Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Проблема психофизиологической адаптации во время беременности и способы ее коррекции (обзор литературы) 10
1.1 Психосоматический статус беременных при нормальном и осложненном течении гестационного периода 10
1.2 Психологические особенности и коррекция психоэмоционального состояния во время беременности 16
1.3 Роль перинатальной психологии в профилактике гестационных, послеродовых и постнатальных осложнений 23
1.4 Новые перинатальные технологии в оказании психологической поддержки во время беременности иродов 29
ГЛАВА 2 Материалы и методьі исследования 35
2.1 Клиническая характеристика обследованных групп 35
2.2 Методы и организация обследования беременных женщин
2.2.1 Социологическое наблюдение 36
2.2.2 Клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования 38
2.2.3 Психологические методы исследования 40
2.2.4 Основные характеристики программы «Подготовленные роды», ее цели и задачи 47
2.2.5 Методы статистической обработки 53
ГЛАВА 3 Особенности психофизиологической адаптации беременных женщин в зависимости от психологического сопровождения беременности 55
3.1 Анализ репродуктивного поведения беременных и родильниц Хабаровска и Хабаровского края по данным анкетирования 55
3.2 Медико-психологические характеристики основной и контрольной групп беременных женщин 83
ГЛАВА 4 Возможности психопрофилактической коррекции с помощью адаптированной программы «подготовленные роды» 91
4.1. Эффективность программы «Подготовленные роды» 91
4.2. Сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин основной и контрольной групп 102
ГЛАВА 5 Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 126
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Психологические особенности и коррекция психоэмоционального состояния во время беременности
- Социологическое наблюдение
- Медико-психологические характеристики основной и контрольной групп беременных женщин
- Сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин основной и контрольной групп
Психологические особенности и коррекция психоэмоционального состояния во время беременности
В настоящее время под психосоматикой, в широком значении, понимается комплекс проблем о взаимном влиянии психики и физиологических механизмов жизнедеятельности человека [129, 30].
С точки зрения Е. П. Ильина (1980), и переживания, и физиологические изменения неотделимы друг от друга [56]. Ю. Е. Сосновикова (1975) полагает, что психологический и физиологический аспекты состояния - это взаимодополняющие стороны одного и того же явления [115].
Анализ литературы, посвященной изучению связи динамики психологического статуса и особенностей активности вегетативной нервной системы с течением беременности и родов показал, что многие аспекты исследований находятся на уровне теорий и их данные весьма противоречивы. Однако, не вызывает сомнений тот факт, что данные параметры во многом определяют нормальное течение беременности и родов - естественных физиологических процессов, сопровождающихся изменениями самочувствия, психоэмоционального состояния, связанного с адаптацией материнского организма к новым условиям функционирования [87]. Во время беременности, независимо от варианта ее течения (нормальная или осложненная) происходит перестройка всех гомеостатических процессов, «физиологический смысл» которых состоит в создании оптимальных условий для развития плода.
Регистрируемая ЭЭГ мозга беременных женщин является весьма чувствительным показателем нормального или патологического развития беременности. А. С. Батуев, Л. Н. Станкевич, М. Н. Сафронова (1997) доказали, что превалирование активации правого полушария или отсутствие межполушарной ассиметрии позволяет прогнозировать не только самопроизволный аборт даже в начальные сроки беременности, но и патологию родовой деятельности и здоровье новорожденного [12].
Характеризуя особенности ЭЭГ женщин с неблагоприятным течением беременности, А. Г. Смирнов (2001) выделил два фактора, влияющих на показатели ЭЭГ: механизмы адаптации к беременности и гормональные изменения. Результаты данных исследований могут прогнозировать степень риска осложнений беременности [112].
Согласно данным М. А. Кочневой и соавт. (1990), всевозможные особенности психологического состояния беременной женщины следует рассматривать с позиций проявления адаптации женщины к гестации [69].
Принято выделять три уровня адаптации личности к изменяющимся условиям существования: гипоталамический отдел мозга - высший интегративный уровень биологической адаптации; сигнальные системы коры мозга - нейродинамический уровень; система психологической защиты, включающая осознанные и неосознаваемые процессы. Объединяющей эти три уровня является эмоция [87].
