Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время частота метаболического синдрома (МС) в Российской Федерации составляет 18-22% (Скворцов Ю.И., 2008). Среди женщин репродуктивного возраста встречаемость МС составляет около 11% (National Health and Nutrition Examination Survey, 2009). По данным Минздравсоцразвития только в России в 2009 году было родоразрешено более 120 тысяч беременных с МС. В структуре материнской летальности в РФ на первом месте стоит экстрагенитальная патология (39,4% всех погибших, 52,7% погибших среди городского населения, 2009). На втором месте в структуре экстагенитальнои патологии как причине материнской смертности находятся заболевания сердечнососудистой системы (18,2%, 2009). Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) для женщин репродуктивного возраста наиболее значима артериальная гипертензия (АГ), которая диагностируется у 7-30% беременных. (Рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, Москва, 2009). Нормально протекающая кардиоваскулярная адаптация организма женщины к беременности реализуется при гипердинамическом типе кровообращения, системной вазодилятации, обусловленной как повышенной секрецией оксида азота эндотелиоцитами (Williams D.J. et al., 1997), так и преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (Манухин И.Б., Шехтман М.М., 2005). Беременные, страдающие МС, относятся к группе высокого риска по развитию сосудистых гестационных осложнений (Paramsothy P.et al., 2005). При наличии только ожирения частота развития гестоза у беременных достигает 66,5% (Drobmy J., 2009), а при полной форме МС колеблется от 81% до 100% (Макацария А.Д., 2006, Drobmy J., 2009), плацентарная недостаточность с гипотрофией плода встречается у 19,2%-27,9% (Сидорова И.С, 2007, Соколов Е.И., 2011). В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных взаимосвязи МС и отдельных его компонентов с осложнениями беременности и родов (Аржанова О.Н. 2006; Макацария А.Д., 2006; Саркисова Я.В.,2004; Бериханова P.P., 2008; Chatzi L. et al, 2009, Drobmy J., 2009), в том
числе исследования, изучающие особенности ССС беременных с МС при развитии гестоза (Супряга О.М. 1995; Шехтман М.М., 2005; Брыткова Я.В., 2009). Однако в доступной литературе отсутствуют данные комплексного исследования ССС женщин с МС в ранние сроки беременности с использованием принятых в кардиологии методов: суточного мониторирования АД и ЭКГ, пробы с эндотелийзависимой вазодилятацией плечевой артерии, ЭХО-КГ, молекулярно-биологических методов оценки состояния миокарда. Результаты изучения основных показателей состояния ССС у женщин с МС в ранние сроки беременности можно рассматривать как основание для предикции гестоза, плацентарной недостаточности (ПН) и, следовательно, как резерв снижения материнской и перинатальной смертности.
Цель работы: провести комплексную оценку состояния сердечнососудистой системы у беременных с метаболическим синдромом.
Задачи исследования
Изучить эпидемиологию и структуру МС у беременных.
Оценить состояние углеводного, липидного и белкового обменов у беременных с МС до 16 недель беременности.
Изучить функцию эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии у беременных с МС при сроке 16-22 недели.
Методом суточного мониторирования провести комплексную оценку уровней, видов и суточных реакций АД у женщин с МС при сроке 16-22 недели.
5. На основе холтеровского ЭКГ-мониторирования уточнить характеристики
сердечного ритма и проводимости у женщин с МС при сроке беременности
16-22 недели.
6. Методом эхокардиографии оценить структурно-функциональное состояние
миокарда левого желудочка у беременных с МС при сроке беременности 16-
22 недели.
Провести молекулярно-биологическую характеристику миокарда путем определения концентраций белков - маркеров его повреждения у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.
Изучить допплерометрические показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в 20-22 недели беременности у женщин с МС.
Провести сравнительный проспективный анализ течения и исходов беременностей и родов для матери и плода у женщин с МС в зависимости от состояния показателей сердечно-сосудистой системы при сроке беременности 16-22 недели.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Определена эпидемиологическая структура МС и его компонентов у беременных, установлена преимущественная встречаемость трехомпонентной формы МС.
Впервые у беременных с МС при сроке 16-22 недели выявлена дисфункция эндотелия, проявляющаяся сниженной или отрицательной вазореакцией, что является патогенетической основой для развития гестоза и ПН. Установлено, что наибольшим предикторным значением в развитии гестоза и ПН среди всех показателей суточного мониторирования АД (СМАД) обладает нарушение суточного ритма АД по типу «найтпикер».
