Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы вспомогательной репродукции, их сущность и эффективность./Обзор литературы/ 11
1.1. Современные методы вспомогательной репродукции 11
1.2. Характеристика метода ЭКО и его модификаций 15
1.3. Результаты применения и осложнения МВР 20
1.3.1.Эффективность методов вспомогательной репродукции 20
1.3.2.Осложнения методов вспомогательной репродукции...21
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных женщин и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин ...32
2.2. Методы исследования 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы у женщин изучаемых групп 54
3.2. Оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса 66
3.3. Данные кардиотокографического исследования 73
3.4 Данные эхографического исследования 78
3.5. Данные доплерометрического исследования в системе "мать-плацента-плод" 19
3.6. Данные изучения реологических свойств крови 86
3.7. Данные гистологического исследования плацент 87
3.8. Клиническая характеристика новорождённых, течения не-онатального периода 88
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов исследования 95
Выводы 119
Практические рекомендации 122
Список литературы 125
- Характеристика метода ЭКО и его модификаций
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса
- Данные изучения реологических свойств крови
Введение к работе
-.
Актуальность проблемы. Проблема лечения бесплодия супружеских пар является одной из актуальных в современной медицине. Вспомогательные репродуктивные технологии прочно заняли своё место в комплексе медицинского лечения бесплодия. Благодаря применению метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в мире уже родилось более 200 тысяч детей (Коломнина ЕА, 2002). Течение беременностей, наступивших как результат лечения бесплодия вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий, имеет свои особенности. Немаловажным является тот факт, что к моменту наступления беременности пациентки, как правило, находятся в возрасте старше 30 лет, длительно и безуспешно лечились по поводу бесплодия, нередко страдают эндокринными нарушениями или выраженными анатомическими изменениями органов малого таза. Разнообразие указанных факторов, безусловно, влияет на характер и частоту осложнений беременности и родов. В настоящее время для оценки эффективности экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, всё чаще используется показатель частоты рождения живьж детей, выписанньж из родильного дома (take home baby ). Этот показатель обычно не превышает 6-19% из расчёта на ПЭ и 56-78% на число наступивших беременностей. Согласно данным литературы ( Никитин А. П., 1996, Корсак В. С. 1999 ) у женщин после экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона отмечается высокий процент перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных.
Однако в литературе мало данньж об одноплодной беременности наступившей в результате применения ЭКО и ПЭ, а также не выделены чёткие критерии состояния и степени нарушения фетоплацентарной системы у данной категории женщин, что и послужило основанием проведения нашего исследования.
Цель исследования: снижение перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения искусственных репродуктивных технологий.
Задачи исследования.
Оценить предгравидарное состояние репродуктивной системы у пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона. (ЭКО и ПЭ).
Изучить особенности течения беременности у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ.
Оценить состояние фетоплацентарной системы у изучаемого контингента женщин во II и III триместрах беременности по данным гормональных, функциональных и морфологических методов исследования.
Оценить перинатальные исходы у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения ЭКО и ПЭ, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ.
Разработать тактику ведения беременности и обосновать подходы к выбору метода родоразрешения у данного контингента женщин.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов при одноплодной беременности, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности, наступившей в результате ЭКО и ПЭ. Комплексно изучены взаимоотношения между кровотоком в маточных артериях и артериях пуповины, содержании гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови и показателями, отражающими развитие и состояние плода и новорожденного у данного контингента женщин.
На основании комплексного анализа данных эхографического, доппле-рометрического, морфологического и гормонального исследований изучено состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения искусственных репродуктивных технологий, в сопоставлении с особенностями течения гестационного периода.
Разработана комплексная, поэтапная система организационных мероприятий ведения данного контингента беременных в условиях акушерского стационара.
Практическая ценность.
Результаты проводимого исследования могут быть применены для разработки рациональной тактики ведения женщин с одноплодной беременностью, наступившей после применения искусственных репродуктивных технологий, и предупреждению осложнений ее течения.
Показана необходимость выделения пациенток с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ в группу риска по развитию осложнений периода гестации и рекомендована комплексная поэтапная система обследования данного контингента женщин для своевременного выявления этих осложнений, что позволит снизить ранние репродуктивные потери.
Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам, интернам и клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова при изучении раздела патологии фетопла-центарной системы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Характерными особенностями течения одноплодных беременностей, на
ступивших в результате применения экстракорпорального оплодотво
рения и подсадки эмбриона, по совокупности факторов, связанных с
возрастом, наличием экстрагенитальной и эндокринной патологии,
характером и длительностью бесплодия, являются более высокая, чем
в общей популяции, частота невынашивания, гестоза, задержки развития
и гипоксии плода.
2. При одноплодной беременности, наступившей после редукции эмбрионов
при многоплодии в результате ЭКО, частота осложнений периода гестации, родов и неонатального периода выше, чем у женщин с одноплодной беременностью, наступившей после применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона.
3. Ранняя диагностика и своевременная коррекция выявленных осложнений
периода гестации у женщин с одноплодной беременностью, наступив-
шей в результате искусственных репродуктивных технологий, способствуют профилактике осложнений беременности, пролонгированию ее до срока физиологических родов и рождению здорового потомства. 4. В программе применения искусственных репродуктивных технологий новорожденные дети входят в группу высокого перинатального риска, что обусловлено высокой частотой осложнений течения беременности и родов у их матерей.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены на III конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004 ), конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 ММА им. И.М. Сеченова (заседание № 5.. от24 ноября. 2004 г).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), клинической характеристики обследованных женщин и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), обсуждения полученных результатов (глава 4), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 158. страницах машинописного текста, иллюстрирован 22.таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 219 литертурных источника, в том числе 71 на русском и 148 на других языках.
Характеристика метода ЭКО и его модификаций
Современные методы вспомогательной репродукции. В последние два десятилетия активное внедрение в клиническую практику лечения бесплодия методов вспомогательной репродукции (МВР), основанных на оплодотворении in vitro (IVF, ЭКО), сделало возможным наступление беременности не только при инфертильно-сти, связанной с отсутствием маточных труб или стойкой их непроходимостью, но и при бесплодии, обусловленном эндометриозом, иммунологическими и андрологическими факторами /4, 10,18, 74,76, 71,73 /, а также у женщин, потерявших детородную функцию в связи с наступлением менопаузы или не обладавших ею изначально /3, 8,19, 16,25,72,76, 112/.
В настоящее время ясно обозначилась тенденция к определению четких показаний для применения различных МВР, основанных на индивидуальных особенностях пациентов и выражающихся в тех или иных анатомических и функциональных изменениях их репродуктивной системы /4, 12, 10,17, 23, 73, 76, 85, 86, 89, /.
Эффективность применения этих методов, как правило, оценивается по частоте наступления беременности из расчёта на число пациенток, вступивших в лечебный менструальный цикл, пункций фолли 12 кулов и переносов эмбрионов. Казалось бы, такой подход в достаточной мере позволяет думать о суммарном результате проведённого лечения /7, 10/.Однако, подобная оценка не всегда отражает достижения конечной цели - рождения живого здорового ребёнка. Наступившая беременность нередко останавливается в своём развитии и заканчивается самопроизвольным абортом уже в 1 триместре или может быть эктопической. Многоплодие, значительно чаще наблюдаемое после применения МБР, чем в популяции /26 /, во многих случаях ведёт к преждевременному завершению беременности, и, следовательно, к неизбежным перинатальным потерям /26,28,32, 34,70,139/ .
Немаловажным является и тот факт, что пациентки, включаемые в программу лечения МБР, как правило, находятся в возрасте старше 30 лет, имеют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующие соматические заболевания, ранее длительно и безуспешно лечились по поводу бесплодия, нередко страдают эндокринными нарушениями или выраженными анатомическими изменениями малого таза. У этих пациенток наблюдается также сочетание различных факторов, вызвавших инфертильность /27,39, 41, 42, 43,55/. Течение беременности и родов у такой отягощенной группы больных естественно может чаще, чем обычно осложнятся акушерской и перинатальной патологией и, следовательно, вести к ухудшению конечных результатов проведённого лечения бесплодия. Профилактика и своевременно начатая терапия осложнений беременности, наступившей после применения МВР, могли бы в определённой степени улучшить эти результаты. Однако, для осуществления такого подхода к повышению эффективности лечения бесплодия необходимо наличие достаточного опыта ведения беременностей, достигнутых с помощью МВР, и данных анализа течения таких беременностей.