На биологическом уровне во время беременности отмечается скачкообразное повышение тонуса вегетативной нервной системы с обнаружением своеобразных критических периодов. Так, в сроке до 12 недель преобладает тонус симпатоадреналовой системы, во второй половине беременности (28-30 недель) повышается тонус обоих отделов нервной системы, но с преобладанием холинергических реакций. На нейрофизиологическом уровне происходит повышение порога болевой чувствительности [16]. На психологическом уровне в первые месяцы беременности отмечается амбивалентное отношение к будущему ребенку и материнству, что может выразиться подавленностью настроения. Имеет место два противоборствующих качества - инфантильности и взрослости. Во втором триместре беременности наблюдается относительное спокойствие. Основная черта третьего триместра «погружение в ребенка», который становится сосредоточением интересов и занятий будущей матери. Перед родами нарастает тревога, которая может проявиться гиперактивностыо беременной [87].
Нормально протекающая беременность и роды могут оказать благотворное влияние или купировать отдельные проявления преморбидно существующих нервно-психических симптомокомплексов [ 40, 83, 51, 37,63,2].
Кроме самого состояния беременности, наличия соматических заболеваний, следующим по степени патогенного влияния на психосоматический статус беременной, некоторые авторы выделяют наличие заболеваний гениталыюй сферы, отягощающих её акушерско-гинекологический анамнез. Данный фактор увеличивает страх женщины за исход родов, усугубляя ее нервно-психическое напряжение [57, 64].
Провоцирующими факторами может быть наличие психотравмирующих агентов, неблагоприятного психического фона вокруг беременной или роженицы. Ситуация изменяется, если в до- или послеродовом периоде у женщины на картину компенсированного невроза наслаивается психотравма, возобновляющая и развивающая преморбидную невротическую симптоматику, причём внешне провоцирующий повод часто не соответствует глубине развивающего вслед невротического состояния. В группу невротических состояний объединены невротические реакции, неврозы и психосоматические нарушения. Выделяют следующие основные виды невротических расстройств беременных и рожениц: астенические, тревожные, депрессивные и истерические расстройства. Наличие невротического расстройства у беременной женщины увеличивает риск осложнения протекания беременности: возрастает процент самопроизвольных абортов, гестозов, кровотечений вродах [40].
Социологическое наблюдение
В этой связи, программа «Подготовленные роды» строилась в соответствии с выделенными уровнями мотивации. Каждому из перечисленных уровней соответствовало свое понимание беременности и определенные задачи, решаемые в процессе взаимодействия женщины и акушера-гинеколога.
Основные задачи программы включали: - коррекцию представлений женщины о течении беременности и родов; - снижение уровня тревожности и психоэмоциональной настороженности; - формирование у женщин правильного осознания своего естественного физиологического состояния за счет овладения медицинской информацией; - обучение приемам самообезболивания схваток; - установку на грудное вскармливание по «требованию». В программу была включена комплексная медико - психологическая диагностика, отражающая перинатальный процесс в целом с учетом личностных особенностей женщины, наличием или отсутствием дезадаптационных расстройств на фоне ее эмоционального состояния.
Посещение женщиной один раз в две недели акушера-гинеколога, где она получает консультации медицинского характера, не могут рассматриваться в контексте психопрофилактической подготовки к родам. Основным требованием при разработке программы «Подготовленные роды» была «практическая доступность» и простота методик ППП, которыми может воспользоваться каждый врач, работающий с беременными.
Программа «Подготовленные роды» предлагает сочетание ранее используемых методик: «работа малых групп», позитивная психотерапия с элементами аутогенной тренировки и совместного творчества.
Организация занятий проводилась в форме «работы малых групп». Описание данного метода нашло отражение в работе ряда исследователей: В. Ю. Большакова (1996), Г. Н Александрцной (1997), Г. И. Марасанова (1998), И. А. Банкова (2000) [18, 7, 85, 29]. Доказано, что групповая форма работы имеет ряд преимуществ, не смотря на то, что любая отдельная личность, находясь в группе, получает меньше внимания, чем при индивидуальном воздействии. Однако, находясь в группе, беременные получают возможность обратной связи и поддержки от других участниц, имеющих опыт и способных, благодаря этому, оказать существенную помощь.
Мы не делили группы беременных по триместрам, медицинским, демографическим или личностным показателям. Группы состояли не более, чем из 8-10 человек. Geller J. J. (1999) доказал, что по мере роста численности группы эффективность терапевтических воздействий снижается [150]. Кьел Рудестам (2001) установил, что смешанность состава группы приводит к более оптимальному результату воздействия [107].
Убеждение является одним из способов внушения в состоянии бодрствования, разновидностями являются беседа, приказ и рациональное внушение [28,59,114].
С точки зрения Б. Д. Карвасарского (1985), Д. В. Панкова (1985), данный вид внушения адресован к логическому мышлению и должен опираться на законы логики, действовать путём убедительной аргументации [59, 95].
