Содержание к диссертации
Введение 8
Глава I. Гиперпролактинемический синдром (обзор литературы)... 15
Гиперпролактинемический синдром: этиология, патогенез, классификация 15
Клиническая симптоматика гиперпролактинемического синдрома 23
Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома гиперпролактинемии 28
Особенности течения перименопаузального периода у пациенток
с гиперпролактинемическим синдромом 30
1.5. Особенности течения беременности у больных с
гиперпролактинемическим синдромом 41
Глава П. Материалы и методы исследования 50
Глава Ш. Общая характеристика пациенток репродуктивного
возраста с гиперпролактинемическим синдромом 61
Жалобы и основная симптоматика 61
Гирсутизм 68
Антропометрические показатели у больных с гиперпролактинемическим синдромом в репродуктивном возрасте 69
Состояние жирового обмена у пациенток репродуктивного возраста с гиперпролактинемическим синдромом 73
Состояние углеводного обмена у пациенток репродуктивного возраста с гиперпролактинемическим синдромом 76
Содержание инсулиноподобного фактора роста-1 и связывающего его белка ИФРСБ-3 в сыворотке крови больных с гиперпролактинемией в репродуктивном возрасте 82
Глава IV. Состояние репродуктивной системы у пациенток репродуктивного возраста с гиперпролактинемическим синдромом....89
Особенности менструальной функции 89
Характеристика репродуктивной функции 92
Результаты гинекологического исследования 94
Данные УЗИ 96
Результаты обследования по тестам функциональной диагностики 98
Результаты гормонального обследования пациенток репродуктивного возраста с гиперпролактинемическим синдромом 99
Результаты морфологического исследования эндометрия у больных репродуктивного возраста с гиперпролактинемическим синдромом 103
Состояние молочных желез у пациенток репродуктивного
возраста с гиперпролактинемическим синдромом 115
Глава V. Общая характеристика больных с гиперпролактинемическим
синдромом в перименопаузе 124
Жалобы и анамнестические данные 125
Антропометрические показатели у больных с гиперпролактинемическим синдромом в перименопаузе 130
Состояние жирового обмена у больных с гиперпролактинемическим синдромом в перименопаузе 133
Состояние углеводного обмена у пациенток перименопаузального возраста с гиперпролактинемическим синдромом 136
Результаты гормонального обследования у пациенток с
гиперпролактинемией в перименопаузе 138
Глава VI. Особенности течения перименопаузального периода у
пациенток с гиперпролактинемией 142
6.1. Особенности клинической симптоматики климактерического
синдрома при гиперпролактинемии 142
Урогенитальные расстройства у больных с гиперпролактинемическим синдромом 147
Состояние репродуктивной системы у больных с гиперпролактинемическим синдромом в перименопаузе 152
Результаты гинекологического исследования 152
Данные УЗИ 153
Результаты морфологического исследования эндометрия у больных с гиперпролактинемией в перименопаузе 155
Состояние молочных желез у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом в перименопаузе 159
Состояние костной ткани у больных с гиперпролактинемическим
синдромом 161
Глава VII. Гиперпролактинемический синдром и беременность раннего
срока 167
Общая характеристика беременных с гиперпролактинемией 167
Результаты УЗИ 174
Особенности гормонального статуса у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом и беременностью раннего срока... 176
Пролактин 176
Big- пролактин 179
Хорионический гонадотропин 182
Прогестерон 184
7.4.Содержание плацентарных белков в сыворотке крови пациенток с
гиперпролактинемическим синдромом и беременностью раннего срока... 186
Плацентарный лактоген 186
Трофобластический рг гликопротеин 188
а2 — микроглобулин фертильности 190
7.5. Патоморфологическое исследование соскобов из матки у
пациенток с гиперпролактинемическим синдромом и самопроизвольным
прерыванием беременности раннего срока 193
5 7.6. Особенности течения первого триместра беременности у больных с
гиперпролактинемическим синдромом 195
Глава УШ. Обсуждение результатов исследования 199
Выводы 237
Практические рекомендации 239
Список литературы 242
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.
