydia trachomatis из эпителиальных клеток уретрального канала, данное состояние оценено как уретральный синдром.
Как видно из приведенных выше данных, и в первой, и во второй обследованных группах у ряда пациенток выявлено сочетанное нарушение микрофлоры мочевого и генитального трактов. Отличие заключается лишь в том, что среди беременных 1 группы превалирующими были клинические данные, характерные для вульвовагинальной инфекции, в то время как бессимптомная бактериурия выявлялась уже вторично.
Итак, как показало наше исследование, сочетание генитальной инфекции и инфекции нижних отделов мочевого тракта выявлено у 28 из 313 пациенток с той или иной формой урогенитальной инфекции, что составило 8,9%. Не исключается возможность возникновения бактериурии беременных на фоне длительно присутствующих изменений микроценоза нижних половых путей.
Таким образом, изучая этиологическую роль инфекции урогенитального тракта в развитии осложнений беременности и перинатальной патологии, для достоверной оценки результатов необходимо учитывать высокую распространенность сочетанной инфекции, и ее возможное влияние на неблагоприятные исходы беременности.
Для изучения клинических проявлений вульвовагинальной, микоплаз-менной, хламидийной инфекций, бактериального носительства в генитальном тракте и инфекции нижних отделов мочевых путей среди беременных, в ходе данного исследования всем пациенткам были проведены рутинные клинико-лабораторные тесты, такие как оценка характера вагинального и цервикального отделяемого, состояния слизистой вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки, а также микроскопическое исследование вагинальных мазков, окрашенных по Граму или метиленовым синим, бактериологическое исследование вагинального отделяемого и мочи.
В первую очередь следует рассмотреть результаты клинической оценки характера влагалищной среды у беременных с нормальным состоянием микроценоза влагалища и мочевых путей (3 группа - контрольная). Как видно из представленных в таблице 8 клинических данных, такие пациентки имели вязкие гомогенные белые выделения из половых путей, обычно в умеренном или скудном количестве. Во всех случаях жалобы на зуд или жжение в области наружных половых органов, наличие запаха или повышенного количества влагалищных выделений, а также неприятные ощущения при мочеиспускании отсутствовали. Слизистая оболочка влагалища, вульвы и влагалищной части шейки матки была розового цвета, без каких-либо патологических изменений.
В свою очередь, совершенно другая клиническая картина наблюдалась у беременных с вульвовагинальной инфекцией. Во-первых, при сравнительной оценке полученных результатов обнаружено, что у этих пациенток самым распространенным клиническим проявлением нарушения микробного состава влагалища было увеличение количества вагинального отделяемого. Так, жалобы на обильные выделения из влагалища встречались у 65,6% беременных с бактериальным вагинозом, у 56,1% - с кандидозным вульвовагинитом, а также при соче танных формах вульвовагинальной инфекции - 94,4%. Во-вторых, достаточно часто пациенток беспокоили зуд или жжение в области наружных половых органов. Эта жалоба была характерной при кандидозном вульвовагините (61,4%), и также его сочетании с бактериальным вагинозом (66,7%) (табл. 7). Тем не менее, наличие зуда или жжения в области наружных половых органов нельзя считать специфичным признаком кандидозной инфекции, поскольку эти субъективные симптомы встречались также у 10 пациенток с бактериальным вагинозом (15,6%).
Почти у одной трети (30,4%) обследованных с генитальной инфекцией был отмечен неприятный запах выделений из влагалища. Среди них преобладали пациентки с бактериальным вагинозом (68,8%) и сочетанной формой вульво-вагинита (44,4%), но, в то же время, выделения с запахом имели место и у 3 беременных с кандидозным вульвовагинитом (5,3%).
Значительно реже у беременных с вульвовагинальной инфекцией наблюдались дизурические расстройства (3,5%) и диспареуния (1,4%). Согласно полученным данным, учащенное болезненное мочеиспускание отмечено всего у 5 беременных с бактериальным вагинозом (при бактериологическом исследовании мочи у данных пациенток бактериурии выявлено не было), а диспареуния - у 2 пациенток с кандидозным вульвовагинитом.
Анализ субъективных симптомов у пациенток с микоплазменной инфекцией продемонстрировал существенную корреляцию между характером предъявляемых жалоб и наличием сопутствующей вульвовагинальной инфекции. Ни одна из пациенток с колонизацией нижних половых путей изолированно Mycoplasma hominis и/или Ureaplasma urealyticum не предъявляла никаких из вышеуказанных жалоб. В то же время, увеличение количества выделений из влагалища отмечено у 11 (39,3%) беременных с сочетанием микоплазменной инфекции и сопутствующим вульвовагинитом.