Методика ППП включала в себя разъяснения, внушения и эмоциональное воздействие на пациентку. В работе с беременными, использовались убеждение, обучение, переключение, реагирование и другие способы психотерапевтического воздействия на психику и таким путем - на течение беременности и родов.
Цель занятий - избавление беременной от серьезных эмоциональных проблем или их предотвращение. На каждом занятии использовалась практическая отработка навыков желательного поведения: обучение правильному дыханию, переключению, релаксации, естественному обезболиванию. Это дало возможность достигнуть необходимого автоматизма новых навыков у беременных, что обеспечило правильное поведение в родах. В процессе рациональной психотерапии у женщины вырабатывалось разумное, адекватное отношение к своему состоянию, повышалась ее информированность и вселялясь уверенность в благополучном исходе беременности и родов.
Различают гетеросуггестию - внушение, производимое другим лицом и аутосуггестию - самовнушение [114]. Прямое внушение, через слово: «Настрой на счастливые роды М. Денисова», проводилось врачом на каждом занятии по психопрофилактике (приложение Д). Необходимо отметить, что чем выше авторитет врача, тем меньшую критическую оценку встречает его «формула» внушения и тем выше эффект.
Самовнушением беременные занимались дома, проговаривая несколько раз в день заученные фразы: «Я настраиваю себя на своевременные легкие роды. Я спокойна и уверенна в себе. Я уверенна в своем теле и т.д.», таким способом происходило сосредоточение мыслей и внимания на каком-либо одном представлении. Хотя механизмы внушения изучены недостаточно, предполагается, что в их основе лежит ослабление сознательного контроля в отношении воспринимаемой информации. Таким путем можно влиять и на психические, и на вегетативные функции организма [139].
В родах женщины применяли метод самовнушения Э. Куе (1929), позволяющий подавить болезненные представления и заменить их полезными и благотворными [73]. Формула самовнушения проста: «Я спокойна. Схватка - показатель родовой деятельности. Постепенно схватка будет усиливаться. Дыхание у меня ровное, глубокое. Мышцы расслаблены. Схватка заканчивается. После этого будет период отдыха». Волевой компонент напрямую связан с актом родоразрешения, что выражается в умении сконцентрироваться, изменить отношение к боли в нужный момент, а значит, повлиять на порог болевой чувствительности.
Овладение методиками психической саморегуляции было направлено на формирование у беременных женщин следующих умений и навыков: - управление психофизиологическими процессами (правильное дыхание, позы, расслабление между схватками, самообезболивание); - умение регулировать эмоциональное состояние (устный счет во время схватки, воспроизведение в памяти образных представлений, связанных с ранее пережитыми приятными ощущениями); - адекватное поведение, сотрудничество и доверие к медицинскому персоналу, принимающему роды. Известно, что у большинства беременных, особенно у первородящих, появляется повышенная утомляемость, усиливающаяся к концу беременности, заостряются личностные черты, часты жалобы на раздражительность, обидчивость, тревогу за себя и за ребенка. В то же время, сама беременность рассматривается, как состояние, развивающее творческие ресурсы личности и как вершина личностного развития женщины.
Существующие практики работы с беременными основное внимание уделяют высвобождению эмоций, интеграции их в сознании или переводу негативной энергии в позитивную, посредством актуализации творческих ресурсов. Именно с целью коррекции эмоционального состояния за счет использования в терапии творческого потенциала в нашу программу были включены элементы арттерапии - совместное творчество. Карл Юнг (1940) считал, что воображение и творчество сами по себе обладают целительной силой. Искусство (artherapy, буквально: терапия искусством) приносит радость, возможность развлечься, пофантазировать [68]. Беременные на занятиях раскрашивали детские раскраски, превращая невзрачную черно-белую картинку в яркий рисунок, спонтанно рисовали, лепили.
Медико-психологические характеристики основной и контрольной групп беременных женщин
Сравниваемые переменные в корреляционной плеяде психофизиологической адаптации к беременности обозначены вершинами графов, а характер связей между ними отражает степень корреляции между ними.
Установлено, что у женщин с высоким уровнем тревожности имелась высокая корреляционная связь данного показателя с осложненным течением беременности и родов (г 0,01). Значимая корреляционная связь (г 0,05) наблюдалась между высоким уровнем тревожности, отягощенным акушерско-пшекологическим анамнезом и опытом предыдущих беременностей. Это связано с тем, что среди женщин основной группы преобладал процент первородящих. При наличии детей в семье исходный уровень тревожности был ниже. Уровень тревожности группе женщин, не имеющих детей, также характеризовался менее выраженной динамикой. По нашему мнению, снизить его до низкого уровня достаточно сложно, поскольку даже самая хорошая психопрофилактическая подготовка не может дать женщине практического опыта, который уже имеют повторнородящие женщины. Выявлено, что тревожность женщин, имеющих осложненный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, но все же благополучно родивших ребенка, хорошо поддавалась коррекции, однако, тревожность женщин, имеющих в анамнезе неблагоприятный исход беременности, корригировалась с большим трудом. Из этого следует, что при сборе анамнестических данных необходимо учитывать и разделять понятия «осложнения во время предыдущих беременностей» и «неблагоприятный исход беременности», связывая с этими факторами психологические особенности беременных женщин при проведении ППП.