АГ - аденома гипофиза
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АМГФ - аг- микроглобулин фертильности
АФЛС - антифосфолипидный синдром
ВА - волчаночный антикоагулянт
ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения
ДЭА-С - дегидроэпиандростерон сульфат
ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
Е2 - эстрадиол
ЗГТ - заместительная гормонотерапия
НА - индекс атерогенности
ИГ - идиопатическая форма гиперпролактинемии
ИМТ - индекс массы тела
КТ - компьютерная томография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
МА - макропролактинома гипофиза
МИ - микропролактинома гипофиза
МПКТ - минеральная плотность костной ткани
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест
ОТ- окружность талии
ОБ - окружность бедер
П - прогестерон
ПГ - простая гиперплазия эндометрия
ПЛ - плацентарный лактоген
ПРЛ - пролактин
РП - рецепторы прогестерона
РЭ — рецепторы эстрадиола
7 СПГА - синдром персистирующей галактореи-аменореи СГ - сложная гиперплазия эндометрия Т - тестостерон
ТБГ - трофобластический рг гликопротеин ТГ - триглицериды ТТГ - тиреотропный гормон ТРГ - тиротропин-рилизинг гормон ТФД - тесты функциональной диагностики УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХГ - хорионический гормон
[3-ХГЧ - бета-субъединица хорионического гонадотропина человека ХС - холестерин
ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС-ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности
Введение к работе
Широкое внедрение в практику радиоиммунологического метода
определения концентрации пролактина в сыворотке крови, разработка
первого эффективного препарата из группы дофаминомиметиков -
парлодела, а также его использование для лечения
гиперпролактинемических состояний ознаменовали новый этап в развитии
гинекологической эндокринологии. Установлено, что
гиперпролактинемический синдром (гиперпролактинемический
гипогонадизм, синдром персистирующей галактореи-аменореи) является наиболее распространенной патологией гипоталамо-гипофизарной области. Основной целью проводимых ранее клинических исследований явилось совершенствование методов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения, направленных на восстановление фертильности у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом.
В последние годы выявлена полисистемность эффектов пролактина, установлен его молекулярный полиморфизм при различных физиологических и патологических состояниях, сопровождающихся гиперпролактинемией.
Имеются малочисленные сведения относительно особенностей клинического течения гиперпролактинемического синдрома у пациенток в репродуктивном и перименопаузальном возрастах, относительно особенностей жирового и углеводного обменов у пациенток с гиперпролактинемией различных возрастных групп, формировании у них метаболического синдрома, а также - о комплексном воздействии гиперпролактинемии и метаболического синдрома на органы и ткани-мишени репродуктивной системы женщин. В литературе отсутствуют данные относительно имеющихся у больных с гиперпролактинемией урогенитальных расстройств, сопутствующих им на протяжении всего периода заболевания, а также - относительно изменения минеральной плотности костной ткани в течение жизни.
Чрезвычайно важным аспектом проблемы пациенток с гиперпролактинемическим синдромом является состояние молочных желез и органов половой системы. Бытует общепринятая точка зрения о преобладании в органах-мишенях инволютивных и атрофических процессов. Данная точка зрения не имеет тенденции к пересмотру не взирая на большой накопленный опыт лечения пациенток с гиперпролактинемическим синдромом и появления большого количества новых препаратов для патогенетической терапии. Недостаточно охарактеризованы отдаленные результаты терапии дофаминомиметиками в отношении эндометрия и молочных желез, отсутствуют данные о рецепции в этих гормонозависимых тканях у больных с гиперпролактинемическим синдромом.
Для клиницистов остается множество нерешенных вопросов относительно тактики ведения пациенток с гиперпролактинемическим синдромом, длительности и безопасности проводимой патогенетической терапии, а также о необходимости, целесообразности и безопасности назначения данному контингенту больных препаратов половых гормонов, в частности - с целью возмещения их дефицита.
Не менее важным является вопрос о восстановлении фертильности у больных с гиперпролактинемическим синдромом, а также снижении у этих женщин репродуктивных потерь, обусловленных высокой частотой невынашивания беременности ранних сроков.
Все вышеизложенное определяет теоретическую и практическую актуальность рассматриваемой в данном исследовании проблемы.
Цель исследования:
Разработать систему современной диагностики, терапии и профилактики возможных осложнений гиперпролактинемического синдрома у больных репродуктивного и перименопаузального возраста.
Задали исследования:
Изучить основные причины развития гиперпролактинемического синдрома у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста.
Выявить особенности клинической симптоматики гиперпролактинемического синдрома у больных репродуктивного возраста.
Выявить особенности клинической симптоматики гиперпролактинемического синдрома у больных в перименопаузе.
Изучить особенности метаболических нарушений при гиперпролактинемии различного генеза у пациенток репродуктивного возраста и перименопаузального периода.
Оценить состояние органов-мишеней ( молочные железы, матка, эндометрий, урогенитальный тракт, костная система) у пациенток с гиперпролактинемией различных возрастных групп.
Выявить преимущественные формы патологии эндометрия и молочных желез у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом различных возрастных групп.
Сформировать группы риска по развитию пролиферативных процессов эндометрия и молочных желез у больных с гиперпролактинемическим синдромом в зависимости от генеза заболевания.
Разработать фенотипический портрет больной с гиперпролактинемическим синдромом в зависимости от генеза основного заболевания с целью прогнозирования возможного развития гормонозависимых и гормоннезависимых пролиферативных процессов эндометрия и молочных желез.
Изучить особенности течения климактерического синдрома у больных с гиперпролактинемией.
10.Определить целесообразность проведения заместительной
гормонотерапии у больных с гиперпролактинемическим
синдромом. 11.Изучить причины невынашивания беременности ранних сроков у
пациенток с гиперпролактинемическим синдромом различного
генеза. 12.Исследовать фракционный состав пролактина у больных с
гиперпролактинемией во время беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые проведен комплексный анализ клинической симптоматики и течения гиперпролактинемического синдрома у пациенток репродуктивного и перименопаузального возрастов.