Сравнительная эффективность 3-дневного и 5-дневного курсов Далацин-вагинального крема и 7-дневного курса интравагинальных шариков "Флагил"
Сравнительный анализ клинических проявлений у 15 беременных с Urea-plasma urealyticum и /или Mycoplasma hominis как моноинфекцией не выявил каких-либо различий в характере вагинального отделяемого и состоянии слизистой оболочки вульвы и влагалища по сравнению с клиническими данными беременных контрольной группы. Эти пациентки имели вязкие (100%) гомогенные (100%) белые (100%) выделения из половых путей, обычно в умеренном (60,0%) количестве. Во всех случаях слизистая оболочка влагалища и вульвы была розового цвета, без каких-либо патологических изменений. В тоже время у 28 пациенток, у которых имело место сочетание данной инфекции с вульвовагинитами, отмечалось увеличенное количество выделений из половых путей (обильные - в 17,9% и умеренные - в 75,0% случаев) и их патологический характер (изменение цвета - в 46,4%, консистенции - в 57,1%, наличие запаха - в 53,6% случаев) на фоне воспаления слизистой оболочки влагалища (14,3%), что скорее всего, ассоциировано с сопутствующим бактериальным вагинозом или кандидозным вуль-вовагинитом.
Следует отметить, что сравнительное изучение характера вагинального отделяемого и состояния слизистой оболочки вульвы и влагалища 15 (38,5%) беременных, у которых при скрининговом обследовании урогенитальный хлами-диоз был обнаружен как моноинфекция, продемонстрировало идентичность с клиническими данными пациенток с нормальным состоянием микроценоза влагалища, мочевых путей и исключенной специфической инфекцией. Все беременные данной подгруппы имели вязкие гомогенные белые выделения из половых путей, обычно в умеренном (73,3%) или скудном (26,7%) количестве, слизистая оболочка влагалища и вульвы была розового цвета, без патологических изменений. Учитывая тропность хламидий к цилиндрическому эпителию, можно предполагать, что плоский эпителий влагалища и вульвы не подвержен их патогенному воздействию. Поэтому, вероятнее всего, различные изменения характера выделений из половых путей и проявления воспаления слизистой оболочки влагалища, которые наблюдались у 5 пациенток (21,7%) с сочетанием урогени-тального хламидиоза с бактериальным вагинозом или кандидозным вульвоваги-нитом, связаны с наличием вульвовагинальной инфекции. У 2 (8,7%) пациенток этой подгруппы были выявлены признаки цервицита (гиперемия и отечность области наружного зева и желто-белые цервикальные выделения).
Изучая результаты клинического обследования 27 пациенток с вагинальным бактериальным носительством и отсутствием другой вульвовагинальной инфекции, а также исключенной бактериурией и специфической инфекцией стало очевидным, что никаких различий с клиническими данными пациенток контрольной группы не отмечено. Исходя из этого, можно предположить, что присутствие Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus faecalis или коагу-лазонегативного стафилококка как моноинфекции в половых путях не вызывает какого-либо дискомфорта у беременных, а также не является причиной возникновения патологического характера выделений из влагалища и клинических проявлений воспаления слизистой оболочки влагалища.
При изучении результатов клинического обследования 66 пациенток с инфекцией мочевых путей (2 группа) выявлено, что характер вагинального и цервикального отделяемого, а также состояние слизистой оболочки вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки у 44 женщин, у которых при скринин-говом обследовании бактериурия обнаружена как моноинфекция, продемонстрирована тождественность с клиническими данными беременных контрольной группы. В тоже время, у 22 пациенток (33,3%), у которых имело место сочетание бактериурии с генитальной инфекцией отмечено значительное увеличение количества выделений из половых путей (77,3%), изменение их консистенции и появление неприятного запаха у 8 беременных (36,4%). Дополнительно к этому, в 4 случаях (18,2%) отмечены гиперемия и отечность слизистой влагалища, а в 3 (13,6%) - гиперемия вульвы. По-видимому, все эти проявления были ассоциированы с наличием сопутствующего бактериального вагиноза или кандидозного вульвовагинита.
В рамках рутинного клинико-лабораторного обследования всем беременным было проведено микроскопическое исследование мазков вагинального и цервикального отделяемого, окрашенных метиленовым синим и по Граму. В об 69 разцах отмечали лейкоцитарную реакцию, общее количество микробных клеток и их морфологию, наличие "ключевых" клеток.
Изначально, необходимо проанализировать результаты микроскопического исследования мазков вагинального отделяемого у пациенток с нормальным микроценозом влагалища и мочевых путей. Микроскопическая картина влагалищных мазков представляла собой преобладание крупных грамположи-тельных палочек (лактобактерий), сочетающееся с немногочисленностью лейкоцитов (до 10 в поле зрения) и эпителиальных клеток.
Как видно из представленных в таблице 9 данных, для бактериального вагиноза было свойственно значительное увеличение общего количества микроорганизмов в исследуемых образцах (96,9%) на фоне выраженного уменьшения количества лактобактерий. В 10 случаях (15,6%) лактобактерий отсутствовали полностью. Обращал на себя внимание полимикробных состав микрофлоры, причем чаще всего (92,2%) встречались грамположительные палочки - Gardner-ella vaginalis. Значимыми отличительными признаками микроскопической картины данного заболевания являлись наличие "ключевых" клеток (84,4%) и отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции (65,6%).
