Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
І і Особенности течения беременности и родов при многоплодии 17
1 2 Особенности развития плодов при многоплодной беременности і о Особенности адаптации новорожденных при многоплодной беременности і л Особенности течения, исходы беременностей и развитие детей после применения вспомогательных репродуктивных технологий і г Основные этапы формирования циклической организации сна в раннем онтогенезе человека и её особенности новорожденных детей
Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 41
2 і Характеристика и порядок обследования новорожденных детей
2.2 Регистрация электрополиграммы сна 46
2.3 Методы статистической обработки материала 48
Глава III. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭКО о і Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с многоплодной беременностью после ЭКО
2 Особенности ранней постнатальной адаптации доношенных детей, рожденных от многоплодной беременности после ЭКО п о Особенности ранней постнатальной адаптации недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности после ЭКО
Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ЦИКЛИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СНА У ДЕТЕЙ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭКО 106
Глава V. ФИЗИЧЕСКОЕ, ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ И В МЛАДШЕМ ВОЗРАСТЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭКО с і Физическое, психомоторное развитие и заболеваемость доношенных детей, рожденных от многоплодной беременности после ЭКО с 2 Физическое, психомоторное развитие и заболеваемость недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности после ЭКО
Глава VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 124
ВЫВОДЫ 136
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 138
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 139
ПРИЛОЖЕНИЕ 163
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рост частоты бесплодных браков и успешная коррекция репродуктивного здоровья супружеских пар с использованием новых технологий экстракорпорального оплодотворения привели к увеличению числа многоплодных беременностей и определили актуальность изучения проблемы охраны здоровья и развития рождающихся детей [Леонов Б.В., 2000; Никитина И.В., 2004; Сенникова М.К., 2001; Юдаев Б.В., 2003]. Известно, что при многоплодной беременности существует высокий риск перинатальной патологии новорожденных, который существенно возрастает в случае ЭКО [Барашнев Ю.И., 2001; Дунайкин М.Л., 2001; Кулаков В.И., 2000; Fitzsimmons В.Р., 1998]. Родители этих детей, как правило, имеют нарушения деятельности эндокринной, иммунной и других функциональных систем организма, а также хронические инфекционные заболевания урогенитального тракта, что способствует развитию осложнений беременности и родового акта, оказывающих неблагоприятное влияние на плод [Аржанова О.Н., 1999; Курцер М.А., 2001; Мурашко Л.Е., 1999; Antsaklis A.J., 1999]. При этом в 45-58% случаев происходят преждевременные роды, 70% которых заканчивается оперативным путём [Егорова О.А., 2001; Корсак B.C., 1999; Побединский Н.М., 2001; Colpin Н., 2002]. Всё это указывает на необходимость разработки мероприятий для профилактики перинатальной заболеваемости и нарушения развития детей, рожденных от многоплодной беременности после ЭКО.
В немногочисленных исследованиях физического развития и заболеваемости детей от многоплодной беременности авторы указывают на высокую частоту нарушений обмена веществ, функций эндокринной, иммунной систем и подчёркивают роль перинатальной патологии в их развитии [Витязева И.И., 1997; Здановский В.М., 2000]. В литературе появились сведения о том, что у плодов при многоплодной беременности значительно задерживается формирование цикла «активность - покой» [Прохорова B.C., 2002]. Однако становление в раннем неонатальном периоде жизни у близнецов ЦОС - этого важного объективного показателя степени зрелости мозговых структур, их повреждения и способности к восстановлению и развитию нарушенных функций ЦНС - остаётся неизученным. В литературе мы не встретили работ, касающихся анализа состояния и развития новорожденных детей от многоплодной беременности после ЭКО с учётом того, что многие из них не только рождаются недоношенными, но имеют ЗВУР и поэтому составляют группу высокого риска неблагоприятных последствий.
Цель работы: изучить особенности клинического состояния и развития функций ЦНС в раннем неонатальном периоде и в последующие 3 года жизни у детей, родившихся от многоплодной беременности после ЭКО, разработать практические рекомендации по оптимизации их выхаживания и диспансерного наблюдения.
Задачи исследования:
- изучить соматический, акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с многоплодной беременностью после ЭКО;
- исследовать показатели физического развития и клиническое течение ранней неонатальнои адаптации у новорожденных детей, родившихся при многоплодной беременности после ЭКО, в сопоставлении с таковыми у детей от спонтанной многоплодной беременности и одноплодной беременности после ЭКО;
- изучить циклическую организацию сна у доношенных детей, родившихся в результате спонтанной многоплодной беременности и после ЭКО;
- выяснить показатели физического, нервно-психического развития и заболеваемость детей от многоплодной беременности после ЭКО на первом году жизни и в возрасте 3-х лет в сопоставлении с особенностями их клинического состояния и развития функций ЦНС в раннем неонатальном периоде.