Первым важнейшим научно-практическим достижением, совершившим революционный переворот в области репродукции, явилась работа Неаре , опубликованная ещё в 1891 г., которая была посвящена изучению возможности переноса эмбрионов от одного млекопитающего к другому и вынашивания наступившей при этом беременности.
Несмотря на важность этой работы, последующие публикации, посвященные исследованию механизмов репродукции у человека и животных, были разрозненными и эпизодическими вплоть до 30-40-х годов XX века, когда начались попытки переносить эмбрионы в животноводстве, а позже проводить и оплодотворение яйцеклеток млекопитающих in vitro.
Позже важнейшим событием стала разработка в клинике Борн Холл (Великобритания) акушером-гинекологом Патриком Стептоу и эмбриологом Робертом Эдвардсом метода лечения бесплодия, основанного на оплодотворении ооцитов человека in vitro (экстракорпо 14 рального оплодотворения (ЭКО)).Сообщение о первой беременности, наступившей в результате переноса эмбриона в матку женщины после ЭКО в естественном нестимулированном менструальном цикле, было опубликовано в научной литературе в 1976г., но, к сожалению, эта беременность оказалась эктопической и не привлекла внимания об-щественности/4/.И только в 1978г., в той же клинике родился первый ребёнок "из пробирки" - у женщины с удалёнными маточными трубами/1 О/.Это событие ознаменовало начало широкого внедрения метода ЭКО и других МБР в практику/1, 6, 7, 8, 10, 12, 24, 27, 71, 76, 106, /.
Метод ЭКО привлекал к себе всё больше внимания и интерес4 общественности и специалистов, проявившийся в многочисленных конгрессах и симпозиумах, большом числе публикаций, посвященных применению и усовершенствованию этого метода, а также в постоянном росте числа клиник, занимающихся этой его разработкой приме-нением в различных странах мира.
Клиническая характеристика обследованных женщин
В качестве показателя результативности применения методов, основанных на оплодотворении in vitro, чаще всего используется частота рождения живых детей на перенос эмбрионов. Чтобы оценить истинную эффективность, частоту успеха следует сопоставлять с такими характеристиками пациентов, как возраст и причина бесплодия.
Многими авторами /7, 8, 14, 16, 21, 28, 30, 53, 74/ указывается на роль эндогенных и экзогенных факторов, влияющих на частоту наступления беременности после лечения бесплодия МВР. Среди них следует отметить: 1) возраст женщины, 2) схему стимуляции суперовуляции, 3)морфологическое состояние яйцеклеток и сперматозоидов, 4)качество и число переносимых эмбрионов, 5) технику переноса эмбрионов в матку, 6) состояние эндометрия перед ПЭ, 7) наличие возбудителей половых инфекций у супружеской пары (хламидии, мимикоплазмы, уреаплазмы и др.), 8) число повторных попыток лечения, 9) наличие отрицательных психологических факторов, обусловленных состоянием бездетности и стрессом, связанным с проведением процедуры ЭКО и ПЭ.
Tan с соавт. /204/ указывают, что самыми информативными показателями эффективности ЭКО является суммарная частота зачатия и суммарная частота родов живыми детьми, рассчитанные с учётом возраста пациентов и причин бесплодия. Авторы отмечают, что среди женщин моложе 34 лет в течении 5 циклов лечения, беременность наступила почти у 55%, и 45% родили живых детей . После 34-х летнего возраста суммарная частота наступления беременности и суммарная частота родов неуклонно снижались. Наименьшая частота успеха наблюдалась в супружеских парах с мужским, бесплодием или с наличием нескольких факторов, ведущих к бесплодию.
1.3.2. Осложнения методов вспомогательной репродукции. а) Осложнения, связанные с индукцией суперовуляции.
Одной из наиболее важных целей МВР является увеличение числа наступивших беременностей в лечебном цикле. Как известно, большинство программ ЭКО обычно использует комбинированную индукцию суперовуляции для того, чтобы аспирировать больше ооцитов и получить максимальное число эмбрионов. Осложнением индукции суперовуляции в программах ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) /21, 32, 35/.
В большинстве лечебных циклов в той или иной степени происходит гиперстимуляция. Распространённость умеренных и тяжёлых (клинически значимых) форм СГЯ находится в пределах от 1% до 10%, но только в небольшом числе таких случаев (0,5-2%) этот синдром протекает тяжело. Частота СГЯ выше при схемах стимуляции, где используется сочетание аГРГ и чМГ, по сравнению со схемами, включающими только гонадотропины .
В настоящее время в большинстве центров получение ооцитов выполняют трансвагинально под УЗ-контролем. Описаны случаи возникновения внутрибрюшного кровотечения при УЗПФ из-за разрыва яичника или ранения крупных сосудов, а также перфорации кишечника /30/. При трансвагинальном доступе могут наблюдаться и инфекционные осложнения в малом тазу (пиовары, пиосальпингсы, перитонит), частота которых не превышает и 0,5%/10/.
Разнообразие предшествующих наступлению беременности после ЭКО и ПЭ факторов ( возраст, отягощенный акушерско- гинекологический анамнез, сопутствующие соматические и эндокро-инные заболевания, анатомические изменения органов малого таза), влияет на характер и частоту осложнений беременности и родов, повышая риск возникновения акушерской и перинатальной патологии.
Как указывалось ранее, в настоящее время для оценки эффективности применения методов вспомогательных репродуктив 23 ных технологий, в том числе и ЭКО, кроме частоты наступления беременности (из расчёта на перенос эмбрионов, число лечебных циклов и т.д.), всё чаще используют показатель частоты рождения живых детей, выписанных из родильного дома после лечения бесплодия - "take baby home". Этот показатель обычно не превышает 6-19% из расчёта на ПЭ и 56-78% на число наступивших клинических беременностей (Материалы X Всемирного конгресса по ЭКО и вспомогательной репродукции, 1997).
Согласно данным Международного регистра результатов лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции в России в 1997 году только 65% беременностей, полученных в результате ЭКО и ПЭ, закончились живорождением, из них преждевременными родами в сроки от 22 до 30 недель - 30%.
По данным литературы процент потерь при беременности, полученной в результате ЭКО, в 1 триместре составляет в среднем 25-30% /26,27,28,159,160/, а частота угрозы прерывания колеблется от 30% / 10, 27, 28,/до 70% (Болтович А.В. и соавт.,1999), 111.
Невынашивание беременности рассматривается как универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов (Кошелева Н.Г., 1996). Ряд исследований /133, 138/указывают на такие причины повышения частоты невынашивания беременности после ЭКО, как увеличение возраста пациенток, неблагоприятный акушерско-гинекологичесеий анамнез (прежде всего воспалительные процессы в сочетании с нарушениями функции яичников), высокие уровни содержания ФСГ, а также перенос большого количества эмбрионов.
Большой интерес представляет работа Н. Abdalla (1995), в которой он изучает фертильность женщин старше 40 лет и показывает, что способность к зачатию у 40-летних пациенток в 2 раза ниже, чем у молодых. По данным автора вероятность спонтанного аборта с возрастом увеличивается, однако, "возраст" ооцитов играет здесь большую роль, чем "возраст" матки. Что касается частоты наступления беременности, то автор не отмечает какой-либо связи с возрастом. Таким образом, среди пациенток старше 40 лет, у которых при ЭКО используют их собственные ооциты, вероятность наступления беременности и спонтанного аборта больше, чем в группе больных, для лечения которых используют донорские яйцеклетки. Е. Widre (1994) указывает, что пациенткам программы ЭКО старше 40 лет необходимо переносить более 4 эмбрионов, в противном случае частота наступления беременности будет ниже, а вероятность спонтанного аборта выше, чем у молодых
Оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса
Токсикоз встречался у 17 (33,3%) женщин I клинической группы, у 5 (26,3%) - II группы и у 5 (13,2%) пациенток группы сравнения. Гестоз выявлен у 16 (31,3%), 6 (31,6%) и 5 (13,2%) беременных соответственно. При этом у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ гестоз легкой степени выявлен в 12 (23,5%) случаев, средней степени - в 4 (7,8%) случаев; в группе сравнения - в 4 (10,5%) и 1 (2,7%) случае соответственно. У 5 женщин I группы отмечалась классическая триада симптомов, у 3 был моносимптомный гестоз в виде гипертензии, и у остальных 8 отмечалось либо сочетание гипертензии и отеков, либо отеков и протеинурии. В группе сравнения у 2 беременных был моносимптомный гестоз в виде гипертензии, и у остальных 3 отмечалось либо сочетание гипертензии и отеков, либо отеков и протеинурии.
У пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и редукции, гестоз легкой и средней степени тяжести встречался одинаково часто - в 3 (15,8%) случаях. У 2 беременных отмечалась классическая триада симптомов, и у остальных 4 отмечалось либо сочетание гипертензии и отеков, либо отеков и протеинурии.
Тяжелых форм гестоза ни в одной из изучаемых групп не выявлено. Однако гестоз у женщин с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, характеризовался более ранним началом. Так, в I клинической группе гестоз, проявившийся до 32 недель беременности, выявлен у 4 (25,0%), во II группе - у 2 (33,3%) пациенток. В группе сравнения таких женщин не было.
Анемия выявлена у 8 (15,7%) женщин I клинической группы, у 4 (21,1%) беременных II группы и 4 (10,5%) пациенток группы сравне 59 ния. У женщин I группы задержка развития плода была диагностирована в 10 (19,6%) случаях, маловодне отмечено у 7 (13,7%), преждевременное созревание плаценты - у 8 (15,7%) женщин
Во II клинической группе задержка развития плода была диагностирована в 5 (26,3%) случаях, маловодне - в 2 (10,5%) и преждевременное созревание плаценты — в 6 (31,6%) случаях, в группе сравнения - в 2 (5,3%), 2 (5,3%) и 5 (13,2%) случаях соответственно.
Истмико-цервикальная недостаточность с последующей хирургической коррекцией шейки матки произведена 15 (29,4%) беременным L клинической группы и 4 (21,1%) женщинам II группы.
Таким образом, у женщин с одноплодпой беременностью после ЭКО и ПЭ достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались гестоз (31,3% и 13,2%, р 0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (37,3%о и 15,8%, р 0,05), угроза преждевременных родов (29,4% и 10,5%), р 0,05) и задержка развития плода (19,6% и 5,3% соответственно, р 0,05).
У пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и редукции, достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались гестоз (31,6%о и 13,2%, р 0,05), анемия (21,1% и 10,5%, р 0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (63,2% и 15,8%, р 0,05), угроза преждевременных родов (47,4% и 10,5%, р 0,05) и задержка развития плода (26,3% и 5,3% соответственно, р 0,05). При этом у данного контингента пациенток достоверно чаще по сравнению с женщинами, имеющими одноплодную беременностью после ЭКО и ПЭ, встречались угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (63,2% и 37,3%, р 0,05), угроза преждевременных родов (47,4% и 29,4%, р 0,05) и задержка развития плода (26,3% и 19,6% соответственно, р 0,05).
Приведенная клиническая характеристика обследованных беременных свидетельствует о более высокой частоте развития акушерской (угрожающее прерывание беременности, гестоз, анемия) и перинатальной (синдром задержки развития плода) патологии у женщин после ЭКО и ПЭ по сравнению с группой пациенток, забеременевших самостоятельно. Характеристика течения родов в изучаемых группах представлена в таблице 11. На фоне проводимого лечения беременность удалось пролонгировать до 37 нед и более у 45 (88,2%) беременных I клинической группы и у 16 (84,2%) женщин II группы. Преждевременные роды произошли у 6 (11,8%) пациенток I группы и у 3 (15,8%) II группы.
Данные изучения реологических свойств крови
В группе сравнения своевременные и преждевременные роды были у 36 (94,7%) и 2 (5,3%) женщин соответственно.
Несмотря на кажущуюся простоту, вопрос о методах родоразре-шения у женщин после ЭКО и ПЭ продолжает оставаться открытым. В первую очередь это связано с часто встречающимся, достаточно молодым (до 30 лет), возрастом беременных и их желанием рожать самостоятельно. Вместе с тем, преимущественное оперативное родоразре-шение путем операции кесарева сечения обусловлено бережным извлечением плода, зачатого и выношенного с большими моральными и материальными трудностями.
В I клинической группе путём операции кесарева сечения были родоразрешены 35 (68,6%) женщин, во II группе - 12 (63,2%) и в группе сравнения - 7 (18,4%) пациенток. Из них в плановом порядке про-оперированны 27 (77,1%) беременных I клинической группы, 8 (66,7%) пациенток II группы и 4 (57,1%) женщины в группе сравнения. Число операций, произведенных в экстренном порядке, составило 8 (22,9%), 4 (33,3%) и 3 (42,9%) соответственно. Наиболее частыми плановыми показаниями к операции в I и II клинических группах были сочетанные: наряду со снижением генеративной функции (длительное бесплодие, наступление беременности после ЭКО и ПЭ) - «пожилая»
104 первородящая, хроническая гипоксия плода, отсутствие биологической готовности организма к родам (33,3% - в I группе, 37,5% - во II группе).
В I клинической группе показаниями к экстренной операции были: у 2 женщин- острая гипоксия плода, у 3 - слабость родовой деятельности, у 2 - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и у одной пациентки - клинически узкий таз. Во II клинической группе показаниями у одной женщины была преждевременная отслойка предлежащей плаценты, у одной - острая гипоксия плода и у 2 пациенток - слабость родовой деятельности. В группе сравнения показаниями к экстренному оперативному родоразрешению у одной женщины была острая гипоксия плода и у 2 пациенток - слабость родовой деятельности.
Таким образом, у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались преждевременные роды (11,8% и 5,3%, р 0,05), дородовое излитие околоплодных вод (15,7% и 7,9%, р 0,05) и оперативное родоразрешение (68,6% и 18,4% соответственно, р 0,05).
У пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и редукции, достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались 105 преждевременные роды (15,8%) и 5,3%, р 0,05), дородовое излитие околоплодных вод (21,1% и 7,9%, р 0,05) и оперативное родоразре шение (63,2%) и 18,4% соответственно, р 0,05).
Большой теоретический и практический интерес представляет функциональная и морфологическая оценка состояния фетоплацен-тарной системы. Именно вШ триместре беременности возможно получить наиболее полную информацию о функции данной системы./49, 54/. Важнейшим показателем состояния фетоплацентарного комплекса является продукция стероидных гормонов.
Гормонопродуцирующая функция плаценты оценивалась нами по динамике уровня эстриола (Е3) и прогестерона в сыворотке крови.
Эстриол (Ез) — стероидный гормон, отражающий состояние фето-плацентарной системы. Во время беременности до 90% эстрогенов в крови матери представлено в виде Ез. В течение гестации выработка данного гормона резко возрастает с начала II триместра.
В группе сравнения содержание эстриола в течение беременности постепенно повышалось, составив в 16-18 недель - 35,6 ± 3,91 нмоль/л, в 21-23 недель - 73,5 ± 7,33 нмоль/л, в 26-28 недель - 73,5 ± 7,33 нмоль/л, в 31-33 недели - 139,4 ± 11,3 нмоль/л и в 36-37 недель гестации- 168,9 ± 12,1 нмоль/л.
В I клинической группе содержание эстриола в 16-18, 21-23 и 26-28 недель беременности было достоверно выше, чем в группе сравне 106 ния, составив 49,1 ± 4,03 нмоль/л, 94,8 ± 7,84 нмоль/л и 134,8 ± 10,9 нмоль/л соответственно (/) 0,05). В течение гестации уровень гормона незначительно повышался и в 36-37 недель был достоверно ниже (144,3 ± 9,11 нмоль/л, /5 0,05), чем в группе сравнения (168,9 ± 12,1 нмоль/л).
У женщин II группы содержание эстриола было достоверно выше только в 16-18 недель беременности (53,2 ± 4,27 нмоль/л,/ 0,05), чем в группе сравнения (35,6 ± 3,91 нмоль/л). В течение гестации уровень гормона незначительно повышался и в 31-33 и 36-37 недель был достоверно ниже (114,7 ± 6,09 нмоль/л (/ 0,05) и 121,7 ± 8,54 нмоль/л 0о 0,05)), чем в группе сравнения (139,4 ±11,3 нмоль/л и 168,9 ±12,1 нмоль/л соответственно).
Таким образом, при анализе средних значений эстриола во втором триместре беременности было выявлено достоверное повышение гормона у пациенток I и II групп по сравнению с женщинами группы сравнения. Необходимо подчеркнуть, что в третьем триместре прогрессивное увеличение концентрации эстрадиола у данного контингента беременных резко замедлилось, причем во II группе - с 26-28 недель, в I группе - с 31-33 недель гестации. В результате этих изменений уровень гормона к концу беременности стал достоверно ниже у пациенток этих групп, чем у женщин группы сравнения. Как известно, кривая содержания в крови ЕЗ отражает не только функциональное 107 состояние плаценты, но и плода. /49,54 /. На основании полученных нами данных можно сделать обоснованное заключение об угнетении функции не только плаценты, но и плода.