Показатели СО и ВК, отражающие уровень непродуктивной нервно-психической напряженности и вегетативного баланса, имели высокую корреляционную связь между собой (г 0,01). Значимая корреляционная связь (г 0,05) отмечена между уровнем непродуктивной нервно-психической напряженности (СО), вегетативным коэффициентом (ВК) и уровнем тревожности. Показатель суммарного отклонения от аутогенной нормы и вегетативный коэффициент колебались в зависимости от уровня тревожности. Преобладающими являлись эмоции тревоги, предчувствие неприятностей, бессилие и отсутствие желания что-либо делать, что сопровождалось существенным отклонением от среднего значения показателя СО в сторону активации парасимпатической нервной системы.
Таким образом, социальный статус беременных основной и контрольной групп имел некоторые отличия в сторону более высокого образовательного уровня женщин основной группы, что усугубляло негативные психоэмоциональные проявления, связанные с беременностью (р 0,05). Тем не менее, более высокий образовательный уровень повышал меру родительской ответственности у данной категории женщин.
Наличие предыдущих беременностей делало женщину более информированной о процессе её протекания и, соответственно, позволяло ей реально оценивать возможные трудности и условия протекания беременности. Те же, кто не имел опыта предыдущих беременностей, несколько идеализировали ситуацию и недооценивали или переоценивали возможные опасности. Для повторнородящих значимым являлся фактор благополучного исхода предыдущей беременности. При наличии психотравмирующего опыта эмоциональное состояние изменялось в сторону повышения уровня тревожности: женщины с неблагоприятным течением предыдущей беременности и родов опасались возникновения осложнений и в настоящей беременности.
Полученные в ходе анализа достоверные данные о психоэмоциональном статусе беременных подтверждили наличие прямых корреляционных связей между исследуемыми параметрами: чем выше уровень тревожности, тем более выражена непродуктивная нервно-психическая напряженность и вегетативный баланс смещался в сторону активации вегетативной нервной системы, направленной на покой, отдых и минимизацию собственных усилий. На уровень тревожности влиял негативный опыт предыдущих беременностей, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение данной беремен ности. Среди первородящих женщин уровень выраженности негативных психоэмоциональных проявлений был несколько выше, по сравнению с повторнородящими. Среднегрупповой показатель уровня тревожности в основной и контрольной группах при первом тестировании - «высокий» и «средний с тенденцией к высокой» соответственно.
Как следует из данных, представленных на рисунке 6, перед родами произошло достоверное увеличение высокого уровня тревожности у беременных контрольной группы с 19,4% при первом тестировании и снижение среднего уровня с 30,6% до 30,4% и 20,3% соответственно (р 0,05). У 2 (3,6%) беременных тревожность стала очень высокой (р 0,05).
На основании проведенного исследования удалось установить, что динамика выраженности уровня тревожности у рассматриваемых групп разная: в экспериментальной группе после проведенной ГШП уровень тревожности снизился до средних значений, а в контрольной группы он сохранился на высоком уровне и даже наблюдался определенный рост этого показателя.
Сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин основной и контрольной групп
На уровень тревожности оказывали влияние негативный опыт предыдущих беременностей, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение данной беременности. У женщин с неблагоприятным исходом предыдущих беременностей и родов увеличивался страх за исход настоящих родов, что усугубляло негативные психоэмоциональные проявления и осложняло гестационный процесс.
По результатам проведенного анкетирования, из 274 повторнородящих, 140(51,4%) описали блаженное чувство радости и успокоения, восторга и любви к своему новорожденному, которые отложились в памяти как хорошие, приятные впечатления. У 63 (23,3%) беременных воспоминания о родах «плохие или очень плохие», в основном связанные с сильной болью, которую невозможно забыть или с недостаточно чутким и внимательным отношением медицинского персонала. Не смогли охарактеризовать чувства от предыдущих родов 25,4% респонденток.
Во время любой, даже самой желанной беременности, как первородящие, так и повторнородящие переживали негативные эмоциональные состояния, однако, в два раза больше, они выражены у первородящих (35,9% и 17,6%).