Научная новизна. Впервые проведены комплексные исследования клинического состояния и развития функций ЦНС в раннем неонатальном периоде и в течение первых 3-х лет жизни у доношенных и недоношенных детей от многоплодной спонтанной беременности и после ЭКО в сопоставлении с особенностями их внутриутробного развития и типом строения последа. Показано, что при многоплодной беременности после ЭКО имеется высокий риск ЗВУР и нарушений становления функций ЦНС в раннем постнатальном онтогенезе в связи с наличием у матерей хронических соматических заболеваний, инфекций урогенитального тракта и осложнений беременности, что определяет высокую частоту перинатальной патологии.
Изучена ЦОС у доношенных новорожденных детей от спонтанной многоплодной беременности и после ЭКО в сопоставлении с таковой у новорожденных от одноплодной беременности. Установлено, что для всех детей от многоплодной беременности независимо от способа оплодотворения и строения последа, характерны более короткие циклы сна и высокая частота двигательных активаций в парадоксальном сне. Качественные изменения формирования ЦОС наблюдаются у детей от многоплодной беременности после ЭКО и наступившей спонтанно, имеющих при рождении ЗВУР, при этом преобладание активированного недифференцированного сна характерно для детей, у которых отмечается отставание развития постурального, пассивного, активного тонуса и рефлекторных реакций от должных для гестационного возраста.
Установлено, что у недоношенных детей от многоплодной беременности после ЭКО высока заболеваемость на первом году жизни, что определяет присвоение каждому второму ребенку III - IV групп здоровья и необходимость постоянного диспансерного наблюдения и лечения.
Теоретическая значимость работы. У детей с ЗВУР, родившихся от многоплодной беременности после ЭКО, выявлены нарушения ЦОС и функционального состояния ЦНС, что определяет направление дальнейших исследований их роли в генезе минимальных мозговых дисфункций и соматических заболеваний в последующие возрастные периоды жизни детей.
Практическая значимость работы. Установлено, что многоплодная беременность после ЭКО относится к группе высокого риска развития перинатальной патологии у новорожденного, обусловленной не только недоношенностью, но и теми заболеваниями, которые имеются у матери и явились причиной бесплодия. Следовательно, необходимо тщательное обследование и лечение женщин на этапе планирования беременности путем ЭКО, поскольку конечная цель - рождение здорового полноценного ребенка.
Разработаны рекомендации для оценки у детей от многоплодной беременности после ЭКО степени зрелости и нарушения функционального развития ЦНС, а также определена методология их диспансерного наблюдения и лечения на первом году жизни, что является профилактикой неблагоприятных последствий перинатальной патологии. Все эти мероприятия позволят обеспечить охрану здоровья ребенка и нормальное качество жизни его семьи.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Новорожденные дети от многоплодной беременности после ЭКО в раннем неонатальном периоде жизни имеют высокую заболеваемость, обусловленную неблагоприятными условиями внутриутробного развития в связи с наличием у матерей хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, гениталий, а также хронических урогенитальных инфекций, что способствует развитию таких осложнений беременности как угроза прерывания, гестоз, многоводие и хроническая плацентарная недостаточность. В связи с этим в структуре заболеваемости основное место принадлежит ЗВУР и внутриутробной инфекции преимущественно хламидийной и вирусной этиологии.
- Число детей, у которых ЗВУР сочетается с отставанием формирования функций ЦНС, при многоплодной беременности после ЭКО в 2,5 раза больше, чем при спонтанной многоплодной беременности и в 3,5 раза больше, чем при одноплодной беременности после ЭКО. Это определяет высокую частоту сочетанных нарушений деятельности нескольких функциональных систем (ЦНС, системы дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта), особенно у недоношенных детей (39%), и тяжесть состояния большого числа новорожденных с сопутствующей ЗВУР перинатальной патологией (внутриутробная инфекция, перинатальное гипоксическое поражение ЦНС и других).
- У детей от многоплодной беременности после ЭКО при наличии ЗВУР отмечается высокая частота нарушений формирования ЦОС в раннем постнатальном онтогенезе. Значительная задержка развития функций ЦНС, проявляющаяся высокой представленностью активированного недифференцированного сна, наблюдается при сочетании у детей ЗВУР с отставанием формирования постурального, пассивного, активного тонуса и рефлекторных реакций.
- Задержка физического, психомоторного развития и высокая заболеваемость на первом году жизни характерны для недоношенных детей от многоплодной беременности после ЭКО при наличии у них ЗВУР в сочетании с другой перинатальной патологией.
Апробация работы: основные положения диссертации доложены на конференциях: "Современные подходы к лечению бесплодия: гормонотерапия, вспомогательные репродуктивные технологии, репродуктивная генетика" (Санкт-Петербург, 1996); Международной конференции по лечению бесплодия (Сочи, 1998); 1-ом Евро-Азиатском конгрессе "События года в акушерстве и гинекологии" (Санкт-Петербург, 2004); VI Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2004); X съезде педиатров России (Москва, 2005).
Метод оценки нарушений становления функций ЦНС в период внутриутробного развития путем изучения особенностей формирования ЦОС внедрен в отделении физиологии и патологии новорожденных ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использованы в лекциях и семинарах для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П. Павлова и кафедры педиатрии № 3 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.
Обследование новорожденных детей, обработка, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 233 источника, в том числе 110 иностранных.
