Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения бесплодия в настоящее время приобретает огромное не только медицинское, но и социально - демографическое значение.
Как самый прогрессивный, все большее распространение в мире получает метод лечения бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) преовуляторных ооцитов и переноса эмбрионов на стадии дробления в полость матки. Благодаря данному методу, внедренному в лечебную практику в 1978 году, к настоящему времени в мире зачато «в пробирке» более 1 млн. детей (по данным Международного регистра результатов лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции).
Использование метода ЭКО предоставляет возможность реализовать функцию деторождения при таких формах женского бесплодия, которые раньше считались абсолютно бесперспективными для лечения, например, при отсутствии или полной непроходимости маточных труб на фоне их анатомических изменений [5, 145] Дополнение процедуры ЭКО программой с применением донорских ооцитов позволяет достигнуть беременности у женщин с гипофункцией яичников, обусловленной различными факторами, в том числе и возрастными [98, 117, 164, 207]. В последнее время благодаря расширению метода - применению интрацитоплазматической инъекции единственного сперматозоида (ИКСИ), или сперматозоида, полученного путем биопсии яичка или придатка яичка, в яйцеклетку, практически полностью разрешается проблема преодоления тяжелых форм мужского бесплодия, позволяя бесплодному мужчине иметь генетически родного ребенка [30, 112].
Тем не менее, наступление беременности в программах ЭКО является лишь первым этапом, после которого не менее важными являются задачи вынашивания беременности и рождения здорового ребенка, который мог быть выписан домой («take home baby»). Достаточно часто метод лечения бесплодия с помощью ЭКО применяется у пациенток немолодого возраста, с длительным сроком бесплодия, с различными генитальными и экстрагенитальными заболеваниями, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение и исходы беременности. Именно поэтому течение беременности у пациенток после ЭКО характеризуется высокой частотой развития акушерской патологии и невынашивания беременности, что может нивелировать успех ЭКО.
Таким образом, вполне закономерно увеличение количества работ, исследующих особенности течения и исходов беременности после ЭКО [5, 10, 27, 28, 118]. Однако, несмотря на постоянное внимание к проблеме ведения и течения беременности после ЭКО, остаются нерешенными многие вопросы. В частности, остается неизученным вопрос зависимости формы и частоты развития акушерской патологии от этиологического фактора бесплодия, не изучена частота развития такого осложнения программы ЭКО как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и его влияния на репродуктивные потери в 1 триместре у пациенток с бесплодием различного генеза.
В рамках данной проблемы проведено настоящее исследование, основной целью которого стало выявление особенностей течения и исходов одноплодной беременности, наступившей в результате ЭКО, при бесплодии различного генеза в анамнезе.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи: 1. Оценить исходы беременности и родов у пациенток после ЭКО в
зависимости от причины бесплодия в анамнезе. 2. Определить частоту и характер осложнений беременности после ЭКО при различном генезе бесплодия.
3. Выявить факторы, способствующие неблагоприятным исходам в 1, 2 и 3 триместрах беременности у пациенток с трубно-перитонеальным, эндокринным и мужским бесплодием в анамнезе.
4. Оценить влияние синдрома гиперстимуляции яичников, как осложнения программы ЭКО, на исход беременности в зависимости от причины бесплодия. Определить факторы риска развития СГЯ при бесплодии различного генеза.
5. Провести анализ эффективности ЭКО при различном генезе бесплодия с учетом показателя «take home baby».
Научная новизна
При проведении данного исследования осуществлен новый методический подход к изучению течения и исхода беременности у пациенток после ЭКО. Благоприятным исходом беременности считали рождение живого доношенного ребенка, то есть показатель «take home baby». Характер репродуктивных потерь и перинатальных исходов рассматривался в зависимости от этиологического фактора бесплодия: трубно-перитонеальный, эндокринный, мужской. Впервые при изучении перинатальных исходов после ЭКО в исследование не были включены пациентки с многоплодием, которое оказывает неблагоприятное влияние на течение и исходы беременности.
Установлены значимые различия в исходах беременности после ЭКО при бесплодии различного генеза в анамнезе: с минимальными репродуктивными потерями во всех триместрах беременность протекала при мужском бесплодии, с максимальными - у пациенток с эндокринным бесплодием в анамнезе. В процессе исследования установлено, что отрицательное влияние на течение 1 триместра беременности, независимо от причины бесплодия, оказывают гормональный дисбаланс после программы ЭКО и связанное с ним развитие СГЯ средней и тяжелой степени. При эндокринном бесплодии отмечена более высокая частота тяжелых форм СГЯ, чем у беременных с бесплодием иного генеза.