Доказано, что и в репродуктивном и в перименопаузальном возрасте лабораторным маркером гиперпролактинемического синдрома является гиперпролактинемический гипогонадизм.
Впервые выделены два патогенетических варианта течения гиперпролактинемического синдрома в зависимости от наличия или отсутствия у больных метаболических нарушений.
Впервые комплексно изучено состояние органов-мишеней у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом различных возрастных групп.
У больных с гиперпролактинемией установлена высокая частота
пролиферативных процессов эндометрия и молочных желез,
развивающихся на фоне атрофии и инволютивных изменений.
В зависимости от рецепторных особенностей органов-мишеней
сформирован «фенотипический портрет» пациенток с
гиперпролактинемическим синдромом, составляющих группы
риска по развитию гормонозависимых и гормоннезависимых
состояний молочных желез и эндометрия.
На основании изучения состояния минеральной плотности костной ткани у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом установлено развитие остеопении, наблюдающейся с одинаковой частотой в различных возрастных группах.
Изучены причины невынашивания беременностей раннего срока у больных с гиперпролактинемическим синдромом и установлена их тесная взаимосвязь с аутоиммунными процессами.
Установлены изменения молекулярного полиморфизма пролактина с преобладанием высокомолекулярных форм во время беременности, наблюдающееся как у пациенток с исходной гиперпролактинемией, так и у здоровых беременных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Клиническая симптоматика и течение гиперпролактинемического
синдрома как в репродуктивном, так и в перименопаузальном
возрасте имеет аналогичную картину, соответствующую
лабораторным критериям гиперпролактинемического
гипогонадизма.
Клинические проявления гиперпролактинемии характеризуются галактореей, нарушениями менструального цикла, бесплодием, урогенитальными расстройствами, изменениями массы тела и минеральной плотности костной ткани.
Течение гиперпролактинемического синдрома характеризуется двумя основными патогенетическими вариантами - с наличием метаболического синдрома и без метаболических нарушений. Метаболический синдром чаще сопутствует гиперпролактинемии опухолевого генеза.
Частота проявлений метаболического синдрома у пациенток с гиперпролактинемией возрастает от репродуктивного возраста к перименопаузе.
У больных с гиперпролактинемическим синдромом часто возникают пролиферативные процессы эндометрия и молочных желез, развивающиеся на фоне атрофических изменений.
Пациентки репродуктивного и перименопаузального возраста с гиперпролактинемическим синдромом относятся к группе высокого риска развития пролиферативных процессов в эндометрии и молочных железах.
В зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома и рецепторного фенотипа эндометрия и ткани молочных желез сформированы подгруппы больных с гиперпролактинемией, угрожаемых по развитию гормонозависимых и гормоннезависимых новообразований в органах -мишенях репродуктивной системы.
Изменения минеральной плотности костной ткани сопутствуют гиперпролактинемическому синдрому как в репродуктивном, так и в перименопаузальном возрасте и носят характер остеопении.
Течение климактерического синдрома у больных с гиперпролактинемией имеет легкое течение и обычно не нуждается в назначении системной заместительной гормонотерапии.
Высокая частота невынашивания беременности ранних сроков у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом чаще всего бывает обусловлена нарушениями процессов дифференцировки эндометрия и эмбриогенеза, возникающими при гормональных и иммунных нарушениях.
Учитывая выраженное изменение молекулярного полиморфизма пролактина во время беременности и преобладание во время беременности высокомолекулярных форм гормона, беременность можно условно отнести к состоянию макропролактинемии.
14 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Систематизированы данные об особенностях течения гиперпролактинемического синдрома у пациенток репродуктивного и перименопаузального возрастов.
Определены клинические варианты течения
гиперпролактинемического синдрома в зависимости от особенностей метаболического статуса больных. Доказана высокая частота пролиферативных процессов эндометрия и молочных желез у больных с гиперпролактинемией различного генеза.
Разработаны и определены группы риска развития гормонозависимых и гормоннезависимых состояний органов-мишеней у больных с гиперпролактинемическим синдромом в зависимости от метаболического статуса.
Составлен фенотипический портрет больных с
гиперпролактинемическим синдромом в зависимости от наличия у них метаболических нарушений и преимущественного типа рецепции эндометрия и молочных желез, позволяющий без применения дополнительных дорогостоящих методов обследования с высокой долей вероятности прогнозировать развитие гормонозависимых и гормоннезависимых заболеваний органов-мишеней.
Изучены причины невынашивания беременности малого срока у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом.
Доказана нецелесообразность применения препаратов для
заместительной гормонотерапии у больных с
гиперпролактинемическим синдромом в перименопаузе.
Доказано преобладание высокомолекулярных форм пролактина в сыворотке крови беременных с исходной гиперпролактинемией различного генеза и здоровых беременных.