Впервые у беременных с МС при сроке беременности 20-22 недели выявлена взаимосвязь индексов резистентности (ИР) в маточных артериях и в артерии пуповины с показателями эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией.
Снижение вариабельности ритма сердца (ВРС), впервые выявленное у беременных с МС при сроке 16-22 недели, наряду с увеличением вариабельности и нарушением суточного индекса АД (СИ АД) подтверждает преобладание симпатической активности в вегетативной регуляции ССС, что приводит к нарушению формирования гипердинамического типа кровообращения. Выявленные особенности кардиоваскулярной регуляции в
ранние сроки беременности со стороны периферического (нарушение функции эндотелия) и центрального (нарушение вегетативной регуляции ССС) звеньев кровообращения соответствуют патогенетическим механизмам развития гестоза и ПН.
Впервые у беременных, в том числе страдающих МС, определены концентрации белков - биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов: 1-тропонина и МВ-фракции креатинкиназы.
Впервые был произведен сравнительный анализ предикторного значения в развитии гестоза и ПН различных показателей функции ССС, а именно: ВРС, ЭЗВД, СИ АД, ИР в маточных артериях и артерии пуповины. Установлено, что в отношении гестоза тяжелой степени наибольшей эффективностью предикции обладает снижение ВРС (75,6%), в отношении декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода -сочетанное увеличение ИР в маточных артериях и артерии пуповины (88,7% и 84,5% соответственно). Парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии и нарушение СИ АД по типу «найтпикер» обладают высокой специфичностью в развитии гестоза (100% и 94% соответственно) и гипотрофии плода (84,2% и 80,6% соответственно), но умеренной чувствительностью и в отношении гестоза (40% и 38,5% соответственно), и в отношении гипотрофии плода (52% и 38,5% соответственно).
Практическая значимость работы
Определены особенности обмена веществ (углеводного, липидного, белкового), позволяющие выявить МС у беременных при обследовании в сроки до 16 недель.
Доказана целесообразность и высокая информативность применения в ранние сроки беременности простых ультразвуковых маркеров (проба с реактивной гиперемией, допплерометрия маточного и плацентарного кровотока) с целью выявления местных и системных нарушений
вазоконстрикторного типа, обусловливающих возможность предикции сосудистых осложнений в течение беременности.
В соответствии с полученными в работе данными у беременных с МС в ранние сроки беременности выделены крайне неблагоприятные типы реакции суточного АД и сердечного ритма: отсутствие снижения / парадоксальное повышение ночного АД, повышение вариабельности АД и снижение ВРС.
Дана клиническая оценка изменений в состоянии ССС, выявленных при сроке 16-22 недели беременности, и рассчитана степень прогнозируемого риска развития гестоза тяжелой степени, декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода соответственно этим изменениям.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Исследование углеводного и липидного обменов при сроке беременности
до 16 недель у женщин с ожирением и артериальной гипертензией
позволяют подтвердить диагноз метаболического синдрома в 86,6%
случаев: полная форма выявляется в 26,8%, трехкомпонентная - в 59,8%
случаев.
Нарушение кардио-васкулярной адаптации к гестации у женщин с МС наблюдается в первой половине беременности. Изменения со стороны периферических и центральных механизмов регуляции ССС проявляются: нарушением функции эндотелия, снижением вариабельности ритма сердца, нарушением суточного индекса АД по типу нондипперов и найтпикеров, повышением вариабельности АД. При этом в отношении тяжелого гестоза снижение вариабельности ритма сердца обладает наибольшей прогностической чувствительностью (77,8%), а парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии - наибольшей специфичностью (100%).
При комплексном использовании ЭХО-КГ и определении концентраций белков-маркеров повреждения кардиомиоцитов у женщин с МС в первой половине беременности на фоне гестационной гипертрофии в левом
желудочке определяются патологические структурно-функциональные изменения.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина», Санкт-Петербург, 2011; на III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, 2011; на научно-практических конференциях на базе городской женской консультации № 20, Санкт-Петербург, 2011; и городской поликлиники № 23, Санкт-Петербург, 2011. Основные положения диссертации внедрены в работу женских консультаций при СПбГУЗ «Городская поликлиника №43» и «Городская поликлиника №23», Консультативно-диагностического центра №85, отделении патологии беременности СПбГУЗ «Родильный дом №1».
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 68 отечественных и 87 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 44 таблицами и 15 рисунками.
![Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс]](/i/i/4242/206934.png "Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс] Орехова Валентина Константиновна")
![Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4586/187678.png "Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс] Зинченко Ирина Валентиновна")