Дифференцированный подход к анализу причин репродуктивных потерь в 1 триместре у беременных после ЭКО впервые позволил установить, что фактором риска при трубно-перитонеальном бесплодии в анамнезе является «воспалительный» генез непроходимости маточных труб, при эндокринном - исходная гиперандрогения, при мужском - предполагаемая неполноценность зигот, связанная с инфертильностью спермы, используемой при ЭКО, ИКСИ.
Показано, что течение 2 и 3 триместра характеризуется высокой частотой угрозы прерывания беременности у пациенток с трубно-перитонеальным и эндокринным бесплодием в анамнезе, в то время как частота данного осложнения при мужском бесплодии сравнима с общепопуляционной. Для беременных с эндокринным бесплодием в анамнезе характерны более высокая частота и тяжесть гестоза.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют оптимизировать ведение беременности после ЭКО с учетом причины бесплодия в анамнезе, что способствует оптимизации перинатальных исходов и улучшению показателя «take home baby».
Выявлены факторы риска репродуктивных потерь и сроки возникновения акушерских осложнений при бесплодии различного генеза в анамнезе, а также факторы риска развития СГЯ. Показана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода родоразрешения в зависимости от этиологического фактора бесплодия. Резервом снижения частоты кесарева сечения являются пациентки с мужским бесплодием в паре, а также пациентки молодого возраста с трубно-перитонеальным бесплодием при неотягощенном акушерском анамнезе и неосложненном течении беременности.
Личное участие автора
Автором проведено изучение архивного материала, собран и обработан клинический материал. Было обследовано 319 пациенток с бесплодием в анамнезе, беременность у которых наступила в результате ЭКО. У 67 из 319 пациенток после переноса эмбрионов отмечено развитие синдрома гиперстимуляции яичников различной степени тяжести.
Все пациентки были обследованы в соответствии с разработанной нами картой обследования: изучались акушерский и гинекологический анамнез, соматическое состояние. Особое внимание было уделено оценке особенностей течения беременности и ее исхода.
В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики проведения программ экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки, методики лечения синдрома гиперстимуляции яичников Оптимизирован подход к ведению беременности и родов у пациенток после ЭКО при различном генезе бесплодия в анамнезе. Изданы 2 статьи по теме диссертационной работы, 1 тезисы. Основные положения, выносимые на защиту:
Частота благоприятных исходов беременности находится в прямой зависимости от генеза бесплодия: показатель «take home baby» при мужском бесплодии составил 94,5 %, при эндокринном -49%,приТПБ-84,1%.
Особого внимания при ведении пациенток после ЭКО заслуживает 1 триместр. Частота осложнений беременности и развития синдрома гиперстимуляции яичников, являющихся факторами риска репродуктивных потерь, в 1 триместре наибольшая по сравнению с более поздними сроками гестации, вне зависимости от причины бесплодия.
СГЯ тяжелой степени оказывает неблагоприятное влияние на беременность в 1 триместре вне зависимости от генеза бесплодия. Проведение каутеризации яичников у пациенток с эндокринным бесплодием за 1-2 года до применения программы ЭКО, позволяет снизить риск развития данного осложнения, в том числе его тяжелых форм.
Факторами риска репродуктивных потерь в 1 триместре беременности после ЭКО при трубно-перитонеальном бесплодии является «воспалительный» генез непроходимости маточных труб, при эндокринном - исходная гиперандрогения и гормональный дисбаланс после проведения программы ЭКО. Пациентки с эндокринным бесплодием в анамнезе угрожаемы по развитию гестоза и истмико-цервикальной недостаточности во 2 триместре, трубно-перитонеальное бесплодие в анамнезе является фактором риска возникновения гестоза в сроки 24 - 26 недель.
У пациенток после ЭКО с трубно-перитонеальным и мужским бесплодием при неосложненном течении беременности, молодом возрасте и отсутствии отягощенного акушерского анамнеза оправдано расширение показаний к самопроизвольным родам.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 работы (2 статьи и 1 тезисы), из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы и родильного дома № 10. Результаты исследования используются также в учебном процессе в виде лекций и семинаров для студентов 4-6 курсов, а также клинических ординаторов ГОУ ВПО РГМУ и кафедры ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова.
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")