По мнению И. Харди (1974), первая беременность, как правило, более тяжелая, чем последующие [129].
На психологическом уровне в первые месяцы беременности отмечается амбивалентное отношение к будущему ребенку и материнству, что может выразиться подавленностью настроения. Имеет место два противоборствующих качества - инфантильности и взрослости. Во втором триместре беременности наблюдается относительное спокойствие. Основная черта третьего триместра -«погружение в ребенка», который становится сосредоточением интересов и занятий будущей матери. Перед родами нарастает тревога, которая может проявиться гиперактивностыо беременной [87].
В исследовании установлено, что динамика физиологического состояния во время беременности приводит к изменениям психологического статуса женщин в зависимости от срока гестации. Пограничные нервно-психические расстройства: повышенная тревожность, раздражительность, эмоциональная лабильность, наличие навязчивых страхов за здоровье ребенка и исход родов возникали уже в I триместре беременности и приводили к развитию ранних токсикозов, угрозы прерывания, гестозов, преждевременных родов и др. В I триместре начали посещать занятия «Подготовленные роды» 9,5% женщин: у 66,7% тревожность уменьшилась, у 33,3% не изменилась. Поэтому раннее начало ППП к родам может считаться вполне обоснованным. Во II триместре отмечена максимальная посещаемость занятий - 48,9%: у 57,4% беременных удалось снизить уровень тревожности, у 42,6% тревожность осталась на прежнем уровне. В III триместре обратились за психологической помощью и поддержкой 41,6% женщин, в 50% случаев уровень тревожности не изменился.
Мы доказали, что максимальная эффективность (66,7%) после проведенной ППП наблюдалась у женщин, начавших посещать занятия на ранних сроках гестации и последующее течение беременности носило у них не осложненный характер.
Важным моментом при анализе эффективности программы «Подготовленные роды» у беременных основной и контрольной групп было сравнение течения беременности и родов у данных категорий женщин: осложненное течение беременности у женщин основной группы 32 (26,6%) и контрольной 23 (46,0%; р 0,05). Лечение в дневном стационаре отмечено у 17 (14,2%) и у 19 (38,0%) беременных (р 0,01) данных групп. Нормальными срочными родами закончилась беременность у 97 (80,8%) основной и у 33 (66,0%) женщин контрольной группы, операцией кесарева сечения у 9 (7,1%) и 8 (16,6%) женщин соответственно (р 0,05). Роженицы, прошедшие психопрофилактическую подготовку, применяли в родах аутогенную тренировку, приемы расслабления, естественного обезболивания и воспринимали продолжительность родов гораздо короче, чем они продолжались в действительности, 64,2% беременных не просили обезболить роды, а 35,8% обезболивались по медицинским показаниям, включая операцию кесарева сечения. Среди женщин контрольной группы, не смотря на большее количество повторнородящих, только 42,0% рожали без продленной перидуральной анестезии.
Тестирование по психологическим методикам доказало, что изначально уровень негативных психоэмоциональных проявлений у всех беременных практически одинаков: высокий и средний с тенденцией к высокой. В ходе ППП у беременных основной группы произошло снижение высокого уровня тревожности: 46 (38,1%) и 24 (20,3%; р 0,01). Увеличилось количество беременных со средним уровнем тревожности с тенденцией к низкой: 18 (15,5%) и 45 (37,2%) до и после занятий, (р 0,001). Перед родами произошло увеличение высокого уровня тревожности у беременных контрольной группы: 9 (19,4%) и 15 (30,4%) и снижение среднего уровня у 16 (30,6%) женщин до 10 (20,3%; р 0,05). У 2 (3,6%) беременных тревожность стала очень высокая. В ходе занятий по программе «Подготовленные роды» удалось снизить уровень тревожности у женщин основной группы до средних значений (р 0,01). Уровень тревожности беременных контрольной группы достоверно повысился (р 0,05).
Таким образом, цель программы «Подготовленные роды» - оптимизация течения беременности и подготовка к родам достигнута путем проведения психофизиологического тренинга беременной с рациональным перинатальным использованием лекарственных препаратов.
Разработанная обучающая система занятий рассчитана для беременных женщин на всех сроках гестации. Полученные данные в прикладном аспекте позволили исследовать условия развития беременности, прогноз благополучного исхода родов, снижения материнской и младенческой заболеваемости.
Похожие диссертации на Роль психофизиологической адаптации во время беременности в профилактике гестационных и перинатальных осложнений
![Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс]](/i/i/4368/211351.png "Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс] Прохорович Татьяна Ивановна")
![Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4297/204328.png "Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна")