Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом Ли, Ольга Алексеевна

Введение к работе

Актуальность темы. В настоящее время частота метаболического синдрома (МС) в Российской Федерации составляет 18-22% (Скворцов Ю.И., 2008). Среди женщин репродуктивного возраста встречаемость МС составляет около 11% (National Health and Nutrition Examination Survey, 2009). По данным Минздравсоцразвития только в России в 2009 году было родоразрешено более 120 тысяч беременных с МС. В структуре материнской летальности в РФ на первом месте стоит экстрагенитальная патология (39,4% всех погибших, 52,7% погибших среди городского населения, 2009). На втором месте в структуре экстагенитальной патологии как причине материнской смертности находятся заболевания сердечнососудистой системы (18,2%, 2009). Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) для женщин репродуктивного возраста наиболее значима артериальная гипертензия (АГ), которая диагностируется у 7-30% беременных. (Рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, Москва, 2009). Нормально протекающая кардиоваскулярная адаптация организма женщины к беременности реализуется при гипердинамическом типе кровообращения, системной вазодилятации, обусловленной как повышенной секрецией оксида азота эндотелиоцитами (Williams D.J. et al., 1997), так и преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (Манухин И.Б., Шехтман М.М., 2005). Беременные, страдающие МС, относятся к группе высокого риска по развитию сосудистых гестационных осложнений (Paramsothy P.et al., 2005). При наличии только ожирения частота развития гестоза у беременных достигает 66,5% (Drobmy J., 2009), а при полной форме МС колеблется от 81% до 100% (Макацария А.Д., 2006, Drobmy J., 2009), плацентарная недостаточность с гипотрофией плода встречается у 19,2%-27,9% (Сидорова И. С., 2007, Соколов Е.И., 2011). В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных взаимосвязи МС и отдельных его компонентов с осложнениями беременности и родов (Аржанова О.Н. 2006; Макацария А. Д., 2006; Саркисова Я.В.,2004; Бериханова Р.Р., 2008; Chatzi L. et al., 2009, Drobmy J., 2009), в том числе исследования, изучающие особенности ССС беременных с МС при развитии гестоза (Супряга О.М. 1995; Шехтман М.М., 2005; Брыткова Я.В., 2009). Однако в доступной литературе отсутствуют данные комплексного исследования ССС женщин с МС в ранние сроки беременности с использованием принятых в кардиологии методов: суточного мониторирования АД и ЭКГ, пробы с эндотелийзависимой вазодилятацией плечевой артерии, ЭХО-КГ, молекулярно-биологических методов оценки состояния миокарда. Результаты изучения основных показателей состояния ССС у женщин с МС в ранние сроки беременности можно рассматривать как основание для предикции гестоза, плацентарной недостаточности (ПН) и, следовательно, как резерв снижения материнской и перинатальной смертности.

Цель работы: провести комплексную оценку состояния сердечнососудистой системы у беременных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию и структуру МС у беременных.

2. Оценить состояние углеводного, липидного и белкового обменов у беременных с МС до 16 недель беременности.

3. Изучить функцию эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии у беременных с МС при сроке 16-22 недели.

4. Методом суточного мониторирования провести комплексную оценку уровней, видов и суточных реакций АД у женщин с МС при сроке 16-22 недели.

5. На основе холтеровского ЭКГ-мониторирования уточнить характеристики сердечного ритма и проводимости у женщин с МС при сроке беременности 16-22 недели.

6. Методом эхокардиографии оценить структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у беременных с МС при сроке беременности 1622 недели.

7. Провести молекулярно-биологическую характеристику миокарда путем определения концентраций белков - маркеров его повреждения у беременных с МС при сроке беременности 16-22 недели.

8. Изучить допплерометрические показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в 20-22 недели беременности у женщин с МС.

9. Провести сравнительный проспективный анализ течения и исходов беременностей и родов для матери и плода у женщин с МС в зависимости от состояния показателей сердечно-сосудистой системы при сроке беременности 16-22 недели.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Определена эпидемиологическая структура МС и его компонентов у беременных, установлена преимущественная встречаемость трехомпонентной формы МС.

Впервые у беременных с МС при сроке 16-22 недели выявлена дисфункция эндотелия, проявляющаяся сниженной или отрицательной вазореакцией, что является патогенетической основой для развития гестоза и ПН. Установлено, что наибольшим предикторным значением в развитии гестоза и ПН среди всех показателей суточного мониторирования АД (СМАД) обладает нарушение суточного ритма АД по типу «найтпикер».

Впервые у беременных с МС при сроке беременности 20-22 недели выявлена взаимосвязь индексов резистентности (ИР) в маточных артериях и в артерии пуповины с показателями эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией.

Снижение вариабельности ритма сердца (ВРС), впервые выявленное у беременных с МС при сроке 16-22 недели, наряду с увеличением вариабельности и нарушением суточного индекса АД (СИ АД) подтверждает преобладание симпатической активности в вегетативной регуляции ССС, что приводит к нарушению формирования гипердинамического типа кровообращения. Выявленные особенности кардиоваскулярной регуляции в ранние сроки беременности со стороны периферического (нарушение функции эндотелия) и центрального (нарушение вегетативной регуляции ССС) звеньев кровообращения соответствуют патогенетическим механизмам развития гестоза и ПН.

Впервые у беременных, в том числе страдающих МС, определены концентрации белков - биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов: I-тропонина и МВ-фракции креатинкиназы.

Впервые был произведен сравнительный анализ предикторного значения в развитии гестоза и ПН различных показателей функции ССС, а именно: ВРС, ЭЗВД, СИ АД, ИР в маточных артериях и артерии пуповины. Установлено, что в отношении гестоза тяжелой степени наибольшей эффективностью предикции обладает снижение ВРС (75,6%), в отношении декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода - сочетанное увеличение ИР в маточных артериях и артерии пуповины (88,7% и 84,5% соответственно). Парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии и нарушение СИ АД по типу «найтпикер» обладают высокой специфичностью в развитии гестоза (100% и 94% соответственно) и гипотрофии плода (84,2% и 80,6% соответственно), но умеренной чувствительностью и в отношении гестоза (40% и 38,5% соответственно), и в отношении гипотрофии плода (52% и 38,5% соответственно).

Практическая значимость работы

Определены особенности обмена веществ (углеводного, липидного, белкового), позволяющие выявить МС у беременных при обследовании в сроки до 16 недель.

Доказана целесообразность и высокая информативность применения в ранние сроки беременности простых ультразвуковых маркеров (проба с реактивной гиперемией, допплерометрия маточного и плацентарного кровотока) с целью выявления местных и системных нарушений вазоконстрикторного типа, обусловливающих возможность предикции сосудистых осложнений в течение беременности.

В соответствии с полученными в работе данными у беременных с МС в ранние сроки беременности выделены крайне неблагоприятные типы реакции суточного АД и сердечного ритма: отсутствие снижения / парадоксальное повышение ночного АД, повышение вариабельности АД и снижение ВРС.

Дана клиническая оценка изменений в состоянии ССС, выявленных при сроке 16-22 недели беременности, и рассчитана степень прогнозируемого риска развития гестоза тяжелой степени, декомпенсированной ПН с гемодинамическими нарушениями III степени и гипотрофии плода соответственно этим изменениям.

Основные положения, выносимые на защиту

9. 1. Исследование углеводного и липидного обменов при сроке беременности до 16 недель у женщин с ожирением и артериальной гипертензией позволяют подтвердить диагноз метаболического синдрома в 86,6% случаев: полная форма выявляется в 26,8%, трехкомпонентная - в 59,8% случаев.

   2. Нарушение кардио-васкулярной адаптации к гестации у женщин с МС наблюдается в первой половине беременности. Изменения со стороны периферических и центральных механизмов регуляции ССС проявляются: нарушением функции эндотелия, снижением вариабельности ритма сердца, нарушением суточного индекса АД по типу нондипперов и найтпикеров, повышением вариабельности АД. При этом в отношении тяжелого гестоза снижение вариабельности ритма сердца обладает наибольшей прогностической чувствительностью (77,8%), а парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии - наибольшей специфичностью (100%).

   3. При комплексном использовании ЭХО-КГ и определении концентраций белков-маркеров повреждения кардиомиоцитов у женщин с МС в первой половине беременности на фоне гестационной гипертрофии в левом

   желудочке определяются патологические структурно-функциональные изменения.

   Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина», Санкт-Петербург, 2011; на III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, 2011; на научно-практических конференциях на базе городской женской консультации № 20, Санкт-Петербург, 2011; и городской поликлиники № 23, Санкт-Петербург, 2011. Основные положения диссертации внедрены в работу женских консультаций при СПбГУЗ «Городская поликлиника №43» и «Городская поликлиника №23», Консультативно-диагностического центра №85, отделении патологии беременности СПбГУЗ «Родильный дом №1».

   По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

   Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 68 отечественных и 87 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 44 таблицами и 15 рисунками.

   Похожие диссертации на Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом

   

   Особенности состояния репродуктивной системы у пациенток с гиперпролактинемическим синдромомСоснова Елена Алексеевна

   Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромомЛи Ольга Алексеевна

   

   Клиническое значение комплексного обследования состояния фетоплацентарной системы в прогнозировании, диагностике и выборе акушерской тактики при синдроме задержки роста плодаДулепова, Ульяна Андреевна

   

   Репродуктивное здоровье женщин с гипоталамическим синдромом. Система профилактики и реабилитации его нарушенийАртымук Наталья Владимировна

   

   Клинико-иммунологическая характеристика девочек с задержкой полового развития и влияние заместительной гормональной терапии на иммунную систему больных с синдромом Шерешевского - ТернераБуянова Галина Викторовна

   

   Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс]Орехова Валентина Константиновна

   Профилактика нарушений репродуктивной системы у девушек, страдающих гипоталамическим синдромом периода полового созреванияКольцова Татьяна Владимировна

   

   Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс]Зинченко Ирина Валентиновна

   

   Клиническое значение исследования системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода во II триместре беременностиГотовцева Люция Васильевна

   Трансплантация яичниковой ткани в системе реабилитации у больных с посткастрационным синдромомЛевченко, Владимир Григорьевич